Hemochromatóza (primární, idiopatická, hereditární)
Doc. MUDr. Miloslav Kučera, CSc.
Jde o vrozené, geneticky podmíněné autosomálně recesivní onemocnění,
mutaci genu na 6. chromozomu, související s HLA systémem, nejčastěji
HLA A3, HLA B7, HLA B14.
Onemocnění spočívá ve zvýšeném vstřebávání Fe z gastrointestinálního
traktu a jeho ukládání v játrech, pankreatu, v myokardu, kůži (spolu s
melaninem), v gonádách. Dochází k poruše lysozomů, lipoperoxidaci,
tvorbě volných radikálů - k tvorbě fibrotických změn.
Hemochromatóza (H) se vyskytuje převážně u mužů. Ženy jsou chráněny
krevními ztrátami při menstruaci. U mladých žen je H poměrně
vzácná.
Ke klinické manifestaci onemocnění dochází dost pozdě, kolem 40 let
věku. Toto zpoždění klinické symptomatologie se vysvětluje poměrně
dlouhou dobou, nutnou k dosažení dostatečně vysoké kumulace Fe v
orgánech.
Počáteční klinické příznaky jsou obvykle nespecifické; nezřídka se jeví
jako chronický únavový syndrom, úbytek tělesné hmotnosti, pokles libida
až impotence. Někteří pokládají za základní charakteristický obraz
hepatomegalii, diabetes mellitus a kožní hyperpigmentaci.
Postižení jater může končit jaterní cirhózou. Udává se dlouhodobý
poměrně benigní průběh. Nemocní jsou vedle vzniku jaterní cirhózy
ohroženi hepatocelulárním karcinomem.
Zvýšené usazování Fe v pankreatu se může projevit diabetem mell. (nebo
alespoň poruchou glukózové tolerance. DM může být I. i II. typu.
Dalším významným orgánem, kde dochází k nadměrnému ukládání Fe, je
myokard. Dochází k arytmiím, dilataci srdce, může vzniknout srdeční
selhání, které je u mladších nemocných nejčastější příčinou
smrti.
Kožní změny mohou předcházet řadu let ostatním příznakům. H. kůže má
barvu bronzu, ale může mít i šedý kolorit. Jde o zmnožení melaninu
spolu se železitým pigmentem.
Vedle symptomatologie, vyvolané postižením orgánů infiltrací Fe a jeho
následky, může být H. provázena také příznaky postižení pohybového
aparátu. Z nich jako první jsou uváděny artritidy II. a III. MCP,
především vpravo. Pak se potíže šíří na další drobné ruční klouby,
takže může být mylně stanovena diagnóza revmatoidní artritidy (RA). Pro
tu by mohla mylně svědčit také ranní ztuhlost. Při H mohou být
postiženy i kolenní, kyčelní a ramenní klouby. Postižení kyčlí může
dospět do stadia, kdy je indikována TEP. Kromě chronického průběhu
mohou artritidy trvat omezeně, několik dní až týdnů. Mohou připomínat
také dnavý záchvat. Příčina artritid není u H jasná, jen „pseudodna" je
zřejmě indukována krystaly kalciumpyrofosfátu.
Laboratoř
Koncentrace Fe v séru je zvýšená - nad 35 μmol/l, a to již v
asymptomatickém stadiu. V séru je také vysoká koncentrace feritinu;
vazebná kapacita pro Fe v séru je snížená (feritin je prakticky
nasycen). Desferioxaminový test se pro složitost stanovení Fe v moči
prakticky neužívá, stejně tak vyšetření radioFe. Nutno počítat s tím,
že při infekci se Fe v séru snižuje.
Terapie
Základem léčby jsou pravidelné venepunkce. Týdně se odebírá 500-1000 ml
krve. Je nutno kontrolovat plazmatické Fe a feritin. Odběry provádíme
až do poklesu hemoglobinu na hodnotu kolem 10 g/l. Po skončení
pravidelných odběrů odebíráme 1x za 3 měsíce 500 ml krve.
Při tendenci k arytmiím se doporučuje chránit myokard a vodivý srdeční
systém před toxickým působením iontů Fe aplikací 1 amp. Desferalu.
Jinak se cheláty pro malý terapeutický efekt obvykle neužívají.
K ověření léčebného úspěchu je vhodná jaterní biopsie (tu je možno
provést i z diagnostických důvodů) s barvením na Fe.
Průběh onemocnění při řádné léčbě
Jako první se udává mizení hyperpigmentace kůže, dále ústup
hepatomegalie, zlepšení diabetu. Rezistentní na léčbu venepunkcemi jsou
artritidy a poruchy potence. Kloubní potíže je třeba léčit prostředky
obvyklými v revmatologii.
