Radiofrekvenční ablace metastáz jater
M. Kašpar
Radiofrekvenční ablace (RFA) se stala v posledních 5 letech jednou ze
standradních perkutánních metod léčby hepatocelulárního karcinomu a
především jaterních metastáz. Ale v současnosti se objevují první
pokusy i o aplikaci RFA u kostních nádorů a metastáz, u plicních nádorů
a metastáz, u nádorů ledvin, měkkých tkání, štítné žlázy i nadledvin. V
poslední době se objevila práce popisující RFA u endokrinních nádorů
ocasu pankreatu a v jiné práci autoři ukazují na možnost léčit pomocí
RFA recidivy nádoru rekta.
V roce 1891 v Paříži fyzik D´Arsanval popsal účinky střídavého proudu o
frekvenci nad 250 kHz na biologické tkáně, kde vyvolá teplo bez
stimulace motorických nervů a svalů. Při aplikaci elektrické energie
pomalu s nízkou denzitou proudu na tkáň dochází k zahřátí buňky, tkáň
je dehydratována a kolagenní struktury degenerují. Střídavý elektrický
proud o frekvenci 500 kHz je užíván v chirurgii k řezání tkání nebo
jejich koagulaci v závislosti na vlnové délce, kde se vytvoří v tkáni
elektrický oblouk. Pokud se použije střídavý proud o frekvenci 460 kHz
se zavedením speciální jehly do tkáně, dojde k jejímu zahřátí a
destrukci. V současnosti se dá radiofrekvence provádět třemi typy
jehel: RITA nabízí jehly StarBurst SDE s různým počtem elektrod o různé
délce od 3 do 5 cm, většinou jsou používány 16G jehly, ale jsou
vyráběny i tenčí. Výhodou těchto jehel je monitorování teploty v
zahřívané tkáni, což umožňuje provádět ablace poblíž rizikových oblastí
jako je páteřní kanál a nervové kořeny, kličky střevní, močový
měchýř.
Radionics vyrábí dva typy jehel, 18G jehlami lze provádět
jednocentimetrové ablace, většinou se jimi provádí ablace nervů.
Vnitřně chlazenou jehlou o průměru 16-17 G je možné provádět 3cm albace
ve tvaru oválu, pomocí RITA jehel se provádí ablace ve tvaru koule.
Poslední typ jehel vyrábí Berchtold, o průměru 16-18 G k vytvoření
ablace o průměru 3 cm, oválného tvaru, nevýhodou je nekonstantní
aplikace radiofrekvenční energie a chybí monitorování teploty. Převodem
radiofrekvenční energie na tkáň dojde k rozkmitání elektronů v tkáni a
tím k jejímu zahřátí. V současnosti se používají generátory produkující
energii 50 W s teplotou v tkáni od 90 do 120 oC s dobou trvání od 30 do
60 min. v závislosti na lokalizaci ložiska ablace. Pokud se ložisko
nachází v blízkosti cév, doba aplikace se prodlužuje, protože proudící
krev odvádí teplo z tkáně a prodlužuje dobu aplikace. Může se stát, že
se někdy nepodaří dosáhnout požadované teploty 90 oC v místě, kde je
elektroda blízko cévy. Dobu aplikace lze zkrátit podáním fyziologického
roztoku přes zavedenou jehlu do ložiska před započetím ablace. V
současnosti se doporučuje aplikovat F 1/1 pomalou infuzí přes zavedenou
jehlu, kterou se provádí ablace. Na konci ablace nebo někdy i během
ablace podáváme zavedenou jehlou 95% alkohol k potencování nekrózy.
Nikdy však neaplikujeme absolutní alkohol na počátku ablace u metastáz,
protože pro solidnost tkáně nedojde k jeho difuzi do tkáně ložiska,
kdežto po ablaci je difuze v ložisku lepší. A vede i k potencování
srážlivosti krve v místě ložiska.
Laserovou indukovanou intersticiální terapii (LITT) lze použít ve
stejných indikacích jako radiofrekvenční ablaci, byla však již použita
i při léčbě nádorů mozku. Do nádorového ložiska se zavede světlo
vedoucí křemíkové vlákno, které vyvolá intersticiální hypertermii, což
poprvé popsal Bown v roce 1983. I když se jedná o invazivní metodu,
jejími výhodami je, že je jen malý zpětný rozptyl a ztráta účinku v
důsledku světelného účinku na tkáň v cíleném orgánu s minimálním
zahřátím povrchu tepelnou vodivostí. Jako zdroj laserového záření se
používá Nd:YAG Laser o vlnové délce 1064 nm, nyní častěji Diodový Laser
o vlnové délce 800-1000 nm, laserový aplikátor se zavádí punkční
technikou pod ultrazvukovou (UZ) nebo CT kontrolou, ale samotný proces
ablace se kontroluje pomocí UZ nebo častěji pomocí magnetické rezonance
(MR). Většinou je užito výkonu od 4 do 30 W, což záleží na typu
laserového aplikátoru a velikosti ložiska, které chceme destruovat. K
perkutánnímu použití jsou vyvinuty tři typy laserového aplikátoru. U
prvního typu se do tkáně zavádí přímo laserové vlákno, které se
nechladí, použitý výkon je 7 Wattů a velikost ložiska do 2,5 cm. U
druhého typu je laserové vlákno chlazeno sterilní destilovanou vodou o
rychlosti 60 ml/min., která proudí kolem laserového vlákna zavedeného
do speciálního zavaděče, ve kterém tekutina proudí a zahřátá předává
svou teplotu okolní tkáni. Použitá energie je 30 W a velikost ložiska,
které lze ovlivnit, je do průměru 5 cm. Třetím typem je modifikovaný
aplikátor druhého typu, který se používá u kostních metastáz. Používá
se i v ORL oblasti, například k léčbě nádorů maxilárních dutin, a k
destrukci nádorů v pánevní oblasti. Stejně jako u RF ablace lze použít
i LITT endoskopicky a chirurgicky. LITT oproti RF ablaci používá
složitější set k zavádění vlastního laserového zavaděče s laserovým
vláknem, i když cena je prakticky stejná jako u radiofrekvenční jehly,
kolem 35 000 Kč. Nevýhodou LITT je použití pumpy a vaků se sterilní
destilovanou vodou k chlazení vlákna a oválný typ ozářeného objemu
tkáně a tím nutnost použití více zavaděčů k ovlivnění ložiska a
laserový zavaděč nelze podruhé u stejného pacienta použít jako
radiofrekvenční jehlu. Délka výkonu je podobná jako u radiofrekvenční
ablace, od 30 do 60 minut. Oba výkony se provádějí v celkové
analgezii.
U jaterních nádorů, především u hepatocelulárních karcinomů se nyní
objevují práce, které kombinují transkatetrální arteriální
chemoembolizaci (TACE) s radiofrekvenční ablací, která se používá po
chemoembolizaci k destrukci reziduálních nádorových buněk. Většinou se
tato kombinace používá u větších ložisek než 5 cm v průměru, kde TACE
nezajistí úplné odstranění nádorových buněk. Vždy by měla být RF ablace
provedena 1 cm do zdravé tkáně kolem nádorového ložiska, aby se snížila
pravděpodobnost reziduálních nádorů a tím recidivy procesu. Jak
intervenční radiologové, tak i chirurgové užívající radiační ablaci se
shodují, že účinnost této metody je srovnatelná s chirurgickou resekcí
nebo exstirpací nádorového ložiska v játrech. Proti alkoholizaci
hepatocelulárních karcinomů má RF ablace výhodu v menším počtu
opakování výkonu. U jaterních metastáz i přes publikované práce by se
dle mého názoru alkoholizace vůbec neměla provádět, protože není účinná
v důsledku solidnosti metastatického ložiska a tím špatné difuze
alkoholu v ložisku.
Na základě úspěchů, kterých bylo dosaženo s radiofrekvenční ablací u
nádorů jater a jaterních metastáz, byly provedeny výzkumy ve využití
této techniky při léčbě nádorů ledvin, plic, kostí, nadledvin, pánve,
štítné žlázy, prsů a metastáz v uzlinách. Nádory ledvin byly jedním z
prvních extrahepatických nádorů, kde byla provedena RF ablace. Většinou
se ablace nádorů ledvin prováděla u periferních nádorů s objevením se
pruhovité infiltrace perirenálního tuku, toto pruhování je hrubě
paralelní vzhledem k oblasti, kde je provedena ablace. Teprve po dvou
měsících se objeví klínovitý defekt v nasyceném ledvinném parenchymu na
podkladě koagulace malých vyživujících tepen. U centrálních nádorů byla
účinnost v provedených souborech nižší, což se vysvětluje přítomností
velkých cév v blízkosti nádorových ložisek. Výsledky byly zlepšeny při
selektivní embolizaci cév v nádoru a v jeho okolí nebo dočasnou okluzí
vyživujících tepen balonkem. V současné době se jeví tato metoda stejně
účinná jako chirurgická exstirpace při léčbě nádorů do průměru 4 cm u
solitárních ledvin. Ale doposud tyto výsledky nebyly ověřeny na skupině
pacientů, u kterých nebyla provedena chirurgická exstirpace.
U plicních nádorů je nutné vzít v potaz jinou elektrickou vodivost a
tepelné šíření plicní tkáně oproti solidním tkáním. RF ablace plicních
nádorů vyžaduje menší energii než stejně velký jaterní nádor. Pokud je
plicní nádor v kontaktu s pleurou, je nutné s tím počítat, protože se
modifikuje elektrická vodivost tkáně. Jinak technika ablace je stejná
jako technika u plicních biopsií, i když se většinou používají jehly o
větším kalibru, kolem 15 G. Punkční kanál by měl být co nejkratší, aby
nedošlo k natržení plicní tkáně, počet vpichů minimalizovat, aby se
redukovala pravděpodobnost vzniku pneumotoraxu. Při zavedení jehly do
ložiska by se měla jehla otevřít a teprve potom provést kontrolu
zavedení jehly, protože pokud vznikne pneumotorax, jehla z ložiska
nevyklouzne. T. de Baere udává vznik pneumotoraxu u 50 % pacientů
léčených RF ablací, 29 % těchto pneumotoraxů bylo tak malých, že
nevyžadovaly léčbu. Zbývajících 21 % bylo odstraněno ručním odsátím
zavedeného malého drénu do pleurální dutiny ještě na CT stole po nebo
během ablace. Větší drenážní drény a delší drenáž byla třeba u 2,5 %
pacientů, u kterých byla provedena RF ablace plicních nádorů. CT se
používá k cílenému zavedení jehly, kontroly během léčby a následně po
léčbě. Po ablaci plicní tkáň kolem ložiska má na CT obraz mléčného
skla, jehož rozsah se zvětšuje na obrazech 24 a 48 h po provedeném
výkonu, ale později se rozsah zmenšuje. RF ablaci lze použít i u malých
kostních nádorů, v poslední době se používá ke ztišení bolestí
zapříčiněných velkými kostními metastázami, které nemohou být úspěšně
léčeny medikací nebo radiací. U osteoidního osteomu je efektivita této
metody udávána až 90 %, vysoká úspěšnost byla udána i u ablací malých
maligních kostních nádorů, ale jedná se jen o několik prací s omezeným
počtem pacientů a s krátkou dobou sledování po léčbě. Přesvědčivějších
výsledků bylo dosaženo při paliativní léčbě bolestí zapříčiněných
velkými osteolytickými metastázami. Při této léčbě nedojde ke kompletní
destrukci ložiska, ale k destrukci nervových zakončení v endosteu,
proto by se měla jehla přednostně zavést do okraje nádorového ložiska.
Je nutné však být opatrný u nádorů v blízkosti míchy a nervových
kořenů, protože jsou citlivé na teploty nad 45 oC. Kortikalis kosti
působí jako izolační vrstva a pokud je například poškozen zadní okraj
obratlového těla, musí být hroty zavedené jehly vzdáleny 1 cm od
durálního vaku. Kontrolní skeny u kostních nádorů ukazují dlouho
minimální změny, například osteoidní osteom může být patrný ještě rok
po léčbě. Zde je ukazatelem úspěšnosti vymizení bolesti do týdne od
provedení ablace.
Dobré výsledky byly udány při RF ablaci nadledvinkových lézí na různých
mezinárodních konferencích, ale jsou limitovány malými skupinami
pacientů. Pokusně byla RF ablace endoskopickou cestou zkoušena na
zvířatech v oblasti pankreatu. T. de Baere a spol. užili RF ablaci při
léčbě metastáz renálních karcinomů do ocasu pankreatu. CT skeny
prokázaly dostatečnou ablaci, ale ukázaly také pankreatitidu
indukovanou ablací, která vedla ke vzniku falešných aneuryzmat na
lineální tepně po 2 týdnech. Všichni takto léčení pacienti potom
prodělali chirurgickou splenektomii s resekcí ocasu pankreatu. Dále RF
ablace byla zkoušena u nádorů pánve, především u recidiv nádorů rekta v
presakrální oblasti a u nádorů močového měchýře. U těchto pacientů může
dojít k poškození nervových kořenů teplotou nad 45 oC.
Zpočátku autoři prováděli kontrolní vyšetření po ablaci hned po výkonu,
druhý den, do týdne, do měsíce, za 3 měsíce, za 6 měsíců a za rok. V
současnosti se ukazuje, že první kontrolu lze provést nejdříve za 4-6
týdnů od provedeného zákroku, protože časnější kontroly nemohou
prokázat účinek léčby. Výpovědní hodnota US, CT i MRI při kontrolách je
prakticky stejná, ale nejčastěji se provádí pomocí CT. Na těchto
vyšetřeních má být patrné avaskulární ložisko v místě provedené ablace
a především nesmí být patrná zóna hypervaskularizace na periferii
tumoru. Proto prováděná ablace musí vždy přesahovat tumorózní ložisko 1
cm do zdravé tkáně. Komplikace u této léčby jsou poměrně vzácné. Ke
krvácení dochází jen ve vzácných případech, kanál po RF ablaci je
kontrolovaně koagulován vytahovanou jehlou. Kanál po LITT je lepen
pomocí dvousložkového tkáňového lepidla, Tissucolu, což zvyšuje cenu
výkonu. V poslední době se však objevuje stále více prací, které
kombinují cílenou arteriální aplikaci cytostatik či transkatetrální
arteriální chemoembolizaci (TACE) nebo embolizaci s radiofrekvenční
ablací.
V našem souboru jsme provedli v období od září 2001 do prosince 2003
radiofrekvenčních ablací u 12 pacientů s metastázami jater, počet
ablací byl 18, u jednoho pacienta byla ablace provedena 3x, u 4
pacientů 2x a u 7 nemocných 1x. U 10 nemocných se jednalo o jaterní
metastázy kolorektálního karcinomu, u 1 o metastázy melanoblastomu a u
1 o metastázy renálního karcinomu. 7 mužů a 5 žen, věkový rozsah od 48
do 76 let, průměrný věk 63,5 roku. Nejmenší metastáza měřila 4 cm,
největší 15 cm, u 10 nemocných bylo jen jedno metastatické ložisko, u
jednoho 2 ložiska a u jednoho nemocného 5 ložisek. Z tohoto souboru
zemřel doposud jeden pacient, který měl metastázy melanoblastomu, měl 5
ložisek a největší ložisko, kde byla provedena ablace, mělo 15 cm, doba
přežití od započetí ablace byla 9 měsíců. Ablace byla zahájena v době,
kdy chemoterapie a imunoterapie byla neúspěšná, u pacienta byla kromě
ablace provedena jednou chemoembolizace a potom ještě samostatná
embolizace metastatických ložisek. 11 pacientů žije, u deseti po ablaci
nejsou známky recidivy procesu, i když u tří byla RF ablace dvakrát
opakována pro neuspokojivý účinek po první ablaci. U jednoho pacienta s
metastázami renálního karcinomu byla ablace dvakrát opakována, ale i
přesto byla na kontrolních CT vyšetřeních patrná progrese metastázy a
na poslední kontrole se objevily další metastázy, proto zde byla
provedena cílená embolizace metastáz. Nejdelší doba přežití v tomto
souboru je 27 měsíců, nejkratší doba přežití 3 měsíce, průměrná doba
přežití 9,3 měsíce.
Závěrem lze říci, že jak radiofrekvenční ablace, tak laserová
indukovaná termoablace rozšiřují možnosti léčby nádorů jater ledvin,
plic, kostí, nadledvin a zkouší se tyto metody i v dalších lokalizacích
a ukazují se jako poměrně úspěšné v léčbě těchto nádorů.
Literatura
1. Allgaier, P., Deibert, P., Zuber, I., Olschewski, M., Blum, H.E.:
Percutaneous radiofrequency interstitial thermal ablation of small
hepatocellular carcinoma. Lancet, 353, 1999, s. 1676-1677.
2. Bilchik, A.J., Rose, D.M., Allegra, D.P., Bostick, P.J., Hsueh, E.,
Morton, D.L.: Radiofrequency ablation: a minimally invasive technique
with multiple applications. Cancer Journal, 5, 1999, č. 6, s.
356-361.
3. De Baére, T.: RF ablation targets extrahepatic tumors. Diagnostic
Imaging Europe, 2003, s. 30-47.
4. Dowlatshahi, K., Bhattacharya, A.K., Silver, B. a ost.: Percutaneous
interstitial laser therapy of patient with recurrent hepatoma in
transplanted liver. Surgery 112, 1992, s. 603-606.
5. Huang, G.T., Wang, T.H., Sheum, J.C. a ost.: Lowpower laserthermia
for the treatment of small hepatocellular carcinoma. Europ.J.Cancer,
27, 1991, s. 1622-1627.
6. Kraft, M., Arellano, R.S., Mueller, P.R.: Conscious sedation for the
non-anesthesiologist: a primer. Semin.Intervent.Radiol., 16, 1999, s.
89-99.
7. Lencioni, R., Golleti, O., Armilotta, N., Paolicchi, A., Moretti,
M., Cioni, D., Donatin, F., Cicorelli, A. a ost.: Radiofrequency
thermal ablation of liver metastases with cooled tip electrode needle:
results of a pilot clinical trial. Europ.Radiol., 8, 1998, č.
1205-1211.
8. Livraghi, T., Goldberg, S.N., Lazzaroni, S. a ost.: Hepatocellular
carcinoma: radiofrequency ablation of medium and larger lesions.
Radiology, 214, 2000, s. 761-768.
9. Matthewson, K., Coldrige-Smith, P., O´Sullivan, P. a ost.:
Biological effects of intrahepatic neodynium: yttrium-aluminium-garnet
laser photocoagulation in rats. Gastroenterology, 93, 1987, s.
550-557.
10. Nolsoe, C.P., Torp-Pedersen, S., Burcharth, F., Horn, T., Pedersen,
S., Christensen, N.H., Olldag, E.S. a ost.: Interstitial hyperthermia
of colorectal liver metastases with US-guided Nd-YAG laser with a
diffuser tip: a pilot clinical study. Radiology, 183, 1993, s.
333-337.
11. Rossi, S., Di Stasi, M., Buscarinin, E. a ost.: Percutaneous RF
interstitial ablation in the treatment of hepatic cancer.
Amer.J.Roentgenol., 167, 1996, s. 759-768.
12. Solbiati, L., Goldberg, S.N., Ierace, T. a ost.: Hepatic
metastases: percutaneous radiofrequency ablation with cooled-tip
electrodes. Radiology, 205, 1997, s. 367-373.
13. Vogl, T., Müller, P.K., Hammerstingl, R., Weinhold, N., Felix, R.:
Malignant liver tumors treated with imaging guided laser induced
thermoterapy, technique and prospective results. Radiology, 196, 1995,
257-265.
