2004, svazek 50, č. 4
Do čísla 4/2004 přispěli Medicinae universae doctores:
Hledík
Kolář
Ryznarová
Seznam excerpovaných časopisů:
- British Journal of Radiology
- Fortschritte auf dem Gebiete der Röntgenstrahlen und der Nukelarmedizin
- RadioGraphics
- Radiology
- Skeletal Radiology
Přehledný článek
Radiodiagnostika tuberkulózy plic
Referáty ze zahraniční literatury
1. SKELET
ABROU, E., JONHSON, K., CHUNG, C.B. a ost.: Kalcifikace v
ložiscích kalciumpyrofosfátových krystalů v koleně: anatomická,
radiologická MR a histologická studie na zemřelých.
/Calcification in calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystalline
deposits in the knee: Anatomic, radiographic, MR imaging and histologic
study in cadavers./ Skeletal Radiol., 33, 2004, č. 7, s. 392-398.
Na deseti kolenních kloubech zemřelých, kde nebyly známky poúrazového
stavu nebo proběhlé operace, byly provedeny rtg snímky, pak MR
vyšetření a v jeho zvolených rovinách nato korelace s histologickým
obrazem. Tři kolena nevykázala přítomnost kalciumpyrofsofát-dihydrátu a
byla vzata jako porovnávací standard. Ve zbylých kolenou ve 40 %
případů se rentgenologicky a histologicky potvrdily rozsáhlé depozice
krystalků. MR zobrazení našlo jen uloženiny kalcia v kloubních
chrupavkách kondylů femuru s krystalickými depozity (v 75 % případů).
Ve všech případech byly rentgenové snímky a histologické vyšetření
citlivější k záchytu krystalků CPPD než MR vyšetření, což prokazuje, že
MR není k potvrzení pyrofosfátové artropatie dosti spolehlivá v
porovnání s klasickými rentgenovými snímky.
Kolář
ANDRESEN, K.J., SUNDARAM, M., SIM, F.H.: Zobrazovací rysy
centrálního nízkomaligního osteogenního sarkomu dlouhých kostí a
pánve. /Imaging features of low-grade central osteosarcoma of
the long bones and pelvis./ Skeletal Radiol., 33, 2004, č. 7, s.
373-379.
Studie revidovala 99 případů nízkomaligního OS, které se nahromadily v
období 1919-2002. U 70 z nich byly k dispozici kvalitní zobrazovací
záznamy (36 rtg snímků, 17 snímků + CT, 12 snímků + MR, 2x pouze CT a
jednou jen MR, 5x kostní sken). Průměrný věk nemocných byl 30,1 14,2
let, s mírnou převahou žen. Nejčastěji byl postižen femur a tibie (29 a
20 případů) především v oblasti kolena; pak fibula, radius, humerus a
ulna. Ploché kosti byly postiženy šestkrát (3x pánev, 1x žebro, 2x
lopatka). Krátké rourovité kosti onemocněly pětkrát (2x metatarz, 2x
články prstů, jednou klíček). U 22 z 59 případů se léze šířila směrem
ke kostnímu konci a v době postavení diagnózy byly rozměry už velké
(kolem 8 cm na délku). Rentgenový obraz byl čtverý: lytický s různým
podílem zhrubělých trabekul (n = 22), převážně lytický s tenkými,
neúplnými trabekulami (n = 21), hutně sklerotický (n = 17) a smíšeně
lyticko-sklerotický (n = 10). Léze vyhlížely benigně, jen s místně
agresivními rysy. CT a MR zachytily perforaci kortexu a šíření do
měkkých částí u všech případů. Vcelku převládá u tohoto typu OS dojem
zvolna rostoucí léze fibroostálního vzhledu, intrakompartmentální, s
proměnlivým podílem septálních osifikací, s okrsky lokální agresivity.
CT a MR má vždy význam průkazem tendence k perforaci kortikalis a
šíření do měkkých částí, což na malignitu nízkostupňového charakteru
upozorní.
Kolář
GANDHI, D., GOYAL, M., BOURQUE, P.R. a ost.: Hirayamova
nemoc. /Case 68: Hirayama disease./ Radiology, 230,2004, č. 3,
s. 692-696.
Autoři prezentují případ 19letého muže s náhle vzniklou slabostí pravé
ruky přetrvávající poslední dva roky s fascikulacemi předloktí a ruky
vpravo a křečemi. Pacient popíral jakékoliv problémy s jinou končetinou
stejně jako předchozí trauma či neuromuskulární onemocnění v
rodině.
Při vyšetření byla zjištěna střední atrofie a slabost pravého volárního
kompartmentu a těžká atrofie musculi interossei dorsales pravé ruky.
Byly přítomny spontánní fascikulace na musculus flexor carpi ulnaris
vpravo. MR vyšetření krční páteře prokázalo fokální atrofii míchy v
úrovních C5-C6. Byl nalezen drobný okrsek zvýšené intenzity signálu v
oblasti míchy v T2 vážených obrazech. MR vyšetření bylo opakováno při
flexi i extenzi krční páteře. Během flexe byl patrný ventrální posun
dorzální tvrdé pleny a komprese míchy. Došlo k rozšíření zadního
epidurálního prostoru.
CT myelografie prokázala asymetrické zúžení pravé poloviny míchy v
úrovních C5-C6. V odpovídající úrovni byl pozorován ventrální posun
tvrdé pleny při flexi a zúžení předozadního rozměru míchy.
Na základě klinického vyšetření zahrnovala diferenciální diagnóza
monomelickou svalovou atrofii, formu multifokální motorické neuropatie
a chronickou pravostrannou radikulopatii. MR nález asymetrické atrofie
krční míchy byl nespecifický. Míšní atrofie může vzniknout na podkladě
předchozího traumatického či ischemického inzultu, což ale bylo na
základě anamnézy pacienta vyloučeno.
O Hirayamově chorobě je nutné uvažovat u klinicky zřetelné svalové
atrofie předloktí s asymetrickým zúžením krční míchy. Toto onemocnění
postihuje především muže ve druhé a třetí dekádě. Typicky se
manifestuje svalovou slabostí a atrofií ruky a předloktí. Onemocnění je
charakteristické prudkým začátkem, kdy po iniciálním zhoršení nastupuje
stabilní stadium.
V patogenezi se uplatňuje disproporcionální délka páteře a durálního
vaku, krátký durální vak u pacientů s Hirayamovou chorobou nemůže
kompenzovat prodloužení páteřního kanálu při flexi, durální vak se
napne, dojde k posunu zadní stěny durálního vaku ventrálně a ke
kompresi míchy. Včasné stanovení diagnózy je nezbytné. Vyloučení flexe
krční páteře může zabránit další progresi onemocnění.
Ryznarová
CHUNG, CH.B., VANDE BERG, B.C., TAVERNIER, T. a ost.: Změny
dřeně krycích plotének asymptomatické bederní páteře: Častost
distribuce a korelace s věkem a degenerativními změnami. /End
plate marrow changes in the asymptomatic lumbosacral spine: frequency,
distribution and correlation with age and degenerative changes./
Skeletal Radiol., 33, 2004, č. 7, s. 399-404.
Autoři zpětně zkontrolovali 59 asymptomatických pacientů, kteří měli LS
páteř vyšetřenou MR a zaměřili pozornost na ev. přítomnost a lokalizaci
tukové a edematózní kostní dřeně při krycích ploténkách těl L 1-2 po L
5-S 1. Přítomnost ev. pozitivního degenerativního nálezu byla
korelována s věkem nemocných. Ložiskové intenzity tukových signálů v
sousedství krycích plotének obratlových těl byly nalezeny u 15 z 59
osob a postihovaly 38 krycích plotének ze studovaných 590. Ložiskové
edematózní změny intenzity signálů se našly jen u 8 z 59 osob, tj.
postižení 11 z 590 krycích plotének. Nejčastěji byly postiženy
ventrální obvody středních bederních obratlů u vyšších ročníků
vyšetřených osob.
Kolář
ILASLAN, H., SUNDARAM, M., UNNI, K.K., DEKUTOSKI, M.B.:
Primární Ewingův sarkom páteře. /Primary Ewing´s sarcoma of the
vertebral column./ Skeletal Radiol., 33, 2004, č. 9. s.
506-513.
Souborná retrospektivní práce ze známého střediska pro kostní nádory v
Rochesteru (USA) hodnotí archivované případy z let 1936 do 2001 včetně.
Vyloučeny byly nádory metastatické a měkkotkáňové. Ze souboru 1277
Ewingových sarkomů bylo 125 primárně páteřních (9,8 %). Šlo o 48 žen a
76 mužů, ve věku 4-54 let (průměr 19,3 roků). Podle páteřních oblastí
byla sídla: krční u 4 (3,2 %), hrudní 13 (10,5 %), bederní 31 (25 %) a
67 sakrálních (53,2 %). U 10 případů byl postižen více než jeden
segment (8 %). U 51 nemocných jsou k dispozici postačující zobrazovací
doklady: 49x rtg snímky, 27x CT a 23x MR. 93 % nádorů bylo
lytických.
Jen tři případy byly smíšeně lyticko-sklerotické, jeden byl
sklerotický. V nesakrální páteři byla převaha nádorů v zadních oddílech
obratle a odtud se šířily ev. do obratlového těla. Jen pět případů
začínalo centrálně v obratlovém těle a šířily se dozadu. Jen jeden
případ postihl výlučně obratlové tělo. V křížové kosti byla nejčastěji
postižena ala (18 ze 16 případů ). K invazi do páteřního kanálu došlo
často (91 % případů). Klinické symptomy trvaly průměrně 7 měsíců
(rozmezí 1-30). U všech nemocných začaly projevy lokálních bolestí, 40
% případů mělo neurologické defekty. Léčba nemocných zahrnovala vždy
radioterapii, 70 % přídatnou chemoterapii, u 25 byla provedena operace
a dva nemocní dostali i transplantaci kostní dřeně. Progresivní lytická
léze u juvenilů, především ve 2. dekádě života, a v křížové kosti by
měla vzbudit podezření na Ewingův sarkom. Prognóza je podobná u nádorů
sakrálních i mimo křížovou kost.
Kolář
JACOBSON, A.J., LANCASTER, S., PRASAD, A. a ost.: Úplná a
částečná ruptura šlachy musculus supraspinatus: Význam sonografických
příznaků v diagnóze. /Full-thikness and partial thickness
supraspinatus tendon tears: Value of US signs in diagnosis./ Radiology,
230, 2004, č. 1, s. 234-242.
Cílem studie bylo určit, které sonografické známky jsou důležité v
diagnóze chirurgicky identifikovatelné ruptury šlachy musculus
supraspinatus.
Retrospektivně bylo hodnoceno 50 sonografických vyšetření ramenního
kloubu u pacientů, kteří podstoupili artroskopii.
Šlacha musculus supraspinatus byla hodnocena z hlediska primárních
změn, jako je nezobrazení šlachy, abnormální echogenita šlachy a
zeslabení šlachy. Při zjištění fokálních změn byly hodnoceny okraje
šlachy a byl hodnocen rozsah změn. Při sonografickém vyšetření byly
dále hodnoceny sekundární změny, které zahrnují kortikální
nepravidelnost velkého hrbolu (tj. ztráta normálně hladkého
hyperechogenního povrchu), „interface sign" chrupavky (tj. tenká
hyperechogenní linie na hypoechogenním povrchu hyalinní chrupavky
hlavice humeru), nitrokloubní tekutina (anechogenní či hypoechogenní
tekutina obkružující šlachu dlouhé hlavy musculus biceps brachii) a
tekutina v subakromiální-subdeltoidální burze (šíře více než 2
mm).
Artroskopie odhalila 21 případů kompletní ruptury, 5 případů částečné
ruptury na kloubním povrchu, 10 případů částečné ruptury na burzálním
povrchu a ve 14 případech neodhalila rupturu šlachy musculus
supraspinatus.
Přítomnost kortikální nepravidelnosti tuberculum majus a nitrokloubní
tekutiny byly nejdůležitějšími příznaky pro diagnózu úplné ruptury
šlachy musculus supraspinatus.
Pro diagnózu jakéhokoli typu ruptury (kompletní nebo částečné) šlachy
musculus supraspinatus jsou nejdůležitějšími příznaky nezobrazení
šlachy, kortikální nepravidelnost velkého hrbolu a „interface sign"
chrupavky. Kombinace těchto znaků naproti tomu nevede ke zvýšení
přesnosti diagnózy.
Závěrem autoři vyzdvihují nejpřínosnější sekundární sonografické známky
ruptury šlachy musculus supraspinatus, jako je kortikální
nepravidelnost tuberculum majus a kloubní efuze.
Ryznarová
LENKO, S., LUDESCHER, B., MARTIROSAN, P. a ost.: 3.0 T
vysoce rozlišovací MR zobrazení karpálních ligament TFCC. /3.0
T high resolution MR imaging of carpal ligament and TFCC./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 5, s. 664-667.
Tato práce měla posoudit smysl vyšetření karpálních ligament MR pole
3.0 T a posuzování fibrokartilaginózní chrupavky v zápěstí (TFCC). U 10
zdravých probandů byly vyzkoušeny a porovnány tyto sledy: T 1 SE,
PD-/T2-TSE s potlačením tuku, TIRM, 3D T1/T2x DESS, 3D CISS, 2D a 3D
T2x MEDIC. Velikost voxel kolísala mezi 0,2x0,2x 1,5 mm (sledy 2D) a
0,33 mm3 až 0,26 mm3 (sledy 3D). Výsledky: při stejné velikosti voxel,
obrazové matrix a FOV dosahuje u všech popsaných sledů vyšetření s 3,0
T lepších výsledků, než s 1,5 T. Nejlepší byla kvalita sledů 2 D a 3 D
T2x MEDIC. PD-ZSE sled s potlačením tuku se příliš nedoporučuje, ač
bývá zdrojem kvalitních obrazů; je citlivý k pohybovým artefaktům a
zkreslení, takže k vysokému rozlišení není zcela vhodný. Ostatní sledy
dobrou kvalitu nedosahují, nebo se některé nedají příliš
doporučit.
Kolář
MILLER, T.T., ADLER, R.S., FRIEDMAN, L.: Sonografie poranění
postranního ulnárního vazu lokte - prvé zkušenosti.
/Sonography of the injury of the ulnar collateral ligament of the elbow
- initial experience./ Skeletal Radiol., 33, 2004, č. 7, s.
386-391.
Osm profesionálních basketbalistů s chronickými bolestmi v lokti a
klinickým podezřením na poranění ulnárního kolaterálního vazu bylo
vyšetřeno v bolestivé ulnární loketní oblasti ultrazvukem a 6 také MR.
Bolesti začaly 1,6 až 6 měsíců před vyšetřením. U 4 nemocných byl
ulnární postranní vaz prasklý, což se třikrát projevilo jako přerušení
hyperechogenního vazu s neechogenní tekutinou ve vzniklé trhlině a
jednou nezobrazením souvislého ligamenta s heterogenní echogenicitou v
místě, kde ligamentum leží. Dva dospívající nemocní měli ligamentum od
mediálního epikondylu utržené a v obou případech se UZ zobrazil kostní
hyperechogenní fragment. U jednoho nemocného, jehož kloub byl namáhán
při sportu méně, bylo ligamentum při UZ rozšířené a jeho echogenicita
byla nižší než na zdravé straně, s malým obklopujícím hypoechogenním
edémem. Osmý nemocný měl malou trhlinu na dolním obvodu ligamenta, což
se projevilo jako hypoechogenní ložisko mezi hlubokým povrchem
ligamenta a jeho ulnárním úponem. Tento soubor nálezů současně
dokumentuje různé možnosti projevů odchylek při poškození vazu v UZ
obraze.
Kolář
MOOSIKASUWAN, J.B., MILLER, T.T., MATH, K., SCHULTZ, E.:
Putující edém kolenní kostní dřeně. /Shifting bone
marrow edema of the knee./ Skeletal Radiol., 33, 2004, č. 7, s.
380-385.
Pět mužů se postupně dostavilo bez úrazové nebo infekční anamnézy do
ortopedické ambulance s potížemi kolena, trvajícími 2 týdny až 6
měsíců. Jediným rentgenovým pozitivním nálezem byla poróza kolena. U
žádného nebyly zjištěny rizikové faktory osteonekrózy. U čtyř nemocných
byla provedena postupně dvě MR vyšetření. Velký dřeňový edém postihoval
kondyl femuru a ten se během 2-4 kontrolních měsíců přesunul do druhého
kondylu, ev. do pately. Žádný nemocný neměl kloubní výpotek. U dvou
nemocných byla osteopenie generalizovaná. Okrsky edémů nebyly
demarkovány a představují intraartikulární porózu, jejímž je putující
dřeňový edém MR-ekvivalentem.
Kolář
SCHRÖDER, R.J., NOOR, J., PFLUGMACHER, R. a ost.: Krátkodobé
změny ve výpočetní tomografii po osteosyntetickém ošetření zlomenin
obratlového těla. /Kurzfristige Veränderungen in der
Computertomographie nach osteosynthetischer Versorgung von
Wirbelkörperfrakturen./ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 5, s.
694-703.
Studie porovnávala před- a pooperační CT nálezy u 55 nemocných s
traumatickými frakturami obratle (43 mužů, 12 žen, průměrný věk 37,7
roku, rozmezí 7-73 let). U všech byla provedena stabilizace některým
druhem vnitřní fixace (operačně). Odstup CT od operace byl minimálně 1
týden a krátkodobá následná CT kontrola byla provedena za 6-24 měsíců
(průměrně za 10,3 měsíců). Nenašla se statistická souvislost mezi věkem
nemocného a vývojem osteoporózy, spondylartrózy, skoliózy, olistézy
nebo změnami meziobratlových plotének. Stejně tak nebyl statistický
rozdíl mezi druhem zlomeniny, lokalizací zlomeniny a polytraumatem,
operačním přístupem a druhem aplikované stabilizační pomůcky a
pooperačním vývoji degenerativních změn na sousedních pohybových
segmentech. Nepotvrdila se ani ev. výhodnost stabilizace na větším
počtu segmentů proti jejich počtu menšímu. Jako jediné (a rozsahem
omezené) riziko se našel sklon k pooperačnímu skoliotickému držení
páteře u rotačních fraktur. CT vyšetření je však u těchto nemocných
plně v pooperační periodě indikováno, protože pouze ono dokáže včas
odhalit některé regresivní změny.
Kolář
STROBEL, K., ZANETTI, M., NAGY, L. a ost.: Suspektní léze
rotátorové manžety: Srovnání techniky tkáňového harmonického zobrazení
a konvenční sonografie ramenního kloubu. (Suspected rotator
cuff lesions: Tissue harmonic imaging versus conventional US of the
shoulder./ Radiology, 230, 2004, č. 1, s. 243-249.
Cílem studie bylo srovnání techniky tkáňového harmonického zobrazení a
konvenční sonografie u pacientů s podezřením na lézi rotátorové
manžety.
Do studie bylo zahrnuto 50 pacientů se suspektní lézí rotátorové
manžety. Při hodnocení kvality obrazů bylo posuzováno
akromioklavikulární skloubení (kostní povrch, kloubní pouzdro) a
kontura a vlastní tkáň šlach rotátorové manžety. Hodnocena byla
přesnost, senzitivita a specifita zobrazení při diagnóze osteoartritidy
akromioklavikulárního skloubení, přesnost v diagnóze a poměr
podhodnocení či nadhodnocení rozsahu ruptury rotátorové manžety.
Při vyšetření akromioklavikulárního skloubení byla zobrazitelnost
technikou tkáňového harmonického zobrazení vyšší než při užití
konvenční sonografie. Rovněž při vyšetření šlachy musculus
supraspinatus byly kontura i jádro šlachy lépe zobrazitelné technikou
tkáňového harmonického zobrazení. Kontura a jádro šlachy musculus
subscapularis byly jen nepatrně lépe viditelné při užití techniky
tkáňového harmonického zobrazení. Při vyšetření šlachy musculus
infraspinatus nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi srovnávanými
technikami.
Závěrem autoři shrnují, že je zobrazitelnost kloubu a povrchu šlach
lepší při užití techniky tkáňového harmonického zobrazení ve srovnání s
konvenční sonografií. Technika tkáňového harmonického zobrazení se
rovněž ukázala přínosnější v odhalování změn šlachy musculus
subscapularis.
Ryznarová
VAHLENSIECK, M., WICHE, U., SCHMIDT, H.M.: Plica
humeroradialis: Výskyt a zobrazitelnost MR. /Plica
humeroradialis: Inzidenz und MR-tomographische Darstellbarkeit./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 7, s. 959-964.
Plica humeroradialis je synoviální záhyb, objevující se v
humeroradiálním kompartmentu loketního kloubu. Její výskyt práce
koreluje s častostí degenerativních procesů v kloubu loketním a
zobrazitelnost této anatomické variety v MR obraze, v sekvencích STIR a
T1. Vyšetřeno bylo 88 kadaverózních preparátů, u nichž se plica našla
preparačně ve 100 % případů. Ve 31 % byla malá, v 57 % středně velká a
ve 12 % velká. Degenerativní kloubní fenomény se našly: u 21,4 % žádné,
v 69 % středně vyjádřené a v 9,6 % silně vyjádřené. Intenzita vyjádření
pliky korelovala se stupněm degenerativních změn. Zobrazitelnost v MR
obraze s degenerativními změnami nekorelovala. V zobrazení byly
úspěšnější SE-sledy s T1, než STIR. Plica humeroradialis se vyskytuje
pravidelně, dá se MR zobrazit průměrně jen ve 20 % případů, protože
její velikost je proměnlivá. Lépe je zobrazitelná sledy T 1. Synoviální
záhyby patří k různorodým kapsulárním strukturám složitých kloubů.
Glenohumerální kupř. tvoří pouzdro ramenního kloubu; tři záhyby jsou
známy v kolenním kloubu a jejich perzistence je reliktem embryonálního
vývoje. Syndrom plica medio-patellaris si někdy dokonce vynucuje
resekci, zákrokem v kolenním kloubu.
Kolář
2. NERVOVÝ SYSTÉM
AHN, K.J., YOU, W.J., LEE, J.J. a ost.: Recirkulační
artefakt v karotickém bulbu lze odlišit od skutečné stenózy.
/Re-circulation artefact at the carotic bulb can be differentiated from
true stenosis./ Brit.J.Radiol., 77, 2004, č. 919, s. 551-556.
V zobrazení 2D-FT TOF MRA se dá jen s obtížemi správně analyzovat
recirkulační artefakt na vrcholu bulbu a. carotis int. Přitom je toto
vyšetření velmi populární pro svou neinvazivnost a láci, protože
nevyžaduje kontrastní látku. Z obtížně řešitelných artefaktů je zvláště
problematický ten, který vzniká poklesem intenzity signálu v zadní
části bulbu a. carotis int. Tento fenomén, označovaný jako recirkulační
artefakt, nebo artefakt nelaminárního toku, je lokalizován právě do
místa, kde s oblibou leží sklerotické pláty a předstírá tedy skutečný
stenotický defekt. Autoři prostudovali zpětně 45 vyšetření mimolebních
krkavic, kde bylo provedeno jak uvedené MRA, tak i klasické
angiografické vyšetření. Recirkulační fenomén byl nalezen ve 21
případech, skutečný stenotický defekt v osmi. Když se obraz těchto 29
případů a obou vyšetřovacích způsobů porovnal, hodnotilo se: 1.
zachování zadního obrysu stěny cévy, 2. marginální vzhled efektu náplně
a 3. stín defektu náplně i 4. postižení společné krkavice defektem
náplně a 5. velikost defektu náplně. Čtyři z těchto hledisek byly u
obou procesů odlišné. U recirkulačního artefaktu je zadní stěna
zachována, obrys je špatně diferencovatelný a společná krkavice nebývá
postižena. Naproti tomu u skutečné stenózy bývá fokálně ztracen obrys
zadní stěny, obrys je ostrý, defekt temně sytý a a. carotis communis
byla spolupostižena ve 4 z 8 případů. Tato hlediska pomáhají v
rozlišení obou dějů.
Kolář
GILBERT, F.J., GRANT, A.M., GILLAN, M.G.C. a ost.: Bolest v
kříži: vliv časného zobrazení MR nebo CT na léčbu a její výsledek -
randomizovaná studie z více center. /Low back pain: Influence
of early MR imaging or CT on treatment and outcome - Multicenter
randomized trial./ Radiology, 231, 2004, č. 2, s. 343-351.
Práce je zaměřena k ověření zkušeností s účelností časné MR a CT
diagnostiky u bolestí v kříži, se zaměřením na časná vyšetření, jejich
klinický dopad a ekonomické oprávnění. Opírá se o zkušenosti se 782
nemocnými, z nichž 393 bylo ve skupině časně diagnostickým výkonům
podrobených pacientů (průměrný věk 43,9 roku, rozmezí 16-82) a s
diagnózou ověřovanou později (389 nemocných, průměrný věk 42,8 let,
rozmezí 14-82 roků). Pozdější zobrazení se týkalo nemocných, u nichž si
vývoj klinických symptomů vyšetření kritické oblasti vynutil. Zlepšení
terapeutických parametrů bylo o něco výraznější u časně vyšetřených
pacientů při jinak stejné léčbě obou skupin (časná - pozdější).
Neukázalo se, že by časnější vyšetření mělo rozhodující vliv na
výsledky léčby, ale zvýšily se náklady na nemocného o zhruba 2124 US
dolarů.
Kolář
HOEFFNER, E.G. CASE, J., JAIN, R. a ost.: Mozkové perfuzní CT:
Technika a klinické aplikace. /Cerebral perfusion CT:
Technique and clinical applications./ Radiology, 231, 2004, č. 3, s.
632-644.
Rozvíjející se vyšetřovací technika PET-CT představuje kombinaci
možností dvou vyšetřovacích metod, z nichž základní je
nukleárně-medicínská, výklad obrazu však využívá výhod výpočetní
tomografie, s níž se vyšetření druží. V oblasti mozku dovoluje tato
technika rapidní a kvalitní zhodnocení mozkové perfuze vytvořením map
mozkového toku (CBF) krve a jeho objemu (CBV), jakož i průměrné doby
průtoku (MTT). Technika se opírá o princip centrálního objemu (CBF =
CBF/MTT) a vyžaduje použití komerčně dostupného software. Není dosud
jednota v pojetí, kterou tepnu dlužno považovat za přítokový zdroj, jak
přesné jsou kvantitativní údaje a jejich reprodukovatelnost; přesto ale
už dnes dosáhla PET-CT rozsáhlé využití k neinvazivní diagnostice
mozkové ischemie, infarktů mozku, hodnocení vazospazmů po
subarachnoidálních krváceních. Metoda se také ujímá k posouzení
recerebrovaskulárních „rezerv" u nemocných s nitrolebními cévními
stenózami, pro posuzování potenciálních kandidátů bypassů nebo
endovaskulárních výkonů, pro hodnocení nemocných vhodných k dočasné
balonkové okluzi ke zjištění kolaterálních oběhů, cerebrovaskulární
rezervy a zjištění mikrovaskulární permeability u nemocných s
nitrolebními nádory. Tento článek je souborným podáním současného stavu
vývoje názorů a technik na tomto poli, který dlužno číst in
extenzo.
Kolář
CHEN, CH., HSU, H., TSENG, Y. a ost.: Hirayamova flekční
myelopatie: MR nálezy při vyšetření v neutrální pozici - důležitost
nálezu ztráty kontaktu. /Hirayama flexion myelopathy:
Neutral-position MR imaging findigs - importance of loss of
attachment./ Radiology, 231, č. 1, s. 39.
Cílem studie bylo zhodnotit senzitivitu a specifitu MR vyšetření v
neutrální pozici při diagnostice Hirayamovy flekční myelopatie.
Hirayamova nemoc, také nazývaná juvenilní svalová atrofie unilaterální
horní končetiny, je druhem flekční myelopatie v souvislosti s flekčními
pohyby krku. Ačkoliv příčinný mechanismus zůstává nejasný, výsledky
nedávných studií ukazují, že myelopatie souvisí s posunutím zadního
durálního vaku v krčním úseku při flexi krku ventrálně, což vede ke
kompresi krčního úseku míchy.
U 46 pacientů a 51 osob z kontrolní skupiny bylo provedeno MR vyšetření
v neutrální pozici krku. Hodnoceny byly tyto nálezy: Lokalizovaná
atrofie dolního úseku krční míchy, asymetrické oploštění míchy,
abnormální zakřivení krční páteře, ztráta kontaktu mezi zadním durálním
vakem a přilehlou laminou obratle a nekompresní intramedulární zvýšení
intenzity signálu v T2 vážených obrazech.
Byly zjištěny signifikantní rozdíly ve frekvenci nálezů v obou
skupinách. U 70 % pacientů byl přítomný nález asymetrického oploštění
míchy, zatímco v kontrolní skupině tento nález nebyl přítomný. U 59 %
pacientů a u 0 % osob z kontrolní skupiny byla zjištěna atrofie dolního
úseku krční míchy při vyšetření v neutrální pozici. U 93 % pacientů a 2
% osob z kontrolní skupiny byla nalezena ztráta kontaktu mezi zadním
durálním vakem a přilehlou laminou obratlového oblouku. 83 % pacientů a
53 % osob kontrolní skupiny vykazovalo abnormální zakřivení krční
páteře (napřímení nebo kyfotizaci). U 28 % pacientů a 4 % osob v
kontrolní skupině bylo zjištěno nekompresní intramedulární zvýšení
intenzity signálu v T2 vážených obrazech.
Závěrem autoři s ohledem na diagnostiku Hirayamovy myelopatie
zdůrazňují důležitost nálezu ztráty kontaktu mezi zadním durálním vakem
a přilehlou laminou při MR vyšetření v neutrální pozici. Známky ztráty
kontaktu na MR vyšetření v neutrální pozici u pacientů (dospívajících)
s rychlým nástupem slabosti distální části horní končetiny by měly vést
k podezření na Hirayamovu chorobu. Další MR vyšetření na flexi a
podrobné klinické vyšetření mohou toto onemocnění potvrdit.
Ryznarová
KRESS, B., RASCHE, D., FEIBACH, J. a ost.: MR-volumetrie
trojklanného nervu u nemocných s jednostrannými bolestmi
obličeje. /MR-Volumetrie des N. trigeminus bei Patienten mit
einseitigen Gesichtschmerzen./ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 5,
s. 719-723.
Vyšetření se týkalo 39 nemocných s neuralgií nebo neuropatií trigeminu
nebo atypickými bolestmi obličeje a 25 dobrovolníků jako kontrolní
skupiny. Sledovány byly T 1-v a T 2-v CE sledy v cisternálním úseku n.
trigeminus, kde byl propočten objem nervu. Výsledek byl porovnán s
druhou stranou téhož nemocného. Objemy byly u nemocných s neuralgií
trigeminu menší (statisticky významně) než na zdravé straně. U zdravých
kontrol nebyly stranové rozdíly signifikantně odlišné. Rozdíl objemu
byl u neuralgií výrazněji menší než u neuropatií nebo jiných příčin
bolestí. Tato atrofizace trigeminu bývá pozorována při operacích a je
hodnocena jako následek nervově-cévního „konfliktu"; lze ji tedy
předoperačně nalézt u nemocných s neuralgií trigeminu a potvrdit
MR.
Kolář
KROFT, J.M.L., REIJNIERSE, M., KLOPPENBURG, M. a ost.:
Revmatoidní artritida: Epidurální enhancement jako podceňovaná
příčina subaxiální spinální cervikální stenózy. /Rheumatoid
arthritis: Epidural enhancement as an understimated cause of subaxial
cervicalspinal stenosis./ Radiology, 231, 2004, č. 1, s. 57.
Jednou z nejvíce obávaných komplikací revmatoidní artritidy v oblasti
krční páteře je komprese míchy. Nejznámější příčinou míšní komprese u
revmatoidní artritidy je atlantoaxiální dislokace a pannus obkružující
dens.
Cílem studie byl odhad frekvence a místa vzniku subaxiální měkkotkáňové
stneózy páteřního kanálu u pacientů s revmatoidní artritidou. Do studie
bylo zahrnuto 33 pacientů s revmatoidní artritidou a 16 pacientů s
jiným degenerativním onemocněním v kontrolní skupině.
Při vyšetření nebyl nalezen signifikantní rozdíl ve frekvenci a stupni
subaxiální stenózy mezi pacienty s revmatoidní artritidou a pacienty s
degenerativním onemocněním v kontrolní skupině.
Rovněž frekvence nálezu povrchového enhancement po aplikaci gadolinia
na přední a zadní straně míchy byla srovnatelná v obou skupinách.
Autoři povrchový enhancement hodnotili jako normální nález a vysvětlují
ho akumulací kontrastní látky v epidurálním venózním plexu a nasycením
tvrdé pleny.
Naproti tomu hluboký postkontrastní epidurální enhancement byl
pozorován častěji v úrovni stenózy u pacientů s revmatoidní
artritidou.
V závěru autoři shrnují, že frekvence a lokalizace enhancement u
cervikální spinální stenózy svědčí pro rozdílnou příčinu subaxiální
stenózy u revmatoidní artritidy a u degenerativního onemocnění.
Subaxiální stenóza páteřního kanálu s enhancement u pacientů s
revmatoidní artritidou pravděpodobně reprezentuje fokus aktivního
zánětu. Fokusy zánětu lze odhalit použitím MR techniky suprese tuku
SPIR s aplikací gadolinia, lze ji užít k hodnocení aktivity revmatoidní
artritidy i k plánování a hodnocení lokální konzervativní
terapie.
Ryznarová
LAREDO, J.D., HAMZE, B.: Komplikace perkutánní
vertebroplastiky a jejich prevence. /Complications of
percutaneous vertebroplasty and their prevention./ Skeletal Radiol.,
33, 2004, č. 9, s. 493-505.
Komplikace perkutánní vertebroplastiky lze rozdělit do dvou kategorií:
na ty, které jsou, nebo nejsou spojeny s průsakem cementu z
polymetylmetakrylátu, z komprimovaného obratlového těla. Průsak je
dosti častý a je také zdrojem nejvíce komplikací vertebroplastiky.
Neurologické komplikace působí průnik cementu do páteřního kanálu a
méně často do foramen intervertebrale. Zavedení jehly transpedikulárně
snižuje riziko tohoto průniku do foramen. Může dojít ale i k embolii
PMMA do plic, když se v časné fázi výkonu nepozná, že cement vniká do
žilního oběhu. Kortikální destrukce, přítomnost epidurální měkkotkáňové
hmoty, vysoce vaskularizované léze a značné kolapsy obratlového těla
jsou faktory, které riziko průniku PMMA zvyšují - je proto i častější u
metastatických obratlových destrukcí, v porovnání s porotickým
kolapsem. Celkové odezvy nejsou důsledkem působení PMMA a jejího
průsaku, mohou se objevit i bez aplikovaného cementu. Zčásti jsou
podmíněny embolizací kostní dřeně. Diskutovaná je otázka, zda se
vyztužením jednoho obratle nezvyšuje riziko kolapsu sousedního
(odlišnou zátěží). Práce obsahuje řadu schémat a vysvětlivek, jak
volbou aplikačního postupu cementu, místa punkce atd., snížit riziko
komplikací, které s aberantním uložením PMMA nastávají.
Kolář
LAW, M., SAINDANE, A.M., GE, Y. a ost.: Mikrovaskulární
odchylka v relapsující - remitující sclerosis multiplex: Perfuzní MR
zobrazení v normálně vypadající bílé hmotě. /Microvascular
abnormality in relapsing - remitting multiple sclerosis: Perfusion MR
imaging findings in normal-appearing white matter./ Radiology, 231,
2004, č. 3, s 645-652.
U 17 nemocných s RR-MS (5 mužů a 12 žen, průměrného věku 38,4 roků -
rozmezí 18,7-62,5 let) byly sledovány absolutní hodnoty mozkového
krevního objemu (CBV), absolutního mozkového toku krve (CBF) a průměrné
doby průchodu (MTT) v oblastech periventrikulární, intermediární a
subkortikální na úrovni postranních komor. Každá z oblastí měla u
nemocných s RR-MS významně snížený CBF a protrahované MTT, v porovnání
se shodnými oblastmi u kontrolních nemocných. Nebyly ale shledány
signifikantní rozdíly v CBV mezi nemocnými a zdravými kontrolními
nemocnými; perfuze u těchto nemocných je tedy zřetelně snížená.
Kolář
NEFF, K.W., SCHWARZ, U., MOTSCH, L. a ost.: Dlouhodobý vývoj
disekcí a. carotis interna: Kvantitativní vyšetření krevního tokového
objemu s 2D cine - fázovou kontrastní MR technikou.
/Langzeit-Entwicklung von Dissektionen der A. carotis interna:
Quantitative Blutvolumenfluss-Untersuchungen mit der 2D cine
Phasen-Kontrast MR Technik./ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 7, s.
992-1000.
U 28 nemocných s unilaterální disekcí a. carotis int. s počátečním
uzávěrem cévy a 20 věkem odpovídajících probandů byly stanoveny 2D
cine-fáze kontrastní technikou absolutní hodnoty objemu krevního toku v
ACC a ACI obou stran. Vyšetření byla prováděna dlouhodobě, až se
dopplerovskou sonografií a MRA nedaly prokázat žádné změny krevního
toku. Celkem 11 nemocných vykazovalo po disekci přetrvávající uzávěr
cévy, 10 částečnou, 7 úplnou rekanalizací vnitřní krkavice. Nemocní s
trvalou obturací vykazovali v kontralaterální ACI zvýšený objem
krevního toku o 56 %. Při částečné rekanalizaci se v disekované ACI tok
naměřil mezi 24 ml/min. a 188 ml/min., kontralaterálně byl vzestup sice
menší, ale také signifikantní. Normální objemy krevních toků se naproti
tomu naměřily u nemocných v ACI a ACC oboustranně. Posuzování
hemodynamických změn při disekci dlouhodobým sledováním vykazují necelé
dvě třetiny nemocných částečnou, nebo úplnou rekanalizaci a u třetiny
při trvalém jednostranném uzávěru je průtok na druhé straně
zvýšen.
Kolář
PITTON, M.B., DREES, P., SCHNEIDER, J. a ost.: Perkutánní
vertebroplastika fraktur obratlových těl na bazi osteoporózy:
zkušenosti s CT-fluoroskopií. /Perkutane Vertebroplastie
osteoporosebedingter Wirbelkörperfrakturen mit der CT-Fluoroskopie./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 7, s. 1005-1012.
Sestava 58 nemocných s osteoporotickými frakturami obratlových těl
zahrnovala 23 mužů a 35 žen, ve věku 69,7 10,2 roků. Průběh
vertebroplastiky byl kontrolován spirálním CT se sagitální
rekonstrukcí. Výkon se děl v analgosedaci. Zavedení jehly a aplikace
cementu se dějí bočnou skiaskopií na CT. Při nepříznivém plnění cementu
byl výkon přerušen na 30-60 s., vyčkalo se, až cement polymerizuje na
místě, kam se dostal a pak se pokračovalo v dalším potřebném plnění.
Celkem bylo injektáží zpevněno 123 obratlových těl (39 Th a 84 L), v
počtu 1-6 těl u jednoho nemocného, ale s maximem tří obratlů v jednom
sezení. Průměrně bylo aplikováno množství cementu 5,9 0,65 ml (2-14
ml). Přístupem z jedné strany se zdařilo 79,7 % výkonů, ostatní byly
oboustranné. U 23,6 % kompresí obratlového těla byla porušena
kontinuita jeho zadní stěny a jednou vedl přestup cementu na páteřní
kanál k redukci jeho průsvitu a u dvou nemocných se rozšířil cement
skrze neuroforamen do epidurálního prostoru. Neurologické komplikace
nenastaly. U pěti obratlů (4,1 %) se pozoroval přestup cementu do
epidurálního žilního plexu, u 8 obratlů (6,5 %) se objevil cement v
paravertebrálních cévách. Přestupy cementu do sousedních
meziobratlových prostor nad nebo pod místem injektáže nastaly v 17,9 %,
ev. 11,4 %. Dvacetpět nemocných (43,1 %) udávalo při propuštění
významný ústup bolestí, u 28 (48,3 %) byla úleva značná a byla možná
redukce analgetik, v pěti případech (8,6 %) úleva nenastala.
Kolář
SCHMID, G., WITTELER, A., WILLBURGER, R. a ost.: Hernie
bederní meziobratlové ploténky: Korelace histologických nálezů se
změnami intenzity dřeňových signálů v krycích ploténkách obratlových
těl při zobrazení MR. /Lumbar disk herniation: Correlation of
histologic findings with marrow signal intensity changes in vertebral
endplates at MR imaging./ Radiology, 231, 2004, č. 2, s. 352-358.
Celkem 51 nemocných s hernií meziobratlového bederního disku se
podrobilo MR vyšetření před mikrosurgickým odstraněním a histologickým
ověřením protrudovaného materiálu ploténky. Změny signálů dřeňové
intenzity podél chrupavčitých krycích plotének byly klasifikovány dle
Modice na stupeň 1-3. Závažnost nálezu byla hodnocena podle délky v
předozadním rozměru krycí ploténky na méně než 33 %, 33-66 % a více než
66 %; normální nález byl hodnocen jako 0. Hlavní tkáňová složka u všech
nemocných s herniovaným materiálem byl z 63 % anulus fibrosus, 30 %
nucleus pulposus a 8 % kartilaginózní krycí ploténky. Dvacetpět z 51
nemocných mělo v protrudované tkáni hyalinní chrupavku (rozsah 5-50 %);
nemocní beze změny intenzity signálů podél krycí ploténky měli ve
vyhřezlém disku signifikantně méně chrupavčitého materiálu. Procenta
hyalinní chrupavky ve výhřezu byla u Modicova typu 0 bez změn 2 %, u
typu 1 kolem 15 %, u typu 2 kolem 10 %. Když změny překročily 33 %
obratlové ploténky krycí, byl v extrudovaném disku vždy chrupavčitý
materiál. Chrupavka z krycí ploténky se našla ve 40 % extrudovaného
materiálu nemocných bez defektu obratlového rohu a 82 % (9 z 11 osob) u
nemocných s rohovým defektem (jde o defekty zadního obratlového rohu).
Souborně lze říci, že běžný je typ avulzní herniace disku a změny
intenzity MR signálů podél krycích obratlových plotének nasvědčují
přítomnosti chrupavčité tkáně v extrudované tkáni disku.
Kolář
SHIMONY, J.S., GILULA, L.A., ZELLER, A.J. a ost.: Perkutánní
vertebroplastika kvůli maligním kompresivním zlomeninám s epidurálním
postižením. /Percutaneous vertebroplasty for malignant
compression fractures with epidural involvement./ Radiology, 232, 2004,
s. 846-853.
PVP byla provedena u 50 nemocných s metastázami maligních nádorů nebo
mnohotným myelomem v letech 1998-2002. Šlo o 25 žen ve věku 38-85 let a
25 mužů (37-92 roků starých). Nemocní byli podle výsledku CT vyšetření
rozděleni do tří skupin: v prvé nebylo epidurální postižení vůbec, ve
druhé jen mírné (bez kontaktu s kořeny míšních nervů) a ve třetí byly
spinální nervy postiženy útlakem. V prvé kategorii bylo 14 nemocných,
ve druhé 18 a ve třetí také 18. Po výkonu nebyly rozdíly mezi hybností
a bolestmi během výkonu: u všech skupin prakticky shodné. Při delším
odstupu kontroly 41 nemocných (82 %) uvedlo, že se jejich stav výkonem
zlepšil. U šesti (12 %) nedošlo ke změně a tři (6 %) uváděli zhoršení
bolestí. U 26 nemocných (52 %) nastalo po PVP přechodné období lepší
pohyblivosti, u 19 (38 %) se hybnost nezměnila, u pěti (10 %) se
snížila. U sedmi osob došlo jednou po výkonu k akutnímu zhoršení
bolesti a u zbylých se objevila bolestivost v nových okrscích.
Chirurgickou intervenci však nevyžadoval žádný takový případ. U 4 osob
byl proveden obstřik kořenů, jednou se aplikovaly přes noc steroidy.
Perkutánní vertebroplastika se dá tedy použít s výhodou i u kompresí,
postihujících epidurální prostor.
Kolář
WIESMANN, M., BRÜCKMANN, H.: MR-průkaz subarachnoidálního
krvácení. /Kernspinntomographischer Nachweis der
Subarachnoidalblutung./ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 4, s.
500-505.
Při podezření na subarachnoidální krvácení (SAK) je při své citlivosti
85-100 % metodou volby pro vyšetření CT. MR však dnes dosahuje sledy
FLAIR srovnatelné výsledky, někdy dokonce lepší než CT a je v akutní
fázi mozkové příhody dobře použitelné. Vyšetřit by se však měly ještě
sledy protonové hustoty (PDW), aby se zabránilo ev. mylným
interpretacím, vedoucím pro artefakty k falešné pozitivitě. Spolehlivé
naproti tomu nejsou postupy, používané k diagnostice nitromozkových
krvácení, jako jsou sledy T2x nebo EPI. V subakutním období, zhruba 5
dní po příhodě SAK, je senzitivita MR zřetelně vyšší, než ji má CT.
Vzhledem k šetrnějším manipulacím s nemocným by proto mělo být MR
vyšetření při postačující zkušenosti s hodnocením obrazů
upřednostňováno.
Kolář
3. HRUDNÍK, PLÍCE, MEDIASTINUM, BRÁNICE
BEYER, F., WORMANNS, D., NOVAK, C. a ost.: Klinické
hodnocení software pro automatickou lokalizaci okrouhlých ložisek v
plicích při CT kontrolách průběhu. /Klinische Evaluation einer
Software zur automatischen Lokalisation von Lungenrundherden in
CT-Verlaufskontrollen./ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 6, s.
829-836.
U 11 nemocných byla sledována otázka vhodnosti použití software k
detekci ložisek v plicích (Siemens LungCareTM) s víceřadým CT
přístrojem Somatom VolumeZoom při napětí v rentgence 120 kVp,
efektivním proudu v ní 20 mAs (18 vyšetření) nebo 100 mAs (4
vyšetření), při konfiguraci 4x1 mm detektorů a tloušťce vrstvy 1,25 mm,
0,8 mm rekonstrukčním inkrementu a se standardním plicním kernelem
B50f. Celkový počet plicních ložisek byl 190 a jejich průměrná velikost
6,7 3,5 mm, v rozsahu 2-17 mm. U uzlů bylo udáváno: velikost,
ohraničení (ostré nebo neostré), lokalizace (horní, střední nebo dolní
třetina; centrální nebo periferní), vlevo-vpravo, inspirační hloubka
(rozdíly větší než 5 %). Výsledek nebyl ovlivněn ani velikostí ložisek,
ani jejich lokalizací, naproti tomu vysoce odvisel od inspiračních
posunů. Při neovlivnění inspirací byla detekovatelnost prakticky
stoprocentní, ale při změně polohy odlišnou inspirací jen 40,9 %. V
každém případě je ale RAM - algoritmus detekce ložisek v plicích velmi
cenným diagnostickým pomocníkem a zjednodušením postupu.
Kolář
COPPENRATH, E., MÜLLER-LISSE, U.G., LECHEL, U. a ost.:
Spirální CT hrudníku nízkou dávkou v průběžných kontrolách
nemaligních plicních chorob. /Niedrigdosis Spiral - CT des
Thorax in der Verlaufskontrolle nichtmaligner Lungenerkrankungen./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 4, s. 522-528.
Práce kontrolovala kvalitu výsledných CT vyšetření spirálním modem při
snížené zátěži zářením o 80-90 % proti dosavadním protokolům. Sestavu
tvořilo 35 nemocných a vyšetřovací podmínky byly: 120 kV, 10 mAs na
vrstvu, tloušťka vrstvy 3 mm. (Původní standardní podmínky: 120 kV, 100
mAs na vrstvu, tloušťka vrstvy 3 nebo 5 mm). Dávka byla proměřována
termoluminiscenčním dozimetrem v Aldersonově fantomu. Kvalita snímků
byla nezávisle hodnocena 4 radiology v šesti oblastech: hilové, středu
(„jádro"), a periferii plic („plášť"). Efektivní dávka u
nízkozátěžového protokolu činí 0,5 mSv, u standardního 4-5 mSv.
Označení jako dobré až velmi dobré obrazy získalo v hilové oblasti 97,5
% vyšetření, (oproti 99,3 % u standardů), v jádrové 96,4 % (proti 94,6
%) a v plášťové 70 % (proti 88,2 %). Při průběžných kontrolách
diagnostikovaných plicních benigních procesů lze tedy bez podstatného
snížení kvality vyšetření redukovat dávky velmi zřetelně.
Kolář
CHOI, Y.W., MUNDEN, R.F., ERASMUS, J.J. a ost.: Účinky
radiační terapie na plíce: Radiologické projevy a diferenciální
diagnostika. /Effects of radiation therapy on the lung:
Radiologic appearances and differential diagnosis./ RadioGraphics, 24,
2004, č. 4, s. 985-998.
Radiací navozené plicní onemocnění (ROP) je dosti běžným nálezem,
obvykle limitovaným na vstupní pole záření a je závislé na odstupu od
provedené terapie zářením. V akutní fázi - radiační pneumonitis - se
změny projevují především jako sklovité opacity a zvýšená absorpce
zářením při konsolidacích. V pozdější fázi jsou typické trakční
bronchiektazie, ztráta objemu a jizvení. Atypická distribuce změn může
být vyvolána některými méně obvyklými radiačními postupy, především
atypickým směrováním snopců záření, plášťovou technikou apod. Znalost
změn, ke kterým ROP vede, musí zabránit záměnám s infekcí, recidivami
malignit, lymfangitidou karcinomatózní a radiačně navozenými nádory.
Některé atypické projevy ROP působí diagnostické potíže velmi často.
Patří k nim kupř. pozdní objevení se, nebo zvětšení pleurálního
výpotku, vývoj karnifikace, expanze, kavitace a rozšíření lumen bronchů
v teritoriu radiační fibrózy. Znalost těchto fenomenů je s ohledem na
častost, s níž jsou plíce nemocných účinkům záření při různých stavech
vystaveny, pro radiodiagnostika nezbytností.
Kolář
SCHERTLER, T., WILDERMUTH, S., WILLMANN, J.K. a ost.:
Retrospektivně EKG-korelované multidetektorové CT hrudníku:
Zlepšuje tato korelace trojrozměrné zobrazení bronchiálního
stromu? /Retrospectively ECC-gated multi-detector row CT of
the chest: Does ECC-Gating improve three-dimensional visualisation of
the bronchial tree?/ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 4, s.
513-521.
U skupiny nemocných s CT vyšetřením hrudníku byl porovnán jeho výsledek
s ohledem na trojrozměrné zobrazení bronchiálního stromu u vyšetření
synchronizovaných podle EKG a vyšetření nesynchronizovaných. Zobrazení
jednotlivých bronchiálních segmentů se při obou postupech nijak výrazně
nelišilo, ale poměr signál-šum byl u synchronizovaných postupů dokonce
nevýhodnější než bez nich. Synchronizační postup není tedy k
trojrozměrnému zobrazení bronchiálního stromu výhodný.
Kolář
SETTE, A., NEDER, J.A., NERY, L.E. a ost.: Tenkovrstevné CT
odchylky a výměna plicních plynů a jejich poruchy u dělníků,
vystavených vlivu azbestu. /Thin-section CT abnormalities and
pulmonary gaz exchange impairment in workers exposed to asbestos./
Radiology, 232, 2004, č. 1, s. 66-74.
U 52 dělníků vystavených dlouhodobě azbestu byla provedena fyziologická
respirační kontrolní vyšetření a Duco test kapacity plicní difuze,
proměřeny tlaky alveolárního kyslíku a proměření odchylek ventilačních
funkcí a HRCT plic. Korelace mezi patologickým CT nálezem a stupněm
poruchy ventilace byla velmi dobrá. Šlo zejména o počty fibrózních
plicních pruhů a subpleurálních uzlíčků. Funkční poruchy byly
klasifikovány jako kategorie II (multifokální) a III (difuzní).
Kolář
TANAKA, N., KIM, J.S., NEWELL, J.D. a ost.: Plicní
onemocnění propojené s revmatoidní artritidou: CT nálezy.
/Rheumatoid arthritis-related lung disease: CT findings./ Radiology,
232, 2004, č. 1, s. 81-91.
CT vyšetření plic bylo provedeno u 63 nemocných s revmatoidní
polyartritidou (27 mužů, 36 žen, průměrného věku 61,7 roků, rozmezí
28-81 let). Odchylky plicního parenchymu u této choroby zahrnují
konsolidaci vzdušných prostor, sklovité opacity, retikulaci, oblasti
podobné plástvi medu, uzlíčky, bronchiektazie a okrsky s uvězněným
vzduchem („air-trappings"). Sklovité opacifikace (GCO) mělo 57
nemocných (tj. 90 %) a retikulaci 62 (98 %), což byly nejčastější
plicní nálezy. CT obrazy lze klasifikovat do čtyř hlavních kategorií:
intersticiální pneumonie běžného typu (n = 26), nespecifickou
intersticiální pneumonii (n = 19), bronchiolitis (n = 11) a
organizující se pneumonii (n = 5). CT obrazy obvyklé intersticiální
pneumonie a nespecifické intersticiální pneumonie se překrývají; GCO je
výraznější u nemocných s nespecifickou intersticiální pneumonií. U 17
nemocných byla provedena plicní biopsie a nálezy CT s ní výborně
souhlasily. GCO a retikulace jsou u revmatické polyartritidy
nejobvyklejšími nálezy.
Kolář
UJITA, M., RENZONI, E.A., VEERARAGHAVAN, S., HANSELL, D.M.:
Organizující se pneumonie: perilobulální uspořádání na
tenkovrstevných CT. /Organizing pneumonia: Perilobular pattern
at thin-section CT./ Radiology, 232, 2004, č. 3, s. 757-761.
U 21 nemocných s kryptogenní karnifikující pneumonií byla retrográdně
vyhodnocena distribuce abnormalit, nacházených v CT vrstvách
(konsolidace, sklovité opacifikace, uzlíčky, pruhovité opacity,
ztluštění interlobulárních sept a obrazy fibrózy). Zvláštní pozornost
byla věnována perilobulární lokalizaci, nebo jejímu zvýšenému výskytu;
jde o špatně definovatelné arkádovité nebo polygonální struktury.
Perilobulární změny (uspořádání) byly nalezeny u 12 z 21 nemocných (57
%), z nich mělo 5 více než jednu perilobulární opacitu. Jinými CT
obrazy byla konsolidace (u 20 osob, tj. 95 %), především subpleurálně,
nebo/a peribronchiálně u 17 nemocných, sklovité opacity u 18 osob (86
%). Pruhovité opacity nebo ztluštění interlobulárních sept se nalezlo u
4 pacientů. Perilobulární kresba byla zdůrazněna zvýšenou vzdušností
plicního parenchymu u 11 z 12 nemocných. Perilobulární změny jsou tedy
u karnifikující pneumonie přítomny ve více než polovině případů.
Kolář
WU, S.A., PEZZULLO, A.J., HOU, D.D. a ost.: CT plicní
angiografie: Kvantifikace plicní embolie z hlediska předpovědi vývoje
stavu pacientů - počáteční zkušenosti. /CT pulmonary
angiography: Quantification of pulmonary embolus as a predictor of
patient outcome - initial experience./ Radiology, 230, 2004, č. 3, s.
831-835.
Cílem studie bylo určit, zda může kvantifikace plicní embolie pomocí
standardních indexů při CT plicní angiografii předpovídat vývoj stavu
pacientů.
Na multidetektorovém CT bylo vyšetřeno 59 pacientů. Obrazy byly
posuzovány retrospektivně dvěma radiology, kteří neznali další vývoj
stavu pacientů. Diagnóza plicní embolie byla na CT stanovena na základě
přímé vizualizace endoluminálního trombu. Trombus byl považován za
neokluzivní, pokud se zobrazila kontrastní látka v cévách přilehlých
vyplňujícímu defektu. Za kompletně okluzivní byl trombus považován při
a) nálezu cévy kompletně vyplněné trombem, b) při chybění perfuze v
cévách distálně nebo c) při zeslabení segmentálních a subsegmentálních
větví distálně, což vedlo ke vzniku hyperlucentní plíce. PE index byl
odvozován od množství a lokalizace trombů na CT obrazech.
Z 59 pacientů zařazených do studie zemřelo šest pacientů (10 %). Z 53
pacientů s indexem plicní embolie menším než 60 % zemřel jeden pacient.
Příčinou smrti bylo konečné stadium malignity. Z šesti pacientů s
indexem plicní embolie vyšším než 60 % zemřelo pět pacientů (83 %).
Všech 5 pacientů zemřelo v důsledku plicní embolie. U jediného
přeživšího pacienta s indexem plicní embolie vyšším než 60 % byla
aplikována trombolytická terapie.
Tato předběžná studie poukazuje na důležitou předpovědní hodnotu indexu
plicní embolie. Výsledky, pokud jsou platné, dovolí na základě
stanoveného indexu plicní embolie rozdělovat pacienty s diagnózou
plicní embolie z hlediska rizika úmrtí a vybrat ty pacienty, u nichž by
byl profit z více agresivní léčebné strategie, jakou je
trombolýza.
Ryznarová
4. KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM
CADEMARTIRI, F., RAAIJMAKERS, R.H.J.M., KUIPER, J.W. a ost.:
Multidetektorová řadová CT angiografie u nemocných s anginou
abdominalis. /Multi-detector row CT angiography in patients
with abdominal angina./ RadioGraphics, 24, 2004, č. 4, s.
969-984.
Abdominální angina je nepříliš častý fenomén,charakterizovaný
postprandiální břišní bolestí, která je vyvolána omezením krevního toku
k orgánům v oblasti truncus coeliacus, a. mesenterica sup. a a.
mesenterica inf. Multidetektorová CT, s detektory ve 4 nebo 16 řadách
se stala primární metodou při hodnocení nálezů u nemocných, u nichž je
podezření na steno-okluzivní onemocnění břišních cév. Multidetektorová
CT-angiografie dokáže odhalit a zhodnotit stupeň stenózy truncus
coeliacus a horní mezenterické tepny, demonstrovat kolaterální oběh a
vyloučit ev. jiné příčiny vaskulární obstrukce. Dají se tak zobrazit i
menší cévy a jejich odchylky i v případech, kdy nejde o významnou
stenózu. Snadno se dají zobrazit cévy se složitou anatomickou
konfigurací, pokud se použijí k tomu vhodné postprocesingové postupy.
Vyšetření je použitelné i u pacientů, kteří podstoupili perkutánní
intervenční zákrok. Omezujícím momentem ovšem je, že nelze dokumentovat
dynamiku tokové odchylky a také obtíže s hodnocením masivně
kalcifikovaných cév. I s těmito omezeními je však tento vyšetřovací
postup vysoce efektivní diagnosticky, v hodnocení i léčbě procesů,
podezřelých z abdominální anginy. Spolu s některými doplňkovými
metodami se tak stává multidetektorová CT angiografie také v této
indikační oblasti nepostradatelnou.
Kolář
JAHNKE, C., PAETSCH, I., SCHNACKENBURG, B. a ost.: Koronární
MR angiografie se steady state free procession: Individuálně
přizpůsobená technika se zadrženým dechem versus technika s volným
dýcháním. /Coronary MR angiography with steady-state free
procession: Individually adapted breath-hold technique versus
free-breathing technique./ Radiology, 232, 2004, č. 3, s.
669-676.
Čtyřicet po sobě jdoucích pacientů s podezřením na onemocnění věnčitých
tepen bylo podrobeno MR levé nebo pravé a. coronaria, a to dvakrát:
jednou s regulací podle dechu (NAV) a jednou bez ní. Postupem s NAV
bylo vyšetřeno více tepenných segmentů (254) než s volným dýcháním
(143). Celková senzitivita a specifičnost s NAV byly 72, resp. 91,7 % a
s NAV byla stanovitelná přesná diagnóza o 13 % častěji, než během
volného dýchání. Při volném dýchání nebyla přesná diagnóza možná u 14
nemocných vůbec, zatímco s použitím NAV byla možná prakticky vždy. Také
délka posouditelného arteriálního segmentu je s NAV větší. Dokládá to,
že technika s NAV má být u těchto vyšetření upřednostněna.
Kolář
KLUGE, A., ROMINGER, M., SCHÖNBURG, M. a ost.: Nepřímá
MR-flebografie: Protokol kontrastního podání, následného zpracování a
spojení s diagnostikou embolie do plic při MR. /Indirekte
MR-Phlebografie: Kontrastmittelprotokolle, Nachverarbeitung und
Kombination mit Lungenemboliediagnostik in der MR./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 7, s. 976-984.
U 48 následných hospitalizovaných nemocných s podezřením na trombózu
končetinových žil bylo provedeno vyšetření MR-flebografií podle jednoho
z následujících protokolů: 1. Jen MR flebografie; jednorázová dávka
0,25 mmol/kg tělesné hmotnosti Gd-DTPA načasovaná na zkontrastnění
končetinových žil. 2. MR-angiografie plicních arterií a MR-flebografie:
zprvu MR plicních cév s dávkou celkem 0,25 mmol/kg kontrastní látky a
nato přeorientování na MR-flebografii. 3. Tak jako v protokolu sub 2
angiografie plicních arterií s 0,125 mmol/kg kontrastní látky, poté
MR-flebografie. Hodnoceny byly poměry signál:šum; kontrast:šum; počet
hodnotitelných cévních segmentů a kvalita obrazu. Jako referenční
vyšetření posloužila standardní oboustranná flebografie. Výsledky:
Všechny MR-flebografie přinesly hodnotitelné výsledky do 10 min.
vyšetření. MR- flebografie byla proveditelná vždy a zobrazila žilní
systém končetin úplněji než konvenční flebografie (94 % vyšetřených
cévních segmentů oproti 83 % u konvenční flebografie). Senzitivita k
zobrazení hluboké žilní trombózy obnášela 100 % a specificita 92 %.
Signifikantní byly rozdíly mezi protokoly 3 a 1+2 s odlišnou dávkou
kontrastní látky, přičemž přesné načasování bolu kontrastní látky
výsledky nezlepšilo. Kombinace vyšetření MR-flebografií končetinových
žil a zjištění plicní embolie je bez větších problémů možná s dávkou KL
0,25 mmol/kg hmotnosti; žilní systém se zobrazí minimálně se stejnou
diagnostickou spolehlivostí, jako s klasickou flebografií.
Kolář
SCHÖNHAGEN, P., HALLIBURTON, S.S., STILLMAN, A.E. a ost.:
Neinvazivní zobrazení věnčitých tepen: současná a budoucí role
multidetektorového řadového CT. /Noninvasive imaging of
coronary arteries: Current and future role of multi-detector row CT./
Radiology, 232, 2004, č. 1, s. 7-17.
V současné době ještě převažuje vyšetření věnčitých tepen angiografií,
jejíž výsledky ovšem informují především o přítomnosti stenóz, což je
potřebné k rozhodnutí o nutnosti léčebné intervence. Tato metoda ale
neposkytuje informace, potřebné pro stanovení časných fází
sklerotických změn a pokusy o jejich pozitivní ovlivnění. K vyšetření
nesymptomatických nebo náznakově symptomatických pacientů jsou ovšem
naléhavě nutné metody neinvazivní. Multidetektorová CT vyšetření jsou s
rostoucí tendencí používána jak ke zjišťování stenóz, tak i přítomnosti
nestenozujících plaků na těchto tepnách. Tato metoda je slibná a kromě
informací o stavu věnčitých tepen poskytuje i informace o
morfologických poměrech myokardu kolem tepen. Souborný referát považuje
už dnešní výsledky za povzbudivé a v budoucnosti stále více
propracovávané a používané.
Kolář
SPINOSA, D.J., LEUNG, D.A., MATSUMOTO, A.H. a ost.:
Perkutánní extraluminální rekanalizace u pacientů s kritickou
chronickou ischemií bérce. /Perkutaneous intentional
extraluminal recanalization in patients with chronic critical limb
ischemia./ Radiology, 232, 2004, č. 2, s. 499-507.
Autoři zařazují do výčtu léčby kritické ischemie DK metodu
extraluminální (subintimální) rekanalizace tepen. Je indikována zejména
v případech nehodících se k arteriálnímu infraingvinálnímu bypassu, ani
k PTA, což je hlavně u infrapopliteálních tepen.
Metodu popsal poprvé Bolia se spolupracovníky v roce 1990, pro léčbu
okluzí a. femoralis a a. poplitea. Rozšířil její použití na léčbu
tibiálních uzávěrů v roce 1994. Techniku zmiňují autoři ve svém článku
stručně, za použití 0,035 Terumo vodiče vstupují do subintimálního
prostoru nad místem uzávěru a zavádějí sem 5F úhlovitě zahnutý katétr.
Touto kombinací procházejí celou délkou uzávěru, provedou reentry do
pravého lumen, a pak teprve dilatují subintimální prostor balonkovým
katétrem. Tak vznikne extraluminální kanál - 3 mm široký na tibiálních
tepnách bérce, 4 mm na a. poplitea a 5 až 6 mm na a. femoralis.
Vytvořeným kanálem přivedená krev do periferie končetiny zachránila
končetinu u kritické ischemie v souboru 40 pacientů v 86 % případů - to
je počet technického úspěchu metody. Jde o rekanalizaci 66 uzavřených
segmentů u 38 bérců (29 na a. femoralis, 37 na tibiální tepně). 12
měsíců po extraluminální rekanalizaci byla končetina zachráněna v 66 %
případů.
Hledík
TEICHGRÁBER, U.K.M., GEBAUER, B., BENDER, T. a ost.:
Dlouhodobě centrálně-žilní přístupy a léčba jejich
komplikací. /Langfristige zentralvenöse Zugänge und deren
Komplikationsmanagement./ Frotschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 7, s.
944-952.
Narůstá stále počet dlouhodobějších (tj. více než 14denních) žilních
přístupů do organizmu, souběžně se snahami o stálé zkracování dob
hospitalizace. Implantovány jsou podkožně tunelizované a netunelizované
katétry a portální systémy. Roste trvale role poznání a léčby jejich
možných komplikací a při nich role radiodiagnostika. Moderní pomůcky
(kupř. „peel-away" technika) umožňují, aby implantaci radiolog také
prováděl, bez kožní incize, s použitím Seldingerovy techniky.
Komplikace, které tyto výkony provázejí, lze rozlišit na časné a
pozdní. Tato práce o nich podává zevrubný přehled. Mezi časné
periprocedurální komplikace patří arteriální hematomy a pneumotorax.
Mezi časné + možně pozdní: vzduchová embolie, infekce, žilní trombóza,
špatné umístění a dysfunkce katetru, a.-v. píštěle, perforace v. cava
sup. a srdeční stěny či a. pulmonalis. Jako časná komplikace rovněž
přichází v úvahu punkce ductus thoracicus či páteřního kanálu, jako
pozdní komprese katétru, jeho zlomení, ev. migrace. V dalším je podán
popis základních zaváděcích postupů a seznam moderního
písemnictví.
Kolář
5. GASTROINTESTINÁLNÍ SYSTÉM
HABERMANN, CH.R., WEISS, F., RIECKEN, R: a ost.:
Preoperativní staging adenokarcinomů žaludku. Porovnání
spirální CT a endoskopické US. /Preoperative staging of
gastric adenocarcinoma: Comparison of helical CT and endoscopic US./
Radiology, 230, 2004, č. 2, s. 465-471.
Prognóza karcinomu žaludku je přímo úměrná hloubce invaze žaludeční
stěny a postižení lymfatických uzlin. K diagnostice obojího slouží
endoskopická US i spirální CT, výsledky autoři porovnávají na souboru
51 nemocných. Byli operováni a histologicky potvrzen adenokarcinom
žaludeční sliznice.
Postižení stěny žaludku a prorůstání do okolí je klasifikováno jako T2
v případě, že lineární proužky se šíří v tukové tkáni jen v méně než
1/3 rozsahu nádoru. T3 v případě postižení více než třetiny, T4 při
obliteraci tukové vrstvy mezi nádorem a sousedním orgánem, nebo při
invazi do orgánu.
Regionální uzliny byly pokládány za postižené metastázami, jsou-li
větší než 8 mm v kratší ose. Zvětšení perigastrické uzliny bližší než 3
cm od primární léze byly klasifikovány jako N1, ve větší vzdálenosti
nebo podél cév zásobujících žaludek jako N2.
V porovnání s histologickými výsledky CT prokázalo správný T staging u
39 pacientů (76 %) a N staging u 35 (70 %). Odpovídající výsledky pro
endoskopickou sonografii jsou 86 a 90 %. Preoperativní CT je stále
nenahraditelná v průkazu vzdálených metastáz, a vzhledem k udaným
výsledkům v blízké diagnostice žaludku může pravděpodobně zcela
nahradit endoskopickou US.
Hledík
KAISER, S., FINNBOGASON, T., JORULF, H.K. a ost.: Podezření na
apendicitidu u dětí: Diagnostika s kontrastní helikální CT a
vyšetření bez kontrastu. /Suspected appendicitis in children:
Diagnosis with contrast enhanced versus nonenhanced helical CT./
Radiology, 231, 2004, č. 2, s. 427-433.
U 306 dětí, podezřelých, že mají akutní apendicitidu, bylo vyšetřeno
helikálním CT omezené pole podbřišku se zaměřením na apendix a poté s
podáním kontrastní látky celé břicho. Nebyla podána kontrastní látka
perorálně nebo per rektum. Snímky posuzovali tři radiologové, neznalí
klinické historie nemocných. 129 dětí (42 %) mělo apendicitidu.
Hodnotící diagnostikovali apendicitidu se 66% senzitivitou a 96%
specifičností v případě CT omezeného okrsku bez kontrastu. U
kontrastního CT celého břicha byla apendicitis poznána v 90 %
(senzitivita) a s 94% specificitou. S oběma sledy dohromady
diagnostikovali hodnotící apendicitidu s 90 % senzitivity a 94%
specifičností. Rozdíl výsledků mezi oběma typy vyšetření byl
statisticky vysoce průkazný. Vyšetření je tedy spolehlivější s
kontrastní látkou a skenem celého břicha, než bez kontrastu a výsledek
nezlepší ani porovnání kombinace obou sledů s jen kontrastně provedeným
vyšetřením.
Kolář
KYOUNG, W.K., HYUN, K.H., AH YOUNG K. a ost.: Primární
maligní melanom rekta: CT nálezy u osmi nemocných. /Primary
malignant melanoma of the rectum: CT findings in eight patients./
Radiology, 232, 2004, č. 1, s. 181-186.
Maligní melanom je častým zdrojem hematogenních metastáz do GI traktu,
hlavně do tenkého střeva a do žaludku. Primární melanom kromě kůže a
oka bývá také v análním kanálu. Shromážděné primární melanomy rekta
jsou výjimečně vzácné, vznikají ve sliznici rekta, bez synchronní léze
v análním epitelu.
Autoři sestavili soubor 8 nemocných s touto diagnózou,v průměrném věku
62 let. Morfologický vzhled nádorů chrakterizován jako polypoidní
expanzivní proces, intraluminálně uložený, a tak rozšiřující lumen
rekta. Lokalizován byl ve všech případech těsně nad linea dentata
aborálního rekta. Jen jedenkrát šlo o zesílení stěny rekta nad 1 cm
tloušťky, spíše excentrické. Perirektální infiltrace byla vždy
nalezena, většinou výrazná. Stejně tak lymfadenopatie, zvětšené uzliny
až 3 cm v průměru byly na CT perirektálně, kolem ilických cév, nebo v
obturátorovém prostoru. Vzdálené metastázy nalezeny jen u jednoho
pacienta, v játrech.
Nádory nedělaly obstrukci střeva. Nemocní měli poruchy defekace,
rektální krvácení, obstipaci, stužkovitou stolici. Nádor byl vždy
hmatný při vyšetření per rectum.
Histopatologicky ve všech vzorcích, ať peroperačních nebo z biopsie,
byly typické rysy maligního melanomu.
Hledík
LAKS, S., MACARI, M., BINI, E.J. a ost.: Změny polohy
tračníkových polypů při CT kolonografii. /Positional change in
colon polyps at CT colonography./ Radiology, 231, 2004, č. 4, s.
761-766.
U 113 nemocných byla za dobu více než 1 roku provedena CT kolonografie
před kolonoskopií. Zpětně byly analyzovány obrazy polypů, které byly
větší než 5 mm se zaměřením, zda jsou v lumen lokalizovány ventrálně,
nebo dorzálně, u nemocných, u nichž byla měněna poloha z lehu na zádech
na leh na břiše. U 26 nemocných se našlo a histologicky ověřilo celkem
49 tračníkových polypů, větších než 5 mm. Osm z nich se podařilo
zobrazit buď jen vleže na zádech nebo na břiše. Ze zbylých 41 polypů se
11 polypů posunulo při změně polohy těla (pět z nich bylo stopkatých).
Tato zkušenost ukazuje, že pohyblivý defekt v náplni se nemůže
považovat za zbytek stolice, ale může jít o mobilní polyp.
Kolář
MÚNERA, F., MORALES, C., SOTO, J.A. a ost.: Střelná poranění
břicha: zhodnocení stabilizovaných nemocných trojím kontrastním a
helikálním CT. /Gunshot wound of abdomen: Evaluation of stable
patients with triple-contrast helical CT./ Radiology, 231, 2004, č. 2,
s. 399-405.
Do studie byli zařazeni nemocní, kteří vyhovovali těmto podmínkám: věk
16 let nebo vyšší, hemodynamická stabilita, bez projevů peritoneálního
podráždění a písemný souhlas se zařazením do studie. Nebyli zařazeni
nemocní s nespornou indikací k laparotomii (kupř. gastrointestinální
krvácení nebo eviscerace). Kriteriím vyhovělo 47 nemocných. Kontrastní
materiál byl podán nitrožilně, orálně a rektálně. Čtyři nezávislí
radiologové hodnotili projevy penetrace kontrastní látky do
podbřišnicové dutiny, poranění solidních orgánů nebo střev. Nemocní
byli poté klinicky sledováni 13 týdnů a výsledky CT byly porovnány s
tímto sledováním, ev. podstoupenou operací. Abnormální nález prokázalo
CT u 27 osob (57 %), u 11 byla provedena laparotomie (23 %), z čehož 20
výkonů se ukázalo jako terapeutických. Zbývajících 20 nemocných mělo CT
negativní a byli léčeni konzervativně. CT přehlédlo jedno poranění. Pro
stanovení naléhavosti laparotomie má CT senzitivitu 96 %, specificitu
95 %, pozitivní předpovědní hodnotu 96 % a negativní 95 %, přesnost 96
%. Toto vyšetření při selekci nemocných může tedy ochránit před
nepotřebnými laparotomiemi a blíže specifikovat nemocné, které lze
léčit konzervativně.
Kolář
SHANMUGANATHAN, K., MIRVIS, E.S., CHIU, C.W. a ost.:
Penetrující poranění trupu: Trojkontrastní helikální CT v
diagnostice porušení peritonea a orgánového poranění - prospektivní
studie u 200 pacientů. /Penetrating torso trauma:
Triple-contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury - a
prospective study in 200 patients./ Radiology, 231, 2004, č. 3, s.
775-784.
Cílem této prospektivní studie byl odhad přesnosti CT v průkazu
porušení peritonea a průkazu dalších přidružených orgánových poranění u
hemodynamicky stabilních pacientů s penetrujícím poraněním trupu bez
peritoneálních příznaků a bez patrných známek pneumoperitonea.
Během 29 měsíců bylo provedeno CT s perorálním, rektálním a
intravenózním podáním kontrastní látky (trojkontrastní CT) u 200
hemodynamicky stabilních pacientů, a to u 169 mužů a 31 žen s
penetrujícím poraněním trupu. Výsledky CT byly hodnoceny prospektivně
třemi radiology z hlediska porušení peritonea, poranění
intraperitoneálních či retroperitoneálních solidních orgánů, střeva,
mezenteria, vaskulárních struktur a močového traktu. Byla určována
senzitivita, specifita a přesnost CT v diagnostikování porušeného
peritonea.
Porušení peritonea bylo na CT diagnostikováno u 34 % pacientů (68 z
200) bez klinických příznaků a radiologického nálezu. Nejčastější
nálezy zahrnovaly přítomnost tekutiny intraperitoneálně (85 %),
pneumoperitoneum (35 %), poranění intraperitoneálního orgánu (75 %) a
zobrazení dráhy rány zasahující do peritoneální dutiny nebo přítomnost
fragmentů kulky intraperitoneálně. Srovnání s výsledky provedených
laparotomií odhalilo dva falešně pozitivní a dva falešně negativní
nálezy.
CT vykazovalo 97% senzitivitu, 98% specificitu a 98% přesnost v
diagnostice porušení peritonea. U 34 pacientů (50 %) CT prokázalo
poranění střeva a mezenteria. Ve 24 případech bylo střevo poraněno
intraperitoneálně, ve dvou případech šlo o poranění retroperitoneální.
Mezi specifické nálezy u poranění střeva patří extravazace kontrastní
látky a zesílení střevní stěny s poraněním přilehlého mezenteria.
Autoři nepovažují nález volného plynu v peritoneální dutině a volné
tekutiny za přímé známky poranění střeva, hodnotí je jako známky
porušeného peritonea. Z intraperitoneálních orgánů byla nejčastěji
poraněna játra (14 %). Incidence poranění bránice se pohybovala mezi 24
% a 42 %. Zde bylo nejčastějším CT nálezem zobrazení průběhu rány
zasahující k bránici, dále zesílení poloviny bránice hematomem nebo
edémem, izolovaný defekt bránice bez herniace či přilehlého hematomu.
Specifickým nálezem bylo poranění přilehlého orgánu na stejné straně
bránice a herniace abdominálního tuku intraperitoneálně.
Závěrem autoři hodnotí trojkontrastní helikální multidetektorové CT
jako vysoce přesné v diagnostikování porušeného peritonea a jiných
orgánových poranění u hemodynamicky stabilních pacientů s penetrujícím
poraněním trupu.
Ryznarová
6. JÁTRA, ŽLUČOVÉ CESTY
BRANNIGAN, M., BURNS, P.N., WILSON, S.R.: Obrazy krevního
toku v ložiskových jaterních lézích při ultrazvukovém zkontrastnění
mikrobublinkami. /Blood flow patterns infocal liver lesions at
microbubble-enhanced US./ RadioGraphics, 24,2004, č. 4, s.
921-935.
Neinvazivní jaterní diagnostika se obvykle realizuje se zkontrastněným
CT a MR a opírá se o zvýraznění arteriálních a portálních žilních fází.
Prostá ultrasonografie má v zobrazení jaterních lézí značná omezení,
protože barevný a spektrální Doppler poskytují omezenější informace u
objemnějších nemocných, malých a hluboko ležících lézí.
Vaskularitu lézí však podstatně při zobrazení vylepšuje aplikace
moderních kontrastních látek s bublinkami plynu. Tyto kontrastní látky
se udržují ryze intravaskulárně, snadno se aplikují, dobře se snášejí a
dovolují citlivé zhodnocení vaskularizace jaterních lézí v reálném
čase. Během portální žilní fáze benigní afekce (kupř. hemangiomy,
ložiskové nodulární hyperplazie) se zvýrazní touto kontrastní látkou
více než okolní jaterní parenchym a maligní léze (kupř. hepatocelulární
karcinom a metastázy) se zvýrazní méně. Kromě toho se po aplikaci této
kontrastní látky daří charakterizovat lépe i menší léze, které by se s
použitím CT nebo MR analyzovat nedařily. Tím se dostává se svými
morfologickými analytickými schopnostmi v reálném čase při hodnocení
vaskularity lézí ultrazvukové vyšetření do společné řady významných
diagnostických metod s CT a MR.
Kolář
HOSCH, W., JUNGHANSS, T., WERNER, J. a ost.: Zobrazovací
metody v diagnostice a terapii cystické echinokokózy.
/Bildgebende Verfahren in Diagnostik und Therapie der zystischen
Echinokokkose./ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 5, s.
679-687.
Echinococcus granulosus je původcem cystické echinokokózy. Metodou
volby v diagnostice břišní echinokokózy je sonografie, která rozpozná
různá stadia vývoje choroby. V roce 2001 byla dohodnuta WHO klasifikace
6 typů, vyskytujících se ve třech skupinách, určených podle aktivity
parazitů.
Skupina 1- skupina aktivního růstu cyst, zahrnuje typ CL, což je
unilokulární léze s klasickým obrazem jaterní cysty na US, která není
pro echinokoka typická. Průkaz „hydatidového písku" v cystě, který
sedimentuje podle polohy nemocného, je typ CE 1. Nález podporuje
zobrazení dvojité membrány na povrchu cysty, což je endocysta
(germinativní membrána) a reaktivní pericysta. Typ CR 2 je
multivezikulární cysta, vzniklá tvorbou dceřiných cyst, vyplňujících
mateřskou cystu, s výsledným obrazem „rosety" nebo „plástve
medu".
Involuční stadium cyst tvořící skupinu 2 má US obraz typu CE 3.
Univezikulární cysta obsahuje v sobě „leknín", což je pruhovitá formace
odloučené endocysty. V případě dceřiných cyst se jejich velikost
zmenšuje a přibývá solidní tkáně mezi nimi.
Tato solidní transformace echinokokových cyst je hlavním obrazem
skupiny 3, značící degenerované cysty již bez aktivity (typ CE 4).
Nález kalcifikací ve stěně cysty nebo v jinak hyperechogenním obsahu
cysty je posledním typem, CE 5.
Sonografie také spoluurčuje dnešní léčbu echinokokózy.
1. Medikamentózní léčba (Albendazol, Mebendazol).
2. Intervenční nechirurgická léčba (PAIR), což značí punkce, aspirace
obsahu cysty, injekce tekutiny, hubící zárodky parazitů - 20% NaCl nebo
95% alkohol a nakonec reaspirace po 15 minutách.
3. Ve třetí skupině předpokládané nulové aktivity se postupuje metodou
kontrol US nálezu (watch and wait).
Hledík
PECH, M., SPORS, B., WIENERS, G. a ost.: Porovnávání různých
MR sledů s aplikací Gd-BOPTA a bez ní ke kontrole průběhu po
LITT. /Vergleich unterschiedlicher MR-Sequenzen mit und ohne
Applikation vonG-BOPTA zur Verlaufskontrolle./ Fortschr.Röntgenstr.,
176, 2004, č. 4, s. 550-555.
Ablace nádorových metastáz v játrech (LITT) prováděná jako termoterapie
laserem a radiofrekvenční (RF) ablace se začátkem devadesátých let
značně rozšířily a je stálý zájem, odhadnout výsledky této léčby a tím
pacientovy prognózy co nejpřesněji. Kontroly průběhu u 19 nemocných s
lokální recidivou procesu představují převážně metastázy kolorektálních
karcinomů (15 = 78,9 %) a po jednom případu šlo o metastázy rakoviny
čípku, bronchogenního karcinomu a karcinomu žaludku a ledviny. Průměrná
velikost metastáz před ablací byla 38,5 mm (minimální 25 mm, maximální
58 mm v některém směru). Vyšetřovací protokol MR zahrnoval: T2 UTSE FS,
Tl-w GRE nativní a T 1 - w GRE s podáním Gd-BOPTA. Intenzita signálu
zdravého jaterního parenchymu se rovnala nule, nález metastáz byl
odstupňován do 10 intenzitních stupňů. Šlo také o to, rozlišit
intenzity signálů v okrscích termálních nekróz od metastázy. Rozdíly
kontrastu mezi těmito procesy byly v průměru u T 2-w UTSE FS-sledů
10,95; pro T 1-w GRE nativně 6,58 a T 1-w GRE s podáním kontrastní
látky v časné fázi činily 4,05 a v pozdní 2,26. Nejvýraznější výsledky
přinesla metoda T 2 UTSE-FS sledů, přičemž je také důležité, že
hodnocení dvou nezávisle posuzujících radiologů se vysoce shodovala.
Tento sled se tedy osvědčil pro sledování ev. recidiv metastáz. Pro
objevení nových ložisek je vhodné použít sled s kontrastní látkou,
specifickou pro jaterní parenchym.
Kolář
ROOS, J.E., DESBIOLLES, M.L., WILDERMUTH, S. a ost.:
Multidetektorová řadová CT: Vliv redukce dávky jódu na jaterní
a vaskulární zkontrastnění. /Multi-detector row CT: Effect of
iodine dose reduction on hepatic and vascular enhancement./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 4, s. 556-563.
Studie byla provedena čtyřřadovým MDCT u 100 po sobě jdoucích nemocných
jako třífázový vyšetřovací postup. Nemocní byli rozděleni do čtyř
skupin podle podaného množství jódu (200, 250, 300 nebo 350 mg/ml).
Vyšetření bylo provedeno ve fázi nativní, arteriální a portovenózní.
Každý nemocný dostal ve formě bolu 150 ml kontrastní látky některé ze
zvolených koncentrací, jež byla vstříknuta rychlostí 3 ml/s. V
závislosti na čase bylo měřeno nahromadění kontrastu v parenchymu a
cévách, subtrahováno od nativních hodnot a stanoveno průměrné
arteriální a portovenózní zkontrastnění (MHE) a střední zkontrastnění
aortální (MAE), odděleně pro každou skupinu. Za postačující se
považovalo střední nakupení kontrastu o více než 80 HU v aortě a více
než 40 HU v játrech. Výsledek je ten, že všechny skupiny nemocných měly
postačující nahromadění kontrastu v arteriální fázi obrazu. MAE byla s
350 mg/ml (222 Hu) a 300 mg/ml (213 HU) průkazně lepší, než s 250 mg
(196 HU) a 200 mg/ml (169 HU). Kdežto MHE nevykazovala signifikantní
rozdíl mezi oběma skupinami (jen v rozmezí 16-25 HU). S rostoucí
koncentrací se portovenózní MHE vyznačovala zvýšeným hromaděním a
rozdíl mezi oběma skupinami byl signifikantní. Jen u skupin s vyššími
koncentracemi se dosáhlo u každého nemocného směrných hodnot
postačující portovenózní MHE. Ve skupině s nižšími koncentracemi byly
hodnoty od niveau u 8 nemocných po podání koncentrace 200 mg/ml a u tří
po 250 mg/ml. Snížení dávky jódu se dá tedy obhájit jen pro vyšetření
vaskulární aortální a arteriální hepatální. Portovenózní fáze zobrazení
nadále vyžaduje koncentraci aspoň 300 mg/ml nebo vyšší.
Kolář
SAHANI, D.V., KALVA, S.P., TANABE, K.K. a ost.:
Intraoperační UZ u nemocných operovaných pro jaterní nádory:
porovnání se zobrazením MR. /Intraoperative US in patients
undergoing surgery for liver neoplasms: Comparison with MR imaging./
Radiology, 232, 2004, č. 3, s. 810-814.
Radiolog a chirurg retrospektivně revidovali UZ a MR nálezy, jež byly
pořízeny u 79 nemocných, kteří se podrobili operaci primárního nebo
metastatického nádoru jater (36 žen, 43 mužů, věk 10-78 let, průměrný
57 roků). Tito nemocní prodělali MR s kontrastní látkou 6 týdnů před
operací, systémem 1,5 T. UZ jater byl supervidován gastroenterologem a
vyšetření se provádělo lineární sondou 7,5 MHz, po odpovídající
mobilizaci jater chirurgem. U 159 histopatologicky potvrzených nálezů
bylo využito jejich obrazu jako vztažného standardu. U 122 ložisek šlo
o metastázy karcinomu tračníku, u 23 hepatocelulární Ca, u 6 o
cholangiokarcinom, 4x o kavernózní hemangiom, 2x o fokální nodulární
hyperplazii, po jednom o hamartom a metastatický embryonální sarkom.
Celkem 138 lézí (86,7 %) bylo identifikováno jak UZ, tak MR, (UZ
intraoperačně). U 10 nemocných bylo 12 dalších lézí (7,5 %) odhaleno
jen UZ peroperačně (8 metastáz, 1 HCC, 1 cholangiokarcinom 1 hemangiom,
1 biliární hamartom). Oba vyšetřovací způsoby selhaly při zobrazení 9
lézí, a to čtyř metastáz 4 HCC a jednoho cholangiokarcinou. MR s
kontrastní látkou se ukázala stejně senzitivní předoperačně při
odhalení těchto lézí, jako peroperační UZ.
Kolář
SOYER, P., POCCARD, M., BOUDIAF, M. a ost.: Detekce
hypovaskulárních jaterních metastáz u trojfázové helikální CT:
Senzitivita fází a porovnání s chirurgickými a histopatologickými
nálezy. /Detection of hypovascular hepatic metastases at
triple-phase helical CT: Sensitivity of phases and comparison with
surgical and histopathologic findings./ Radiology, 301, 2004, č. 2,
s.413-420.
Smyslem studie bylo porovnat účinnost helikální CT bez kontrastní
látky, v dominantní fázi arteriální a fázi portální, při vyhledávání
hypovaskulárních metastáz v jaterním parenchymu. Jako standardní
referenční postupy byla použita peroperační UZ a histopatologické
vyšetření. Studie se týkala 32 nemocných s 59 chirurgicky a
histopatologicky ověřenými metastázami, kteří se podrobili uvedeným
vyšetřením. Výsledky jednotlivých fází byly nezávisle a separátně
hodnoceny třemi radiology a porovnány s výsledkem peroperačního UZ a
histologie získané při laparotomii. Portálně-dominantní fáze prokázala
významně více nezkontrastňujících se metastáz, než arteriálně
dominantní a fáze bez použití kontrastu. Výsledky uvedených dvou fází
jsou předoperačně tedy negarantovatelné.
Kolář
8. UROPOETICKÝ SYSTÉM
FISCHER, T., MÜHLER, M., KRÖNCKE, T.J. a ost.: Časné
pooperační vyšetření ledvinových transplantátů: Zhodnocení dynamiky
kontrastní látky s použitím křivek závislosti čas-intenzita.
/Early postoperative ultrasound of kidney transplants: Evaluation of
contrast medium dynamics using time-intensity curves./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 4, s. 472-477.
U 22 nemocných v časné fázi po transplantaci ledviny byl aplikován
nitrožilně bolus 2,4 ml ultrazvukové kontrastní látky (SonoVue, Bracco,
Altana) mezi 5.-7. pooperačním dnem. Vyšetření UZ přístrojem se
širokopásmovou sondou 3,5 MHz se provádělo při nízkém mechanickém
indexu 0.1 postupem Contrast Harmonie Imaging. Digitální registrací se
sledovalo 60 vteřin jak se kontrastní látka hromadí (10 záznamů/s.).
Sledovány byly poměry v kmeni a. renalis, a. interlobaris,
subkapsulárně v ledvinovém parenchymu a v ledvinové žíle. Výkon byl
třikrát znemožněn perirenálním hematome a jednou výpadkem perfuze v
jednom z ledvinových pólů. U 12 z 18 plně vyšetřených pacientů (skupina
bez rejekce) byl klinický průběh nekomplikovaný, byl vzestup
zkontrastnění rychlý a pravidelný: v a. renalis 11,7 intenzitních
jednotek/s, v a. interlobaris 8,7 int.j/s. a subkapsulárně 8,3
int.j/s.; následovala fáze plateau po washoutu. U šesti nemocných, u
nichž byla histologicky ověřena rejekce, byla prodloužena doba
maximálního nahromadění subkapsulárně na 32,9 s., proti průměru 20,9
skupiny bez rejekce a procentuální vzestup kontrastu subkapsulárně byl
snížen na 41,2 % proti 114 % skupiny bez rejekce. Kvantifikace
arteriálního přítoku ultrazvukové kontrastní látky v časném období po
transplantaci je rychlá a neškodná metoda možného časného zjištění
kandidátů na rejekci transplantátu.
Kolář
KIM, J.K., PARK, S.Y., AHN, H.J. a ost.: Rakovina měchýře:
Analýza multidetektorového obrazu CT po zkontrastnění a přesnosti
posouzení detekce nádoru a perivezikálního stagingu. /Bladder
cancer: Analylsis of multi-detector row helical CT enhancement pattern
and accuracy in tumor detection and perivesical staging./ Radiology,
231, 2004, č. 4, s. 725-731.
U 20 nemocných byly sledovány změny HU při dynamickém kontrastním CT
vyšetření multifázovým helikálním přístrojem. Obrazy byly snímány se
zpožděním o 40, 60, 80 a 100 vteřin. U dalších 67 osob byla získána
data se zpožděním o 60 vteřin (tloušťka vrstvy 2,5 mm, pitch 1,5) a 180
vteřin (vrstva 5 mm, pitch 1,5) při vyšetření celého břicha. Obrazy
byly porovnány navzájem a s výsledkem histologických vyšetření. hodnoty
Hu byly v nádorové tkáni signifikantně vyšší při zpoždění o 60 s. (105
HU 16) a 80 s. (97 HU 15). Potvrzení nádoru a pozitivní prediktivní
hodnota byly 97 % a 95 % a zvedly se na 100 % a 100 % u 44 ze 67
nemocných po transuretrální resekci měchýře. Senzitivita a specificita
diagnostiky perivezikální invaze byly 89 % a 95 %. Karcinom močového
měchýře má tendenci dosahovat vrcholu zkontrastnění při multisektorovém
vyšetření s podáním kontrastní látky na snímcích se zpožděním o 60 a 80
s. Použití tohoto postupu pro staging nádoru je užitečné.
Kolář
NEUERBURG, J.M., LEHRMANN, K.: Totální embolizace ledvin
perkutánně - přehled. /Perkutane Totalembolisation der Niere -
eine Übersicht./ Forschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 6, s.
809-816.
Perkutánní transarteriální úplná embolizace ledviny je minimálně
invazivní léčebný zákrok k provedení radiologické nefrektomie. Hlavní
indikací k tomuto zákroku byly zprvu již neoperabilní malignomy
ledviny, nebo paraneoplastické syndromy před plánovanou operační
nefrektomií u pokročilých nádorů. Slouží ale také ke zvládnutí masivní
hematurie ledviny, dále u nezvládnutelné hypertenze chronické svraštělé
ledviny, v závěrečném stadiu nemoci ledvin před transplantací ledviny,
při rejekci transplantátu, u rezistentních (vůči léčbě) nefrotických
syndromů, jako ultima ratio u pokročilých infiltrací malé pánve nádorem
a vytvořené močové píštěli, u kompresivních syndromů z autosomálně
dominantních ledvinových cyst, které vedou k insuficienci ledvin,
vyžadující dialýzu apod. Často má výkon řešit problémy jen dočasně.
Komplikace po výkonu jsou relativně řídké (10-20 %) a mortalita kolem
3,3 %. Technická zdařilost výkonu je kolem 90 % (bez ohledu na příčinu,
která ho vyžadovala), jinak ovšem závisí klinická zdařilost na
základním léčeném onemocnění; u malignomů je to prodloužení života až o
řadu měsíců. Jako embolizační materiál se používají částečky
polyvinylakrylátů, někdy kryté želatinou, minispirálky, Angiostat
(kolagen), Bukrylát, Ethioblok a alkohol.
Kolář
SCHENK, J.P., ENGELMANN, D., ROHRSCHNEIDER, W: a ost.:
Rhabdoidní ledvinové nádory v dětském věku.
/Rhabdoidtumoren der Niere im Kindesalter./ Fortschr.Röntgenstr., 176,
2004, č. 7, s. 965-971.
Práce je radiomorfologickou obrazovou analýzou 22 případů nalezených v
rámci nefroblastomové studie. Pacienti byli ve věku 2-57 měsíců,
vyhodnoceno bylo 10 MR (6 STIR, 9 T 1-v, 8 T 2-v, 10 T 1 po podání
kontrastní látky; 15 CT 9 nativních a 14 po aplikaci KL) a 14
sonografií. Kritériem byla srpkovitá subkapsulární nahromadění
tekutiny, lobulární ohraničení nádoru, kalcifikace, rozměry a objem
nádoru, jeho ohraničitelnost, nekrózy v něm a metastazování. Střední
hodnota objemu nádoru byla 238 ml, 19 RT bylo lokalizováno centrálně se
spolupostižením ledvinového hilu, 5/22 mělo lobulární ohraničení a
strukturu, 6/22 subkapsulární tekutinu, 6/19 kalcifikace. 11 nádorů
bylo ohraničeno ostře, dva se nedaly spolehlivě hodnotit; nekrózy se
našly v 9/22. U 9 nemocných se prokázaly regionální metastázy a u 3
dětí postižení CNS. Radiologicky se nedají rhabdoidní nádory bezpečně
odlišit od Wilmsova nádoru. U všech je indikována k vyloučení
spolupostižení mozku MR mozku a k vyloučení metastáz do plic CT
hrudníku.
Kolář
SELLA, T., SCHWARTZ, L.H., SEINDLE, P.W. a ost.: Podezření
na lokální recidivu po radikální prostatektomii: MR zobrazení
endorektální cívkou. /Suspected local recurrence after radical
prostatectomy: endorectal coil MR imaging./ Radiology, 231, 2004, č. 2,
s. 379-385.
U 82 nemocných byly retrospektivně přehodnoceny MR obrazy po
prostatektomii. Interval mezi operací činil 0,5 až 13 roků (průměr
3,25). O lokální recidivě se uvažovalo, když nebyly nalezeny vzdálené
metastázy a byl pozitivní výsledek biopsie, následný pokles hladiny PSA
(prostata-specifický antigen) po ozáření pánve. Z 82 nemocných tato
hlediska nesplňovalo 34 mužů. Klinicky dokumentovanou recidivu mělo 41
ze 48 zbylých pacientů a u 95 % z nich MR nález zobrazilo. Sedm ze 48
nemocných nemělo nález lokálních či vzdálených metastáz a žádný neměl
pozitivní MR nález. Senzitivita MR zobrazení byla 95 %, specificita 100
%. Lokální recidivy se odehrávaly perianastomoticky u 12 osob (29 %) a
retrovezikální u 17 (40 %), u 9 v retinovaném semenném váčku (22 %), v
předních a laterálních chirurgických obvodech u 4 (9 %). Všechny
lokální recidivy byly hyperintenzní oproti sousedním pánevním svalům v
T2-v obrazech. Průměrný rozměr nádorů byl 1,4 cm (rozmezí 0,8-4,5 cm).
Hladiny PSA sahaly od nezjistitelných po 10 ng/ml (průměr 2,18 ng/ml).
MR vyšetření tedy zobrazí velký podíl lokální recidivy karcinomu po
prostatektomii. Autoři soudí, že endorektální MR by mělo být zařazeno
do vyšetřovacího schématu u nemocných po prostatektomii k vyloučení
lokální recidivy.
Kolář
SHUKLA-DAVE, A., HRICAK, H., EBERHARDT, S.C. a ost.:
Chronická prostatitida: MR zobrazení a 1H MR spektroskopické
zobrazení a nálezy - počáteční pozorování. /Chronic
prostatitis: MR imaging and 1H MR spectroscopic imaging findings -
initial observations./ Radiology, 231, 2004, č. 3, s. 717-724.
U 12 nemocných po radikální prostatektomii, v jejichž resekátech byly
nalezeny okrsky prostatitidy periferní zóny, větší než 6 mm, bylo
vyšetřeno (tj. resekované prostaty) klasickým MR zobrazením a
trojrozměrnou spektroskopií. Kontrolovány byly příčné obrazy T2 vážené
ke zjištění změn intenzity signálů: ta byla buď normální, nebo
podezřelá na nádor (nodulární ohniskové snížení intenzity signálu) nebo
neurčitá (ohniskově nízké intenzity signálů, avšak bez nodulárního
obrysu, nebo difuzně nízké IS). Při MR spektroskopii se považovalo za
podezřelé z karcinomu, když poměr cholinu + kreatinu k citrátu
překročil o více než 2 SD průměrné periferní hodnoty. U operovaných
pacientů byla průměrná hodnota specifického prostatického antigenu před
léčením 5,77 2,07 SD. Sedm z 12 nemocných mělo ložiskově nízké IS, bez
nodulárního vzhledu kolem okrsku, který byl histologicky klasifikován
jako chronická prostatis. Jeden nemocný měl difuzně nízké IS, které
korelovaly s plochou chronické prostatitidy, zjištěné histologicky.
Jiný nemocný měl náznak nodulárního uspořádání, tři další žádné
zvláštnosti v území chronické prostatitidy. Spektroskopicky při MR u 9
z 12 nemocných se v okrscích chronické prostatitidy našel zvýšený pík
cholinu a pokles citrátu (až jeho vymizení), což jsou nálezy,
napodobující karcinom. U dvou nemocných byla spektra normální, u všech
ostatních nebyla diagnosticky relevantní. Ukazuje se, že při MR
spektroskopii mohou nálezy předstírat karcinom prostaty, což vede k
jeho falešně pozitivní diagnóze.
Kolář
9. GENITÁLNÍ ORGÁNY
HAUTH, E.A.M., STATTAUS, J., DEBATIN, J.F. a ost.:
Tomografie magnetickou rezonancí benigních a maligních nádorů
ženské pánve. /Magnetresonanztomographie benigner und maligner
Tumoren des weiblichen Beckens./ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 6,
s. 817-828.
Práce podává především indikační přehled MR u různých nádorů pánevní
oblasti a volbu vhodných technických vyšetřovacích postupů. Sagitální
T2-vážené zobrazení sledy FSE jsou vhodné především u leiomyomů dělohy,
protože dovolují přesné stanovení velikosti nádoru předoperační i
jejich lokalizaci. GES sledy se saturací tuku umožňují vyšetření
karcinomů endometria, protože dovolují přesné stanovení stupně
infiltrace nádoru do myometria a měly by se důsledně používat pro
plánování léčby. Při stagingu karcinomu cervixu usnadňuje MR odhad
rozsahu karcinomu, nutný pro plánování léčby zářením, i kontroly jejího
průběhu. Metoda má však omezení validity v časných stadiích této
choroby (FIGO-stadium I A a u malých nádorů stadia FIGO-I B). Jako
screeningová metoda MR není tedy u ca cervicis vhodná. MR má však
vysokou senzitivitu i specificitu k rozlišení benigních a maligních
ovariálních nádorů. Diagnóza teratomu se daří s použitím normálních
sledů T1 i se saturací tuku a dosahuje pravidlem specifičnosti 100 %.
Při stagingu maligních nádorů ovarií jsou vhodné SE-sledy s hodnocením
v T1 a se saturací tuku po podání kontrastní látky, protože dobře
dovolí posouzení vnitřní nádorové struktury nebo diagnostiku metastáz v
peritoneu. MR je kromě diagnostiky vhodná i ke sledování průběhu
karcinomu vaječníků.
Kolář
JAEGER, M., GRÜSSNER, S.E.M., OMWANDHO, C.O.A. a ost.:
Lebeční ultrazvukový screening novorozenců: retrospektivní
studie desetiletí u 11 887 novorozenců.
/Schädelsonographisches Neugeborenenscreening: Eine retrospektive
10-Jahresstudie an 11 887 Neugeborenen./ Fortschr.Röntgenstr., 176,
2004, č. 6, s. 852-858.
Retrospektivně bylo hodnoceno desetiletí screeningu, zaměřeného u
novorozenců na možnost nitrolebního krvácení, souvisejícího s
porodnickými okolnostmi. Studie podchytila 94,6 % novorozených dětí
kliniky (Giessen, SRN). Respektovány byly jen nálezy v prvních 10 dnech
po porodu. Patologický byl lebeční sonogram u 653 dětí (5,5 %), z toho
u 303 dětí šlo o nitrolební krvácení (2,5 %). Ostatní nálezy zahrnovaly
řadu vážných stavů, jako jsou periventrikulární leukomalacie,
porencefalie, subarachnoidální krvácení a posthemoragický hydrocefalus.
S klesající dobou gestace stoupá riziko krvácení z 0,4 na 38,9 % (mezi
24.-30. týdnem gravidity). Nejvyšší je riziko ve 27. týdnu těhotenství
(53,2 %). Zvýšené riziko krvácení se také jevilo při syndromu amnionové
infekce spojeném s předčasnými porody (38,1 %). Zřetelně vyšší je také
riziko při vaginálním porodu konců pánevních oproti řešení císařským
řezem (38,5 % versus 7,4 %, tedy statisticky významný rozdíl). Jiné
polohy plodů a manipulace během porodu neměly viditelný vliv na
frekvenci nitrolebního krvácení u novorozených. Studie vyúsťuje v
postulát, že u novorozenců je screeningové UZ vyšetření lebky v prvních
10 poporodních dnech nezbytností.
Kolář
KRÖNCKE, T.J., GAUDUDER-BURMESTER, A., GRONEWOLD, M. a ost.:
Počet technických úspěchů, peri-intervenční komplikace a
radiační zátěž transarteriální embolizace u myomatózní dělohy.
/Technische Erfolgsrate, peri-interventionelle Komplikationen und
Strahlenexposition der transarteriellen Embolisation bei Uterus
myomatosus./ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 4, s. 570-589.
Jde o kontrolní sledování poměrů u 75 po sobě jdoucích pacientek s
děložními myomy, jež byly léčeny v letech 2000-2002 v jediném ústavu za
neměnných a zjistitelných podmínek embolizací za skiaskopické kontroly.
Zjistit se daly počty úspěšných výkonů, doba a podmínky prosvícení,
plošná a efektivní dávka záření. Během následné hospitalizace byly
známy i ev. nežádoucí jevy, uváděné v souvislost s výkonem. Technicky
úspěšných bylo 97,3 % embolizací, ke komplikacím došlo u 14,7 %
pacientek, větších bylo 5,3 %. Za komplikaci byla považována nutnost
prodloužení poembolizační hospitalizace (3 nemocné) za účelem
prolongace medikamentózní léčby; jeden případ perforace a. uterina.
Žádná komplikace nevedla k přerušení embolizačního výkonu. S rostoucí
zkušeností embolizujícího (byl to stále týž lékař) se od 35. výkonu
snižovala doba prosvěcování, takže posléze byla průměrně 18,8 min.
(rozmezí 13,4 - 28 min.) a posléze se redukovala na průměrně 11,8 min.
Efektivní dávka činila posléze jen průměrně 5 mSv a plošná dávka klesla
z 8546 Gy cm2 na 6527 Gy cm2, tedy o čtvrtinu (uvedeny jsou střední
hodnoty). Embolizace myomatózního uteru má tedy vysoké hodnoty úspěchů
s nepatrnou frekvencí periintervenčních „komplikací" a efektivní dávka
radiační zátěže je srovnatelná s 1-2 vyšetřeními enteroklýzou.
Kolář
MANFREDI, R., MIRK, P., MARESCA, G. a ost.:
Lokálně-regionální staging endometriálního karcinomu: úloha
zobrazení MR v chirurgickém plánování. /Local-regional staging
of endometrial carcinoma: role of MR imaging in surgical planning./
Radiology, 231, 2004, č. 2, s. 372-378.
Studie měla posoudit schopnost MR vyšetření v zobrazení hloubky
nádorové infiltrace myometria a invaze do cervix uteri i nálezu
lymfatických uzlin u nemocných s karcinomem endometria, kterých bylo
37. Všechny nemocné byly po MR vyšetření také operovány. MR nálezy byly
korelovány s operačními a histologickými. U myometrální infiltrace byla
senzitivita, specificita, diagnostická spolehlivost, pozitivní a
negativní předpovědní hodnota stanovena na 87, 91, 89, 87 a 91 %. Pro
infiltraci cervixu činily tyto hodnoty 80, 96, 92, 89 a 93 %. Pro
zjištění lymfatických uzlin 50, 95, 90, 50 a 95 %. U myometrální invaze
byl souhlas mezi MR a histologickým nálezem vysoce souhlasný.
Myometrální a cervikální invaze se zvětšením uzlin byly posouzeny
správně v 76 % případů s MR (28 z 37 pacientek). Lokoregionální
hodnocení je tedy s MR velmi dobré, u odhalování uzlin pánevních a
lumboaortálních jsou výsledky horší.
Kolář
13. MĚKKÉ TKÁNĚ, ŽLÁZY (VČETNĚ ENDOKRINNÍCH)
DIEKMANN, F., DIEKMANN, S., BELJAVSKAJA, M. a ost.:
Předoperační MR prsu u invazivně-lobulárního ve srovnání s
invazivně-duktálním karcinomem. /Präoperative MR der Brust
beim invasiv-lobulären im Vergleich zum invasiv-duktalen Karzinom./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 4, s. 544-549.
U celkem 128 nemocných, odeslaných na základě mamografického nebo UZ
nálezu v prsu s důvodným podezřením, že jde o malignom, byly v průběhu
1 roku prováděny předoperační MR kontroly. Nálezy byly porovnány s
histologickým ověřením resekátu. Ověřeno bylo 30 nemocných s invazivním
duktálním a 17 s invazivním lobulárním karcinomem a obě skupiny byly
vzájemně porovnány s ohledem na počty dalších nádorových ložisek, které
byly u těchto forem u nemocných v prsech nalezeny. U 17 nemocných s
invazivně lobulárním karcinomem bylo mamografií, ev. sonografií
nalezeno celkem 21 ložisek nádoru a s pomocí MR šlo o ložisek 30. U 17
nemocných byla MR schopna odhalit minimálně 1 další maligní ložisko
proti klasickým vyšetřením navíc. U jedné nemocné bylo takto s MR
odhaleno jedno předtím netušené maligní ložisko v druhém prsu. U
invazivních duktálních karcinomů se podobný případ nenašel nikdy. MR
předoperačně detekuje průměrně více dalších ložisek téhož nádoru v prsu
než jsou schopny mamografie a ultrazvuková vyšetření, což má značný
význam na volbu léčebného zákroku.
Kolář
WINNEKONDONK, G., KRUG, B., WARM, M. a ost.: Diagnostické
postavení předoperační mamografie MR (MRM). /Diagnostischer
Stellenwert der präoperativen MR-Mammographie (MRM)/. Fortschr.
Röntgenstr., 176, 2004, č. 5, s. 688-693.
Studie má přispět k zodpovězení otázky, zda má MR prsu při plném
využití nálezu palpačního, mamografického a sonografického nějaký
smysl. V letech 1998-1999 se na základě nálezů BIRADS IV a V v
mamogramech, nebo pozitivity sonografického nálezu, důsledně prováděla
ještě MR prsu. Šlo o sestavu 91 nemocných s 61 karcinomy a 31 benigními
afekcemi prsu. Z MR vyšetření bylo hodnoceno 63 (69 %) jako suspektních
z tumoru a 28 (31 %) jako benigní nález. Podle výsledku histologie byla
stanovena senzitivita MR na 90 %, specificita na 67 % a spolehlivost na
81 %. Oproti mamografii a sonografii se s pomocí MR našly patologické
další nálezy v 10 případech (multifokální či multicentrický růst
nádoru, ev. kontralaterální tumor). Jejich histologická povaha byla
ověřena ve všech případech. Předoperační MR prsu může tedy přinést
některé cenné přídatné informace i tam, kde byla provedena mamografie a
sonografie, a to většinou se zaměřením na radikálnější výkon než jaký
se původně předpokládal.
Kolář
14. PEDIATRICKÁ RADIOLOGIE
HONNEF, D., WILDBERGER, J.E., STARGARDT, A. a ost.:
Vícevrstevné spirální CT (MSCT) v dětské radiologii: snížení
dávky při vyšetření hrudníku a břicha. /Mehrschicht-Spiral-CT
(MSCT) in der Kinderradiologie: Dosisreduktion bei der Untersuchung von
Thorax und Abdomen./ Fortschr.Röntgenstr., 196, 2004, č. 7, s.
1021-1030.
Studie na 200 dětech dokumentuje vliv jednotlivých provozních parametrů
spirálního vícevrstevného CT na radiační zátěž pacientů. Efektivní mAs
při vyšetření dětského hrudníku s použitím 120 kV byly vypočteny
násobením tělesné hmotnosti (v kilogramech) faktorem 1-1,5 a u břicha
faktorem 2-2,5. Při použití protokolu s 80 kV s nasazením kontrastního
přípravku se k násobení používal faktor 2,7. Faktor nižší než 2,7 značí
další redukci dávky. Ve vlastní sestavě tak bylo možno snížit v
porovnání s protokoly dospělých efektivní dávku u kojenců pro hrudník
až o 92 %, u malých dětí o 89 % a u školních dětí o 80 %, pro břicho u
kojenců až o 90 %, u malých dětí o 89 % a u školních dětí o 83 %. S
použitím těchto koeficientů lze vhodně adaptovat vyšetřovací parametry
s respektováním hmotnosti dítěte, aniž by to mělo vliv na kvalitu
obrazu.
Kolář
LEONHARDT, J., SCHIRG, E., SCHMIDT, H., GLÜER, S.:
Charakteristika zobrazování dětských lipoblastomů.
/Charakteristika in der Bildgebung kindlicher Lipoblastome./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 8, s. 972-975.
Lipoblastomy a lipoblastomatosis jsou vzácné benigní nádory, objevující
se výlučně u malých dětí, rostoucí lokálně invazivně a někdy i rychle.
Pokud jsou odstraněny úplně, mají dobrou prognózu. Předoperačně, bez
histologie se ale na ně myslí málo. Práce se opírá o 8 verifikovaných
pozorování, rovným počtem (4) chlapců a dívek, ve věku 17 měsíců až 9
let. Čtyřikrát byla postižena stěna hrudníku, jednou břišní, jednou
gluteální oblast, jednou bérec a jednou pravé předloktí. Vyšetření byla
provedena UZ, MR a CT. V ultrazvuku má lipoblastom střední echogenitu,
v T1-hodnocených záznamech je hyperintenzní a v oblasti sept vykazuje
lehký příjem kontrastní látky. V T2 - v MR s potlačením je bohatost
signálů lipoblastomu střední, v CT je značně hypodenzní. Všemi metodami
se dá prokázat invazivní růst v preformovaných prostorách, jako jsou
interkostální prostory nebo neuroforamina, aniž by měl nádor tendenci k
překračování orgánových hranic nebo k metastázám. Metodami volby při
vyšetření je UZ a MR, především ke stanovení rozsahu nádoru. Je nutno
korelovat růstovou tendenci nádoru s věkem nemocného a popsanými
radiologickými rysy.
Kolář
KNOLLMANN, F., SCHIMPF, K., FELIX, R.: Rychlost vpravení
jódu různě koncentrovaných jódových kontrastních přípravků při rychlé
nitrožilní injekci. /Jodeinbringungsgeschwindigkeit
verschieden konzentrierter Röntgenkontrastmittel bei schneller
intravenöser Injektion./ Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 6, s.
880-884.
Aplikací různě koncentrovaných kontrastních látek (KL) do žíly při CT a
porovnáním výsledku se mělo zjistit, zda má smysl aplikovat více
kontrastní látky oproti nízkokoncentrovaným. Šlo o modelovou studii.
Porovnána byla aplikace 40 ml Iopromidu, Iomeprolu a Iodixanolu s
obsahem jódu 300 až 400 mg/ml automatickou stříkačkou, rychlostí toku 4
až 8 ml za sekundu. Při injekci byl tlak omezen na nejvýše 21 barů.
Byly použity kanylky průměru 1,1 a 1,3 mm při teplotě v místnosti 37
oC. Nejlepší rychlosti toků byly dosaženy srovnatelně takto: u vysoce
koncentrovaných KL se dosáhla přípustná tlaková hranice při 2400 mg/s,
u nízkokoncentrovaných až 2560 mg/s. Výsledkem studie je tedy poznatek,
že vyšší viskozita KL o vyšší koncentraci jódu brání v tenkých cévách
průtoku více než je tomu u preparátů méně koncentrovaných, takže
použití vysoce koncentrovaných (a zpravidla i dražších) KL má omezený
přínos.
Kolář
15. CT, US, MR, jiné modality - technika
SOMMER, T., MAINTZ, D., SCHMIEDEL, A. a ost.: Tomografie
magnetickou rezonancí vysokým polem: Magnetické síly přitažlivosti a
rotace na kovových implantátech při 3.0 T.
/Hochfeld-Magnetresonanztomographie: Magnetische Anziehungs- und
Rotationskräfte auf metallische implantate bei 3.0 T./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 5, s. 731-738.
Jde o zhodnocení pokusů s různými kovovými implantáty, jež byly
provedeny in vitro. Z testovaných 53 kusů šlo o 14 aneuryzmatických
nitrolebních svorek, 19 koronárních tepenných stentů a 20 stentů aa.
iliacae. Byly vystaveny magnetickému poli 3.0 T. U 52 z testovaných 53
vzorků zůstala hodnota magnetické síly pod silou, působící na vzorek
jako gravitační pokud šlo o působení translační, a u žádného vzorku se
neuplatnil vliv rotační. Jen u jediného stentu pro iliakální arterii z
ušlechtilé oceli (Zenith, Cook) se pozoroval deflekční úhel 88 %,
odpovídající translační síle, 29x vyšší než síla gravitace. Zřetelná
většina testovaných implantátů je tedy „bezpečná" z hlediska použití
tak vysokého magnetického pole.
Kolář
16. JINÁ TÉMATA
ALBRECHT, T., von SCHLIPPENBACH, J., STAHEL, P.F. a ost.:
Role celotělového spirálního CT v primární diagnostice
nemocných s polytraumatem - srovnání s konvenční skiagrafií a
sonografií břicha. /Die Rolle der Ganzkörper-Spiral-CT bei der
Primärdiagnostik polytraumatisierter Patienten - Vergleich mit
konvenioneller Radiographie und Abdomensonographie./
Fortschr.Röntgenstr., 176, 2004, č. 8, s. 1142-1150.
Časná diagnostika polytraumat zvyšuje naději na přežití nemocného.
Pravděpodobnost úmrtí na masivní krvácení do břicha stoupá o 0,35 % za
každou minutu zpoždění v diagnóze. V prvých minutách po příjmu je nutno
rozpoznat život ohrožující poranění, jako je např. ventilový PNO,
masivní krvácení a poranění mozku. Iniciální RDG zahrnuje sonografii
břicha (včetně perikardu a pleury), snímek hrudníku a pánve.
Pacienti, kteří nejsou ihned operováni (těch bylo 7 z 61 v souboru
autorů), jsou vyšetřováni pomocí spirálního CT. Zejména
multidetektorová spirála zkracuje dobu vyšetření, takže pobyt nemocného
s polytraumatem na CT vyšetřovně trvá 16 minut a doba zhotovení všech
rekonstrukcí 14 minut.
Standardní postup autorů při CT vyšetření zahrnuje:
1. Vyšetření hlavy a krku nativně.
2. Vyšetření hrudníku, břicha a pánve po i.v. aplikaci 150 ml
Ultravistu 300, rychlostí 3 ml/s, se zpožděním 40 s.
Po skončení CT vyšetření, není-li nutná okamžitá operace, jde nemocný
na skiagrafii končetin a v mnoha případech na snímky páteře ve dvou
projekcích.
Autoři porovnali úspěch CT a dalších vyšetření podle konečných diagnóz:
CT prokázala 97 % hrudních a břišních měkkotkáňových poranění, proti
jen 20 % nálezů na snímku hrudníku a 22 % nálezů při břišní
sonografii.
CT také prokázala 87 % fraktur obratlů, z toho všechny
instabilní.
Hledík
ROHREN, E.M., TURKINGTON, T.G., COLEMAN, R.E.: Klinické
aplikace PET v onkologii. /Clinical applications of PET in
oncology./ Radiology, 231, 2004, č. 2, s. 305-332.
O rozvoji PET slyšíme v radiodiagnostice často a budeme o ní slyšet
stále více, v jejím spojení s vyšetřením CT. Pozitronová emisní
tomografie podává metabolické informace na základě rozpadu pozitronů z
aplikovaných radiofarmak. Používá se pro vyšetření mozkových chorob,
jako je Alzheimerova nemoc, epilepsie a jiné, ale také onemocnění
srdce, jako jsou chorobné nálezy na věnčitých tepnách a otázky
životaschopnosti myokardu. Ještě větší pole působnosti se rozvíjí v
indikacích diagnostického odhalování a sledování průběhu nádorových
onemocnění a opírá se zde o distribuci 18F-fluorodeoxyglukózy (FDG),
která se analogicky jako glukóza hromadí v nádorové tkáni ve větší míře
než ve zdravé. FDG PET se tedy používá rostoucí měrou v diagnostice a
sledování řady malignit a tato práce je velmi rozsáhlým a vysvětlujícím
referátem o principech metody použití při stagingu jmenovitých nádorů.
Kromě popisu fyzikálních a technických principů soubor hodnotí výsledky
u nemalobuněčných karcinomů plic, kolorektálního karcinomu, melanomu,
lymfomů různých typů, rakoviny jícnu, nádorů hlavy a krku, karcinomu
prsu a štítné žlázy. Práce informuje i o perspektivách vývoje metody a
nových radiofarmak. Její rozsah nedovoluje podrobnější referát -
vyplatí se však upozornění na zevrubnou a srozumitelnou informaci pro
každého, kdo bude mít zájem pročíst ji v originále.
Kolář
SHELLOCK, F.G., CRUES, J.V.: Výkony s MR: Biologické účinky,
bezpečnost a péče o nemocné. /MR procedures: Biologic effects,
safety and patient care./ Radiology, 232, 2004, č. 3, s. 635-652.
Významný sumarizující článek o současných poznatcích, týkajících se
rizik využití MR ve zdravotnických postupech, zasluhuje aspoň
upozornění na to, že vyšel a kde. Jeho rozsah a „hutnost" informací
(jen literárních odkazů je uvedeno takřka dvě stě) znemožňuje
smysluplnou excerptaci a čtenáře nutno odkázat na pročtení článku in
extenzo a patrně i pořízení jeho opisu. Vývoj metodiky, která kráčí k
používání silnějších základních magnetických polí, rychlejších a
silnějších polí gradientních a výkonnějších radiofrekvenčních cívek,
vyžaduje sledování této problematiky v zájmu bezpečnosti jak nemocných,
tak i personálu. Většina nehod, která až dosud nastala, pramení z
nedbalosti nebo používání zastaralých informací - jejich trvalá
aktualizace je proto nezbytná. Článek obsahuje ve dvou „addendech" a)
soubor 17 rad a pokynů, čeho před a při vyšetření dbát, tak jak
vyplývají z poznatků Magnetic Resonance Safety, Education and Research
Institute, které jsou dostupné na Internetu pod www.IMRSER.org, a b) ze
speciálních doporučení k vyšetření osob, které mají zaklipsovaná
aneuryzmata, jak je uveřejnili Shellock a ost. v r. 1998 rovněž v
Radiology.
Kolář
