2004, svazek 44, č. 4

Odborný redaktor: Prof. MUDr. Robert Bardfeld, CSc.

Do čísla 4/2004 přispěli Medicinae universae doctores:

Fuchs

Kučera

J. Racek

Přehledný článek:

• K problematice metabolických dějů v kloubní chrupavce a jejích důsledků

Referáty ze zahraniční literatury

Seznam excerpovaných časopisů:

• Acta orthopaedica Scandinavica - Acta orthop.scand.

• Ärztliche Praxis - Ärztl.Praxis

• British Medical Journal - Brit.med.J.

• Deutsche medizinische Wochenschrift - Dtsch.med.Wschr.

• Gut - Gut

• International Journal of Cardiology - Int.J.Cardiol.

• Internist - Internist

• MMW-Fortschritte der Medizin - MMW-Fortschr.Med.

• Österreichische Apotheker-Zeitung - Öst.Apoth.-Ztg

• PTA heute - PTA heute

• Schweizerische medizinische Forum - Schweiz.med.ForumActa

• Orthopaedica Scandinavica - Acta orthop.scand.

• Ärztliche Praxis - Ärztl.Praxis

• British Medical Journal - Brit.med.J.

• Deutsche medizinische Wochenschrift - Dtsch.med.Wschr.

• Gut - Gut

• International Journal of Cardiology - Int.J.Cardiol.

• Internist - Internist

• MMW-Fortschritte der Medizin - MMW-Fortschr.Med.

• Österreichische Apotheker-Zeitung - Öst.Apoth.-Ztg

• PTA heute - PTA heute

• Schweizerische medizinische Forum - Schweiz.med.Forum

A. KLINIKA

1. Revmatoidní artritida

51 RUFENACH, C., BURMESTER, G., ZEIDLER, H. a ost.: Zánětlivě-revmatická onemocnění. /Entzündlich-rheumatische Erkrankungen./ Internist, 45, 2004, č. 4, s. 409-414.
V rámci těchto onemocnění lze identifikovat více než 100 různých obrazů nemoci, jimiž v Německu trpí asi 1,3 milionu obyvatel. Největší skupinu v tomto ohledu představuje revmatoidní artritida, jíž trpí více než 600 tisíc jedinců. Ročně se diagnostikuje asi 65 tisíc nových případů tohoto onemocnění, ženy jsou postiženy dvakrát častěji než muži. Na druhém místě co do počtu pak jsou spondylopatie.
Všechny tyto nemoci jsou spojeny nejen se silnými bolestmi a s narůstající limitací pohyblivosti, ale i s vysokou invaliditou a mohou vést až k smrti; pacienti s revmatoidní artritidou mají o asi 6 až 8 let kratší životní očekávání. Revmatismus také vyžaduje enormní národohospodářské náklady: 1. 3 % všech práceschopných takto nemocných jedinců chybí v práci průměrně 4 týdny do roka, 2. 18 % všech práceneschopných jedinců a 23 % předčasných důchodů připadá na nemoci revmatického okruhu, 3. na revmatismus připadá asi 40 % všech léčebných ústavních pobytů, 4. revmatoidní artritida patří k finančně nejnáročnějším nemocem, roční náklady na tuto léčbu činí asi 5 miliard EUR. Nemalou roli hrají i sociální následky: narůstající bolesti a snižující se pohybové schopnosti včetně trvalého užívání medikamentů s velkými nežádoucími účinky tlačí takto nemocné jedince do osamělosti až izolace.
Fuchs

2. Juvenilní chronická artritida

52 STRASSBURG, C.P., MANNS, M.P.: Primární biliární cirhóza jater a překryvný syndrom. /Primär biliäre Leberzirrhose und Overlap-Syndrom./ Internist, 45, 2004, č. 1, s. 16-26.
Primární biliární cirhóza (PBC) je chronické onemocnění jater, spojené s cholestázou. Její etiologie není dostatečně známa. Má však řadu znaků, které ukazují na autoimunitní chorobu. V krvi lze zjistit autoprotilátky, především proti mitochondriím (antimitochondriální protilátky - specifické antinukleární protilátky) a zvýšené hodnoty imunoglobulinů, slabou asociaci s HLA DR 8. Ve vysokém procentu se PBC vyskytuje s řadou chorob, obecně uznávaných jako autoimunitní (Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, polymyositis, CREST syndrom, smíšená choroba pojiva, autoimunitní hypertyreóza).
Imunitní reakcí jsou postiženy drobné žlučové intrahepatální cesty, v nichž lze histologicky zjistit lymfocytární infiltráty, usazeniny mědi a pro toto onemocnění typické granulomy. V průběhu onemocnění jsou tyto interlobulární a septální žlučové cesty postupně narušovány (obturovány), až vznikne obraz jaterní cirhózy.
Klinický a laboratorní obraz PBC možno charakterizovat:
Postiženy jsou především ženy (90 %), stáří mezi 40-60 roky, ikterus, pruritus, zvýšená pigmentace kůže, často četná xantelazmata (i na čele, v rýhách dlaní). V krvi vysoké hodnoty bilirubinu, alkalická fosfatáza, gama glutamyltransferáza, v pozdějších stadiích aminotransferázy, IgM; antimitochondriální protilátky (AMA), výše zmíněný častý současný výskyt autoimunitních onemocnění. V pozdějších stadiích je klinický obraz PBC prakticky totožný s obrazem jaterní cirhózy neimunitního původu.
Diagnózu lze upřesnit biopsií jater, při níž lze zjistit celulární infiltraci intrahepatálních žlučových cest, uloženiny mědi, nezřídka granulomy.
K AMA: jde o protilátky vysoce specifické pro PBC. Jejich pozitivní nález se zjišťuje až v 95 %. Jsou zaměřeny proti antigenům mitochondriální membrány, obsažených v buňkách intrahepatálních žlučovodů. Jsou specifickou součástí antinukleárních protilátek (ANA).
AMA, specifické pro PBC, jsou cíleně zaměřeny proti komplexu dehydrogenázy kyseliny oxy(keto) nebo proti zkříženě reagujícím antigenům. Tento komplex antigenový je exprimován na vnitřní membráně mitochondrií. Za hlavní cílové antigeny jsou označovány: pyrutatdehydrogenáza (PDH), ketoglutaratdehydrogenáza (oxoacid dehydrogenase - OADH) a dehydrogenáza keto kyseliny s rozštěpenými řetězci (BCKD branched chain oxoacid dehydrogenase). Tyto antigeny se dále štěpí na podskupiny. Pro PBC je nejspecifičtější antigen PDH-E2 (v 95 %). OADC-E2 a BCDK-E2 jsou detekovány v průměru v 55 % (39-88 %) případů.
AMA proti ostatním antigenům vnitřní mitochondriální membrány (M1, M2, M5 a M7) a proti antigenům, lokalizovaným na zevní mitochondriální membráně (M3, M4, M5b, M6, M8, M9), lze zjistit i u jiných onemocnění, jako u syfilis (M1-anti-kadiolipin), u pseudolupusu indikovaného venocuraninem (M3), u hepatitidy indukované iproniazidem (M6) a u dalších kolagenóz (M5).
AMA proti PDH-E2, OADC-E2 a BCKD-E2 lze specificky stanovit pomocí ELISA metody a westernblotem.
U PBC lze prokázat také jiné antinukleární protilátky (ANA), a to v cca 52 %. Sem patří anti-gp 210/protien 210, nacházející se v membráně jádra; udávaná četnost nálezu v 10-47 % PBC, dále anti-nukleoporin p62, pozitivita ve 32 %; tyto dva druhy protilátek jsou pro PBC vysoce specifické, spolu s protilátkou anti-Sp 100 (20 %). Menší specificita pro PBC se připisuje dalším ANA, a to anti-cyklinu A, anti-receptorům lamin B a anti-proteinu promylocytární leukemie.
Význam nálezu těchto protilátek: pozitivní jsou i u PBC, u níž se AMA neprokázaly, a u překryvného syndromu PBC a autoimunitní hepatitis.
Průběh PBC je poměrně značně rozdílný. Pokud toto onemocnění není komplikováno současně dalšími chorobami jater (především autoimunitními - overlap syndromy) nebo koincidencí s jinými chorobami (většinou autoimunitními - viz výše), může PBC probíhat dlouho asymptomaticky (v průměru 40 měsíců až 6 roků). Symptomatičtí nemocní, je-li jejich stav stabilizován, mohou žít déle než 10 roků. Na délku doby přežívání lze soudit podle nálezu AMA proti PDH-E2, avšak nejvýznamnější pro prognózu je hladina bilirubinu v krvi.
Průběh PBC může významně změnit vznik tzv. překryvného syndromu (overlap sy). Nemocní s PBC mohou být současně postiženi autoimunitní hepatitidou (AIM) a primární sklerotizující cholangitidou; tento současný výskyt není řídký, přibližně v 18-19 %. PBC se může komplikovat také s hepatitidou C, což možno také zařadit do překryvného syndromu. Z hlediska praxe se za nejdůležitější pokládá současné postižení PBC a AIH. Přesná diagnóza tohoto syndromu není snadná. Pomoci může sérologický nález, charakteristický pro AIH, např. ANA, SLA protilátky; v 67 % se u tohoto overlap syndromu zjistí ANA SMA autoprotilátky. Rozhodující může být až histologický nález.
Zjištění překryvného sy PBC a AIH má význam pro terapii. Zatímco imunosupresivní léčba je u samotné PBC neúčinná, překryvný sy příznivě reaguje na aplikaci kortikoidů.
V diferenciální diagnóze přichází v úvahu také autoimunitní cholangitida. ANA jsou zde pozitivní, ale AMA jsou negativní; na aplikaci kortikoidů reaguje toto onemocnění hůře než AIH. Z nosologického hlediska možno autoimunitní cholangitidu řadit buď jako zvláštní cholestatickou formu AIH, nebo jako AMA negativní PBC.
V léčbě samotné PBC byly zkoušeny kortikoidy a další imunosupresiva (azathioprin, cyklosporin A, D-penicilamin, kolchicin, metotrexát bez významnějšího efektu). Aplikace kyseliny urodeoxycholové byla bez vedlejších účinků a v řadě případů zlepšila biochemické ukazatele jaterní choroby a zpomalila progresi onemocnění. Kortikoidy ovlivnily překryvný sy PBC a AIH. Při hodnotách bilirubinu v séru nad 100 mikromolů je nutno provést transplantaci jater.
Kučera

5. Infekční a jiné artritidy

53 JONSSON, B.Y., SIGGEIRSDOTTIR, K., MOGENSEN, B. a ost.: Počet fraktur v populačním vzorku mužů v Reykjaviku. /Fracture rate ina population-based sample of men in Reykjavik./ Acta orthop.scand., 75, 2004, č. 2, s. 195-200.
Incidence fraktur u mužů a žen je známa. Sestava, složená z mužů, může sloužit jako model při zkoumání zevních příčin fraktur.
Autoři sledovali kostní fraktury na velkém počtu mužů (širokém populačním vzorku), a to po dlouhou dobu.
Účelem studie bylo:
1. zaznamenat fraktury ve velké prospektivní studii, která by byla základem pro zkoumání rizikových faktorů;
2. lépe poznat typy fraktur u mužů a studovat při dlouhodobém sledování následky zlomenin.
K řešení problematiky kostních zlomenin ve vymezené oblasti užili autoři populační studie Reykjavik Heart Study, která byla zahájena v r. 1967 a měla sloužit ke zhodnocení rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob. Do této studie bylo zahrnuto 4137 mužů, narozených v letech 1907 až 1934. Byly hodnoceny všechny fraktury, vzniklé od ledna 1977 až do prosince 2000. Průměrný věk byl 54 roků (42-69); doba sledování 19 roků. Bylo užito záznamů o zlomeninách, registrovaných v Radiological Departments všech nemocnic v Reykjaviku a jen výjimečně ambulantních nemocných. Vyloučeny byly staré zlomeniny a fraktury vyvolané maligními procesy. Intenzita traumatu byla odhadnuta podle E stupnice.
Bylo zaregistrováno 1531 fraktur u 939 osob (23 %). Nízkoenergetické trauma bylo příčinou zlomenin v 53 %.
V průběhu sledování byla u 612 osob zjištěna 1 fraktura, u 323 osob 2 a více zlomenin, riziko dalších fraktur bylo tedy 53 %. Každých 10 let se počet zlomenin zvyšoval o 40 %. Ve zkoumané sestavě byly nejčastější fraktury žeber (246), pak následovaly zlomeniny kostí rukou (241), kyčlí (135). (V 75 % bylo příčinou trauma o nízké energii.)
Při přepočtu na 1000 osob byl počet fraktur 20 na 1000.
V diskusi uvádějí autoři faktory, které znesnadňují porovnávání výsledků obdobných studií z různých oblastí (např. Švédska, Velké Británie, Austrálie).
K těmto faktorům lze počítat např. spolehlivost dotazníků, nestejnou dobu sledování, specificitu oblastí, kde bylo sledování fraktur prováděno, a další. Pro srovnávání výsledků jednotlivých sestav považují autoři za nejvhodnější vyjádření počtu fraktur na 1000 osob.
Při hodnocení fraktur vznikajících při malé zátěži (obvykle hodnocených jako „spontánní") by bylo třeba stanovit intenzitu traumatu.
Při dlouhodobějším sledování je nutno počítat s věkem pacientů a tedy účastí senilní osteoporózy.
Sestava pocházející z Reykjaviku (64o N) prezentuje hodnocení výskytu kostních zlomenin v oblasti s omezeným slunečním svitem po několik měsíců v roce, avšak na druhé straně obvykle s denní konzumací oleje z jater tresek a s vysokou spotřebou Ca.
Kučera

54 KANN, P.H.: Riziko osteoporózy u postmenopauzálních žen. /Osteoporoserisiko bei postmenopausalen Frauen./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 21, s. 63.
Dnes se vychází z předpokladu, že přítomná osteoporóza zůstane nediagnostikována u asi 2/3 takto postižených jedinců. Experti proto vypracovali směrnice, které by pomohly určit, u kterých jedinců je třeba měřit hustotu kostní tkáně a jaká terapie je v jednotlivých případech indikována.
V rizikové skupině postmenopauzálních žen je situace taková, že u každé 10. ženy dojde v těchto případech k fraktuře obratlového těla, rok po identifikaci této epizody je však už třeba počítat s tím, že k obdobné zlomenině dojde u každé třetí ženy. Podle dosavadních německých směrnic by se měla hustota kostní tkáně měřit v těchto případech: 1. periferní fraktura po neadekvátním traumatu, 2. podezření na frakturu obratle, tj. v případě, kdy pacientka udává silné bolesti, či kdy od svého 25. roku života ztratí více než 4 cm na své tělesné výšce, 3. body-mass-index je pod 20 či 4. pacientka prodělala v posledních 6 měsících více než 25 pádů při práci v domácnosti, 5. toto vyšetření je odůvodněné zvláště v případech, kdy hrozí riziko sekundární osteoporózy, tj. při trvalém užívání kortikoidů.
Metodou první volby při ověřené vertebrální fraktuře je alendronat (Fosamax) v dávce 10 mg denně či 70 mg týdně či risedronat (Actonel) v dávce 5 mg denně či 35 mg týdně, třetí možností je raloxifen (Evista). Současně je nutno podávat bazální terapii, tj. 500 až 1000 mg kalcia plus 400 až 800 IE vitaminu D3.
Aby se předešlo zlomenině krčku stehenní kosti, mají oba dva jmenované bifosfonáty svoje oprávnění, k léčení osteoporózy u mužů je zatím v Německu povolen jen Fosamax.
Fuchs

55 FELSENBERG, D., PIENTKA, L.: Osteoporóza: identifikovat rizikové pacienty. /Osteoporose: Risikopatienten erkennen./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 26, Beil. s. 15.
Je-li osteoporóza zachycena v časném stadiu, pak by lékař měl spoléhat nejen na obraz dávající vyšetřující metody, ale i na tělesnou výšku a váhu pacienta a na riziko při užívání kortikosteroidů, na hypertyreózu a v neposlední řadě na konzum alkoholu.
K rizikové skupině v tomto ohledu patří především ženy od 50 let věku, u nichž je v anamnéze fraktura či větší trauma. Lékař by však neměl čekat, až se postižená kost zlomí, ale měl by zaměřit svoji pozornost i na jiná možná rizika. Za zvláště rizikové jsou považovány ženy v postmenopauze, jejichž tělesná výška se od jejich 25 let snížila o více než 4 cm, dále sem patří ženy s velmi nízkým BMI (pod 20), stejně tak jako ženy s nedobrovolnou váhovou ztrátou.
Rizikové faktory pro možný pozdější vznik osteoporózy: malá tělesná aktivita, kouření a alkohol, nedostatek kalcia a vitaminů D, C a K, chybná výživa s nadbytkem soli, kofein, tučná masa a cukr. Dále pak taková onemocnění jako revmatismus, onemocnění žaludku či střev, postižení jater a ledvin, jakož i nadměrná konzumace medikamentů jako je kortison, kumarin či Cyklosporin A.
Fuchs

56 SUTHERLAND-CRAGGS, A., MANSFIELD, J.C., DONALDSON, P.T. a ost.: Osteoporóza u Crohnovy choroby není určena receptory vitaminu D a genotypem interleukinu-6. /Osteoporosis in Crohn´s disease is not determined by vitamin D receptor and interleukin-6 genotype./ Gut, 52, 2003, Supl. 1, č. A70.
Osteoporóza je obvyklou a významnou komplikací Crohnovy choroby (CD). Je známo, že riziko jejího vzniku souvisí s aktivitou choroby a léčbou kortikoidy. Jsou však zřejmé individuální rozdíly mezi nemocnými, což může souviset s genetickými faktory.
Autoři se pokusili řešit otázku, zda na vznik osteoporózy u Crohnovy choroby mají vliv genotypy receptorů vitaminu D (alely VDR Tarqle a VDR Fokl-f) a genotyp II-6 (alea IL-6 SNP-174 c).
Do zkoumané sestavy bylo zařazeno 255 nemocných s Crohnovou chorobou. Denzita páteře a kyčle byla stanovena scanem DEXA. Osteoporóza byla označna při T score < 2,5, osteopenie 1 až -2,5. DNA byla typizována na výše uvedené genotypy. V sestavě bylo 103 nemocných s normální denzitou kostí, 105 s ostepenií a 47 s osteoporózou.
Nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v genotypech a četností alel mezi skupinami se sníženou a normální denzitou kostí. Ze získaných výsledků autoři uzavírají, že genetické faktory, určené pro receptory vitaminu D a IL-6, neovlivňují výskyt osteoporózy u Crohnovy choroby.
Kučera

57 GILLETT, H., DRUMMOND, H., GODDARD, C. a ost.: Komplikace coeliackého onemocnění - jak jsou obvyklé a zda jim lze předcházet? /Complications of coeliac disease - how common and can they be prevanted?/ Gut, 52, 2003, Supl. 1, č. A10.
U coeliacké choroby (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba) se vyskytuje řada komplikací. Zvažuje se, zda bezglutenová strava může výskyt těchto komplikací omezit. Cílem práce je zjistit, které komplikace přicházejí především v úvahu a zda je možno jejich výskyt omezit bezglutenovou dietou.
Do těchto šetření bylo vzato 270 nemocných (Western General Hospital, Edinburg) s klinickou symptomatologií zánětlivého střevního onemocnění (IBD); u 199 nemocných z této sestavy bylo využito jejich úplných dotazníků. Věk sledovaných byl mezi 0,2-88 roky, poměr mužů a žen 1 : 2,6. Sledování trvalo 1 měsíc až 68 roků, průměr byl 6 let.
U 91 % pacientů bylo onemocnění provázeno odpovídající symptomatologií různé závažnosti, 9 % bylo asymptomatických.
75 ze 199 nemocných (38 %) bylo anemických, 30 z 225 (13 %) se zlepšilo po léčbě; u 16 % byl zjištěn deficit vitaminu B12, u 53 % deficit Fe.
7 z 32 (22 %) mělo osteoporózu kyčle, 10 z 24 (42 %) osteoporózu páteře. Osoby, které uvedly v dotazníku striktní dodržování bezglutenové diety, měly vyšší denzitu krčku femoru oproti osobám, které bezglutenovou dietu nedodržovaly. Při měření kostní denzity páteře nebyl rozdíl signifikantní.
Nízká váha novorozenců se vyskytla u osob s bezglutenovou dietou signifikantně méně často než u těch, které tuto dietu nedodržovaly. (Jako nízká váha novorozence bylo hodnoceno < 2,5 kg.)
Autoři uzavírají, že riziko vzniku osteoporózy kyčlí a porody dětí s nízkou váhou lze snížit striktním dodržováním bezglutenové diety.
Kučera

6. Dna a jiné krystalické artropatie

58 HACKELBERGER, N., SCHMIDT, T., STEIN, A. a ost.: Akrocyanóza. Nález ukazující cestu k diagnóze chronické diarhoey a úbytku tělesné hmotnosti. (Akrozyanose. Wegweisender Befund bei chronischer Diarrhö und Gewichtverlust./ Internist, 44, 2003, č. 11, s. 1437-1443.
Autoři popisují onemocnění u 76letého pacienta, který byl hospitalizován pro vodnaté průjmy, dostavující se více než 15x za den, trvající déle než 6 týdnů. Před 2 roky byl pro obdobné potíže hospitalizován v jiné nemocnici, kde nebyla prokázána objektivní příčina průjmů a bylo vysloveno podezření na celiakii. Bezglutenová dieta byla bez efektu, nemocný zhubl během roku o 20 kg.
Kromě průjmů a úbytku hmotnosti byla u nemocného před rokem diagnostikována kardiální dekompenzace s fibrilací síní. Nemocný užíval antiarytmikum, digoxin, furosemid, Captopril.
Bylo provedeno důkladné kompletní vyšetření krve, imunologické, sérologické, mikrobiologické, EKG, echokardiografie, manometrie ezofágu a tenkého střeva, Schirmerův test, kapilaroskopie, rtg rukou ve 2 rovinách.
V krvi byla zjištěna nevelká leukocytóza, vyší hemoglobin, nižší hodnoty Quickova testu, vyšší PTT, nižší pH, pCO2 a standardní bikarbonát, snížená BE, snížená hladina K, Zn, vyšší kreatinin, FW 56 mm, CRP 103.
ANA pozit. 1 : 1280, zvýšené centromerní protilátky.
Sérologické vyšetření neprokázalo aglutininy proti Yersiniím, Salmonelám, Shigelám, HIV negat., Campylobacter jejuni - KBR 1 : 10.
Vyšetření stolice na bakterie, červy a protozoa bylo negativní. EKG, echokardiogram prokázaly kardiální onemocnění, na rtg hrudních orgánů byly vedle rozšířeného stínu srdce prokázány na plicích fibrotické změny až retikulace.
Při sonografii břicha byla zjištěna výrazná ateroskleróza a aneuryzma břišní aorty, zčásti trombotizované.
Dále bylo provedeno kompletní skopické vyšetření GIT. Nález při ezofagogastroskopii byl hodnocen jako sooresofagitis, při biopsii byla zjištěna mykóza a mykotické spóry. V gastroskopickém nálezu byla zjištěna chronická gastritis, Helicobacter pylori negativní.
Byla také provedena analýza duodenální biopsie na enzymovou aktivitu. Zjištěn jen izolovaný deficit laktázy ve sliznici duodena. Sacharáza, maltáza a trehaláza byly v normě. Při kolonoskopii byla diagnostikována divertikulóza sigmatu, biopsie byla negativní.
Zhodnocení ezofagomanometrie: těžká porucha mobility celého ezofágu, hraničně snížený tlak v dolním ezofageálním sfinkteru. Manometrie tenkého střeva: pokročilá intestinální myopatie.
Schimerův test byl negativní. Kapilaroskopie: na všech prstech zjištěny megalokapiláry, avaskulární políčka, drobná krvácení. Na rtg rukou: oboustranně kalcifikace měkkých částí, žádné usury, deformity; pruhovité kalcifikace, rhizartróza oboustranně.
Byla stanovena diagnóza CREST syndromu s výraznou poruchou mobility GIT, diarhoea s výraznou dehydratací, metabolická acidóza, přemnožení bakteriální flóry v tenkém střevě. Diagnóza byla potvrzena také náhodným zjištěním Raynaudova fenoménu. (Cyanóza prstů vzniklá při otevření okna, když došlo k ochlazení ovzduší.)
Terapie: průjmy byly zvládnuty aplikací Metronidazolu, úpravou bakteriální flóry v tenkém střevě. Nemocný přibral 7 kg. Autoři nepoužili imunosupresivní terapii. Při aplikaci Propulsinu a Octreotidu nepřibyly při kontrolní manometrii tenkého střeva kontraamplitudy a zvláště pak normální amplitudy fáze II. Jako udržovací terapie byl ordinován Metronidazol, při němž nedocházelo k průjmům.
Kučera

59 PRINCE, M.I., CHETWYND, A., CRAIG, W.L.: Asymptomatická primární biliární cirhóza: klinická symptomatologie, prognóza, symptomatologie progrese u velké populační kohorty. /Asymptomatic primary biliary cirrhosis: clinical features, prognosis and symptom progression in a large population based cohort./ Gut, 53, 2004, č. 6, s. 865-870.
Překladatel úvodem: Primární biliární cirhózu lze spolu s autoimunitní hepatitidou, retroperitoneální fibrózou, ev. dalšími řadit mezi procesy s nadměrnou tvorbu vaziva, lokalizované na určitý orgán nebo orgánový systém, jejichž funkci vážně poškozují a postupně vedou k jejímu zániku. Léčba je velmi obtížná. Jakás takás naděje na zastavení progrese fibrotického procesu je při nasazení léčby v době, kdy pevné vazivo nebylo ještě vytvořeno.
Tyto procesy se liší od idiopatické difuzní sklerózy (sklerodermie) omezenou lokalizací na určitou oblast (orgán).
Etiopatogeneze těchto lézí není dostatečně známa. Častá přítomnost autoprotilátek by mohla svědčit pro to, že jde o autoimunitní onemocnění, blízké difuzním chorobám pojiva.
U primární biliární cirhózy jsou progresivním fibrotickým procesem postiženy žlučové cesty.
Vlastní práce
Práce se zabývá formou primární biliární cirhózy, která je dlouho asymptomatická. Po dlouhou dobu mohou chybět příznaky poškození žlučových cest a jater. K včasné diagnóze by mohlo přispět zjištění antimitochondriálních protilátek, které lze „rutinně" stanovit jako autoprotilátky.
Podrobnější rozbory autoprotilátek provedené autory práce na jejich sestavě vykázaly u asymptomatické primární biliární cirhózy (APBC) nejčastější výskyt antimitochondriálních protilátek (90,3 %) v titru méně než 40, antinukleární faktor ve 14,6 %, protilátky proti hladkým svalům v 5,1 %. Latex-fixační test byl negativní (při horním limitu normálu).
Z laboratorních ukazatelů poškození jater byly alkalická fosfatáza, alanin transamináza, bilirubin a protrombin zjištěny v mezích normy.
Histologické vyšetření: precirhotické stadium v 84 %, cirhóza v 16 %.
Sestavu tvořilo 770 nemocných s primární biliární cirhózou (PBC). 469 bylo v době stanovení diagnózy asymptomatických (60,9 %). Průměrný věk osob s APBC a symptomatickou PBC se významně nelišil (61,3-61,8 roků). Laboratorní ukazatele jaterních funkcí byly u skupiny s PBS statisticky vyšší, kromě protrombinu; rozdíl mezi autoimunitními ukazateli statisticky významný nebyl. Z histologických vyšetření se obě skupiny v nálezech precirhotického stadia nelišily; cirhóza byla u PBC statisticky významně častější (16 % v. 32 %, p > 0,001).
Příčinou úmrtí byly jaterní léze u APBC ve 25,4 %, u PBC ve 44,1 %. Autoři uvádějí také tabulku, na níž Kaplan-Meier udávají symptomatologii APBC v 1,5. a 10. roce. Hodnotí: pocit svědění, únavu, bolest v hypochondriu, bolesti v kostech, ascites, krvácení z varixů, hepatickou encefalopatii, žloutenku, nějaký symptom PBC, jaterní nedostatečnost. Frekvence těchto symptomů u APBC během 5 a 10 let významně stoupá.
Přibližně u 51 % osob s původně asymptomatickou primární biliární cirhózou vznikla v průběhu 5 let symptomatologie totožná s PBC; po 20 letech to bylo 95 %.
Autoři zdůrazňují, že jejich studie je první, která ukazuje, jak se objevují symptomy primární biliární cirhózy u formy, která je primárně (zpočátku - po delší dobu) asymptomatická.
Jestliže nemocní postižení touto chorobou přežijí dostatečně dlouhou dobu, objevuje se později jeden či více příznaků, charakteristických pro PBC, a to u 95 % nemocných přeživších 20 let. Řada pacientů s APBC (45 %) zemře ještě v asymptomatickém stadiu; později umírá necelých 75 % na jiné onemocnění, především na non hepatické malignity, ischemickou srdeční chorobu, onemocnění respiračního traktu (včetně pneumonie) i na další choroby.
Jen malý počet osob s APBC byl před vznikem symptomů léčen urodeoxycholickou kyselinou. Tato je jedním z prostředků, pomocí kterých by snad bylo možno proces ne-li zastavit, tak alespoň zpomalit. To by bylo významné zejména u APBC, kde fibróza žlučových cest a poškození jater nedosáhly příliš vysokého stupně. Kromě malého počtu osob je význam zkoumané aplikace kyseliny urodeoxycholové zpochybňován také úvahou, zda použité dávkování (450 mg) není příliš nízké. K řešení tohoto problému budou nutné další studie.
Významné je zjištění, že 20 % nemocných s původně APBC umírá na jaterní léze nebo si vyžádá transplantaci jater. Autoři soudí, že tato forma PBC není benignější než PBC se symptomatologií od začátku choroby. Byla by proto na místě snaha pokusit se i u APBC ovlivnit onemocnění co nejúčinnější terapií.
Dodatek překladatele: Práci, týkající se primární biliární cirhózy, resp. její tzv. asymptomatické formy (dočasně asymptomatické) jsem se rozhodl nabídnout Referátovému výběru Revmatologie, přestože jde o problematiku převážně gastroenterologickou, z těchto důvodů:
1. primární biliární cirhóza vzniká progresivní fibrotizací žlučových cest, jejímž důsledkem je jaterní selhání. I když její etiopatogeneze není dostatečně známa, lze soudit na autoimunitní proces. (Obdoba difuzních chorob pojiva se zaměřením jen na určitý orgán - žlučové cesty.) Je zde styčný bod s oborem revmatologie.
2. Pokud přijmeme výše uvedený předpoklad, že PBC je autoimunitní onemocnění, nutno uvažovat o obdobné léčbě jako u řady revmatických onemocnění, u nichž se předpokládá také autoimunitní původ.
3. Terapie této choroby je obtížná. Lze soudit, že v období zmnožení buněk fibrocytů, kdy fibrotický proces není ještě pokročilý, by mohla být terapie relativně úspěšná.
4. Lze předpokládat, že pro léčbu, a to intenzivní, je vhodná právě tzv. asymptomatická primární biliární cirhóza, kdy lze předpokládat ještě nepříliš pokročilou fibrózu žlučových cest.
5. Revmatolog by měl vzít do diferenciální diagnostické rozvahy APBC u osob, které si stěžují na nejasné bolesti v kostech.
Kučera

60 SAJEEV, C.G., JAYAKUMAR, T.G., MUHAMMED FASSALUDEEN, A.S. a ost.: Mladá žena s hemochromatózou. /Young female with hemochromatosis./ Int.J.Cardiol., 93, 2004, č. 1, s. 83.
Klinická symptomatologie hemochromatózy (H) je u žen méně závažná než u mužů; to souvisí se ztrátami železa (Fe) při menstruaci a při těhotenství. Výskyt u mužů je oproti ženám asi 10x častější. Přestože jde o autosomálně recesivní onemocnění, příznaky se vyskytují obvykle mezi 40-60 lety. Zřídka je H zjištěna před 20. rokem věku. Pokud je sledování zaměřeno na rodinné příslušníky s rodinnou zátěží, H může být diagnostikována i u mladých menstruujících žen, i když jsou asymptomatické.
Symptomatická H je u mladých žen řídká. Autoři referují o takovém případu s celkem klasickou symptomatologií H.
Šlo o 27letou ženu; byla dušná při fyzické zátěži a měla oteklé nohy. Byl zjištěn čerstvý diabetes mellitus, poslední 2 roky měla amenoreu. Fyzikální vyšetření vitálních funkcí bylo normální. Na kůži bylo možno zjistit hyperpigmentaci (břidlicová šeď) nad extenzory předloktí, nad dorsy rukou a dolních částí dolních končetin.
Při vyšetření kardiovaskulárního systému se zjistil zvýšený jugulární venózní tlak, mírná kardiomegalie a 3. srdeční zvuk (ozva). EKG: sinusový rytmus, invertované vlnky T v I. svodu, aV1, ve V2-6. Na rtg hrudních orgánů byla patrna mírná kardiomegalie. Echokardiogram transtorakální vykázal mírně dilatovanou levou komoru srdeční a její mírnou systolickou dysfunkci. Dopplerometrické vyšetření odhalilo diastolickou dysfunkci levé srdeční komory. Abdominální sonogram zjistil malý uterus.
Hemoglobin byl 13 mg%, ferritin v séru 1300 mcg/dl, hladina sérového Fe 251 mcg/dl, saturace transferinu 90 %, vazebná kapacita Fe byla redukována na 26 mcg/dl.
Jaterní biopsie prokázala H s cirhózou.
Popisovaný případ je zvláštní tím, že šlo o mladou ženu s převážně „klasickou" manifestací H. S tím nutno počítat u geneticky zatížených osob. To je důležité, protože včasná diagnóza H a její řádné léčení mohou stav normalizovat; postižené osoby mohou být asymptomatické.
Srdeční nedostatečnost a hypogonadotrofický hypogonadismus jsou nejčastější klinickou symptomatologií u mladých žen s idiopatickou juvenilní H. Amenorea je jedním z prvních symptomů. Hormonální terapie může obnovit menstruační cyklus. Bylo referováno také o úspěšném těhotenství při této léčbě. Reprodukce může být takto zachována u nemocných s H.
Kučera

C. DIAGNOSTIKA

61 DAIGELER, A., IMOBERDORF, R., HALLER, A.: Karcinoid se srdečním onemocněním: řídký případ Hedingerova syndromu bez jaterních metastáz. /Carcinoid tumor with carcinoid heart disease: the rare case of Hedinger syndrome without hepatic metastases./ Int.J.Cardiol., 92, 2003, č. 2-3, s. 295-296.
Karcinoid je tumor, který vzniká z parakrinních a endokrinních buněk přední, střední či zadní části tenkého střeva (dopl. pozn.: ale i v ostatních částech gastrointestinálního traktu - apendixu, žaludku, tlustém střevě, v pankreatu, v bronších, v tyreoidei, v teratomech varlat a ovarií).
Produkuje řadu bioaktivních látek, především serotonin a bradykinin (pozn.: také histamin, ACTH).
Může vyvolávat pestrou symptomatologii, která se označuje jako karcinoid syndrom. V 84 % se objeví flush, v 70 % průjem, ve 37 dyspnoe, ve 33 % bolest v břiše, v 7 % proximální myopatie, v 6 % bronchospazmus, v 6 % dermatóza; asi u 2/3 nemocných s karcinoidem pocházejícím ze střední části tenkého střeva vznikne postižení srdce, obvykle endokardu pravého srdce. Jde o plaky z buněk hladkých svalů, kde jsou obsaženy kyselé polysacharidy a kolagen. Tyto změny postihují trikuspidální chlopeň; dochází k rozšíření pravé komory a pravé síně. Podle některých autorů je příčinou postižení srdce většinou karcinoid ze střední části tenkého střeva, který metastazuje do jater. Při vzniku jaterních metastáz nejsou serotonin a bradykinin metabolizovány a působí na endokardu fibroelastické změny.
Autoři popisují případ 80leté ženy, která opakovaně prodělala kardiální dekompenzaci s arytmií. Pro stenózu aortální chlopně se podrobila chlopenní náhradě, 2x byl u ní proveden arterio-koronární venózní bypass a angioplastika renální arterie (pro stenózu). Nemocná trpěla také aterosklerózou periferních tepen a diabetem mellitus II. typu.
Byla přijata pro dušnost. Na EKG byla registrována rychlá fibrilace síní, na rtg hrudníku mírná kongesce v plicním parenchymu, zvětšení levé síně a komory. V krvi byly zjištěny mírně až středně zvýšené hladiny glukózy a kreatininu, mírně snížené kalium a hemoglobin. Krátce po přijetí nemocná umírá.
Při autopsii bylo zjištěno cor bovinum s dilatací levé a pravé síně a otok plic a jater. Jako příčina smrti byla označena akutní srdeční slabost. Dále byly nalezeny mnohočetné karcinoidní tumory v ileu; metastázy v játrech ani v jiných lokalizacích prokázány nebyly. Na endokardu pravé komory zjistil patolog masivní fibrózu. Bylo uzavíráno, že jde o onemocnění srdce, vyvolané karcinoidem.
Popisovaný případ je zajímavý tím, že přes přítomnost karcinoidního tumoru nemocná nevykazovala obvyklou symptomatologii karcinoidního syndromu s tím, že k postižení srdce, charakteristickému pro karcinoid, došlo bez jaterních metastáz.
Dodat. poznámka: karcinoid syndrom je provázen řadou příznaků, které se vyskytují i u difuzních chorob pojiva (mnohočetná symptomatologie, postižení kůže, chlopenní vady, myopatie, ev. další). Domníváme se, že v diferenciálně nejasných případech by měla být stanovena také 5-hydroxyindoloctová kyselina v moči.
Kučera

62 COMES, M., VAITH, P.: Akutní artritida: podle jakého vzoru dochází k poškození kloubu? /Akute Arthritis: Welchem Muster folgt der Gelenkbefall?/ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 16, s. 34-37.
Pacienti s artritickým postižením vidí pro sebe jen jeden primární terapeutický cíl v tomto ohledu, a to zmírnění přítomné bolesti. Aby však bylo možno dosáhnout trvalého zlepšení, stojí před lékařem nesnadný úkol najít z mnoha možných základních onemocnění tu pravou příčinu přítomných příznaků.
Nejprve musí být vyřešena otázka, zda u pacienta jde o zánětlivé či mechanické, nezánětlivé onemocnění kloubu, druhou hlavní otázkou je objasnění, kolik kloubů je postiženo. U polyartritidy se předpokládá postižení více než 5 kloubů, je však třeba respektovat tu zkušenost, že typická polyartritida, jako např. její revmatoidní forma či psoriázová artritida, může začínat monoartikulárně. Velká pozornost by měla být věnována otázce, zda u daného pacienta nejde o septické postižení kloubu. To totiž má lokální destruktivní účinky a nese s sebou také riziko septické diseminace a vede tak k vysloveně nouzové situaci. Jde-li přitom o postižení více kloubů, pak charakter postižených kloubů znamená rozhodující faktor pro stanovení diagnózy.
U artrózy, revmatoidní artritidy a u septické artritidy, dále pak u krystaly indukované synovitidy je třeba vycházet z typických synoviálních nálezů i různých kloubních onemocnění.
U revmatoidní artritidy hraje roli ranní ztuhlost kloubu, otok měkkých částí, artritida rukou, symetrická artritida, revmatické uzly, průkaz revmatoidního faktoru v séru a konečně i radiologické změny kloubu. V rámci primární léčby přicházejí v úvahu léky ze skupiny NSAR, ty však jsou stále častěji nahrazovány moderními coxiby, které vykazují podstatně lepší snášenlivost a tím i complianci pacientů. Navíc se někdy zvažuje podání antibiotik, ev., a to např. při déle přítomném výpotku, i podání kortikosteroidů.
Fuchs

63 BEYELER, CH.: Charakter kloubní bolesti avizuje její příčinu. /Gelenkschmerz verweist auf die Ursache./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 15, s. 7.
Podezření na zánětlivé onemocnění kloubů lze vyslovit vždy v těchto případech: 1. klidová bolest, která se nemírní ani při změně polohy, 2. ranní ztuhlost kloubů po dobu alespoň 30 minut, 3. artritida v rámci infekčního onemocnění, 4. artritida indukovaná krystaly, revmatoidní artritida, vaskulitida.
Ne vždy však musí předcházet zánět, toto podezření trvá i v případě, že kloub je oteklý, horký a omezeně pohyblivý. Mnohé otoky připadají na vrub synovialitid, výpotku a/nebo otoku periartikulární tkáně. Tyto symptomy přicházejí v rámci difuzních edémů, počínajících konektivitid, burzitid či tukových polštářů, tvrdá zduření naopak přicházejí jako následek atrofických změn.
Manifestují-li se kloubní zduření během několika hodin či dní, pak je třeba myslet na bakteriální artritidu či akutní dnavou artritidu, někdy stojí za těmito potížemi i hydroxyapatitem vyvolaná artritida, pomalu nastupující otoky spíše svědčí pro začátek revmatoidní artritidy či konektivitidy. Na reaktivní artritidu by se mělo myslet při předchozí GIT či urogenitální infekci, předcházejícím kousnutí klíštětem a pak následující „lymskou artritidou". U imunosuprimovaných pacientů se spíše myslí na bakteriální artritidu. Polymyalgia rheumatica vyvolává typické bolesti ramen či pánevního pletence. Přicházet mohou i ischemií vyvolané potíže, např. při žvýkacích pohybech, poruchách zraku či claudicatio intermittens horních končetin. Od tohoto obrazu je třeba odlišovat ty kostní bolesti, které mohou nastat v rámci osteomalacie, M. Paget, metastáz karcinomu, mnohočetného myelomu, lymfomu či leukemie.
Fuchs

D. LABORATORNÍ VÝSLEDKY

1. Imunologie, sérologie

64 KINUGAWA, T., KATO, M., OGINO, K.: Interleukin-6 a tumor nekrotizující faktor alfa - hladiny vzrůstají jako odpověď na maximální cvičení u pacientů s chronickou srdeční slabostí. /Interleukin-6 and tumor necrosis factor alfa - levels increase in response to maximal exercise in patients with chronic heart failure./ Int.J.Cardiol., 87, 2003, č. 1, s. 83-90.
Chronická srdeční slabost (CHF) je charakterizována také zvýšenou aktivací neurohormonů a cytokinů (pozn. překladatele: Domníváme se, že uvedená zjištění mají význam nejen pro kardiology, ale i pro revmatology a rehabilitační pracovníky, podílející se na rehabilitaci revmatických nemocných:
a) cvičení je jedním z důležitých prostředků v revmatologii,
b) cvičení (zátěž) na bicyklovém ergometru je některými pracovníky v poslední době doporučováno,
c) lehčí kardiální nedostatečnost může probíhat bez výraznějších subjektivních potíží a nemocného možno přetížit,
d) srdeční onemocnění nejsou u revmatických nemocných vzácností; naopak ISCH se např. u revmatoidní artritidy a systémového lupus erythematodes uvádí ve srovnání s běžnou populací jako častější,
e) cytokiny se uplatňují v rámci imunologických změn také u revmatických chorob).
Cytokiny jsou rozpustné glykoproteiny, které zprostředkují komunikaci mezi imunokompatibilními a neimunokompatibilními buňkami, orgány a orgánovými systémy. Prozánětlivé cytokiny, jako interleukin 6 (IL-6) a tumor nekrotizující faktor (TNF) alfa, hrají ústřední roli v odpovědi organismu na zánět. Přibývá důkazů o tom, že IL-6 a TNF alfa jsou zvýšeny v cirkulující krvi nemocných s chronickou srdeční nedostatečností. Cytokiny by mohly být, vedle neurohormonů, považovány za biologicky aktivní látky, které vedou k progresi srdeční slabosti.
Je známo, že fyzické cvičení indukuje uvolnění celé kaskády cytokinů, jako TNF alfa, IL-1 beta, IL-6 a receptorů TNF; zvyšuje se především hladina IL-6.
Autoři se pokusili řešit, zda cvičení zvyšuje u nemocných s chronickou srdeční nedostatečností hladinu cytokinů.
Vyšetřovanou sestavu tvořilo 80 nemocných s CHF a 33 zdravých osob, odpovídajících věkem. Všichni podstoupili maximální cvičební zátěž. Nemocní s CHF vykázali ejekční frakci levé srdeční komory 38 %, vrchol VO2 18,8 05 ml/min./kg. Před a po cvičení byly stanoveny plazmatické hladiny IL-6 a TNF alfa, epinefrinu a norepinefrinu a síňový a cerebrální natriuretický peptid. Fyzická zátěž byla limitována vznikem symptomů.
Hladiny IL-6 a TNF byly signifikantně vyšší u osob s CHF ve srovnání s kontrolami; signifikantně korelovaly s plazmatickými hladinami norepinefrinu, negativně s vrcholem VO2.
Po maximální zátěži se IL-6 a TNF zvýšily, a to jak u nemocných s CHF, tak u kontrol, a to signifikantně. Změny IL-6 korelovaly signifikantně se změnami hladin epinefrinu a norepinefrinu u kontrol, ale ne u CHF. TNF alfa koreloval s hladinami natriuretického hormonu pouze u CHF.
Autoři uzavírají:
U nemocných s CHF s jejím mírným a středním stupněm vyvolává zátěž, která není již tolerovaná, vzestup hladin IL-6 a TNF alfa a zvýšenou aktivitu sympatiku. Maximální zátěž je příčinou vzestupu těchto cytokinů také u kontrol; pro vzestup IL-6 u těchto zdravých osob se zdá být důležitá aktivita sympatiku. U nemocných s CHF v průběhu zátěžového cvičení stoupá atriální natriuretický hormon v korelaci se vzestupem TNF alfa.
Pozn. překladatele pro praxi, včetně revmatologické:
Maximální fyzická zátěž vyvolává u oběhově zdravých osob vzestup aktivity sympatiku (sympatikotonii) spolu se zvýšením hladin prozánětlivých cytokinů IL-6 a TNF alfa. Toto přechodné zvýšení zřejmě zdravý srdeční sval nepoškozuje.
U nemocných s CHF jsou prozánětlivé cytokiny a atriální diuretický hormon zvýšeny již v klidu a při „maximální" zátěži jejich hladiny stoupají. U těchto osob lze předpokládat, že neúměrná zátěž vede k dalšímu zhoršení stavu myokardu a oběhových funkcí i tímto „prozánětlivým mechanismem".
Je třeba mít na mysli, že lehká forma CHF se obvykle klinicky výrazně nemusí projevovat. Je proto vhodné, aby osoby, u nichž je prováděna zátěžová rehabilitace, byly vyšetřeny nejen pomocí EKG, ale pokud možno i echokardiograficky (alespoň stanovení ejekční frakce). To se může týkat i nemocných s revmatickými chorobami. U nich je třeba si uvědomit, že jde často o starší osoby a „maximální zátěž" je pro ně pojem relativní. Nutno také vzít v úvahu, že častěji trpí hypertenzí a ISCH. Proto i u nich nutno pečlivě sledovat, zda nedochází ke vzniku dušnosti, bolesti na hrudi či pocitu slabosti.
Na druhé straně, jak vyplývá z dalších publikací, může fyzické cvičení za pečlivé kontroly zlepšit stav oběhu u nemocných s lehčí CHF. Musí být prováděno systematicky a pečlivě dozováno.
Kučera

65 MANDAHL, N., MERTENS, F., PANAGOPOULOS, I. a ost.: Genetická charakteristika tumorů kostí a měkkých tkání. /Genetic characterization of bone and soft tissue tumors./ Acta orthop.scand., 75, 2004, Supl. 311, s. 21-28.
V průběhu posledních 20 let odhalily genetické analýzy tumorů kostí a měkkých tkání, že většina histopatologických jednotek, pokud je zkoumána detailně, je charakterizována získanými klonálními aberacemi chromozomů. Některé jsou spojeny s určitým subtypem tumoru. Cytogenetické studie, provedené chromozomální vazebnou technikou, jsou prvým krokem, který je vodítkem k určení mutací na úrovních genu fluorescencí hybridizace in situ, reverzní transkripční polymerázovou řetězovou reakcí nebo jinými molekulárními technikami.
Chromozomální komparativní genomickou hybridizací, nebo nověji její mikrořadovou modifikací, byla odhalena řada nových specifických změn v různých sarkomech. Výrazná spojení mezi chromozomy nebo obnoveným uspořádáním genu a subtypem tumoru mohou být využita v diagnóze, ev. v prognóze.
Méně je známo o původu chromozomálních mutací a vztahu mezi genetickými aberacemi a abnormálním buněčným procesem spojeným s genezí tumorů.
Cytogenetická analýza si udržuje pevnou pozici jako screeningová metoda k odhalení chromozomálních aberací. Avšak rozlišovací schopnost této metody je nízká, pro většinu laboratoří se udává 50-70 %. Metoda fluorescence in situ hybridace je senzitivní i specifická, ale pro screening není vhodná. Chromozomální komparativní genomická hybridizace je významná screeningová technika k odhalení genomické imbalance. Imbalance u tumorů s mnohotnými, komplexními aberacemi může být přesnější než cytogenetická analýza. Ta zase umožňuje detekci zpětného urovnání, genetické heterogenity a klonální evoluce.
Cytogenetické typy genetické aberace u tumorů kostí a měkkých tkání:
1. tumor-specifické reciproční translokace, často zjišťované jako osamocené chromozomální aberace,
2. rekurentní strukturální nebo číselné aberace, které nejsou spojeny (v asociaci) se zvláštní tumorózní morfologií,
3. střední nebo významné komplexy, zčásti nepravidelné aberace, časté variace, lišící se v jednotlivých buňkách téhož tumoru.
Rozšiřuje se spojení genetických anomálií u některých typů tumorů, jako rabdomyosarkomu, sarkomu alveolárních měkkých částí, angiomatózního fibrózního histiocytomu, chondromu, sarkomu ze světlých buněk, dermatofibrosarkomu protuberans, desmoplastického tumoru z malých kulatých buněk, Ewingova tumoru, extraskeletálního myxoidního chondrosarkomu, zánětlivého fibroblastického tumoru, juvenilního fibrosarkomu, lipoblastomu, lipomu, nízkostupňového fibromyxoidního sarkomu, myxoidního liposarkomu a synoviálního sarkomu.
Význam genetických změn pro diagnózu, prognózu a terapii tumoru kostí a měkkých tkání:
V diagnostice tumorů kostí a měkkých tkání prokázala genetická analýza signifikantně významné informace. Cytogenetické určení translokací může potvrdit diagnózu, stejně tak i nespecifické aberace chromozomů.
Prognostický význam genetických změn se zatím zdá být zanedbatelný. Nicméně předběžné údaje o ztrátě distální sekvence 1p by mohly ukazovat na nepříznivý průběh Ewingova tumoru; ztráta sekvence 13q by mohla být prognostickým faktorem pro metastázy chondrosarkomu. Také některé další změny v chromozomech mohou být spojeny s vysokým rizikem metastáz sarkomu měkkých tkání. Na druhé straně určitý typ fúze genů může mít prognostický význam u sarkomu synovie a u Ewingova tumoru. Odlišné typy fúze genů mohou mít nestejný prognostický význam, např. pro metastázy alveolárního rabdomyosarkomu a myxoidního liposarkomu.
Pro diagnózu a prognózu mohou mít význam zjištění jak jednotlivých aberací genů, tak jejich komplex. Studie genetických změn může také ukázat cílové body, kam by se měla zaměřit terapie.
Kučera

E. EXPERIMENTÁLNÍ STUDIE

66 MUŇOZ-GUERRA, M.F., DELGADO-BAEZA, E., SÁNCHEZ-HERNÁNDEZ, J.J. a ost.: Rozmnožování (cloning) chondrocytů v chrupavce kyčle ve stáří a při osteoartróze. /Chondrocyte cloning in aging and osteoarthritis of hip cartilage./ Acta orthop.scand., 75, 2004, č. 2, s. 210-216.
Osteoartróza (OA) je obvyklé degenerativní onemocnění ve stáří. V poslední době její incidence stoupá i u mladších osob.
Histologické studie, prováděné na hlavici lidského femoru, ukazují, že může být rozdíl mezi změnami v chrupavce starých osob s lézemi při OA. Někteří autoři zjistili, že agregace chondrocytů nebo jejich množení (cloning) se zvyšují se závažností (stupněm) OA. Jiní však nezjistili vztah cloningu chondrocytů k věku.
Podle mínění autorů je vhodné studovat poškození chrupavky na zvířecích modelech především pro snazší dostupnost potřebných vzorků chrupavky. Jako zvířecí model preferují myši, a to především z ekonomického hlediska, ale i dostatečné vhodnosti myší chrupavky pro tyto účely.
K experimentu užili geneticky změněné myši, exprimující hovězí růstový faktor. Vyšetřovali u nich hlavici femoru, a to ve stáří 1, 6 a 12 měsíců. Nálezy srovnali s kontrolní sestavou normálních (geneticky nezměněných) myší.
Geneticky změněné myši (produkující růstový faktor) vykázaly redukci chondrocytů (celulární denzity) v chrupavce, a to v její horní a střední zóně. Toto snížení buněčnosti bylo signifikantní u 6 a 12měsíčních myší. Změny buněčné denzity byly spojeny s redukcí rozmnožování (cloningu) chondrocytů.
Tyto nálezy svědčí pro vznik osteoartrotického procesu u geneticky změněných myší. Tento proces je charakterizován ztrátou chondrocytů (úbytkem) a postupným úbytkem jejich cloningu v horních a středních vrstvách chrupavky.
Autoři připouštějí, že k pochopení těchto procesů (změn) bude potřeba dalších studií.
Kučera

67 ANDERSSON, N., SURVE, V.V., LEHTO-AXTELIUS, D. a ost.: Farmakologická léčba osteopenie indukované gastrektomií nebo ovarektomií u mladých krysích samic. /Pharmacological treatment of osteopenia induced by gastrectomy of ovariectomy in young female rats./ Acta orthop.scand., 74, 2004, č. 2, s. 201-209.
Gastrektomie (GX) a ovariektomie (OVX) mohou vyvolat osteopenii jak u lidí, tak u experimentálních zvířat. V této práci řeší autoři na mladých krysích samicích, u nichž vznikla po GX a OVX osteopenie, účinnost léčby bifosfonáty (alendronatem), estrogenem a paratyreoideálním hormonem (PTH). Předpokládají, že zjištěné výsledky jsou aplikovatelné i u lidí.
U experimentálních zvířat lze osteopenii vyvolat řadou metod, včetně omezením Ca v dietě, GX, imobilizací, OVX. OVX krys je obvykle užívaným modelem pro testování prevence a léčby postmenopauzální osteoporózy. Při deficitu estrogenu vzrůstá kostní resorpce, což vede k síťovité ztrátě trabekulární kosti; v kortikální kosti dochází k endokortikální resorpci. To je kompenzováno růstem periostu, síťovitá ztráta kortikální kosti je malá nebo chybí.
GX (resekce glandulární části žaludku) vyvolává osteopenii u krys i u lidí. Mechanismus tohoto děje není dostatečně znám. Osteopenie, vyvolaná u krys po GX, se liší od úbytku kostní hmoty po OVX. Jde zřejmě o odlišný mechanismus. S tím je v souladu i zjištění, že GX (nikoli OVX) vyvolává výraznou ztrátu kostní hmoty v kalvě.
V léčbě postmenopauzální osteoporózy se užívají antiresorpční agens, jako bifosfonáty, estrogen a PTH. (Ten je zaváděn do terapie osteoporózy v poslední době.) Bifosfonáty (jako alendronat) snižují riziko fraktur redukcí kostních ztrát. PTH, aplikován intermitentně, vykazuje anabolický efekt na kost; ten je evidentní u trabekulárních kostí, zatímco u kortikální kosti je mírný nebo chybí.
Autoři v dřívější práci zhodnotili efekt alendronátu (bifosfonátu), estrogenu a PTH v prevenci osteopenie u krys po GX a OVX. V této studii se zaměřili na reverzi kostních ztrát u krys po GX a OVX po aplikaci stejných farmak.
Vyšetření bylo prováděno u 96 krysích samic, starých 3 měsíce. Aplikace léků byla zahájena 8 týdnů po GX a OVX. Pak byly podány alendronat (50 g/kg/den), estrogen (10 g/kg/den) nebo PTH (75g/kg/den) po dobu 8 týdnů. Minerální denzita byla měřena Periferní Quantitativní Computerovou Tomografií.
16 týdnů po chirurgickém zákroku byla zjištěna postupná redukce kostní denzity v metafýze distální části femoru (GX - 44 %, OVX - 55 %).
Po aplikaci alendronatu se zvyšovala denzita (BMD) trabekulární kosti u krys GX ve 44 %, u OVX v 64 %; při podávání PTH v 51 % a 115 %; estrogen zvyšoval BMD trabekulární kosti u GX krys ve 35 %, ale u OVX nesignifikantně (v 15 %).
Autoři uzavírají: Alendronat (bifosfonát) a PTH, ale ne estrogen, obnovují ztráty kostní hmoty u krys po OVX v trabekulární kosti.
Všechny 3 léky obnovují BMD v trabekulární kosti krys po GX. Zdá se tedy, že mechanismy vzniku osteopenie u GX a OVX nejsou totožné.
Zjištění, že alendronat, estrogen a PTH jsou schopny restaurovat osteopenii u krys po GX, může být zajímavé pro terapii osob s úbytkem kosti po gastrektomii.
Kučera

F. TERAPIE

1. Analgetika, nesteroidní antirevmatika, koxiby

68 ZACHER, J., BERND, S.: Terapie akutních bolestí: pacienti dávají přednost inhibitorům COX-2. /Therapie akuter Schmerzen: Patienten bevorzugen COX-2-Hemmer./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 21, s. 61.
Selektivní inhibitory COX-2 představují eficientní eliminaci bolesti u zánětlivých a degenerativních onemocnění kloubů, stejně tak jako u akutních bolestivých syndromů. Proto byla v roce 2003 provedena studie, která sledovala otázku, jak je tato terapie hodnocena ze strany pacientů. Na studii se podílelo 2724 ortopedů a chirurgů, ve studii bylo 11 018 pacientů, kteří převážně udávali bolesti zad a u nichž byl užit rofecoxib (Vioxx).
Tato terapie vedla k rychlému a eficientnímu snížení bolesti, stejně pozitivně byla hodnocena i samými pacienty. Více než polovina pacientů této studie (53,3 %) byla s touto terapií spokojena více než s předchozí léčbou, kterou představovaly nejčastěji konvenční NSAR. Důvodem pro příznivé hodnocení byl i ve 49,3 % příznivý efekt léku a jeho dlouhodobý efekt u 42,6 % pacientů, ten se dal vysvětlit dlouhým poločasem účinku Vioxxu, 34,4 % pacientů také ocenilo snadnou aplikaci léku, ve 21,8 % se zvýšily i životní kvality takto léčených nemocných.
Vioxx byl velmi dobře snášen, to hrálo roli zvláště u pacientů s vředovou anamnézou či u jedinců nad 65 let. Přidání inhibitorů protonových pump k NSAR celou situaci ještě více zhoršovalo, počet vyvolaných střevních lézí byl po této dvojkombinaci signifikantně vyšší než u samotného Vioxxu, u něhož byl počet těchto lézí v oblasti placeba.
Fuchs

69 CASSER, H.P.: Konzervativní terapie gonartrózy. /Konservative Therapie der Gonarthrose./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 21, s. 8.
Takto nemocní jedinci jsou nejčastějšími klienty lékařské praxe, a to dávno předtím, než se začne uvažovat o ev. endoprotéze. Gonartróza je dnes nejčastější formou artrózy, příčinou je jednak obecně stoupající životní očekávání jedinců a snad i nadváha, také častější sportovní aktivita vede k vyšší zátěži kolenních kloubů, tito jedinci jsou také vystaveni častěji úrazům. Asi 20 % všech bolestí však vychází přímo z kloubu, a to zvláště u dětí.
Pacient s bolestmi kolenních kloubů, který neutrpěl žádný akutní úraz, má s velkou pravděpodobností gonartrózu. Je-li koleno oteklé, teplé a zarudlé, pak je třeba vycházet z přítomnosti aktivované artrózy, vyloučit se však musí případná infekční či revmatoidní artritida.
Počáteční terapie u gonartrózy: chladivé obklady, vyšší uložení končetin, nejúčinnější terapií jsou antiflogistika, léčba by měla trvat týdny. Protože často jde o pacienta s GIT potížemi či o multimorbidního jedince, měly by se od počátku užívat nejspíše coxiby. Nedojde-li po několika dnech ke zlepšení potíží, pak autor věří na kortikoidy, podat by se však měly jen asi 3 až 4 injekce po 40 mg kortizonu. V každém případě by měla být součástí léčby i fyzioterapie, ta je schopna zabránit tomu, že pacient svoje kolena „vědomě šetří".
Prof. Casser příliš nevěří na glukosaminy či na chondroitin-sulfát, kyselina hyaluronová se sice osvědčila, ale její efekt trvá jen krátkou dobu, pak dojde k recidivě bolesti.
O endoprotéze autor sdělení uvažuje jen u trvale silné bolesti, která přichází i v klidu a kdy je silně negativně ovlivněna i funkce kloubů. Musí však být přítomno i rtg potvrzení tohoto stavu, řada pacientů totiž má silné bolesti, ale zároveň i negativní rtg snímek, tady se musí pátrat po jiných možných příčinách tohoto stavu. Naopak by se nemělo sahat k chirurgické intervenci tehdy, kdy pacient má sice pozitivní rtg nález, ale žádné podstatné bolesti či funkční limitaci postižených kloubů.
Fuchs

70 McKENNA, F.: Selektivní inhibitor COX-2 je snesitelnější než NSAR plus antacida. /Selektiver COX-2-Hemmer: Auch verträglicher als NSAR plus Säurehemmer./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 15, s. 66.
Selektivní inhibitory COX-2 jsou při léčbě chronických artrotických bolestí efektivnější než běžná NSAR především pro svoji dobrou gastrointestinální snášenlivost. Z toho profituje i terapeutická věrnost, která je nutná pro léčebný efekt, lze dokonce říci, že tyto nové léky z řady coxibů zachraňují pacientům život.
Podle autora sdělení zemřelo v roce 1997 v USA na komplikace NSAR-léčby stejné množství pacientů jako na následky HIV-infekce. Tato přednost coxibů trvá i v případě, kdy se léčba NSAR kombinuje s inhibitory protonových pump.
Studie v tomto ohledu ukázala lepší výsledky celecoxibu (Celebrex) v dávce 200 mg denně než kombinace 500 mg Naproxenu a 20 mg Omeprazolu či než placeba. Uvedená dvojkombinace vykázala signifikantně vyšší kvótu lézí mukózy tenkého střeva, Celebrex navíc limitoval počet těchto komplikací proti ostatní terapii na jednu devítinu.
Fuchs

71 ZACHER, J.: Inhibitory COX-2 efektivně zmírňují bolest. /COX-2-Hemmer lindert Schmerzen effektiv./ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 19, s. 975.
Efektivita rofecoxibu (Vioxx) je stále častěji potvrzována v řadě nových studií na toto téma. Tento lék se výrazně osvědčil např. při extrakci zubů moudrosti, po náhradě kyčelního kloubu či po gynekologických operacích.
Při operaci meziobratlové ploténky se u 16 % pacientů snižuje hranice desetibodové škály bolesti až na nejnižší stupeň. Proti NSAR má nový lék zřejmé přednosti: lék nijak neovlivňuje krevní srážlivost, takže může být podán už předoperačně. Tento termín k užití Vioxxu (tedy před operací) je velmi účelný, protože k maximálně pozitivnímu ovlivnění bolesti vede tento lék asi za 3 hodiny po podání.
Na podzim 2003 byly publikovány 4 velké studie s celkovým počtem více než 150 tisíc pacientů s artrózou, kteří byli léčeni tímto lékem nejméně po 4 týdny. Spokojenost s efektem léčby byla pacienty vysoce hodnocena, přednost léku spočívala především v dlouhodobém efektu při tlumení bolesti. Bolesti u těchto artrotiků výrazně ustoupily až v 90 %, potlačení bolesti se navíc příznivě projevilo i ve výrazném zlepšení životních kvalit těchto pacientů.
Fuchs

72 SIMON, B., ZACHER, J.: Rofecoxib mírní i akutní bolesti. /Rofecoxib lindert auch akute Schmerzen./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 29, s. 6.
Akutní a chronické bolesti byly po desetiletí doménou nesteroidních antirevmatik (NSAR). Tyto léky však často vykazovaly nežádoucí vedlejší účinky na gastrointestinální trakt, jako např. kyselé nadýmání, bolesti žaludku, krvácení z vředů a dokonce i jejich perforace.
Podstatně méně často přicházejí tyto komplikace po COX-2 Vioxxu. Rozsáhlá studie u 8 tisíc pacientů s revmatoidní artritidou ukázala, že vředy po Vioxxu nebyly častější než při užívání placeba, riziko krvácení bylo o polovinu nižší než u klasických NSAR. Z moderní léčby Vioxxem profitují především tzv. rizikoví pacienti s krvácením z vředu či s vředem v anamnéze, dále pak pacienti s antikoagulační terapií a pacienti nad 60 let věku. Nový lék však mezitím vykázal svůj efekt i u akutních bolestí, jako např. při extrakci zubů, dávka 50 mg Vioxxu mírnila tyto bolesti ještě 24 hodin po svém užití. Další předností coxibů je to, že nijak netangují krevní srážlivost, takže se mohou užít i při předoperační terapii bolesti.
Chicagská studie u 70 pacientů s coxiby ukázala, že tito mohli užít podstatně méně opioidů než po jakékoliv jiné terapii bolesti. Lék se v dané studii začal užívat 24 hodin před plánovaným chirurgickým zákrokem a pak ještě dva týdny po operaci. Lék také příznivě limitoval jinak častou nevolnost a zvracení.
Fuchs

73 HEITLINGER, E.: Nové aspekty při léčení chronických bolestí. /Neue Aspekte in Behandlung chronischer Schmerzen./ Schweiz.med.Forum, 3, 2003, č. 48, s. 1185.
Opioidy jsou vhodné pro léčbu středně silných až silných chronických bolestí jakéhokoliv původu, a to v případě, kdy slabé neopioidy nevykazují potřebný efekt.
Transdermální léková aplikace přitom umožňuje rovnoměrné uvolňování účinné látky po delší dobu a udržuje tak stálou a účinnou koncentraci účinných substancí v krvi, při této aplikaci je málo pravděpodobné, že by se dosáhlo toxických hladin těchto léků či vzniklo riziko dechové deprese.
Velké studie u 13 179 pacientů s onkologickými i neonkologickými silnými bolestmi chronického charakteru, jako např. s revmatismem či nefropatií, více než 70 % pacientů s podaným Buprenorphinem TTS, pokračovalo po skončení studie i nadále v tomto léčení bolesti, což mluví pro dobrou snášenlivost, účinnost i vysokou akceptanci tohoto léku. Uvedený lék vykazuje velkou afinitu ke specifickým receptorům a má 20-40x vyšší analgetický efekt než morfin, navíc se na rozdíl od ostatních opioidů nemusí počítat s imunosupresí. Kombinace Buprenorphinu TTS s NSAR či s opioidy se neukázala jako nutná.
Buprenorphin TTS sestává na rozdíl od fentanylové náplasti z matrix-systému a vyvolává žádoucí efekt, jako např. trvalá infuze po dobu minimálně 72 hodin. Kontinuální uvolňování účinné látky zabraňuje riziku „dose dumpings".
Fuchs

74 SIMON, B., BOEHNCKE, W.: Coxiby umožní lepší terapii bolesti. /Schmerzen besser mit Coxiben therapieren./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 32, s. 12.
Dosavadní studie svědčí o tom, že takovými morfologickými změnami gastrointestinálního traktu, jako je krvácení, perforace či symptomatický vřed, trpí po lécích z NSAR skupiny asi 1 až 4 % pacientů, těm však ztrpčuje život i tzv. kyselé nadýmání, pyróza či bolesti žaludku. Rozsah a závažnost těchto potíží je závislá na rizikovém profilu pacienta, sem patří krvácení či ulcus v osobní anamnéze, současná léčba antikoagulancii a věk nad 60 let. Především starší pacienti trpí často i degenerativními onemocněními kloubů a jsou důležitou cílovou skupinou pro terapii těchto průvodních bolestí. Coxiby redukují krvácení v zažívacím traktu i tehdy, když se k lékům z řady NSAR podávají i pomocné léky z řady gastroprotektiv.
Ve studii VIGOR u více než 8 tisíc pacientů s revmatoidní artritidou, kteří dostávali buď Naproxen v denní dávce 2x 500 mg, či Vioxx v dávce 25 mg, byl protibolestivý efekt v obou skupinách prakticky srovnatelný, Vioxx však výrazně limitoval počet relevantních epizod v oblasti GIT, lék má výrazně lepší snášenlivost než kterákoliv jiná terapie bolesti. To potvrdila i studie ADVANTAGE u 5557 pacientů s osteoartrózou, u nichž se potvrdilo, že coxiby spolehlivě fungují jako pozitivní alternativa u NSAR-intolerance.
Fuchs

75 ZACHER, J., GEUSENS, P.P.: Inhibitory COX-2 staví nová měřítka. /COX-2-Hemmer setzen neue Maβstäbe./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 32, s. 12.
Tyto léky dnes představují při terapii bolesti metodu první léčebné volby, a to především pro rychlý nástup jejich účinku, jeho dlouhé přetrvávání a velmi dobrou gastrointestinální snášenlivost. Nové léky také nijak negativně neovlivňují krevní srážlivost a nepoškozují sliznici žaludku nebo střev. Dnes jsou tyto léky pokládány za hlavní terapeutickou opci u těžkých bolestivých stavů spojených s artrózou a revmatoidní artritidou, podmínkou je, aby pacient neměl signifikantně zvýšený krevní tlak či závažné ledvinné onemocnění.
Rofecoxib (Vioxx) už je dnes indikován nejen u těžkých a chronických, ale i u akutních bolestí, např. v operační oblasti. Nový lék má poločas 17 hodin, lék však stejně dobře účinkuje i po odstupu 24 hodin. Pooperační terapie s coxiby ušetří jinak nutné přídatné dávky opioidů, pacienti jsou také dříve schopni chůze do schodů, což zkrátí jinak nutnou dobu fyzioterapie. Vioxx je účinný i co do prevence periartikulárních osifikací, dnes dosahované výsledky této nové léčby mluví i pro to, že léčba Vioxxem při čtyřtýdenní terapii dává při denní dávce 25 mg tak dobré výsledky, že ji není nutné zvyšovat.
Fuchs

76 THEILER, R.: Životní kvality artrotických pacientů po přechodu na Vioxx (rofecoxib). /Die Lebensqualitäten von Arthrose-Patienten nach Umstellung auf Vioxx-rofecoxib./ Schweiz.med.Forum, 3, 2003, č. 26, s. 627.
Artróza je celosvětově rozšířený obraz nemoci s vysokou prevalencí, těmito potížemi je postiženo už 9 % mladých lidí ve věku 20 let a 17 % ve věku 34 let, v 65 letech však už asi 90 % obyvatel. Artróza je nejčastější formou revmatického onemocnění a nejčastější chronickou nemocí starých lidí.
První studie s tímto novým lékem byla ve Švýcarsku uskutečněna v roce 2002, všichni sledovaní pacienti měli velmi limitované životní kvality: stálé bolesti, ztuhlost kloubů a limitovaná pohyblivost jim ztěžovaly život tak, že tito pacienti už se neobešli bez pomoci osob z nejbližšího okolí. Mnozí pacienti odpovídali na dosavadní léčbu jen špatně či vůbec ne, navíc trpěli nežádoucími vedlejšími účinky dosavadních medikamentů, což vedlo u těchto pacientů k velkému střídání léků.
Prospektivní otevřená multicentrální studie trvala přes 3 týdny, denně se podávalo 25 mg Vioxxu, studii ukončilo 134 pacientů, kteří přešli na tento nový lék po dosavadním užití léků skupiny NSAR. Po 3 týdnech nové léčby s Vioxxem měli tito pacienti tyto možnosti další léčby: 1. dál užívat Vioxx, 2. vrátit se k dřívější léčbě, 3. přejít na jiný lék a 4. dosavadní novou léčbu přerušit.
Pacienti v rámci této studie vyplňovali podrobný dotazník. Účinek Vioxxu hodnotili jak sami pacienti, tak i jejich lékaři.
Výsledky po Vioxxu: 1. zlepšení životních kvalit, 2. signifikantně se snížila bolest a ztuhlost, zároveň se zlepšila pohyblivost. Celkem 75 % pacientů a 84 % lékařů hodnotilo efekt Vioxxu jako vynikající, ještě dva týdny po skončení této studie zůstala většina pacientů (54 %) u Vioxxu a pokračovala v této terapii, jen 19 % se jich vrátilo k dosavadní léčbě, 9 % se jich rozhodlo pro jiný lék ze skupiny NSAR, 7,5 % jich dosavadní terapii přerušilo a stejných 7,5 % se vůbec neozvalo.
Fuchs

77 BOLTEN, W.: Potenciál coxibů není zdaleka vyčerpán. /Das Potenzial der Coxibe ist noch nicht ausgeschöpft./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 17, s. 57.
Podle současného stavu vědomostí se dá usuzovat na to, že potenciál selektivních inhibitorů COX-2 bude možno s efektem užít i v rámci terapie migrény, juvenilní revmatoidní artritidy a snad i v prevenci maligních nádorů.
Rofecoxib (Vioxx) je zatím povolen jen k terapii osteoartrózy, revmatoidní artritidy a u akutních bolestí.
Pokud jde o juvenilní revmatoidní artritidu, byla už provedena dvojitá slepá, randomizovaná a multicentrická studie u 310 dětí a mladistvých ve věku 2 až 17 let. Tito mladí pacienti dostali po dobu 3 měsíců buď Naproxen z řady NSAR v dávce 7,5 mg dvakrát denně, či 0,3 až 0,6 mg Vioxxu denně na kilogram tělesné váhy. Efekt obou těchto druhů terapie byly co do mírnění bolesti a pocitu celkového zdraví obdobný, snášenlivost obou lékových režimů byla srovnatelná, po Vioxxu však byl počet nežádoucích vedlejších efektů GIT-charakteru zjevně nižší, efekt Vioxxu byl co do tlumení bolesti nižší také u pacientů s migrénou.
Mezitím se Vioxx testuje i v rámci nádorové prevence, protože se poznalo, že řada nádorových buněk produkuje COX-2, tento nový coxib už byl sledován u střevních polypů v rámci familiární a adenomatózní polypózy. Počty těchto polypů se po Vioxxu drasticky redukovaly, nyní se podobné testy provádějí i u karcinomu tlustého střeva a prostaty.
Fuchs

78 KELLNER, H.: Riziko žaludečního vředu: coxiby jsou lepší než NSAR. /Ulcus-Risiko: Besser Coxibe statt NSAR./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 20, s. 16.
Užití coxibů se dnes považuje za účelné u všech revmatických onemocnění, tento názor se stále častěji obrací i na oblast akutních bolestí.
Antiflogistický a analgetický efekt nesteroidových antirevmatik (NSAR) je nesporný, při užití této terapie by se však mělo vždy předem zvážit riziko nežádoucích gastrointestinálních komplikací. Je-li riziko NSAR pro gastrointestinální a kardiovaskulární komplikace malé, pak nestojí skupině NSAR medikamentů nic v cestě, není-li tomu tak, pak by tito pacienti měli vždy dostat místo NSAR coxiby. Tyto „cyklooxygenáza-2-substance" mají co do útlumu bolesti srovnatelný efekt jako NSAR, ale vyvolávají podstatně méně komplikací v oblasti žaludku a střev. V rámci VIGOR-studie s rofecoxibem (Vioxx) a jeho srovnání s Naproxenem byla kvóta gastrointestinálních komplikací u coxibů o 50 % nižší. V jiné srovnávací studii dostali pacienti s krvácením ze žaludečního vředu v anamnéze buď standardní NSAR, či celecoxib (Celebrex) v kombinaci s inhibitory protonových pump, počet případů recidivujícího krvácení byl v obou skupinách prakticky týž.
Fuchs

3. Kortikosteroidy

79 APROLL, B., GOODYEAR-SMITH, F.: Kortikosteroidová injekce u osteoartritidy kolena. /Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee./ Brit.med.J., 328, 2004, č. 7444, s. 869-870.
Intraartikulární injekce kortikosteroidů u těchto změn kolenního kloubu nevedou jen ke krátkodobému zmírnění bolesti, ale zdají se mít prolongovaný efekt až po dobu 24 hodin.
To je výsledek metaanalýzy 10 randomizovaných studií, pro dlouhodobý efekt terapie se zdá být optimální dávka 50 mg prednisolonového ekvivalentu. Tato terapie však nevedla k příznivému ovlivnění kloubních změn, jak od ní lékaři očekávali.
Fuchs

5. Farmakoterapie osteoporózy

80 HEINTZ, E.: Osteoporóza: nazální podání léků není optimální terapie. /Osteoporose Behandlung durch die Nase nicht optimal./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 7, s. 62.
Efekt bifosfonátů při redukci rizika osteoporózou vyvolaných fraktur byl v klinických a placebo kontrolovaných studiích jednoznačně prokázán. Z USA nyní přichází další zpráva, že bylo provedeno srovnání efektu alendronátu (Fosamax) a risendronátu (Actonel) s nosním sprayem Calcitoninem, který je v USA velmi oblíben.
Studie sledovala po 6 měsíců efekt tří uvedených modalit z hlediska nevertebrálních fraktur pánve, kyčelního kloubu, stehenní kosti a ručních kloubů. Jejich incidence se v těchto skupinách velmi lišila: ve skupině s Calcitoninem vznikla jedna či více nevertebrálních fraktur u 2,3 % žen, po Fosamaxu v dávce 10 mg denně nebo 70 mg týdně v 1,4 % a po Actonelu v dávce 5 mg denně toliko u 0,6 % žen. Ve studii byli jen pacienti ve věku nad 45 let, průměrný věk byl 69 let, žádný z těchto pacientů neužíval po 6 měsíců před začátkem studie žádný z těchto tří léků a rovněž žádný raloxifen (Evista). V rámci studie byla také kontrolována léková compliance pacientů. Actonel také vykazoval nejnižší počet nežádoucích GIT potíží.
Fuchs

81 FASSBENDER, W., LÖFFELMANN, G.: Teriparatid-rekombinantní parathormon v terapii osteoporózy. (Teriparatid: Der Stellenwert rekombinanten Parathormon in der Osteoporose-Therapie./ Ärtzl.Praxis, 56, 2004, č. 11, s. 6.
Terapie osteoporózy se pokládá za efektivní jen tehdy, jestliže redukuje počet kostních fraktur. Aby toho bylo možno docílit, je nutná dostatečná hustota kostních minerálů, to ale samo o sobě nerozhoduje o stabilitě skeletu. Důležitým faktorem totiž je mostní mikrostruktura, v tomto ohledu má velký význam rekombinantní parathormon Teriparatid, který je od listopadu 2003 k dispozici pro postmenopauzální ženy s manifestní osteoporózou. Uvedený parathormon stimuluje diferenciaci nezralých buněk v osteoblasty a zároveň zabraňuje apoptóze zralých kostních buněk. Během této léčby vznikají trámčité struktury, které zvyšují stabilitu kosti.
V rámci předklinické studie bylo sledováno 1637 žen s atraumatickou frakturou páteře, nový lék v dávce 20 mikrogramů s.c. přitom redukoval riziko vertebrálních i nevertebrálních fraktur proti placebu o 60, resp. 53 %, u pacientek s předchozí středně těžkou až těžkou zlomeninou to bylo dokonce o 90 %. Zvláště u posledně jmenovaných pacientek je tato léčba vhodná, protože u nich je recidivující riziko těchto fraktur nejvyšší.
K indikacím pro tuto léčbu patří nesnášenlivost dosavadní terapie či kontraindikace k ní, či přes terapii vznikající stále nové fraktury a snižující se hustota kostní tkáně. K řídkým vedlejším účinkům patří nevolnost, bolesti hlavy a křeče lýtkových svalů; přechodně narůstají i hladiny kalcia, které se však asi po 8 hodinách vrátí k normě. Ke kontraindikacím této léčby patří nejasné zvýšení alkalické fosfatázy, metabolická onemocnění kostí, hyperkalcemie a předchozí aktinoterapie. Lék by se neměl podávat také u dětí a mladistvých s ještě otevřenými epifýzami.
Fuchs

82 MINNE, H.W.: Osteoporóza: základní terapií je „malta" pro výstavbu kostí. /Osteoporose: Basistherapie ist Mörtel für Knochenaufbau./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 34, Beil. s. 21.
U osteoporózy se dnes upřednostňuje farmakoterapie, protože její nesporné přednosti může zaregistrovat i sám pacient, opomenutí této terapie se pokládá za odborné pochybení.
K terapii patří i kalcium v dávce 1000 mg denně a 1000 I.E. vitaminu D 3. Dnes jsou základem bifosfonáty Fosamax či Actonel a selektivní modulátor estrogenových receptorů raloxifen (Evista).
V posledních 10 letech byla v tomto ohledu uskutečněna studie u více než 45 tisíc pacientů. Její výsledky byly jednoznačné: tato adekvátní léčba snižuje riziko pozdních komplikací ve formě kostních fraktur. Přitom se daří také příznivě ovlivnit počet jak vertebrálních, tak i nevertebrálních fraktur. Suplementace vitaminu D příznivě účinkuje nejen na látkovou výměnu kosti, ale zlepšuje i dosavadní svalovou funkci a redukuje tak i rizika ev. pozdějších pádů těchto nemocných.
Fuchs

83 NOLTE, T.: Osteoporóza: analgezie je efektivní kauzální terapií. /Osteoporose: Analgesie ist effektive Kausaltherapie./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 34, Beil. s. 20 .
Osteoporotické bolesti mají tendenci k chronifikaci a vedou tak nepřímo k odbourávání kostní tkáně. Adekvátní analgezie by se měla v těchto případech stát podstatnou součástí terapie. Osteoporóza je často spoluprovázena bolestmi, které mohou vycházet i z muskulatury, šlach a vaziva, bolet mohou i hrany žeber či hřeben pánevní kosti. Všechny tyto souvislosti se v praxi podaří objevit a adekvátně léčit jen zřídka, bolesti mají za následek to, že pacient sám sebe co do pohybů „šetří", pokračující oslabení muskulatury a poruchy koordinace vedou k inaktivitě a sociální izolaci pacienta. To pak má za následek nejen další odbourávání kostní substance, ale vede to k zesílení bolesti. K základním lékům patří kalcium a vitamin D a farmakoterapie s užitím bifosfonátů Fosamaxu a Actonelu i raloxifenu (Evista), roli hraje i úsilí o maximální mobilizaci pacienta.
Fuchs

84 RINGE, J.D.: Osteoporóza: časná osteoanabolická léčba. /Osteoporose: Frühzeitig osteoanabol behandeln./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 34, Beil. s. 20.
Tito pacienti zpravidla potřebují multimodální terapii, důležitým aspektem je výstavba kostní substance, toho lze mj. dosáhnout i nízkodávkovanými fluoridy. Pro poměry v Německu platí, že každý praktický lékař se stará asi o 40 takto postižených pacientů. V časných stadiích tohoto metabolického onemocnění je velmi těžké odlišit takto vznikající bolesti od těch, které jsou vyvolány jinými příčinami. Ve většině případů jde o smíšený obraz přítomných příznaků mechanicko-muskulárního charakteru či postižení na podkladě svalového revmatismu.
Teprve při komplikujících frakturách vznikají silné akutní bolesti a v dalším průběhu pak případně chronické bolesti. V těchto případech je oprávněna efektivní terapie bolesti spolu s fyzioterapií, osteoporóza musí nabírat novou kostní masu a stabilitu. Je účelné podat kostně-specifické fluoridy, jako např. natriumfluorid a natriummonofluoridfosfát, které mohou podporovat hustotu kostní tkáně. Je však třeba říci, že třebaže vysoké dávky těchto fluoridů vykazovaly tento efekt, neovlivněna zůstala stabilita kosti.
Osteoanabolická terapie s nízkodávkovanými fluoridy je při dávce 10-20 mg denně dobře tolerována, efekt má především časné zahájení této léčby, neboť v tomto případě dochází jen k velmi malému poškození mikroarchitektury spongiózy. Důležitá je kombinace této terapie s kalciem a vitaminem D 3, cílem této přídatné terapie je to, aby nevznikala podmineralizovaná osteoidní ložiska.
Fuchs

85 SCHARLE, S., KURTH, A.: Fraktury u žen v postmenopauze. /Wenn Frauen nach der Menopause Frakturen widerfahren./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 43, Beil. s. 10.
Ze sta žen ve věku 50 až 80 let onemocní alespoň jedna z nich manifestní osteoporózou s frakturou obratle. Po této komplikaci by měly být kosti velmi rychle a účinně posíleny.
Tento odhad pro poměry v Německu znamená, že k této fraktuře dojde každé tři minuty. Tato zlomenina představuje nejvýznamnější rezultát osteoporózy. Dlouho byl zastáván názor, že v tomto případě hraje hlavní roli malá hustota kostní tkáně, ta se však dnes už nepokládá za zcela spolehlivý parametr. Nárůst této hustoty sám o sobě není schopen riziko těchto fraktur redukovat, k pevnosti kosti totiž daleko více přispívá její mikroarchitektura a vlastnosti kostního materiálu. Roli hrají i předchozí poškození jako mikrofraktury, obsah kolagenu, stupeň mineralizace, přítomnost kostních trabekulů a stav kostní geometrie. Jde-li o současnou osteoporózu, pak se tato může velmi rychle zhoršovat, nakonec z dřívějška nalomený obratel může vyústit ve zřejmou frakturu. Proto by měla být léčba zavedena už po prvním nalomení obratle, aby se tak snížilo riziko kompletní fraktury.
Autoři doporučují podávat při terapii alendronat (Fosamax) a risedronat (Actonel), stejně tak i Raloxifen. Efekt Actonelu se projeví už po 6 měsících podávání a snižuje tak riziko fraktur v oblasti kyčle až o 60 %, účinek léku je dlouhodobý. Bifosfonáty by se měly podávat až 5 let, nevzniknou-li během tohoto období žádné další fraktury, pak lze tuto léčbu ukončit.
Fuchs

86 RIDGE, J.D.: Fluorid-osteoanabolická potence u hrozící osteoporózy. /Fluorid-osteoanabole Potenz bei drohender Osteoporose nutzen./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 26, Beil. s. 15.
Osteoanabolická potence kostně-specifických fluoridů je mimo jakoukoliv pochybnost. Studie už od roku 1994 ukázaly, že dlouhodobá terapie fluoridy limituje častost fraktur u postmenopauzální osteoporózy. Z preparátů jde o natriumfluorid či natriummonofluorid, denní dávky by se měly pohybovat kolem 10 až 20 mg, po této dávce hustota kosti pozvolna roste. Kolem roku 1990 provedená studie vycházela z denních dávek 34 mg, později se ukázalo, že relevantního efektu lze dosáhnout i při uvedených nižších dávkách těchto fluoridů. Literárně publikovaný efekt této léčby převyšuje případné neúspěchy. Při této terapii by se měl současně podávat i vitamin D a kalcium.
Zatím však nejsou v tomto ohledu k dispozici dlouhodobé studie u velkého počtu pacientů, které by vedly k definitivnímu posouzení efektu této léčebné modality. Fluoridy jsou finančně výhodné, jejich pomocí uskutečňovaná osteoanabolická terapie má podle dosavadních zkušeností největší efekt tehdy, je-li nasazena co nejčasněji, a to ještě v době, kdy mikroarchitektura kostní spongiózy je jen málo poškozena.
Fuchs

87 ABENDROTH, K., BRECHT, J.G.: Efektivnější a hospodárná terapie osteoporózy. /Osteoporose-Therapie effektiver und wirtschaftlich./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 28, s. 10.
Studie v tomto ohledu byla uskutečněna u 1000 žen s nízkou denzitou kostní tkáně a s prevalentními frakturami, které po 3 roky užívaly Actonel (risedronat), Didronel-Kit či antiestrogeny. Po 10 letech trvání studie mohlo být konstatováno, že jako nejlepší se ukázal být Actonel.
Pro poměry v Německu platí, že se správně diagnostikuje jen 48 % všech případů osteoporózy a toliko 23 % těchto jedinců je léčeno. To má za následek, že 20 až 25 % pacientů s čerstvou obratlovou frakturou utrpí v průběhu dalšího roku další osteoporotické zlomeniny.
Actonel a Didronel-Kit jsou indikovány u osteoporózy indukované glukokortikoidy, první lék se podává v dávce 5 mg a druhý 400 mg denně.
U postmenopauzálních a senilních osteoporóz je optimální terapií Fosamax (alendronat) v dávce 10 mg denně či 70 mg týdně, dále 60 mg Evisty (raloxifen) či již uvedený Actonel. Jako metoda první volby k prevenci fraktur krčku stehenní kosti je podání Fosamaxu či Actonelu.
Fuchs

8. Fyzikální terapie a rehabilitace (vč. balneoterapie aj.)

88 TURNER, S.C., EVANS, J.A., BETHELL, J.N. a ost.: Psychologické ohodnocení rehabilitace kardiaků. /Psychological assessments for cardiac rehabilitation patients./ Int.J.Cardiol., 92, 2003, č. 2, 3, s. 201-207.
Velká část nemocných, kteří se uzdraví ze srdečního onemocnění nebo operace, trpí psychickou poruchou. Mnohdy jde o psychickou chorobu, která může ovlivnit dlouhodobou prognózu. Anxieta omezuje fyzické funkce v poinfarktovém období a zvyšuje riziko náhlé smrti. Nemocní po IM, kteří trpí depresí, mají vyšší riziko úmrtí po následujících 18 měsíců a během období 6 měsíců jsou častěji znovu hospitalizováni; trpí častěji anginou pectoris, znovu kouří a méně často se vracejí do zaměstnání.
Rehabilitace snižuje anxietu i depresi; pokud deprese přetrvává, je to ukazatelem nedostatečného efektu rehabilitačního programu. Není-li deprese odstraněna, znamená to zavést další léčbu.
Autoři doporučují proto jednotkám zabývajícím se rehabilitací po srdečních onemocněních sledovat nejen fyzický, ale i psychický stav. Pro tento účel existuje řada prostředků, např. dotazníky Short Form 36 (SF-36), nebo nespecifické, jako Quality of Life after Myocardial Infarction (QLMI). Tyto dotazníky se však příliš nehodí pro běžnou klinickou praxi pro časovou náročnost, těžkopádnost a spornou senzitivitu. Rehabilitační jednotky potřebují jednoduchý, snadno aplikovatelný a snadno vyhodnotitelný způsob.
Autoři sledovali 1404 nemocných, kteří podstoupili rehabilitaci pro srdeční onemocnění, po dobu 51 měsíců. Pacienti vyplnili dotazníky před a po třetí fázi rehabilitace, a to stupnici Hospital Anxiety and Depression (HAD), graf WONCA/COOP a analogické skóre, hodnotící „zdraví". Vyplnění trvalo kolem 5,5 minuty a vyhodnocení 30 sekund.
Bylo zjištěno vysoce signifikantní snížení průměrného skóre anxiety i deprese i „pocitu zdraví", a to ve výsledcích všech 3 vyšetřovacích způsobů. Zlepšení fyzické aktivity měřené po skončení rehabilitačního programu však nekorelovalo se zlepšením psychického stavu.
Autoři uzavírají, že rehabilitační programy, založené na fyzickém cvičení, nemusí odstranit změny psychického stavu, vzniklé v důsledku závažného onemocnění (IM). Přetrvává zejména deprese. Pokládají za potřebné, aby byl sledován nejen fyzický, ale i psychický stav. Je-li v případě duševního diskomfortu nasazena také psychiatrická, ev. psychologická terapie, možno dosáhnout zlepšení kvality života, ev. i zlepšení prognózy základního onemocnění.
Autoři doporučují výše uvedené vyšetřovací způsoby ke zhodnocení psychického stavu, a to na základě vlastních zkušeností.
Dodatek
Změny psychického stavu, především depresi, lze zjistit prakticky u všech závažných onemocnění se špatnou nebo nejistou prognózou, včetně chorob, spadajících do oboru revmatologie. Tedy nejen při léčbě a rehabilitaci nemocných po srdečním infarktu, ale i osob trpících např. revmatoidní artritidou, které trpí depresí, většinou na základě obavy z progrese choroby, která by mohla skončit bezmocností, závislostí na pomoci okolí, je třeba kontrolovat jejich psychický stav a využít pomoci psychiatra, ev. psychologa.
Kučera

89 PIENTKA, L.: Tělesnou aktivitou proti kostním zlomeninám ve stáří. /Bewegungstraining gegen Knochenbrüche im Alter./ Öst.Apoth.-Ztg, 58, 2004, č. 7, s. 291.
Staří lidé se mohou v tomto ohledu chránit užíváním vitaminu D, kalcia a dostatečnou tělesnou aktivitou. Velké statistiky ukazují, že více než 30 % jedinců nad 65 let věku utrpí alespoň jednou za rok nějaký pád, za stejnou dobu dojde asi u 13 tisíc jedinců ke zlomenině krčku stehenní kosti. To vede k tomu, že u poloviny těchto pacientů je třeba počítat s trvalou limitací jejich pohyblivosti. Navíc po této zlomenině v následných 6 měsících stoupá mortalita o 20 až 25 %, u přeživších pacientů se zase musí počítat s tím, že se asi o 20 % zvýší počet těch, kteří budou odkázáni na pečovatelskou službu.
Autor proto doporučuje všem lidem těchto věkových skupin výše uvedenou medikamentózní terapii a dostatek tělesné aktivity. Staří lidé by se měli umět vyrovnat s okolní situací, měli by na ni adekvátně reagovat, měli by si udržet svoji balanci, měli by posilovat svoji sílu k optimální chůzi. Optimalizace by měli dosáhnout i ve vlastním domácím prostředí: měli by nosit vhodnou obuv, pohybovat by se měli jen v osvětlených místnostech, aby se tak vyhnuli rizikovému pádu s jeho těžkými následky.
Fuchs

90 BELARDINELLI, R.: Arytmie v průběhu akutní fyzické zátěže (cvičení) a při systematickém cvičebním programu (chron. cvičení) u nemocných s chronickou srdeční slabostí. /Arrythmias during acute and chronic exercise in chronic heart failure./ Int.J.Cardiol., 90, 2003, č. 2, 3., s. 213-218.
Chronická srdeční slabost (CHF) je komplexní patofyziologický syndrom, charakterizovaný (mimo jiné) sníženou tolerancí fyzické zátěže.
(Pozn. překladatele: CHF se podle NYHA dělí na I.-IV. stupeň, od mírné intolerance až po neschopnost tolerovat nenáročné fyzické úkony. CHF I. stupně může být např. u osob se sedavým zaměstnáním přehlédnuta.)
CHF, projevující se především dysfunkcí levé srdeční komory, je určována aktivací neurohumorálního systému, remodelací levé srdeční komory a vzestupem vaskulární rezistence. Tyto děje neustoupí bez léčebného zásahu a naopak vytvářejí cyklus, vedoucí k progresi CHF.
Vytváří se také dispozice ke vzniku komorových arytmií. Ty často vznikají během fyzické i psychické zátěže a někdy i přes farmakologickou intervenci. Může dojít i k náhlé smrti. Koronární nemoc je v těchto případech přítomna až v 55 %. Vedle postižení věnčitých tepen (především při akutním infarktu myokardu) jde o poruchu vodivého srdečního systému a poruchu elektrolytové rovnováhy.
V posledním desetiletí je cvičební trénink zařazen do léčebné strategie nemocných se stabilizovanou CHF. Je však málo známo o vlivu akutní fyzické zátěže a tréninku na průběh arytmií.
Autoři se pokusili poskytnout přehled o mechanismu a klinickém významu arytmií, vzniklých při akutní fyzické zátěži a při systematickém cvičení u osob s CHF.
Fyzická zátěž je fyziologickým stimulem, vyvolávajícím různé odpovědi v řadě orgánových systémů. Výsledky studií u zvířat ukazují, že akutní zátěž vyvolává arytmie tehdy, je-li příliš vysoká. Dochází při ní k vysoké srdeční frekvenci, vysokému vzestupu krevního tlaku a organismus se dostává do anaerobního stavu. U ischemické srdeční choroby může vzniknout „maligní" komorová arytmie (ventrikulární tachykardie a fibrilace komor) při okluzi věnčité tepny; disponujícím faktorem je chybění kolaterál. Tyto arytmie se mohou také objevit při silných emocionálních stimulech. Vysoká srdeční frekvence může být sama příčinou těchto arytmií mechanismem reentry, a to i beze změn v myokardu nebo vodivém srdečním systému. Bylo prokázáno, že autonomní nervový systém hraje významnou roli, a to jak sympatický, tak vagový reflex. Při ischemii myokardu dochází ke snížení prahu pro vznik arytmií při zátěži (zvýšená aktivita vagu v klidu nedisponuje k tomuto fenoménu).
U nemocných s postižením koronárních tepen může fyzická zátěž vyprovokovat různé poruchy srdečního rytmu. Bylo prokázáno, že akutní zatížení vyvolá vazokonstrikci v místě stenózy velké věnčité tepny. To lze patrně přičíst poruše cévního endotelu, omezení syntézy NO. Stupeň vazokonstrikce závisí na způsobu a intenzitě zátěže. Snížené zásobení kyslíkem vyvolává další nepříznivé změny, jako nestabilitu elektrolytů (zvýšení nebo snížení K, Mg, snížení Ca), buněčnou acidózu, poškození buněčných membrán a poruchu kontraktility myokardu. Tyto děje mohou spolupůsobit při vzniku arytmií. Jak u zvířat, tak i u lidí bylo prokázáno, že přítomnost kolaterál v myokardu může příznivě ovlivnit vznik vážných arytmií.
Arytmie, včetně život ohrožujících, mohou vzniknout při fyzické zátěži v důsledku fisury nebo abrupce sklerotického plátu. Záleží na intenzitě a typu zátěže. Autoři uvádějí jako nejvíce disponující k abrupci plátu s následným vznikem trombu squash, tenis a fotbal, kdy obvykle významně stoupá tepová frekvence a systolický TK. Paradoxně jsou starší lidé méně ohrožení fibrilací komor, protože mají často vytvořeny kolaterály (koronární onemocnění u nich může proběhnout latentně a přitom se síť cévních spojek může rozšířit).
Epidemiologické údaje jasně ukazují, že systematický fyzický trénink působí jako ochrana proti vzniku akutních koronárních příhod a „maligních arytmií", a to nejen u osob bez koronární symptomatologie, ale i u pacientů s prokázaným kardiálním onemocněním. Zvýšení tolerance zátěže je spojeno s nižší úmrtností.
Je-li přítomna stenóza věnčité tepny, fyzický trénink rozšiřuje kolaterály řadou mechanismů. Jedním je exprese vaskulárního endoteliálního růstového faktoru, dále zvýšení syntézy NO, vzestup antioxidačních látek a adenosinu.
Těmito mechanismy by měl být omezen u osob s programovaným fyzickým tréninkem také vznik závažných arytmií. Ty sice mohou při zátěži vzniknout, ale jejich frekvence je nízká. Zvýšená opatrnost je nutná u nemocných s ischemickou srdeční chorobou, s idiopatickou dilatací myokardu a u srdečních vad.
Lze tedy uzavřít, že programovaný fyzický trénink významně snižuje vznik život ohrožujících arytmií (pozn.: je nutná pečlivá kontrola v průběhu zátěže).
Kučera

9. Revmatochirurgie

91 KINZL, J.: U fraktur femoru vždycky „na operační stůl", a to bez ohledu na věk pacienta. /Bei Femurfraktur auf den OP-Tisch unabhängig vom Patientenalter./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 15, s. 16.
U starších lidí hraje zlomenina stehenní kosti důležitou roli nejen pro svoji častost, ale především pro limitující konsekvence. Asi u dvou třetin těchto zlomenin jde o dislokované či nestabilní fraktury, které vedou bez operační pomoci k bolestivým chybným postavením kosti, k imobilizaci a k nutnosti trvalé pečovatelské služby. Vynucený pobyt na lůžku však často vede i ke komplikující pneumonii, extenční obvaz by se tedy vůbec neměl za této situace zvažovat, protože i u starých lidí lze operací dosáhnout dobrých léčebných výsledků. Operace dovoluje časnou mobilizaci, která také napomáhá udržení neuromuskulární koordinační schopnosti.
Fuchs

92 GRIFKA, J.: Revmatismem narušené klouby zachovat, zpevnit či nahradit. /Von Rheuma lädierte Gelenke erhalten, versteifen, ersetzen./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 37, s. 8.
Jestliže se u revmatoidní artritidy nepodaří účinně blokovat destruktivní proces, pak časně provedená synovektomie je schopna natrvalo zmírnit přítomné bolesti.
Tento operační výkon je indikován u progredientní revmatoidní artritidy, která nereaguje na podanou terapii, či v případě vzniku kostních defektů, nestability vazů, u šlachových ruptur či u hrozících nervových kompresí. Je-li tento výkon proveden v časné fázi potíží, pak může zpomalit dynamiku průběhu nemoci. Operace však dává smysl jen v případě, že zůstane zachována stabilní zbytková chrupavka v hlavní zátěžové zóně kloubu.
U ramenního a loketního kloubu lze tuto synovektomii provést cestou artroskopie, zápěstní kloub se operuje otevřenou cestou, v řadě případů lze užít i kombinace jednotlivých metod.
Asi u u dvou třetin pacientů se po synovektomii snižuje bolest a lepší se i funkce kloubu na dobu více než 10 let, a to bez ohledu na prokazatelnou progresi destruktivních změn.
Fuchs

10. Jiná léčba (biologická terapie aj.)

93 GROMNICA-IHLE, B., MANGER, B.: Revmatoidní artritidu léčit co nejčasněji. /Rheumatoide Arthritis so früh wie möglich behandeln./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 43, Beil. s. 19.
Novou strategii při léčbě revmatoidní artritidy představuje eliminace TNF-alfa. U tohoto onemocnění vzniká asi 40 % kloubních erozí už v prvních 6 měsících onemocnění a 70 % během prvních dvou let. Odpovědí na to je časná a cílená léčebná intervence, časná léčba nejenom brzdí progresi onemocnění, ale limituje i jeho mortalitu.
TNF-alfa je prozánětlivá komponenta, která je u revmatoidní artritidy nejdůležitějším zánětlivým mediátorem. Dosud jedinou možnost při blokádě TNF-alfa představuje adalimumab (Humira), tento lék se podává subkutánně každé dvě hodiny a je na podkladě svého nízkého imunogenního potenciálu dlouhodobě dobře snášen.
Anti-TNF-alfa terapie je indikována u ověřené revmatoidní artritidy, u níž selhaly alespoň dva DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) léky, a to mezi jinými i Metotrexát.
Kombinace Humiry a MTX však je účinnější než monoterapie, nový lék vykazuje efekt již po 14 dnech podávání a vede k výraznému potlačení aktivity tohoto revmatického onemocnění. Podává-li se Humira v prvních dvou letech po začátku uvedené nemoci, pak lze očekávat v 70 % případů terapeutickou odpověď, a to u 41 % pacientů už v prvních 6 měsících léčby, zdržení léčby vykazuje efekt jen v 18 % případů.
Fuchs

94 VORMANN, J.: Osteoporóza: terapie výživou. /Osteoporose: Ernährungstherapie./ PTA heute, 18, 2004, č. 5, s. 86-87.
Dosavadní studie v tomto ohledu ukázaly, že organismus takto postiženého jedince může adekvátně zpracovávat orálně přiváděný vápník jen při současném dostatečném přívodu vitaminu D. Při terapii osteoporózy je nutno zastavit odbourávání kosti a pokud možno současně stimulovat kostní výstavbu, přičemž se musí vycházet z toho, že v daném případě jde o složitý multifaktoriální proces.
Kosti však potřebují i vitamin K a C, dostatečný přívod obou vitaminů snižuje riziko této nemoci. Navíc je známo, že čím vyšší je přívod hořčíku cestou výživy, tím kvalitnější je hustota kostní tkáně, esenciální funkci mají také zinek, měď a mangan, které se spolupodílejí na výstavbě kostní matrix.
Kalcium a vitamin D (a to hlavně jako jeho další metabolity calcitriol a alfacalcitriol) patří k bazické terapii osteoporózy. Vitamin D-3 se tvoří v lidské kůži po slunečním ozáření, nedostatek tohoto vitaminu je nápadný především u starších jedinců. Tento vitamin se pak dostává z kůže krevní cestou do jater, kde se z něho cestou hydroxylace tvoří biologicky aktivní 25-hydroxyvitamin D-3, označovaný jako calcitriol. Spolu s parathormonem a calcitoninem reguluje calcitriol vstřebávání kalcia ve sliznici tenkého střeva.
Fuchs

95 WEBER, CH.: Dekáda kostí a kloubů. /Das Jahrzehnt der Knochen und Gelenken./ PTA heute, 18, 2004, č. 4, s. 44-48.
Onemocnění pohybového aparátu jsou nejčastější příčinou chronických bolestí a tělesných postižení. Světová zdravotnická organizace proto vyhlásila roky 2000 až 2010 za „Dekádu kostí a kloubů". Tato iniciativa by měla vést jak k dalšímu objasnění těchto nemocí, tak i k prevenci a terapii kostních a kloubních onemocnění, především pak takových, jako je artritida a artróza.
Funkční schopnost pohybového aparátu je bazí zdravého organismu, omezené pohyby snižují životní kvality a zároveň zvyšují riziko pro vnitřní orgány. Podle expertů už 9denní pobyt na lůžku snižuje výkonnost srdce, oběhu a dýchacího ústrojí asi o 20 %, srdeční volumen klesá asi o 10 %. Na této akci SZO se spoluúčastní celkem 49 zemí. Jen v Německu trpí artrózou asi 10 milionů obyvatel, u každého druhého jedince ve věku 35 let už lze najít předstupně artrózy, tj. stále pokračující nezánětlivá onemocnění kloubní chrupavky a okolní tkáně. I když počet artróz s věkem narůstá, přece jen nelze říci, že by šlo o „normální a standardní" příznak stáří.
Pacienti s artrózou a osteoporózou jsou dnes celosvětově „podléčeni", přesto ale nelze toto onemocnění považovat za osud, který nedovedeme změnit.
Asi 1 až 3 % obyvatel světa trpí revmatismem, který má vysloveně zánětlivý charakter, poškození kloubů postupuje velmi rychle, k jejich rozrušení může dojít už v 1. roce nemoci, do adekvátní léčby často uplyne dlouhý čas.
Díky novým medikamentům lze tyto změny zpomalit či částečně zastavit. Mezi tyto medikamenty patří i antagonisté TNF-alfa, jako infliximab a etanercept, což jsou pomocí genové technologie připravené protilátky, které limitují zánět podporující mediátory. Nevýhodou těchto léků je jejich častá nesnášenlivost a také vysoké finanční náklady.
„Revmatismus" je stále označován jako nemoc starých lidí, přestože jen v Německu onemocní tímto zánětem kloubů asi 40 tisíc dětí, u 10 až 20 % z nich jde už o chronický průběh, mluví se proto o juvenilní idiopatické artritidě. Děti mají častěji než dospělí celkové příznaky jako kožní vyrážky, horečku či oční příznaky, totéž se týká i srdce, jater či sleziny. Pro osud dítěte je nutná časná diagnóza nemoci, asi u 30 až 50 % dětí jejich revmatické onemocnění při korektní terapii za jedno až dvě desetiletí vyhasne.
U těchto onemocnění hraje roli také výživa, výhodná je strava bez zvířecích produktů, které obsahují výchozí substance různých zánětlivých mediátorů, hlavně jde o kyselinu arachidonovou. Tento pochod lze tlumit přísunem omega-3-mastných kyselin, např. rybího masa a hlavně rybího tuku.
V poslední době se hodně mluví o tom, že převrat v tomto ohledu by mohl představovat kolagenový hydrolyzát, který podporuje syntézu těch buněk, které jsou potřebné pro výstavbu chrupavek, ale dlouhodobé výsledky zatím nejsou k dispozici.
Fuchs

96 KLEMENT, A.: Osteoartróza a „structure modifying agents": Verboril. /Osteoarthrosis and „structure modifying agents: Verboril/. Öst.Apoth.-Ztg, 58, 2004, č. 11, s. 487-488.
Podle platných směrnic WHO se dnes zvažují dvě medikamentózní léčebné metody: 1. léky modifikující symptomy, které naopak nechávají bez ovlivnění strukturální změny chrupavek, a 2. léky modifikující strukturu osteoartrotických procesů. Tato druhá skupina sestává z preparátů s přídatnými vlivy na symptomatiku a z takových, které nevykazují přídatné efekty, které by mírnily potíže pacientů.
K nejdůležitějším rizikovým faktorům patří v tomto ohledu pokročilý věk, neboť 90 % jedinců nad 65 let věku má kdekoliv na skeletu artrotické změny, které ne vždy musí vyvolávat potíže. Druhým rizikovým faktorem je ženské pohlaví, u žen jsou zvláště často postižena kolena a ruční klouby. Dalším induktorem „primární artrózy" je dědičně podmíněná méněcennost kloubní chrupavky, do skupiny „sekundárních artróz" patří špatné postavení kloubů či jejich infekce, ztráta menisku či uvolnění vazů, v těchto případech existuje možnost kauzální léčby.
Stejně tak jako kost podléhá i chrupavka stálé výstavbě a odbourávání, při druhém pochodu hynou chondrocyty, uvolňují se enzymy a zánětlivé mediátory.
Terapie se řídí podle vzoru bolesti: u aktivované artrózy na podkladě synovitidy či výpotku přicházejí v úvahu chlad, NSAR, inhibitory COX-II a intraartikulární aplikace glukokortikoidů. V tomto ohledu je k dispozici řada nových medikamentů, jako etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade) či adalimumab (Humira).
Zcela novým zástupcem této skupiny je nadějný diacerein (Verboril), tento lék brzdí produkci cytokinů a proteolytických enzymů, ale naopak stimuluje produkci stavebních produktů, mezi něž patří glykosaminoglykany, proteoglykany a kyselina hyaluronová. Syntéza prostaglandinů zůstává neovlivněna, a proto tu chybí NSAR-specifické nežádoucí vedlejší účinky. Lék dosahuje už po 2,6 hodinách maximální plazmatické hladiny, symptomatický efekt lze očekávat po 2 až 4 týdnech, tento efekt často trvá ještě dva měsíce po vysazení léku. Po počátečním zmírnění bolestí lze lék kombinovat s rychle účinkujícími NSAR, při srovnání s placebem vykázala verum skupina pacientů signifikantně nižší a později vznikající úbytek kloubní štěrbiny. K přechodným vedlejším účinkům tohoto nového léku patří častější stolice, bolesti břicha, flatulence či průjem, dochází i k ztmavnutí barvy moči. Antacida brzdí vstřebávání tohoto léku.
Fuchs

97 KARY, S.: Antidepresivum místo opioidů u starých revmatiků. /Antidepresivum statt Opioide für betagte Rheumatiker./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 14, s. 10.
Tito pacienti trpí nejen výraznou komorbiditou, ale často i nadměrnou průvodní medikací, takže by se vždy mělo vycházet z toho, aby terapie starých revmatiků byla volena velmi individuálně.
Dosavadní zkušenosti ukázaly, že nesteroidní antirevmatika (NSAR) zvyšují relativní riziko pro vznik žaludečního vředu, u revmatiků nad 65 let věku dokonce 5,5x. Komplikací v tomto ohledu je často to, že staří lidé přitom nemají žádné gastrointestinální potíže, právě ti by mohli brát profylakticky např. misoprostol (Cytotec) či některý lék z řady inhibitorů protonových pump, H2-blokátory se však nepokládají za vhodnou terapii.
Gastrointestinálním potížím se dnes dá předejít podáváním inhibitorů COX-2, tyto léky však nemají žádný protektivní efekt u druhé nejdůležitější komplikace léků NSAR skupiny, a to ledvinné nedostatečnosti. Zpravidla se postupuje tak, že nedojde-li u pacienta po podání NSAR ke kompletnímu ústupu bolesti, pak je účelná terapie slabými opioidy, jako např. Tramadolem. Ty však často vedou u starých revmatiků ke stavům zmatenosti a k hypotenzi, takže to ještě navíc zvyšuje riziko těchto starých lidí co do pádů. Určitým východiskem z celé této situace pak jsou taková antidepresiva jako Amitryptylin či Doxepin.
Ke zmatenosti těchto starých revmatiků také mohou vést vysoce dávkované kortikoidy, tato terapie však má svá rizika i u diabetiků a hypertoniků, hladiny cukru a tlaku je proto třeba přísně kontrolovat. Potřebuje-li pacient užívat kortikoidy po dobu delší než tři měsíce, pak by se u něho měl doplňovat vápník a vitamin D jako prevence osteoporózy.
Nejdůležitějším bazálním terapeutikem u revmatoidní artritidy je MTX, jen u starších revmatiků s ledvinnou nedostatečností je třeba jeho dávky redukovat a kontrolovat, interterapie s kyselinou listovou mírní gastrointestinální efekty či vypadávání vlasů. Alternativní léčbu pro těžkou revmatoidní artritidu představují tzv. biologica, mezi něž patří Infliximab a Etanercept či Anakinra, a to v případě, že bazální terapeutika selžou. Byly však publikovány ojedinělé zprávy, že některé blokátory TNF-alfa aktivují latentní tbc, to se týká hlavně starých pacientů, u nichž je prevalence tbc vysoká.
Fuchs

98 FASSBENDER, W.J.: Účinek fytoestrogenů na kosti - alternativa hormonální terapie? /Phytoästrogen-Wirkung auf den Knochen - Alternative zur Hormontherapie?/ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 20, s. 1112.
Izoflavony jsou obsaženy v různých druzích zeleniny, hlavně pak v sojových zrnech, obsahují estrogeny a jsou jim i strukturálně podobny. Těmto substancím je v současné době připisován osteoprotektivní efekt, někdy se přitom vychází z poznatku, že asijská populace, která konzumuje výrazný podíl soji, vykazuje nižší počet zlomenin krčku stehenní kosti než americká populace. Stejně tak byl zaznamenán příznivý efekt izoflavonů na látkovou výměnu kosti a hustotu kostní tkáně, i když výsledky studií v tomto ohledu nedávají vždy totožné výsledky. Srovnání verum a placeba skupiny jedinců ukázala skutečně příznivý efekt těchto substancí jak na hustotu kostní tkáně, tak i na obsah minerálů, zatím však se nedá říci, že by byl tento efekt jednoznačně konstantní. Dosavadní výsledky dávají určitou naději na tuto alternativu substituční hormonální léčby, k definitivním závěrům však bude ještě třeba provést celou řadu studií u velkého počtu takto léčených pacientů s dlouhou dobou sledování.
Fuchs