Zlomeniny pánevního pletence. Diagnostika, klasifikace.
J. Kolář
Radiodiagnostická katedra IPVZ,Praha
I. Poranění pánve
Přesná diagnostika zlomenin v oblasti pánevního pletence je stále
naléhavějším úkolem daným vzestupem jejich počtu (především dopravní
úrazy, polytraumata), s ohledem na vážnost možných komplikací a rozvoj
léčebných technik, především operačních.
1. Základní anatomické poznámky
Kostra pánevního pletence nemá sama postačující stabilitu. Ta je ve
velké míře závislá na neporušenosti měkkých tkání okolí a pevnosti
ligament. Z nich jsou nejvýznamnější vazy iliolumbární a sakroilické a
ve spodině pánevní dva silné paprsčité vazy, lig. sacrospinosum a
sacrotuberosum. Kosterní slabinou pletence jsou: sakrální foramina,
sakroiliakální synchondrózy, acetabula, symfýza a raménka
ilio-ischio-pubická. Topograficky je pánevní prstenec rozdělen ve dvě
oblasti:
-přední oblouk se symfýzou, ilio-ischio-pubickými raménky a foramina
obturatoria;
-zadní oblouk s křížovou kostí, lopatami kostí kyčelních a
acetabuly.
2. Vyšetřovací postupy
Zobrazovací diagnostika dnes disponuje řadou postupů, schopných
identifikovat typ poranění, stupeň pánevní nestability a odhalit
přidružená poranění viscerální, vaskulární a neurologická.
a) Rentgenové vyšetření
K rentgenovému vyšetření poranění pánevního pletence jsou vhodné a
potřebné tři základní projekce:
aa) Projekce a/p
nemocný vleže na zádech, centrální paprsek je skloněn kraniokaudálně k
vodorovné rovině a jsou zobrazena možná poranění předního pánevního
oblouku včetně symfýzy.
ab) Projekce na pánevní vchod
Pacient leží na zádech a centrální paprsek je skloněn kraniokaudálně v
úhlu 60o k horizontále. Tato projekce je kolmá na obvod pánve a
odhaluje především možné posuny v sagitálním směru SI synchondróz a
předního oblouku.
ac) Projekce na pánevní východ
Pacient leží na zádech a centrální paprsek směřuje od nohou k symfýze v
úhlu 45o k rovině, na níž nemocný leží. V tomto dopadovém úhlu lze
studovat posuny ve frontální rovině jak předního oblouku, tak i SI
synchondróz.
Ve všech těchto projekcích je třeba poznat zlomeniny nebo (sub)luxace
ve dvou pánevních rovinách a nepřímé rentgenové známky pánevní
instability různého druhu. Oddělení dolního obvodu těla křížové kosti
od dolního úponu je známkou poškození pánevního dna. Desinzerce spina
ischiadica nebo části tuberozity jsou nepřímé známky poškození
transpelvických ligament (sakrospinálního a sakrotuberózního). Odtržení
posterosuperiorního ilického hrbolu signalizuje narušení kontinuity
zadních pojivových složek. Odtržení příčné apofýzy L5 takřka vždy
provází vertikální uvolnění a bývá spojeno s komplikacemi paralytické
povahy.
b) Výpočetní tomografie
Toto vyšetření doplňuje klasické rentgenové snímky v příčné rovině, o
tloušťce vrstvy kolem 1 mm a s možností rekonstrukce 2D a 3D. Lze
proměřit dobře rozměry pánve a jsou dobře přehledné poměry na štěrbině
a postavení kupř. SI synchrondróz.
c) Vyšetření možných přidružených poranění
Jde o snímky břicha, vyšetření ultrazvukem, uretrocystografii,
angiografii a další, podle klinických podezření a příznaků.
3. Základní poranění
a) Zadní základní poranění
Posuny sakroiliakální mohou být jedno- nebo oboustranné. Totálním
přetržením předního sakroiliakálního vazu se otevírá SI synchondróza na
předním obvodu, částečně se přetrhá i intraosární vaz, což vede k
nestabilitě pánve. Pokud je diastáza symfýzy větší než 2,5 cm (Tile),
komplikuje nález ještě přetržení lig. sacrospinale, jež běží ke kostrči
od spina ischiadica. S použitím CT klasifikuje Hoffmeyer poranění SI
synchondróz na pět typů:
0 - kloub není postižen ani homo- ani kontralaterálně vzhledem k
poraněné straně,
I - tříštivá impakce předního sakrálního obvodu při chybějícím předním
poranění,
II - tříštivá impakce předního sakrálního obvodu současně s poraněním
předního obvodu
III - homolaterální nebo bilaterální rozevření SI synchondrózy,
vyvolané přerušením předních sakroiliakálních ligament (Tile B 1 nebo B
3),
IV - poranění s vážným posunem zadního pánevního okruhu, jdoucí buď
křížovou kostí, SI synchondrózou nebo kyčelní lopatou.
Typy II a III mají vztah k rotační nestabilitě; typ IV se týká
totálních nestabilit typu C podle Tileho klasifikace.
b) Přední základní poranění
Tyleho klasifikace platí od r. 1997 takto:
-Desinzerce jednoho nebo obou m. abdominis rectus
-Diastáza symfýzy
-Avulze s rozdílnou úrovní postavení symfýzy
-Překrytí ramen symfýzy (bočná komprese)
-Zlomenina jednoho, dvou nebo čtyř ramének
-Luxační fraktura symfýzy (sklopená)
Rentgenový obraz těchto úrazových následků je různorodý; zlomeniny
všech čtyř ramének mají destrukční povahu vzhledem k možnosti poškození
orgánů, které leží za nimi.
Fraktura předního prstence je vertikální (Letournel), jde skrze foramen
obturatum, postihuje sedací kost a vodorovné raménko kosti stydké v
jeho iliopubickém průběhu ve střední třetině, nebo blíže k symfýze.
Zlomeniny mohou být prosté, nebo spojeny s vylomením dalšího úlomku,
obvykle z raménka stydké kosti.
c) Základní poranění při totální nestabilitě
Jde o poranění zadního ligamentózního komplexu a pánevního dna se
ztrátou opory zadních struktur. Letournal rozlišuje tyto „slabé" kostní
okrsky:
A. Pánevní
1 - kyčelní lopaty (jejich dorzální oddíly)
2 - ala ossis sacri
3 - sakroilická synchondróza
4 - foramina sacralia a tělo křížové kosti
5 - acetabulum
6 - ilio-ischio-pubická raménka a tělo kosti stydké (vpředu
kolmo)
7 - symfýza
8 - několik těchto základních poranění kombinovaně podle násilí
úrazového děje a jeho směrování.
B. Základní poranění v zadním oddíle pánve (dle Lorda a
Letournel)
a) zlomenina kyčelní lopaty
b) čistá luxace v SI synchondróze
c) luxační fraktura s postižením kyčelní lopaty
d) zlomenina ala ossis sacri
e) vyražení (zlomenina sakrálními foraminy)
4. Poranění komplexní
Tímto termínem se míní poranění, postihující obě části pánve, tj.
přední i zadní oblouk, jedno- nebo oboustranně.
Tileho klasifikace
Fraktura typu A je stabilní, typ B je nestabilní v rovině rotace a typ
C se vyznačuje úplným rozrušením zadního komplexu ligament zlomeninou,
která probíhá křížovou kostí nebo kyčelní lopatou, je spojena s
porušením ileolumbálního ligamenta a lig. sacrospinale a sacrotuberale.
Typy A + B představují kolem 75 % všech pánevních poranění.
Stabilní zlomeniny (Typ A)
Typ A se dělí na tři skupiny: A 1, A 2, A 3. Zlomeniny typu A 1
představují odtržení, která nepřerušují pánevní prstenec, ježto mohou
postihovat ilické spiny, tuberositas ischiadica a část křížové kosti
nebo kyčelní lopaty. Typ A 2 může pánevní prstenec přerušit (zlomeniny
ilio-ischio-pubických ramének u starších osob), ale jen na jedné straně
a s minimálním posunem. Skupina A 3 je tvořena příčnou zlomeninou
kostrče a křížové kosti.
Rotačně nestabilní zlomeniny (typ B)
Fraktury typu B jsou stabilní ve vertikálním směru, ale nestabilní v
rotaci.
Skupina B 1
Tyto zlomeniny se obvykle týkají jedné strany pánve; bilaterální jsou
nestabilnější a patří do skupiny B 3.
Podskupina B 1.1 jsou diastázy symfýzy, menší než 2,5 cm. Pánevní dno
zůstává vcelku, přední sakroilický vaz se natáhne nebo částečně povolí.
V podskupině B 1.2 diastáza překročí 2,5 cm a je spojena s přerušením
předního sakroilického vazu a lig. sacrospinosum.
Skupina B 2
Skupina B 2 je charakterizována částečným poraněním zadního oblouku.
Vždy jsou zmenšeny rozměry pánve, ale neporušená ligamenta zadní
oblasti sacrospinosum a sacrotuberosum zabrání pohybu kostních částí,
zraněním postižených. Rozlišují se dva typy těchto zlomenin podle toho,
zda přední a zadní poranění jsou na téže straně pánve (B 2.1), nebo
jsou protilehlá (B 2.2).
V podskupině B 2.1 jsou rozlišovány tři úrovně závažnosti, odpovídající
třem stupňům nestability:
1. Zlomenina dvou ramének
2. Překrytí symfýzy
3. Zlomenina jednoho raménka (řidčeji dvou ramének), spojená s luxací
symfýzy.
Podskupina B 2.2 (typ „ucha u košíku") je zlomenina dvou ramének
kontralaterální k poranění zadního oblouku. Hemiplevis je rotována
kolem vertikální osy jako u předešlého typu a kolem osy sagitální: tím
vzniká rozdíl úrovně dvou segmentů s posunem hlavice femuru nahoru,
který může být značný.
Skupina B 3
U vysoce násilného traumatu ze strany proti pevnému podkladu dojde k
posunu se sevřením homolaterálně a rozevřením kontralaterálně. Také v
této skupině jsou dvě podskupiny, a to buď s diastázou symfýzy, nebo
motýlovitou zlomeninou čtyř ramének.
Totálně nestabilní zlomeniny (typ C)
Kompletní uvolnění pánevního pletence je spojeno s rovněž úplným
roztržením pánevní spodiny. Tento stav je spojen s vysokou mortalitou.
O klasifikaci informuje tato tabulka:
C 1.1 Se zlomením kyčelní kosti
C 1.2 Se sakroiliakální luxací nebo luxační frakturou
C 1.3 Se zlomením křížové kosti
C 2 Bilaterální spojení (C 1 a B 2)
C 3, B 1, B 2, B 3 nebo C 1 ve spojení se zlomeninou acetabula.
5. Přidružená poranění hrudníku a břicha
Přidružená poranění hrudníku a břicha mohou v prvých hodinách po
poranění přivodit smrt. Jsou dosti často (23-55 %) spojena s otevřenými
zlomeninami. Jejich mortalita je až padesátiprocentní.
Je zaviněna hemoragickým šokem, nebo později nezvládnutelnými
infekčními komplikacemi. Počtem nejčastější jsou poranění sleziny (37
%), pak ruptura močového měchýře (24 %), lacerace jater (19 %),
poranění močové trubice (17 %), střev (17 %) a ruptury ledvin (9 %).
Retroperitoneální hematomy se najdou až u 37 % případů.
a) Poranění hrudníku
Hrudník je v úrazovém ději, který vyústí v poranění pánve, postižen
často, obvykle dvakrát častěji než břicho (16,1 % ku 14,4 %). Ve 3-5 %
případů, především velkých traumat dojde k trhlině bránice, 6-10x
častěji levé, protože pravá je před ní poněkud chráněna játry.
Nejfrekventovanější je lokalizace v bráničním středu (85 %). Klinicky
se manifestují dyspnoí, cyanózou a bolestí na hrudi, vyzařující
subskapulárně.
Rentgenologické nálezy ruptury bránice jsou především: homogenní
zastření nebo bubliny v tekutině nad bazí plíce, zvednutí rozmezí mezi
břichem a hrudníkem, nepravidelnost obrysu bránice a posun mediastina.
Kromě přehledných snímků jsou diagnosticky výhodné vrstvy CT.
b) Poranění břišní
Kromě traumatického šoku se může pozorovat hemoperitoneum a/nebo
hemoretroperitoneum a poranění jednotlivých vnitřních orgánů.
Hemoperitoneum nebo hemoretroperitoneum jsou často výsledkem poranění
cév (až ve 27 % případů otevřených zlomenin). Nejčastěji postiženými
cévními strukturami jsou iliofemorální cévy, především větve
lumbosakrální a zevní ilické cévy, gluteální větve, zvl. horní. Žilní
poranění jsou častější než tepenná, ale jejich následky jsou proti
tepenným méně závažné. Rozlišit lze poranění bez porušení cévní
kontinuity (spazmy, intraparietální hematomy, odchlípení intimy) jako
zdroj ischemických syndromů a poranění s porušením kontinuity, jež
vedou podle kalibru tepny a lokalizace ke kolemcévnímu krvácení a
výronům do břišní dutiny nebo retroperitonea. Diagnostika se opírá o
vyšetření ultrazvukem, CT a ve vybraných případech o arteriografii,
někdy spojenou s intervenční léčbou embolizací.
Poranění vnitřností se týká především jater pro jejich křehkost. Může
dojít k subkapsulárnímu hematomu, krvácení do jaterního parenchymu při
mnohočetných trhlinkách v něm. Při laceraci pouzdra následuje
hemoperitoneum; choleperitoneum je vyvoláno poraněním žlučovodů, ale je
méně časté. Z radiologických vyšetření je na prvém místě ultrazvukové,
které pomáhá lokalizovat místo zranění, i jeho rozsah; další na řadě po
něm je CT; selektivní arteriografie a. hepatica je indikována ve
specifických případech, které nevyžadují okamžitý operační zásah.
Poranění sleziny jsou v podstatě buď parenchymová (kontuze a
fragmentace s roztržením, nebo bez roztržení pouzdra) a pak poranění
cévní stopky sleziny. V diagnostice je na místě nejprve opět ultrazvuk,
po něm ev. CT.
Poranění pankreatu zahrnuje kontuze, natržení, přerušení jeho vývodu,
hematomy. Jsou zprvu asymptomatická, jindy ale už 24 hod. po úrazu se
projeví typickými symptomy pro hemoragický šok, kardiovaskulární
kolaps, s průvodným časným paralytickým ileem. Kolem 80 % případů má
hyperamylázemii. Zatímco laboratorní data k diagnóze v kritickou dobu
mnoho nepřispějí, ultrazvuk a CT mohou orgánové nálezy potvrdit.
Střevní poranění se najdou u asi 17 % nemocných se závažným zraněním
pánve. Ileokolická poranění se vyznačují intenzivní hlubokou bolestí,
až i typickými projevy palpační bolesti jako při apendicitidě,
pozitivním palpačním nálezem v Douglasově prostoru per rectum, někdy
zvracením a reflektorickými znameními peritonitidy. Rentgenologicky se
někdy najde pneumoperitoneum. Anorektálních poranění je do 5 %,
diagnostika se opírá především o klinické projevy, někdy o nálezy
rentgenové, včetně CT.
Genitourinární poranění jsou obvyklejší u mužů. Rentgenový průkaz
poranění měchýře a uretry se opírá o cystoradiografii a uretrografii.
Poranění ledvin jsou nejčastěji kontuzemi a zahrnují kapsulární
hematomy, korové ruptury, avulze cévního pediklu. Vyšetřením prvé volby
je ultrazvuk, CT, ev. urografie, která dovoluje správné diagnostické
posouzení v 60-85 % případů. Poranění ureteru častá nejsou a jsou ve
valné většině případů spojena s jinými poraněními břišních orgánů.
Naproti tomu poranění močového měchýře jsou podstatně častější: ruptury
měchýře u 5-10 % případů, ale posuzováno z hlediska měchýře, pak platí,
že 83-95 % měchýřových ruptur je následkem pánevní fraktury. Podle
pořadí příčiny jde v 55 % případů o zlomeniny stydké kosti, ve 12 % o
zlomeniny předního a zadního pánevního oblouku a kolem 11 % o zlomeniny
acetabula. Diagnóza je často stanovena pozdně, protože symptomy jsou
namnoze nespecifické. Ultrazvukem se průnik moči do peritoneální dutiny
prokazuje obtížně. Zranění močové trubice, především mužská, jsou
častější než měchýře (kolem 10 %). Nejčastěji je poraněno místo 2 cm
periferně za ukončením prostaty. Klinickými symptomy jsou bolesti,
hematurie, hematom a retence moči. Rentgenologicky lze zranění potvrdit
uretrografií.
II. Fraktury acetabula
1. Základní poznámky
V oblasti acetabula jsou čtyři okrsky, které slouží jeho funkčnímu
posílení; pánev totiž zprostředkovává přenos zátěže, přicházející z
páteře, v acetabulární oblasti na koxofemorální klouby. Dvěma
trabekulárními systémy jsou pokryty dva vektory sil v oblasti acetabula
a sedací kosti, a to: systém zadní kolumny, který podporuje během
sezení vliv váhový a systém přední kolumny, které podporují
zatížitelnost během stání. Zadní kolumna je tvořena ischiosakrálním a
dolním sakroacetabulárním systémem; Přední kolumna je tvořena
sakropubickým a horním sakroacetabulárním systémem. Mezi acetabulem,
sakroiliakální synchondrózou a oběma systémy kolumn je kostní okrsek
zvláště odolné kosti orientované nahoru, dopředu a zevně, ohraničené
kostěným obvodem, který přechází do fibrokartilaginózního limbu podél
obvodu. Vnitřní plocha acetabula se dá rozdělit na dvě části: periferní
oddíl je kryt chrupavkou (facies lunata) zakončenou předním a zadním
rohem a čtvercovitou centrální ploškou, která je posazena do hloubky,
není chrupavkou krytá, nemá ani kontakt s hlavicí femuru a kaudálně se
otevírá do ischiopubického zářezu. Acetabulární obvod má tři incizury
nebo zářezy: v dolní části obvodu zvláště nápadný ischiopubický zářez a
iliopubický a ilioischiální zářez v horní části.
Zadní kolumna je trojúhelníkovitý oddíl velmi kompaktní kosti, tvořený
v horním obvodu velmi krátkým oddílem kosti kyčelní,v dolní části tělem
a sestupným raménkem kosti sedací. Má dva okraje a tři plochy. Zadní
obvod se táhne od většího ischiadického zářezu k sestupnému raménku
sedací kosti. Zevní plocha ilioischiadické kolumny je tvořena zadní
polovinou acetabulární jamky a zevní plochou sedací kosti. Mediální
obvod, který je nepravidelný, konkávní, ohraničuje dolní polovinu
foramen obturatum.
Přední kolumna (iliopubická) zahrnuje široký pánevní segment od kyčelní
lopaty k sestupnému raménku stydké kosti.
Köhlerova „slzovitá" struktura je tvořena anatomicky na předozadním
snímku pánve mediální stěnou acetabula (fossa cotyloidea) a začátkem
subpubického kanálu. Zevní raménko této figury je ve stejné úrovni,
jako radiologická střecha.
O anatomických poměrech oblasti acetabula informují klasické rentgenové
snímky dobré kvality v 90-95 %. Cenným a dnes neodpustitelným doplňkem
je však CT vyšetření s 3D rekonstrukcí.
2. Rentgenologické vyšetření
Vyšetřeny musí být klasickým rentgenovým postupem: a/p projekce, která
je standardní a dvě šikmé (ilická se zaměřením na zadní kolumnu) a
obturátorová se zaměřením na přední kolumnu.Všechny tři byly navrženy
průkopníkem klasifikace acetabulárních fraktur, Judetem.
Standardní a/p snímky dovolují sledovat některé linie, z nichž jen
ojedinělé jsou skutečnou anatomickou strukturou. Ilioischiadická linie
začíná u SI synchondrózy a jde širokým obloukem přes zadní třetinu
linea innominata. Pak směřuje dolů zevně a dělí se v „slzovité"
struktuře, aby zakončila v dolním obvodu foramen obturatum. Pokud je
její plynulost přerušena, je to projev zlomeniny zadní kolumny.
Iliokopektineální linie tvoří rentgenologicky obvod pánve v oblasti,
která zahrnuje SI synchondrózu a symfýzu. Přerušení její plynulosti
značí zlomeninu přední kolumny. „Slzovitá" struktura odděluje přední
kolumnu od zadní. Vnitřní raménko jejího obvodu odpovídá začátku
obturátorového kanálu, zevní je oddílem fossa cotyloidea.
Šikmé alární snímky (iliakální) se dělají se stočením pánve o 45o proti
horizontále, s vyzvednutím zdravého kyčle. Centrální paprsek směřuje
kolmo k rovině stolu, mezi spina iliaca anterior superior a střední
linii těla. Tato šikmá projekce ukazuje tři anatomoradiografické
struktury:
-velký sciatický zářez
-přední obvod acetabula
-zadní obvod
Tato projekce je pomocná pro vyšetření anatomických struktur, jež mají
vztah k zadní kolumně.
Obturátorová projekce - zhotovuje se sešikmením pánve o 45o, zvednutím
strany se zlomeným kyčlem a centrací paprsku dovnitř od spina iliaca
anterior superior. Dovoluje sledovat tyto struktury:
-zadní acetabulární obvod,
-strop,
-iliopektineální linii,
-supraacetabulární oblast.
Výpočetní tomografie
CT je užitečná k příčnému zobrazení kostí, měkkých částí i orgánů v
pánvi. Užitečná data poskytuje o:
-integritě SI synchondroz
-anatomických vztazích mezi acetabulem a hlavicí femuru
-existenci fragmentů v kloubu a prasklinách ve spongióze
Pooperačně může CT odhalit polohu aplikovaných šroubů, především
skutečnost, že přesahují hranice struktur, do nichž byly zavedeny. Může
odhalit falešná aneuryzmata a větší hematomy i poranění nitropánevních
dutých orgánů. Rekonstrukce 3D dovoluje zobrazit rotující pánev v osách
x, y a z. Zvláštní program dovoluje zobrazit v detailu některé
struktury, vyjmout hlavici femuru z jamky acetabula; postup má však
jedno omezení: rozlišovací schopnost nezachytí linie lomu, užší než 3
mm.
3. Klasifikace
V r. 1987 navrhl Zingh klasifikace zlomenin acetabula na:
Zlomeniny ve vertikální rovině
-zadní stěny
-zadní kolumny
-zadní kolumny s odtržením zadní stěny
-přední stěny
-horní přední kolumny
-dolní přední kolumny
Zlomeniny v horizontální rovině
-čistě příčné
-příčné „T"
-příčné s přední stěnou
-Zlomeniny v různých rovinách
-obou kolumn.
4. Zlomeniny ve vertikální rovině
Dělí se do dvou skupin podle toho, zda linie lomu postihuje zadní nebo
přední plochu oblasti.
Zlomeniny zadní oblasti
Tato skupina zahrnuje všechny fraktury, které mohou postihnout
acetabulum dozadu ke kolmé rovině, která kříží „slzovitou"
strukturu:
-zadní stěnu
-zadní kolumnu
-zadní kolumnu spolu s odloučením zadní stěny.
Fraktury zadní stěny
Fraktury zadní kolumny se dají snadno reponovat, ale mohou být
komplikovány nekrózou epifýzy ve 2-40 % případů. V porovnání s jinými
frakturami acetabula je jejich frekvence dosti vysoká: Letournel uvádí
až 26,6 %. Podobně s klasifikací zlomenin tibiálního plata Judet a
Letournel doporučují rozlišit jednoznačně:
-zlomeniny s roztržením pouzdra nebo prostá oddělení (typ I),
-zlomeniny s roztržením pouzdra nebo smíšený typ (typ II).
U typu I dojde k uvolnění velkého fragmentu, který leží ve svalech.
Tento úlomek může projít postupně aseptickou nekrózou. U typu II,
stěna, která je obecně menší, zůstává ve spojení s pouzdrem, zatímco z
lomné plochy hlavice se mohou uvolnit menší fragmenty. Acetabulum
postupně může ztrácet svou kulovitost částečnou nebo úplnou resorpcí
spongiózní čepičky.
Fraktury zadní kolumny
Zlomeniny ležící dozadu od „slzovité" struktury, zlomeniny vpředu od ní
a epifyzární uvolnění podél Y-ovité chrupavky vykazují přerušení
ilioischiadické linie, zadního obvodu acetabula a foramen obturatum,
zatímco „slzovitá" figura se zdá být celistvá. Hlavice femuru se posune
mediálně spolu s fragmentem a zvedá se jako poloměsíček nad linea
innominata. Šikmá obturátorová projekce ukazuje, že:
-přední kolumna je celistvá
-zlomenina zadní kolumny je omezena po ischiopubické raménko
nebo hrbol sedací kosti
-je přerušen zadní acetabulární obvod
Fraktury přední části
Je třeba rozlišovat mezi zlomeninami přední stěny, horní přední kolumny
a dolní přední kolumny, které jsou často spojeny s přední luxací, nebo
subluxací hlavice femuru. „Slzovitá" figura je buď součástí fragmentu,
nebo jí linie lomu prochází.
a) Fraktury přední stěny
Podobají se zlomeninám zadní stěny a jsou rovněž provázeny subluxací
nebo luxací hlavice femuru dopředu.Zevně linie lomu začíná na výši
spina ilica ant. superior, prochází před částí stropu acetabula a
dosahuje foramen obturatum v oblasti, která odpovídá ischiopubické
incisuře. Zde linie lomu mění směr k tělu stydké kosti. Fragment je
obvykle posunut dopředu a dovnitř. Hlavice femuru ztrácí jakýkoliv
kontakt se stropem acetabula.
b) Fraktura horní přední kolumny
Postihuje přední oddíl pánevního oblouku. Linie lomu začíná mezi
střední třetinou a přední třetinou kyčelní lopaty. Vertikálně křižuje
jak lopatu, tak i jamku acetabula a ohýbá se v oblasti ischiopubické
incizury dopředu, tangenciálně k iliopubickému raménku a končí v ploše
stydké kosti.
c) Fraktura dolní přední kolumny
Tato zlomenina začíná na úrovni interspinózního zářezu (nebo u přední
dolní ilické spiny), běží k přednímu rohu facies lunata a končí podél
sestupné větve stydké kosti.
5. Zlomeniny ve vodorovné rovině
Těmito zlomeninami je oddělena horní část, spojená s křížovou kostí, od
dolní, Fixovaná část může zahrnovat proměnlivý oddíl horní části stropu
acetabula. Rozlišit lze:
a) čistě příčné zlomeniny
b) „T" zlomeniny
c) příčné zlomeniny sdružené se zlomením zadní stěny
d) příčné zlomeniny, spojené se zlomeninou přední stěny
ad a) Čistě příčná zlomenina
Linie lomu prochází acetabulární hemisférou podél linie, spojující
zadní obvod s předním obvodem těla kyčelní kosti. Podle vztahu mezi
acetabulem a hlavicí stehenní kosti se dají rozlišit zlomeniny bez
luxace a zlomeniny s luxací, kdy hlavice femuru je vražena proti
spodině do pánve („centrální luxace"). K jejich zjištění stačí obvykle
tři popsané přehledné projekce dle Judeta.
ad b) „T" fraktura
Tyto zlomeniny acetabula jsou vzácné. Jejich vodorovná lomná linie běží
od oblasti supraspinální k většímu ischiadickému zářezu. Tato linie
dělí acetabulum v polovinu, která zahrnuje strop acetabula a dolní
polovinu, která obsahuje ischiopubické složky. Vertikální linie lomu,
jdoucí na tuto vodorovnou zhruba kolmo, mohou dělit ischiopubické
raménko na dvě poloviny, nebo míří k foramen obturatum. Hlavice femuru
může být vyluxována dopředu, nebo dozadu, ev. centrálně.
ad c) Příčné zlomeniny s oddělením zadní stěny
Hlavní segment vyhlíží jako u čistě příčné zlomeniny a je zde jen velmi
malý posun fragmentů. Pokud je hlavice femuru luxována dozadu, hrozí
častěji její nekróza. Rentgenologicky hlavní lomná linie se vyhýbá
foramen obturatum, které zůstane celistvé.
ad d) Příčná zlomenina s oddělením přední stěny (nebo přední
kolumny).
Jde o nekompletní příčnou zlomeninu, spojenou s vylomením velkého
úlomku z přední stěny (nebo kolumny) a hlavice femuru může být posunuta
dopředu, až i úplně luxovaná.
6. Zlomeniny ve více rovinách
Jejich přesná radiologická interpretace před operací bývá obtížná.
Zlomeniny obou kolumn jsou při nich obvyklé. Ve třech projekcích
postihují zlomeniny strop acetabula a současně lopatu kyčelní
kosti.
7. Následky zlomenin
Jako hlavní komplikace hrozí u nestabilizovaných zlomenin trvajících
více než tři měsíce především pseudoartrózy nekongruentní acetabulum,
nekontinentní acetabulum (ztráta substance acetabula, jež už není
schopno udržet v sobě hlavici femuru); poúrazová artritis,
potraumatická artróza, nekróza hlavice femuru nebo acetabula;
heterotopické osifikace (zvl. pooperační), Sudeckův syndrom; paralýzy
n. ischiadici.
(Zpracováno podle monografie G.F. Zinghi, A. Briccoli, P. Bungaro, O. Davoli, L. Ponziani, G. Rollo, M. Trono: Fractures of the Pelvis and Acetabulum. Stuttgart, Thieme, 2004).
Nové knihy
MATHIS, J.M. (Ed.): Páteřní invervence naváděné
obrazy. /Image-guided spine interventions./ Berlin, Springer,
2004, 360 s., 332 obr., 16 tab., cena 199,95 EUR.
Různé, především bolest tišící výkony na páteři, byly už desetiletí v
arzenálu anesteziologů; jejich počet se ale značně rozrůstá v poslední
době, s rozvojem zobrazovacích metod, které při těchto výkonech slouží
jako naváděcí pomůcka. Metodika, postupy, indikace, výhody řady metod
jsou líčeny komplexně. Přehledem páteřní anatomie, používaných
intervenčních materiálů, hledisky pro výběr nemocných. Postřehy
spinálního chirurga jak různé stavy operovat; perkutánní naváděnou
biopsií, pojednáním o diskografii, intradiskální elektrotermální
annuloplastikou, automatizovanou perkutánní lumbární diskektomií při
léčbě hernií disků, epidurálními injekcemi steroidů a selektivními
blokádami nervů, diagnostickou epidurografií a léčebnou epidurolýzou.
Další kapitolou jsou injekce do facetových kloubů, blokády autonomních
nervů, injekce do sakroiliakálních kloubů, perkutánní vertebroplastiky,
implantace léků v různých kapslích apod., endovaskulární terapie
páteře, epidurální krevní a fibrinové záplaty, balonková kyfoplastika,
intradiskální aplikace kyslíku s ozonem u herniovaných disků aj. Tato
obsáhlá látka, v níž se objevuje řada zcela nových pojmů, je podána s
postačujícím teoretickým výkladem i líčením, jak výkony provádět,
doložena obrazy, doplňky možno najít v moderních literárních odkazech.
Tato vysoce užitečná příručka poslouží nesmírně rozvoji intervenčních
metodik na páteři, nejen u nás.
Kolář
MADKOUR, M.M.: Tuberkulóza. /Tuberkulosis./ Berlin,
Springer, 2004, 930 s., 846 obr., cena 299 EUR.
Objemná souborná monografie je věnována tradiční metle lidstva,
postihující od nepaměti nejen zbídačelé oblasti zeměkoule, ale často
všechny vrstvy obyvatelstva, bez ohledu na jejich společenské
postavení. Tato choroba, domněle již vítězně zvládnutá, v nynějších
letech opět povstává „z prachu" a znovu se šíří. Autor, pracující v
Saudské Arabii, věnoval v předmluvě dílo Alexandrijské knihovně, u
příležitosti jejího znovuotevření v r. 2002 poté, co byla v helénských
dobách zničena ohněm. Tematika je probírána ze všech hledisek: od
mikrobiologie, přes epidemiologii, diagnostiku, po kontrolu a prevenci.
Naše odborníky pochopitelně nejvíce zaujmou kapitoly ze zobrazovací
diagnostiky, doložené značným počtem kvalitních a názorných obrazů. Ale
pochopení jiných souvztažností má svůj nesporný význam i pro
diagnostiku a v tomto směru je monografie zdrojem skutečně komplexního
poučení.
Kolář
HULSE, P.A., CARRINGTON, B.M.: Manuál MR o rakovině
pánve. /MRI manual of pelvic cancer./ London, Dunitz, 2003,
251 s., obr., tab., cena 75 Lb.
Součinnosti 13 britských autorů,vesměs radiologů, vzniklo kolektivní
dílo, které probírá nastíněnou (názvem) problematiku v plné šíři: od
principů vyšetřovacího postupu, jeho indikací a probírání jednotlivých,
orgánově vázaných malignit, což jsou především malignity ženských a
mužských pohlavních orgánů, terminálního oddílu trávicího ústrojí a
ústrojí močového. Probrána jsou však i hlediska diagnostiky metastáz v
této oblasti i pooperační obrazy. Kniha je především dotována velkým
počtem rozměrných MR obrazů, takže místy se dá hovořit o tom, že nabývá
až charakter obrazového atlasu, s úsporným komentujícím textem. Autorům
se podařilo podat ucelený přehled problematiky. U jednotlivých obrazů
jsou podrobně doložena potřebná data klinická i technické podmínky, jak
byly získány. S ohledem na to, že především pánevní oblast patřila po
neuroradiologii k často řešeným problematikám MR-diagnostiky a toto
postavení jí v principu nadále zůstává, i když se na druhé místo
naléhavosti posunuly problémy ortopedické a pohybového ústrojí vůbec,
je účelnost tohoto díla nepochybná.
Kolář
