Tuberkulóza kostí a kloubů

J. Kolář
Katedra radiodiagnostiky IPVZ v Praze

Úvod
Tuberkulóza kostí a kloubů (OATBC) je jednou z významných forem orgánové tuberkulózy, která nebyla ani v průmyslově vyspělých zemích nikdy plně likvidována v období, kdy se zdál souboj s TBC vyhraný. Ojedinělý výskyt osteoartikulární TBC byl proto často překvapením, s nímž se v diferenciální diagnostice počítalo málo. Dnes se situace opět mění - v některých zemích dosti dramaticky - v souvislosti s nárůstem AIDS, při němž se v dětské populaci stav komplikuje TBC až v 17 %, v dospělosti údajně až v 60 % případů, se značným kolísáním podle oblasti postižení. Především v rozvojových zemích je OATBC druhou nejčastější orgánovou tuberkulózou po onemocnění dýchacího systému.
Vyvolávajícím agens OATBC je stejně jako u plic Mycobacterium tuberculosis. Jsou však dosti výrazné rozdíly ve výskytu i klinickém průběhu nemoci podle toho, kterou složku pohybového ústrojí postihne: zda tkáň kostní nebo kloub. Z kostních forem je nejobvyklejším reprezentantem tuberkulóza páteře. Ta postihuje sice rozmanité věkové kategorie, spíše však střední a vyšší věk (opět s výjimkou rozvojových zemí). Kloubní formy jsou častější u mladých individuí. Přestup infekce na kosti nebo kloub bývá přitom v zásadě podobný: děje se hematogenní cestou. Vzhledem k odlišnostem průběhu v kostech a v kloubech se však jeví účelné popsat je u téhož záhlaví vždy odděleně.
1. Epidemiologie
a) Epidemiologie kostních forem TBC
Typickým reprezentantem této kategorie je TBC páteře. Odhaduje se, že jí trpí ve světě kolem 2 milionů lidí (r. 1998). Připadá na ni kolem 50 % z mimoplicních TBC. U bílé populace je až polovina jejích forem ve věku nad 55 let, zatímco u barevného obyvatelstva a migrantů je častější do 35 roků.
b) Epidemiologie kloubních forem
Z mimoplicních TBC připadá na postižení některého z kloubů tuberkulózou zhruba 30 %. Postižena bývají mladší individua než u forem kostních. Přidružená plicní TBC se najde asi u třetiny z nich; predominance pohlaví je v různých sestavách uváděna zcela odlišně, stejně jako jsou rozdíly v predilekčním postižení kloubů, i když zřetelně převládají velké nosné klouby, jako je kyčel a koleno.
2. Patogeneze
a) Patogeneze kostní TBC
Zdrojem kostní tuberkulózy je vesměs hematogenní rozsev ze vzdáleného (většinou plicního) ložiska a směřuje do epifyzární partie obratlového těla v sousedství horní a dolní krycí ploténky. Poněvadž jsou obě tyto oblasti anatomicky propojeny spojkami, jdoucími meziobratlovou ploténkou, proces postihne obvykle záhy dvě sousedící obratlová těla kaudálním či proximálním směrem. Pokud je zprvu postiženo jen jedno obratlové tělo, děje se bakteriální embolizace často cestou a. nutritia nebo větvemi spinálních arterií a šíření do dalších obratlů se může dít subligamentózně. V kostní tkáni se odehrávají zánětlivé buněčné infiltrace s tvorbou granulační tkáně, nekrózami a kazeifikací a vytvořením abscesu, který může postihnout celé obratlové tělo. Změknutí kostní tkáně, demineralizace a destrukce vede při zátěži páteře ke klínovité deformaci postiženého obratlového těla (nebo více těl) a jejich kolapsu. Progresí infekce se zvětšuje také absces; narůstající tlak v něm vede k tendenci šířit se do okrsků menší mechanické odolnosti (odporu) nebo k penetraci do sousedícího orgánu. Děje-li se to na krčním oddíle, může dojít k dysfagii, sestupem do mediastina vzniká absces v něm, nebo dojde k perforaci do jícnu, průdušnice, pleury. Takový absces na snímku vypadá jako dobře ohraničená, většinou dorzálně směřující expanze. Po kolapsu obratlového těla je však také možné vyklenutí proti páteřnímu kanálu a mechanické stlačení míchy, čímž dojde k její ischemizaci a paraplegii. Perforace abscesu navenek vede k píštěli. V bederním oddíle obyčejně absces penetruje pochvou m. psoas a klesá do fossa iliaca. Při hojení splývá kalcifikující absces se sousedními obratlovými těly, která vytvářejí sekundární obratlový blok. Lumbální paraspinální absces někdy penetruje kaudálním směrem do fossa iliaca, až po ilické ligamentum a na stehno.
b) Patogeneze kloubní TBC
Tuberkulózní artritida se může napojit jako progrese nemoci na plicní formu ihned; šíří se hamatogenní cestou. Ale takřka u 50 % postižených nejsou signály aktivního plicního onemocnění. Kromě cesty hematogenní přichází v úvahu i šíření lymfogenní a infekce směřuje do epifýzové kloubní oblasti. Granulomatózní tkáň s nekrózou a kazeifikací se tvoří v synoviální výstelce a bývá provázena kloubním výpotkem. Zvolna progredující pannus granulací vyvolává erozi a poškození kloubní chrupavky s přilehlou spongiózou. Tento děj probíhá velmi plíživě, protože Kochův bacil neprodukuje proteolytické enzymy jako vyvolavatele hnisavých artritid, při nichž je progrese kostní destrukce rapidnější. Postupem doby se ovšem rozsah kostní destrukce zvětšuje a dosahuje rozměrů shodných s pyogenními infekcemi. Zevní píštěle a ankylotizace jsou u neléčené kloubní TBC běžné.
3. Klinické projevy
a) Klinické projevy kostní tuberkulózy
Projevy klinických symptomů nejsou pro kostní TBC specifické. Mohou simulovat brucelózu, pyogenní infekce, revmatické postižení, ba i nádory páteře. Podstatné je především, aby vyšetřující klinik na možnost TBC onemocnění myslel, především u vysoce rizikových skupin obyvatelstva. Je běžné, že nemoc není měsíce až roky správně poznána, a to především v průmyslově vyspělých zemích.
Nejvážnější klinickou komplikací páteřní TBC jsou deformity, k nimž vede, a neurologické výpady. Ty jsou častější při postižení hrudního páteřního oddílu (v 10-46 % případů).
aa) Tuberkulóza kranio-cervikálního přechodu
Klinické projevy postižení tohoto páteřního oddílu TBC mohou být od nenápadných až po míšní kompresi a smrt, tedy velmi pestré. Noční horečky, pocení, nechutenství a slabost jsou na počátku onemocnění obvyklé. Jediným příznakem, ukazujícím na postižení páteře, může být bolest, narůstající týdny, měsíce i roky; akutní začátek je výjimečný, častější u nemocných, kteří jsou spolupostiženi HIV. Pokud se najdou projevy aktivní TBC kupř. plic nebo pleury, usnadní to podstatně diagnózu (obvykle jen kolem 5-6 % případů). Dysfagie, dyspnoe, zhrubění hlasu může být dokonce jedním z prvních příznaků retrofaryngálního abscesu. Lokální páteřní bolest se zhoršuje pohyby. Neurologické deficity se pozorují při postižení této oblasti ve 27 až 63 % případů a bývají to paraparéza nebo paraplegie různě vážného rozsahu a kloubky. Projevy se v podstatě neliší u dětí a dospělých. Subluxace atlantoaxiálního kloubu může kompresí prodloužené míchy být příčinou smrti. Neurologické symptomy jsou časté především u dětí, které trpí tímto postižením (25 - 63 % dětí), stejně jako kyfóza a jiné páteřní deformity.
b) Klinické projevy kloubní tuberkulózy
TBC kloubů se obvykle prezentuje jako tuberkulózní monoartritida, i když oligo- ba i polyartritida jsou příležitostně možné. Její začátek bývá nenápadný, např. zduření kolemkloubních měkkých částí. S postupem choroby se omezuje rozsah pohybů v kloubu, objevují se „studené" abscesy s píštělemi a destrukce kloubů s deformací. Klinicky může nemoc napodobit prakticky jakoukoliv jinou artritidu. Celkové projevy známé z kostní TBC (pocení, úbytek na váze atd.) u kloubních forem obvykle chybí. Diagnóza bývá proto stanovena se zpožděním. Může docela chybět i kloubní bolest. Léčba kortikoidy používaná dnes u řady onemocnění vývoj TBC artritidy podporuje.
Včasná diagnóza příčiny nemoci se v těchto případech obvykle opozdí. I průběh nemoci může simulovat oligoartikulární juvenilní revmatoidní artritidu.
4. Klinická diagnostika
a) Kostní formy onemocnění
aa) Páteřní tuberkulóza
V počátečních stadiích bývá diagnostika především páteřní TBC, která je nejtypičtějším a nejčastějším reprezentantem kostní TBC, obtížná, protože se nedá rozlišit od jiných infekcí, malignit a revmatických onemocnění. Zcela typických symptomů pro TBC páteře je málo, a proto její poznání trvá měsíce, až roky. Kromě zobrazovacích metod (viz dále) se opírá o bakteriologii a histopatologii. Především v rozvojových zemích jsou běžné četné další granulomatózní infekce, brucelóza aj., v úvahu přichází i mykóza, sarkoidóza. Snazší bývá poznání v průmyslově vyspělých zemích, kde se provádějí časněji testy k vyloučení brucelózy a za kontroly a navádění CT se aspiruje hnis z paraspinálních abscesů a dělají odběry tkáně pro histologická vyšetření. Podpůrným momentem je průkaz koexistující TBC plic, zvětšení lymfatických uzlin, studených abscesů a secernujících píštělí. Hemogram, kontroly sedimentace erytrocytů a tuberkulinové testy podstatné diagnostické vyjasnění situace obvykle nepřinášejí.
ab) Extraspinální tuberkulózní osteomyelitis
Tato kostní lokalizace TBC je vzácná a připadá na ni jen 2-3 % OATBC. Onemocnět může prakticky kterákoliv kost v těle - metafýza, diafýza i epifýza. Klinicky se projevuje lokální bolestí, zduřením kolem kosti, ev. abscesem a píštělí. Není divu, že počáteční mylná diagnóza bere v úvahu široký okruh jiných kostních patologických procesů vedle TBC. Dlouhé rourovité kosti jsou postiženy s touto klesající frekvencí: femur, tibie, humerus, radius, ulna. Základní vzhledy patologické přestavby v ložisku jsou čtyři: cystický, infiltrativní, ložisková aroze a spina ventosa (což je forma, vyznačující se tubulární expanzí diafýzy jedné z krátkých rourovitých kostí ruky nebo nohy). Periostóza bývá u spina ventoza častá (na rozdíl od ostatních forem), ojediněle se vytvoří i sekvestr. Jako trvalý následek po vyléčení rezultuje zkrácení kosti, v hlavici femuru někdy aseptická nekróza, coxa vara.
Jen zřídka dojde k TBC osteomyelitidě žeber, sterna a laterálního konce klíčku. Sternum může být postiženo při průběhu TBC plic, pleury, nebo mediastina.
ac) Multifokální osteoartikulární tuberkulóza
Tato forma diseminované OATBC je dobře známá, i když se o ní jen málo ví a píše. Je častější v rozvojových zemích a u obyvatelstva se sníženou imunologickou odolností vůči TBC. Kochův bacil se šíří zřejmě většinou hematogenní cestou, ale kazeifikace lymfatických uzlin ukazuje na možné šíření také lymfatickými cestami. Ložisek je sice více, ale neobjevují se současně a mají proto různý rozměr a stadia vývoje. Primární zdroj infekce se u těchto nemocných někdy vůbec nenajde (až v 73 % případů). Častější je výskyt u dětí a mladistvých, místem počátečního postižení bývají metafýzy dlouhých kostí. Klinické i rentgenologické projevy choroby jsou nespecifické, někdy cystoidního vzhledu, provázeny objevením lokálních bolestí v postižených oblastech.
b) Kloubní formy onemocnění
TBC artritida bývá často monoartikulární; jen výjimečně postihuje několik kloubů. K rozlišení monoartritid je třeba vyloučit řadu jiných infekcí, metabolických stavů s krystalickými depozity v kloubech, poranění, revmatoidní onemocnění. Monoartikulární může být i brucelóza nebo sarkoidóza. Tuberkulinový test bývá pozitivní až u více než 90 % nemocných s OATBC. Nejdůležitějším diagnostickým postupem k ověření povahy nemoci je dnes artrocentéza a biopsie synoviálních tkání. V synoviální tekutině jsou někdy zmnožené bílé krvinky, s až 60% podílem neutrofilů. Bývá zvýšený objem bílkovin a glukóza může být nízká.
Bakteriologické nátěry synoviální tekutiny jsou pozitivní v 0 až 83 % případů; naproti tomu v bioptických odběrech se Kochův bacil prokáže až v 90 %.
ba) Tuberkulózní coxitida
Kyčelní kloub je tuberkulózou nejběžněji postižený a protože i septická artritida je nejčastější u dětí a dospívajících, znesnadňují tyto okolnosti rozpoznání příčiny nemoci. Průběh bývá u tuberkulózy plíživější, začátek se projevuje jen mírnou bolestí a kulháním, což jsou nejběžnější projevy koxitidy. Nemocní se ale někdy dostaví k lékaři až s pokročilými projevy choroby, se studenými abscesy, secernujícími píštělemi a deformacemi kloubů. Zhoršující se noční bolesti ruší spánek. Chůze je pro kulhání a bolest stále nesnadnější, zejména došlo-li k subluxaci v kyčli. Bolest z pohybu se vyvolává snadno už v počátcích klinického vyšetření kyčle; rozsah pohybů se postupně omezuje; postižená končetina bývá proti zdravé zkrácená, držená ve flexi, addukci a vnitřní rotaci. Svaly kolem kloubu atrofují.
bb) Tuberkulózní gonitida
Také TBC kolena bývá nejčastěji monoartritida s nenápadným začátkem: plíživou narůstající bolestí, zduřením kolena, kulháním, jinak bez symptomů celkového onemocnění. Jindy se objeví náhle zhoršení s obrazem septické artritidy, horečkami, zduřením, kolenem na pohmat teplým a tuhým; přitom se anamnesticky často zjistí, že pacient má méně nápadné potíže v kloubu už déle než dva roky. U pokročilých případů je koleno deformované, drženo ve flexi, s omezením aktivních i pasivních pohybů, někdy s laterální subluxací a atrofií kolemkloubních svalů. Kolem čtvrtiny případů mívá už při prvním vyšetření secernující píštěle.
Vzhledem k pozvolnému vývoji symptomů (a vzdor možnému popsanému akutnímu zhoršení) se stanovení přesné diagnózy zdržuje o 4 až 40 měsíců. Známky plicní TBC mívá 10-47 % nemocných s TBC gonitidou.
bc) Tuberkulóza nohy a hlezna
Kloubní TBC je v těchto lokalitách v průmyslově vyspělých zemích výjimkou, v zemích rozvojových je běžnější. Ke správné diagnóze se zpravidla dojde s velkým zdržením. Pokud onemocní přímo hlezenný kloub, bývá zduřelý, bolestivý a je držen v extenzi. Lokálně dochází k atrofii svalů, celkové symptomy onemocnění chybějí.
bd) Sakroiliakální TBC
Postižení synchondrózy je ojedinělé a protože jde o anatomickou strukturu ležící v hloubce a mající malou pohyblivost, diagnostikuje se s velkým zdržením. Postižení bývá jednostranné, provázené narůstající plíživou bolestí, zaměňovanou za bolest páteřní, nebo odezvu z onemocnění některého z orgánů podbřišku či malé pánve. Nenápadný začátek onemocnění se objevuje někdy roky dozadu a signalizuje se poruchami spánku, kulháním a na hýždi se někdy objeví secernující píštěl.
be) Tuberkulóza kloubů horní končetiny
Z kloubních postižení jde o choroby zápěstí, ruky, ramene a lokte (s klesající tendencí v tomto pořadí). Z TBC kloubních procesů na všechny tyto formy nepřipadá ani 10 %. Kolem postiženého kloubu se objevuje zduření, narůstající bolestivost a omezení pohyblivosti; může dojít k projevům karpálního tunelu (při postižení zápěstí) a je omezena pohyblivost postižené oblasti; jsou možné i secernující zevní píštěle. Dojde-li k superpozici bakteriální infekce, bývá tuberkulózní etiologie na dlouhou dobu zastřena. Na ramenním kloubu nemoc začíná na glenoidálním obvodu, nebo na hlavici humeru. Kupící se granulační tkáň a fibróza s usurami a kostní destrukcí vyvolává bolesti, pocit ztuhlosti ramene a omezení pohybů kloubu. Nenápadné začátky onemocnění často odsunou správné poznání o léta - počátky bývají zaměněny s revmatoidními stavy, impingement syndromem aj. V dalším vývoji procesu atrofují svaly, především m. deltoideus a supraspinatus.
bf) Poncetova choroba („Poncetův revmatizmus")
Poncetova choroba je zánětlivý proces kloubů a periartikulárních struktur, signalizující přítomnost tuberkulózního ložiska kdekoliv v těle a dříve označovaný nesprávně jako „tuberkulózní revmatismus". Jde o reaktivní artritidu, která může být poly-, oligo- i monoartikulární. Nemoc nemigruje, neprovází ji ranní pocit ztuhlosti v kloubu. Přesná etiologie nemoci vysvětlena není, protože v nemocném kloubu se TBC proces nikdy nenašel. Projevy mohou kloubním symptomům předcházet, nebo s nimi probíhat paralelně a jde o subakutní nebo akutní artralgie, až o chronickou artritidu. Přidružit se mohou konstituční syndromy, jako je erythema nodosum, konjunktivitida, lymfadenopatie, až i aktivní TBC plic. Chemoterapie TBC obvykle vede k úplnému ústupu symptomů.
bg) Základní klasifikace OATBC podle stadií
Stadium I: Na kostech kolem postiženého kloubu nejvýše projevy místní osteoporózy.
Stadium II: Objeví se jedna nebo několik arozí či ložiskových defektů v kloubních ploškách s diskrétním zúžením kloubní štěrbiny.
Stadium III: Jsou postiženy všechny kostně-kloubní povrchy napadeného kloubu, avšak bez větší destrukce.
Stadium IV: Různě pokročilá destrukce kostěnných kloubních struktur.
5. Zobrazovací diagnostika osteoartikulární tuberkulózy
Obě základní formy onemocnění OATBC, tj. postižení kostní a kloubní, v průběhu doby, účinnosti léčby, ale i ze sociálních a imunologických důvodů mění některá „pravidla", jež byla pro ně dříve platná. Většina kostních lézí je nadále zpravidla solitárních (mnohotné jsou uváděny s 1-5% frekvencí); postižena může být libovolná kost, ale nejběžnější je onemocnění páteře (50-70 %). Na ní převládá onemocnění hrudních oddílů, za ním následuje oddíl bederní (především L 1). Onemocnění kloubů je běžnější na dolních končetinách, přičemž se zdá, že prvotně nejčastější TBC coxitida je dnes vytlačována TBC gonitidou. Oba tyto klouby dohromady reprezentují kolem 10 % případů OATBC, kdežto malé klouby horní i dolní končetiny se podílejí na celkové statistice jen 2-4 %. Vznik TBC po předchozím poranění kritické oblasti se odhaduje na 30-50 %.
OATBC je neobvyklá v 1. roce života, její frekvence je nejvyšší u dětí a dospívajících. Obě pohlaví jsou postižena zhruba stejnoměrně, u TBC páteře lehce převládá pohlaví mužské. V dlouhých, resp. rourovitých končetinových kostech bývá zanesena hematogenní cestou se šířící TBC infekce nejčastěji do metafýzy a epifýzy, odkud se může o dost pomaleji než pyogenní infekce šířit do kloubu. To je podstatný rozdíl i proti brucelóze. Infekce, zvl. u dětí s bohatě vaskularizovanou metafýzou, má tendenci pronikat růstovou chrupavkou do epifýzy, což je dosti důležitý rozlišovací znak chování proti pyogenním infekcím. Rentgenologické projevy OATBC jsou velmi pestré: může napodobovat pyogenní infekci, trauma, kolagenózu i degenerativní choroby, výjimečně i nádory a je nutno počítat s tím, že značný počet procesů má tak bizarní vzhled, že i pro zkušeného radiologa jsou nesnadným oříškem.
a) Rentgenová vyšetření
Klasický rentgenový snímek je nadále hlavní diagnostickou oporou při zjišťování i sledování průběhu OATBC, byť i neexistují žádné diagnosticky specifické znaky tohoto onemocnění. V každém případě je však prostý rentgenový snímek základním dokladem pro diagnózu choroby. Projevy pozitivní zahrnují zduření měkkých částí, osteoporózu i osteosklerózu. Osteoporóza se následkem hyperemie vyvíjí poměrně časně. Dosti brzy se může objevit nenápadné zúžení kloubní štěrbiny a naznačené obvodové kloubní eroze; osteoskleróza bývá obvyklejší až při dalším průběhu onemocnění. Sekvestry bývají malé a pokud k nim dojde, nacházejí se někdy na protilehlých kloubních ploškách („líbající se sekvestry"). Periostální reakce jsou velmi omezené, typičtější jsou jen u spina ventosa krátkých rourovitých kostí. V pozdějším stadiu docházívá ke kloubní ankylóze. U revmatického onemocnění dominuje symetričnost polyartikulárního postižení (bilateralita), časné a nápadné zúžení kloubních štěrbin dominuje. Pyogenní infekce progredují rychlejším tempem než TBC, zužují více kloubní štěrbinu a provází je výraznější periostální reakce. U pigmentové vilonodulární synovitidy bývá kloubní štěrbina uchráněna změny šíře a neprovází ji ani osteoporóza. Hyperemie synoviálních tkání u TBC může u dětí podnítit vývoj epifýzy, která má větší rozměr než nepostižené, a někdy zanikají dříve růstové ploténky. K zobrazení rozsahu a členitosti píštělí je vhodná fistulografie vodnou kontrastní látkou. Detaily kostní destrukce lépe zobrazí výpočetní tomografie, protože zachytí i malé sekvestry a drobné kalcifikace. CT má také širší spektrum indikací než MR, zachytit jedním skenem také postižení podkožní, intraosární, střevní a postižení dalších orgánů současně.
b) Ultrazvuk
Ultrazvukové vyšetření je snáze dostupné, šetrné a levné a může poskytnout cenné informace o stavu měkkých tkání periartikulárních, k vyloučení bursitid, studených abscesů, kloubních výpotků, kalcifikací v měkkých tkáních, tromboflebitid (které mohou být diagnosticky zaměněny za kloubní infekce).
c) Magnetická rezonance
V porovnání s nukleárními vyšetřeními jsou výsledky vyšetření MR kvalitnější a spolehlivější. Je také lépe schopna zobrazit poměry kostní dřeně, kvalitně zobrazí poměry v měkkých tkáních (pouzdro aj.).
d) Nukleární vyšetření
Třífázový sken 99mTc MDP bývá často po rentgenovém snímku dalším vyšetřením, které má zjistit stav jiných kloubů a částí skeletu k vyloučení zánětlivého procesu i v nich. Testy 67Ga vykazují zvýšený příjem i do lymfatických uzlin, postižených TBC - nevýhodou však je jejich nespecifičnost, poněvadž zachycují také nespecifické infekce a v interpretaci jsou možné záměny s lymfomy a malignitami.
Izotopové vyšetření je obecně citlivější v zachycení změn než zobrazování morfologické, ale jeho výsledky jsou zcela nespecifické. Skýtá také neocenitelné služby při vyloučení nebo potvrzení polytopních lokalizací chorobných změn a v tomto směru zcela nahradilo radiačně více zatěžující vyšetření rentgenové.
6. Radiologické projevy některých nejvýznamnějších lokalizací OATBC
a) Tuberkulóza páteře
Počáteční přestavbové změny v rentgenovém snímku jsou zastiženy pro nenápadnost klinických potíží zřídka. Jde o okrsky metafýz na ventrálním obvodu u horní a dolní krycí ploténky obratlového těla, kde se objevuje prostým snímkem těžko zobrazitelný okrsek dekalcinace. Následují změny lytické, zachytitelné nejspíše v bočné projekci páteře. S vývojem procesu se objevuje destrukce kortikální vrstvy nad touto oblastí a narušení meziobratlové ploténky, obratlové tělo se snižuje a meziobratlový prostor zužuje. Šíření infekce podél páteře pod předním podélným vazem podporuje její přestup na sousední obratlové tělo. Protože prvotní ložisko se nejčastěji objevuje ve ventrálních oddílech obratlů, má jejich komprese za následek klínovité snížení obratle dopředu a kyfózu. Dosti často se v době prvého vyšetření nemocného najde už i paravertebrální granulomatózní tkáň s abscesem. Na krční páteři se projevuje jako retrofaryngeální expanze, na hrudním oddíle jako expanze mezi páteří a zadními ohyby pleurálními, jako vřetenitá kondenzace. V břišní oblasti se paraspinální abscesy z bederní páteře hledají nesnadno: někdy se pozoruje jen vymizelé rozhraní mezi m. psoas a vrstvou tuku kolem něho. Později se dostaví kalcifikace a obraz je zřetelnější. Při postižení několika obratlů destrukčním procesem dojde i k instabilitě páteře a vzájemným posunům obratlů. Extradurální granulomatózní hmoty se dají zobrazit myelografií nebo CT a MR. Výpočetní tomografií se zobrazí nejen kostní změny, ale také změny v okolních měkkých tkáních, paraspinální abscesy a páteřní kanál. Lépe je vidět i stupeň destrukce disku a měkkotkáňová kalcifikace. CT také výborně slouží k navádění bioptického odběru tkáně pro vyšetření. S postupujícím rozvojem procesu, jsou v CT záznamu vidět nitrokostní absces, kostní fragmenty a hnis i vývoj paravertebrálního abscesu. Lze zdůraznit deformaci a úžení páteřního kanálu granulační tkání, kompresi a posuny míchy. V průběhu pozdějších fází procesu se kromě osteolytických přestavbových změn objevují také změny osteosklerotické.
Vyšetření magnetickou rezonancí dokáže zobrazit podobné změny, dokonaleji především v mimokostních oddílech, dále „skip" léze podél páteře, postižení předního a zadního ligamenta a extradurální lokalizaci procesu. Snížená intenzita signálů nemocného obratlového těla, ztráta výšky meziobratlové ploténky a paravertebrální zduření se obvykle zobrazí v T1-zvažovaných obrazech. Obrazy zvažované v T2 obvykle ukážou zvýšenou intenzitu signálů nemocných obratlových těl a je obklopujících měkkých tkání. Po aplikaci gadoliniového kontrastního přípravku se najde obvodové zvýraznění tkání, předního a zadního podélného páteřního vazu, dury mater a stupeň míšní komprese. Paravertebrální absces je zobrazen jako izointenzní nebo nízko-intenzní signál na obrazech, zvažovaných v T1. Naopak vysokou intenzitu signálu v obrazech T2-v. mají paravertebrální abscesy. Kalcifikace jsou ovšem lépe viditelné v CT než MR záznamu.
b) Tuberkulózní procesy kloubní
ba) Tuberkulózní gonitida
Kolenní kloub je nejen nejčastější lokalizací kloubní TBC, ale také degenerativních procesů, nádorů a porušení složité vnitřní struktury. Pokud možno spolehlivé rozlišení těchto chorobných příčin je s ohledem na častost a pestrost vyvolávajících stavů důležité a je dnes nejčastěji řešeno MR. V počáteční fázi TBC onemocnění se může najít jen lehká osteopenie, bez hypertrofie měkkých tkání nebo s hypertrofií. Jako stadium 2 procesu se popisuje osteomyelitické s cystickými erozemi na epifýze nebo metafýze, ale s dosud normální kloubní štěrbinou. Ve stadiu 3 se kloubní prostor zužuje a vnitřní kloubní struktury podléhají devastaci (stadium 4). Ankylóza je podle některých považována za stadium 5. Tato klasifikace dobře naznačuje prognózu nemoci. Ve stadiích 1 a 2 ochranná imunita vyvolává hypertrofii synovia, synovitidu a tvorbu granulomatózní tkáně. Ve stadiích 4 a 5 převládá hypersenzitivita a tendence k destrukci především v subchondrální kosti, jíž je chrupavka erodována „zespoda". To vede ke zužování kloubní štěrbiny.
bb) Tuberkulózní coxitis
U dětí je TBC kyčelního kloubu nejčastějším extraspinálním specifickým procesem. Vedle toho je v této věkové kategorii rovněž kyčelní kloub nejčastější lokalitou septické artritidy. Oba tyto stavy vedou k vážným následkům, pokud nejsou včas léčeny.
TBC coxitida se dá rozdělit podle průběhu na několik forem. U typu 1 kloub radiologicky vypadá normálně, protože zánět postihuje toliko synoviální vrstvu kloubního pouzdra. U typu 2 se pozoruje stěhování acetabula a u typu 3 je (sub)luxace kyčle zřetelná. Při typu 4 nabývá kostní struktura kloubu Perthesoidní vzhled epifýzy hlavice femuru se sklerózou, přestavbou celé hlavice, ale beze změn metafýzy, jež u klasické Perthesovy choroby pozorujeme. Typ 5 je nápadný především protruzí acetabula, typ 6 má atrofickou hlavici se zmenšením objemu, u typu 7 má kloub vzhled hmoždíře, nebo je zcela zničený. Přes tyto změněné rysy je prognóza léčené TBC coxitidy poměrně úspěšná, se zachováním určitého rozsahu pohyblivosti kloubu.
bc) TBC pánve a sakroiliakální synchondrózy
TBC sakroileitida je vzácná a na rozdíl od zánětu při m. Bechtěrew bývá jen jednostranná. Jejím zdrojem bývá obvykle rozsev z bederní páteře a nemoc začíná postižením synoviálních tkání v dolní třetině synchondrózy. Přehledným snímkem je proces v počátcích často nezjistitelný, nejspolehlivější dokumentací jsou CT snímky. Spolupostižen bývá m. iliopsoas a studený absces je obvyklý u pokročilejších stavů. Jinde na pánvi (kupř. symfýza) je TBC raritou.
bd) TBC rukou a nohou
Tuberkulóza krátkých kostí rukou a nohou, „dactylitis" je chorobou dětského věku. Nejčastější lokalizací je proximální článek ukazováčku a prostředníku, jakož i metakarpy prostředníku a prsteníku. Nejprve se objeví na dorzálním obvodu postiženého místa nebolestivé zduření, nafouknutí kortikalis s periostitidou a kortikální destrukcí, což je v souboru typický obraz „spina ventosa". Někdy dojde jen k erozivní daktylitidě. Morfologicky podobná - u nás však není endemická - je daktylitida u srpkovité anémie; ta bývá charakteristicky bilaterální. Podobný vzhled může mít i kostní hemangiom, sarkoidóza a vrozená syfilis.
be) Tuberkulóza lokte
Tuto specifickou artritidu provází výrazná atrofie svalů; její začátek se někdy ohlásí burzitidou, napodobující měkkotkáňovou expanzi.
bf) Tuberkulóza ramenního kloubu
Obvykle se projevuje osteoporózou, atrofií svalů, bolestmi a následují eroze obvodu kloubních plošek na lopatce i na hlavici humeru.
bg) Tuberkulóza hlezenného kloubu
Hlezenný kloub je nosný, často vystavený zraněním a tuberkulóza v něm začíná v kostech, aby později napadla i kloub. Po zduření měkkých tkání se objevují cystoidní eroze, kdežto eroze kloubních plošek jsou pozdnější. Může dojít k subluxaci. Není-li kloub mechanicky šetřen, rozvíjí se někdy i periostitida.
7. Závěr
Osteoartikulární tuberkulóza je všude na postupu a v praxi je vážnou diagnostickou výzvou. Časné poznání může zabránit zbytečné destrukci.