Hepatopatie a jejich revmatologické projevy
MUDr. Mojmír Šugárek
Městská nemocnice Ostrava, Revmatologická ambulance
Atestační práce
Obsah
1. Úvod
2. Rozdělení hepatopatií
3. Virové hepatitidy
3.1 Virová hepatitida A
3.2 Virová hepatitida typu B
3.3 Virová hepatitida C
4. Vrozená metabolická onemocnění jater
4.1 Wilsonova choroba (hepatolentikulární degenerace)
4.2 Hereditární hemochromatóza
5. Autoimunitně podmíněné onemocnění jater
5.1 Autoimunitní hepatitida
5.2 Primární biliární cirhóza
6. Transplantace jater a průvodní revmatologická onemocnění
7. Chronická jaterní onemocnění různé geneze a vznik kostního
onemocnění
8. Závěr
1. Úvod
Současný výskyt onemocnění jater a revmatologického onemocnění není
tak vzácný, jak by se na první pohled zdálo. Podle rozborů vzájemných
vztahů těchto chorob můžeme říci, že řada onemocnění jater se projeví
symptomy revmatologického onemocnění, jindy může jít o systémové
onemocnění, jehož součástí je i postižení jater, jindy jde o komplikaci
léčby jaterního nebo revmatologického onemocnění.
Daleko nejčastěji se pozornost autorů v literatuře soustřeďuje na
hepatopatie vyvolané polékově, jako nežádoucí účinek léčby různými
antirevmatiky. Při léčbě revmatologických onemocnění se používají léky,
které počínaje nesteroidními antirevmatiky (NSA) a konče některými léky
tzv. bazální terapie, jsou potenciálně hepatotoxické.
U některých léků se jedná o nepředvídatelnou idiosynkrastickou reakci,
u jiných se poškození jater vyskytuje téměř pravidelně. Existují
všeobecně známá doporučení ke sledování bezpečnosti léčby chorobou
modifikujícími léky (disease modifying antirheumatic drugs - DMARDs) a
NSA, která v sobě zahrnují obvykle mimo jiné i pravidelně prováděnou
laboratorní kontrolu jaterních testů.
Poškození jater v rámci systémových onemocnění pojiva, ať již se jedná
o revmatoidní artritidu, systémový lupus erythematodes, systémové
vaskulitidy a další, zapadá do obrazu systémového onemocnění, byť se
někdy může stát příčinou diferenciálně diagnostických obtíží a musí být
vyloučena jiná příčina hepatopatie.
Relativně nejméně se v literatuře popisuje a v klinické praxi i nejméně
myslí na hepatopatie jako primární příčinu myoskeletálních obtíží či
jiných revmatologických projevů. Celá situace může být zkomplikována
klinicky asymptomatickým průběhem jaterního onemocnění, a je proto
nutné na tuto možnost v etiologii myslet. Právě na projevy
revmatologické, vyskytující se jako důsledek primárního jaterního
onemocnění nejrůznější etiologie, je tato práce zaměřena.
2. Rozdělení hepatopatií
Postižení jater můžeme rozdělit podle časového průběhu a podle
etiopatogeneze:
dle časového průběhu jaterního onemocnění
-akutní - např. virové hepatitidy,
-chronické - chronické hepatitidy a další onemocnění včetně cirhózy
jaterní;
dle etiopatogeneze
-virová onemocnění - virové hepatitidy A, B, C,
-autoimunitní onemocnění jater - autoimunitní hepatitida, primární
biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida,
-vrozená metabolická onemocnění - hemochromatóza, Wilsonova
nemoc,
-onemocnění související s transplantací jaterní tkáně,
-chronická jaterní onemocnění (různé geneze) a vznik kostní choroby
(poruchou metabolismu D).
3. Virové hepatitidy
Jsou způsobeny primárně hepatotropními viry, které se replikují především v jaterní tkáni, kde vyvolávají charakteristické zánětlivě - degenerativní změny. Termín virové hepatitidy používáme pro zánět jater vyvolaný specifickými viry hepatitidy A - G, i když virová hepatitida může být způsobena i jinými viry (např. virem Epstein-Barrové, cytomegalovirem). /1/
3.1 Virová hepatitida A
Etiologie a patogeneze: virová hepatitida A je způsobená virem
hepatitidy A (HAV) z rodu pikornavirů. Jedná se o virus s genomem
jednovláknové RNA bez ochranného proteinu, s fekálně orální cestou
nákazy, inkubační dobou 15-55 dnů. Játra jsou jediným místem replikace
viru, protilátky IgM se tvoří od začátku onemocnění a jejich tvorba
mizí za půl roku; mezitím se vytvoří protilátka IgG, která je
prokazatelná trvale a je nositelkou imunity. /2/
Epidemiologie: přenáší se fekálně orální cestou, onemocnění nepřechází
do chronicity.
Klinický obraz: v prodromálním stadiu dominují chřipkové příznaky a
gastrointestinální příznaky, kloubní a kožní příznaky bývají vzácnější,
doba onemocnění nejčastěji 2 až 4 týdny. Průběh bývá mírnější,
intrahepatální cholestáza se vyskytuje zřídka, onemocnění může mít i
fulminantní průběh, obvykle však nepřechází do chronicity.
Diagnóza: nutný laboratorní průkaz stanovení anti HAV-IgM, průkaz viru
ve stolici je technicky náročný a v rutinní praxi se neprovádí.
Terapie: základem terapie je klid na lůžku, dietní opatření,
polyvitaminózní a symptomatická terapie. Glukokortikoidy jsou u virové
hepatitidy A indikovány jen při hrozícím zvratu do fulminantní formy,
případně při dlouhotrvající cholestáze.
Extrahepatální manifestace hepatitidy A
Mohou se vyskytovat prodromální artralgie, byly popsány ojedinělé
případy artritidy. Bolesti kloubů mohou mít zánětlivý charakter, bývají
v klidu, v noci, postiženy bývají hlavně klouby loketní, zápěstní,
kolenní a drobné ruční klouby, po ránu mohou být klouby lehce ztuhlé či
bledě prosáklé, výjimečně i lehce zarudlé /1/, k deformitám nedochází.
Bolesti jsou mírné, stěhovavé. Vzácný je Raynaudův fenomén, bulózní
změny či erythema nodosum. Obdobné příznaky se mohou vyskytovat i v
prodromálním stadiu dalších virových hepatitid (hepatitida B, C),
zpravidla vždy předcházejí vzniku ikteru. Zcela ojedinělý je případ
vaskulitidy v asociaci s infekční hepatitidou typu A.
Z dalších extrahepatálních manifestací bývají flu-like příznaky,
příznaky z oblasti gastrointestinálního traktu (GIT - nechutenství,
střevní dyskomfort, průjem, meteorismus, ale i prudší bolesti, kdy se
pomýšlí více na biliární koliku či apendicitidu), kožní příznaky
(purpura, urtika, makulopapulózní exantém), nervové příznaky (cefalea
až příznaky meningeálního dráždění, neuritidy, polyneuritidy).
3.2 Virová hepatitida typu B
Etiologie a patogeneze: virová hepatitida B je způsobena infekcí
primárně hepatotropním virem hepatitidy B (HBV) z rodu Hepadnavirus, s
genomem DNA, jehož inkubační doba je 50-130 dnů. Po infekci se virus
dostává krví do jader hepatocytů, kde se replikuje. U hepatitidy B jsou
na rozdíl od hepatitidy A pro vlastní poškození hepatocytu rozhodující
imunitní mechanismy, zejména mechanismy celulární imunity, koncem
inkubační doby se objevují v krvi cirkulující komplexy antigen -
protilátky, jež jsou zodpovědné za některé projevy prodromálního
stadia.
Epidemiologie: přenos je parenterální, je možný i vertikálně přenos z
matky na plod, ev. přenos dalšími tělními sekrety, např. slinami.
Přechod do chronicity je častý (novorozenci 80-100 %, děti 30-40 %,
dospělí 5-10 %.
Klinický obraz: onemocnění má těžší průběh než VHA. Vyšší procento
nemocných má cholestatickou formu, častější jsou těžší formy, může
vzniknout chronická infekce s klinickými projevy aktivní či
perzistující hepatitidy, případně až cirhóza jater nebo hepatocelulární
karcinom.
Diagnóza: k diagnostice virové hepatitidy B přispívají klinické a
laboratorní známky hepatitidy, pozitivita HBsAg, HBV-DNA, pozitivita
HBeAg - známka replikace viru, vysoké riziko infekce pro okolí -
infekciozity. Vzácně může dojít k tomu, že se vyskytují současně HBsAg
a anti-HBs; pak se tvoří protilátkové komplexy, zejména u HBeAg
pozitivních nemocných, které se mohou podílet na vzniku artritid,
glomerulonefritid, polyarteritis nodosa.
Terapie: u akutní formy je terapie obdobná jako u VHA, rovněž i
indikace terapie steroidy jsou obdobné (protrahovaná cholestáza,
hrozící fulminantní forma).
Existuje možnost aktivní i pasivní imunizace.
V současnosti jsou v České republice k dispozici pro léčbu chronické
VHB dva léky - interferon-α a lamivudin.
Doporučená dávka interferonu-α je 5 milionů (MU) mezinárodních jednotek
denně nebo 10 MU třikrát týdně subkutánně, po dobu 4-6 měsíců u HBeAg
pozitivních nemocných (při elevaci transamináz na 1,5násobek horní
normy, s pozitivitou histologického potvrzení aktivního zánětu,
pozitivitou HBe antigenu, pozitivitou HBV-DNA v séru). Při úspěšné
léčbě se zlepšují i další extrahepatální projevy onemocnění, např.
glomerulonefritida, artralgie, pokles hladiny kryoglobulinů.
Lamivudin se podává v dávce 100 mg v jedné denní dávce, terapie by měla
trvat do sérokonverze HBeAg/anti HBe, ale nejméně rok. Další možností
léčby pokročilého onemocnění je transplantace.
Revmatologické manifestace spojené s hepatitidou typu
B:
1. artralgie, artritida
2. projevy spojené se smíšenou kryoglobulinemií
3. systémová vaskulitida typu polyarteritis nodosa
Ad 1. Artralgie a artritida se v různém stadiu onemocnění vyskytuje
až v 36 % případů. /3/ Artritida začíná obvykle náhle jako úvodní
postižení, nebo může následovat další prodromální příznaky, zejména
celkové, jako jsou únava, nechutenství. Až ve 40 % ji mohou doprovázet
kožní příznaky, jako raš, makulopapulární exantém nebo petechie na těle
či na končetinách. Interfalangeální klouby jsou postižené v 82 %,
kolena ve 30 %, hlezna v 24 %, MCP 18 %, DIP 15 %, ve 12 % se může
vyskytovat tenosynovitida, častý je otok, ranní ztuhlost. /4/
Postižení je v 90 % symetrické. V synoviální tekutině se může nacházet
mezi 100 - 90 000 buněk v 1 l, často převažují monocyty. Kloubní
projevy odpovídají na léčbu nesteroidními antirevmatiky a nezanechávají
žádné deformace.
Artritida může trvat mezi 3 dny až 7 měsíci, v průměru nejčastěji 2
týdne, ve většině případů vymizí s objevením se ikteru. /4/ V
patogenezi tohoto onemocnění se předpokládá účast imunokomplexů, což
podporuje i konsumpce komplementu. V séru 77 % nemocných s akutní
virovou hepatitidou typu B a u 46 % pacientů s chronickou hepatitidou
typu B jsou přítomny kryoprecipitáty, nejčastěji smíšené. Je popisována
pozitivní korelace mezi nálezem kryoprecipitátů a extrahepatální
manifestací HBV. Také jsou v literatuře popisovány případy artritidy v
souvislosti s podáním očkovací látky proti virové hepatitidě B.
Z dalších imunokomplexově podmíněných onemocnění se může vyskytovat
leukocytoklastická vaskulitida, membranoproliferativní
glomerulonefritida. /5/
Ad 2. Virová hepatitida B je asociovaná se smíšenou kryoglobulinemií. Kryoglobulinemie je charakterizovaná přítomností imunoglobulinů, které za chladu reverzibilně precipitují. Vyskytuje se u 15 % pacientů s HBV infekcí. /4, 6/ Vzácněji se může vyskytovat i kryoglobulinemická vaskulitida s nálezem HBV antigenů v imunitních komplexech ve vaskulitidou postižených cévách. Frekvence kryoglobulinemie u HBV infekcí je však nižší ve srovnání s výskytem kryoglobulinemie u infekce virem hepatitidy C. /4, 6, 7, 8, 9/ Nejčastěji se vyskytujícími příznaky jsou purpura, artralgie či artritida, renální postižení.
Ad 3. Chronická infekce virem hepatitidy B je významným etiologickým
faktorem u nodózní polyarteritidy (PAN).
Polyarteritis nodosa je nekrotizující vaskulitida malých a středních
arterií. Jedná se o závažné onemocnění charakterizované postižením
všech tří vrstev stěny cév vedoucí ke vzniku mnohočetných aneuryzmat,
trombů a infarzací. Histologicky s nálezem fibrinoidní přeměny a
masivní infiltrace všech tří vrstev cévní stěny polymorfonukleáry a
místy i eozinofily. Postihuje častěji muže (2 : 1), nejčastěji mezi
40.-60. rokem života. Etiologicky při rozvoji PAN hrají nespornou úlohu
imunitní komplexy, jejich ukládání v tkáních. U generalizované formy
byly prokázány vyšší hladiny cirkulujících imunokomplexů, méně často se
zjišťují snížené složky komplementu. U nemocných s generalizovanou
formou PAN je australský antigen prokazován až v 25-40 %. Tito
postižení mají řadu společných rysů. Nemoc začíná zpravidla kožními
projevy, myalgiemi a často progreduje do těžké až fatální formy s
horečkou, polyneuropatií a hypertenzí. V těchto případech byl
australský antigen prokázán na synoviální membráně a v synoviální
tekutině snížená hladina komplementu. Lze doporučit, aby u všech
pacientů s PAN bylo provedeno vyšetření na přítomnost HBV. /6/
U PAN asociované s virovou hepatitidou vyvstává problematika léčby.
Konvenční léčba PAN, tzn. kortikoterapie, často v kombinaci s
imunosupresí (cyklofosfamid), ev. i s plazmaferézou, přináší benefit
stran symptomů vaskulitidy, může však vést k progresi replikace viru
hepatitidy B a k rychlejší progresi jaterního onemocnění, časnějšímu
vzniku jaterní cirhózy se všemi komplikacemi, včetně vzniku
hepatocelulárního karcinomu. Jsou popisovány úspěšné léčebné režimy
zahrnující iniciální krátkodobou terapii kortikosteroidy, následovanou
terapií antivirovými preparáty (ať již terapií vidarabinem,
interferonem-α2b) a současnou plazmaferetickou terapií. /10/
3.3 Virová hepatitida C
Etiologie a patogeneze: infekčním agens virové hepatitidy C je
hepatitis C virus - VHC, který patří k flavivirům. Je tvořen
jednovláknovou RNA. Existuje více variant genomu VHC, nejméně 6. V
Evropě je nejčastější příčinou chronické hepatitidy.
Epidemiologie: vyznačuje se parenterálním typem přenosu, krví,
pohlavním stykem, s inkubační dobou 14-150 dnů. Do chronicity přechází
ve 40-60 %.
Klinický obraz: je variabilní, závisí na imunokompetenci hostitele,
způsobu přenosu, genotypu, kvantitě replikace, abúzu alkoholu.
Akutní infekce se manifestuje prodromálními příznaky, dále znaky akutní
hepatitidy s různě těžkým průběhem. Chronická infekce chronickou
hepatitidou s dalšími následky, jako jsou např. cirhózy,
karcinomy.
Následky virové hepatitidy C jsou nejčastější indikací k transplantaci
jater.
HCV infekce je spojována mimo jaterního postižení i s celou řadou
extrahepatálních manifestací, včetně onemocnění revmatických.
Diagnóza: klinické a laboratorní známky hepatitidy, pozitivita
anti-HCV, HCV-RNA, ev. histologické vyšetření jater s různě vyjádřenými
zánětlivými změnami.
Terapie: základem léčby VHC jsou interferony-α v kombinaci s
ribavirinem. Indikací je chronická VHC s aktivitou aminotransferáz,
přítomností virové replikace a se středně závažným histologickým
nálezem v jaterní biopsii. Velkým pokrokem je používání nových
galenických forem interferonů, pegilovaných interferonů, které
překonávají některé nevýhody rychlé eliminace interferonů z cirkulace.
Existují různá schémata terapie dle genotypu v délce terapie 24 až 48
týdnů.
Revmatologické manifestace spojené s hepatitidou typu
C:
1. artralgie, artritidy
2. smíšená kryoglobulinemie
3. sicca syndrom
4. systémová vaskulitida typu PAN
5. antifosfolipidový syndrom a další
Ad 1. Artritidou při infekci HCV je postiženo mezi 2-20 % pacientů.
Nejčastěji byla pozorována symetrická, nedeformující polyartritida,
přičemž nejčastěji byly postiženy metakarpofalangeální, proximální
interfalangeální, zápěstní a hlezenné klouby. Popisována je také
asymetrická oligoartritida a méně často i monoartritida. Může být
zároveň pozitivita revmatoidního faktoru při HCV infekci spojené s
artritidou a někteří z pacientů s artritidou při infekci HCV splňují
zároveň kritéria ACR pro diagnózu revmatoidní artritidy, liší se však
terapie. I proto musí být artritida při HCV vždy diferenciálně
diagnosticky zvažována při přítomnosti jakékoliv chronické zánětlivé
artritidy, a to i za absence projevů jaterní choroby.
Artritida není erozivní, deformující, nejsou přítomny revmatoidní uzly.
Jaterní onemocnění může být různě pokročilé, může však být zcela
asymptomatické. Terapie nesteroidními protizánětlivými léky a řadou
chorobu modifikujících antirevmatických látek je často neuspokojivá.
Terapie interferonem-α může vést u značného procenta pacientů ke
zlepšení symptomů, zlepšení ranní ztuhlosti, odeznění synovitidy.
Po přerušení terapie interferonem-α může dojít k recidivě artritidy,
avšak opět bývá dobrý efekt při jeho dalším podávání. /3, 9, 11/
Ad 2. Infekce virem hepatitidy C je silně asociována s
kryoglobulinemií. /6, 7, 12, 13, 14, 15/ U chronické infekce HCV lze
prokázat kryoglobuliny asi v 50 % případů, ovšem klinická manifestace
spočívající v tzv. Meltzerově triádě (purpura, artralgie, únava) a
dalších projevech vaskulitidy je podstatně vzácnější; podle různých
autorů mezi 1-2 % s kryoglobulinemií /13/, jiní autoři uvádějí výskyt
vaskulitidy až u 20 % pacientů s kryoglobulinemií. /6/ Četnost výskytu
kryoglobulinemie u pacientů s HCV a klinickými projevy
kryoglobulinemické vaskulitidy se tedy zdaleka nekryjí. Častější výskyt
pacientů se smíšenou kryoglobulinemií se popisuje u pacientů s
haplotypem HLA B-8, HLA DR-3 /14/, její výskyt stoupá s trváním choroby
a tíží jaterního postižení. /6/ O příčinné souvislosti mezi
kryoglobulinemií a HCV infekcí svědčí absence jiné příčiny vzniku
kryoglobulinemie, přítomnost HCV, průkaz asociace kryoglobulinů s HCV,
paralelní změny mezi hladinami kryoglobulinů a sérovými transaminázami
během terapie interferonem-α. /7/
V patogenezi kryoglobulinemie u chronické HCV infekce se zřejmě
uplatňuje dlouhodobá stimulace B buněk, antigenní vlastnosti samotného
HCV a komplexů HCV s IgG nebo s lipoproteiny, snížená clearance
imunokomplexů v retikuloendotelu jater a aktivace onkogenů. Nejasné
zůstávají precipitace imunitních komplexů za chladu.
Patogenní kryoglobuliny jsou za určitých podmínek ukládány do stěn
malých a později středních cév a aktivují komplement. V důsledku
chomotaxe infiltrují postižená místa leukocyty a uvolňují zde zánětlivé
mediátory. V postižených oblastech cév a dalších orgánů lze prokázat
HCV. Nejčastějšími cílovými orgány u kryoglobulinemické vaskulitidy
jsou kůže, periferní nervový systém, pohybový aparát a ledviny, méně
často GIT.
Typickým nálezem na kůži je hmatná purpura, periferní nervový systém je
postižen v podobě akrální senzitivní nebo senzomotorické neuropatie.
Renální postižení se projeví nejčastěji lehkou proteinurií s
mikroskopickou hematurií a hypertenzí, někdy masivnějším močovým
nálezem s nefritickým syndromem a rychlým renálním selháním.
Histologicky nejčastěji se jedná obvykle o mezangioproliferativní,
membranoproliferativní či membranózní formu. Postižení pohybového
ústrojí zahrnuje artralgie, mylagie, svalovou slabost. Dále může být
přítomno postižení GIT (zejména střev), jater (hepatosplenomegalie),
Raynaudův fenomén, sicca syndrom. Kryoglobulinemická vaskulitida se
může vyvinout i po transplantaci jater u nemocných s HCV infekcí;
příčinou je zřejmě vzestup viremie HCV v posttransplantačním období,
známy maligní průběhy onemocnění s těžkými orgánovými komplikacemi.
/16/
Typický je průkaz kryoglobulinů nejčastěji II. a III. typu, rozmezí
kryokritu mezi 2-70 %, pozitivita RF, pokles C3, C4, C1q. V terapii se
používají dle závažnosti onemocnění jak kortikosteroidy, ev. v
kombinaci s cyklofosfamidem a případně i plazmaferézou (nebo
kryofiltrací). Publikovány byly i práce, kde byl v terapeutických
režimech používán interferon-α s dobrým efektem zejména na kožní
příznaky, horší byl efekt na periferní neuropatie. Bohužel však často
dochází k relapsu onemocnění, nejčastěji v prvních 6 měsících po
skončení terapie.
Ad 3. V případech, kdy je HCV infekce kombinována s vaskulitidou typu PAN, je stejně jako u HBV infekce (ale podstatně méně často) rovněž popisován dobrý efekt obdobného terapeutického schématu jako u PAN s asociací HBV, tedy krátkou iniciální terapií kortikosteroidy s následným snižováním a plazmaferézami, následovanými terapií interferonem-α. /12/
Ad 4. Infekce HCV je také asociována s častějším výskytem sicca
syndromu, nejedná se však o typický Sjögrenův syndrom.
Histologické studie prokazují lymfocelulární infiltraci slinných žláz u
57 % pacientů s HCV infekcí. /14/ Zřejmě však v rámci kryoglobulinemie.
Méně často jsou vyjádřeny symptomy, jako například xerostomie. /6, 14,
17, 18/ HCV infekce se zdá být zodpovědná za některé případy sicca
syndromu zejména u pacientů, kteří nemají anti-Ro a anti-La protilátky.
/9/
Ad 5. Infekce HCV je častěji spojena i s trombotickými onemocněními
a pozitivitou antikardiolipinových protilátek, tedy i výskytem
antifosfolipidového syndromu. /19/
Z dalších extrahepatálních projevů infekce HCV se může vyskytnout
glomerulonefritida, erythema nodosum, kopřivka, pozdní kožní porfyrie,
lichen planus, erythema multiforme, autoimunitní thyreoiditida,
Moorenovy rohovkové vředy.
4. Vrozená metabolická onemocnění jater
4.1 Wilsonova choroba (hepatolentikulární
degenerace)
Etiopatogeneze: jedná se o relativně vzácné onemocnění, v jehož
patogenezi se kombinují dva faktory: vnitřní faktor - genetický defekt,
vnější faktor - měď. Specifikum této nemoci oproti dalším genetickým
defektům je, že je léčitelná. Léčení může zabránit progresi nemoci a
při včasném zahájení dokonce zabránit manifestaci genetického defektu.
Nepoznané onemocnění vede rychle k smrti nebo ireverzibilnímu
poškození.
Onemocnění je autosomálně recesivně dědičné, je způsobeno nahromaděním
mědi v tkáních. Wilsonovu chorobu můžeme označit jako chronickou
intoxikaci mědí, měď je hromaděna při poruše exkrece mědi do žluče.
Nadbytek mědi vede k nadprodukci oxidačních radikálů, dochází k poklesu
glutathionu, který je hlavním intracelulárním ochráncem proti
oxidativnímu postižení.
Klinika: Choroba je zprvu asymptomatická, k manifestaci dochází obvykle
mezi 13-20 rokem věku.
Symptomatická forma:
Typické manifestace
- neurologická (tremor, dysartrie, dystonie, rigidita,
hyperkineze),
- jaterní (akutní či chronická aktivní hepatitida, fulminantní jaterní
selhání, cirhóza),
- psychiatrické změny osobnosti a temperamentu, poruchy soustředění,
sexuálního chování, maniodepresivní stavy.
Vzácnější formy manifestace
- renální, nejčastěji postižení tubulární, vedoucí k hyperkalciurii,
hyperfosfaturii, hyperurikosurii, defektu acidifikace, méně časté
glomerulární postižení, proteinurie,
- oční změny - Kayser-Fleischerův prstenec (specifický),
katarakta,
- postižení srdce, kůže,
- častější cholelitiáza,
- endokrinní změny: amenorrhoea je konstantním nálezem u žen,
zaznamenány i další změny, např. hypoparatyreóza,
- kostní a kloubní manifestace.
Diagnóza: stanovuje se na základě klinického obrazu, laboratoře (nízká
hladina ceruloplazminu v séru, zvýšené vylučování mědi močí a vysoký
obsah mědi v bioptovaných orgánech - např. v játrech).
Terapie: spočívá v dietě, podávání D-penicilaminu (navozuje negativní
bilanci mědi, odstraňuje i měď z tkání). Alternativou této terapie je
léčba D-penicilaminem. Dalšími možnostmi jsou symptomatická terapie,
ev. transplantace jater.
Kostní a kloubní manifestace
Kostní a kloubní manifestace jako hlavní a vedoucí symptomatologie na
začátku onemocnění je nutno považovat za raritní.
Kostní změny u Wilsonovy choroby jsou nicméně časté, vyšší je riziko
zlomenin. Osteopenie či osteoporóza, vzácněji osteomalacie, jsou
nejčastěji považovány za následek hyperkalciurie a hyperfosfaturie v
důsledku renální tubulární poruchy.
Kloubní obtíže jsou časté /16/ a postihují vysoké procento nemocných s
Wilsonovou nemocí. Jedná se zejména o předčasnou osteoartrózu, zejména
velkých kloubů, typicky kolenou. Velký počet nemocných má již obtíže ve
věku kolem 20 let, může se vyskytovat disekující
osteochondritida.
Časté je také postižení axiálního skeletu s tvorbou spinálních
osteofytů, kvadratizací těl obratlů, častějším výskytem Schmorlových
uzlů, zejména ve střední hrudní a v lumbální oblasti páteře. /3/
Hlavním mechanismem vedoucím ke vzniku artropatie je nahromadění mědi v
chrupavkách, bohatých na SH-skupiny. Možný je i podíl neurologického
postižení se spasticitou a třesem a podíl dlouhodobé terapie
penicilaminem.
Depozice mědi v příčně pruhovaném svalstvu může být příčinou
rabdomyolýzy.
Měď je pro organismus ale nezbytná, o čemž svědčí i výskyt onemocnění z
nedostatku mědi, tzv. Menkesův Kinky Hair syndrom /16/ neboli steely
hair disease. Je to na X-vázané dědičné onemocnění, které popsal poprvé
Menkes v roce 1962. Syndrom je charakterizovaný mozkovou progresivní
degenerací, smrtí dětí do tří roků, změnami vlasů, které jsou
depigmentované a mají vzhled jako ocelová vlna. Některé děti měly na
dlouhých kostech subperiostální a subdurální hemoragie a elongaci
mozkových arterií. Měď v séru je snížená, ceruloplazmin je výrazně
redukován, základním defektem je porucha resorpce mědi. Léčení je možné
jen při časném záchytu, prakticky jen v rodinách, kde výskyt
předpokládáme, parenterálně se podávají sloučeniny mědi.
4.2 Hereditární hemochromatóza
Jedná se o autosomálně recesivně vyvolané onemocnění, charakterizované
zvýšeným vstřebáváním železa z gastrointestinálního systému a jeho
postupným hromaděním v tkáních. Resorpce železa u nemocných dosahuje
3-5 mg denně, u zdravých dochází k resorpci třetiny až pětiny uvedeného
množství. Jeho frekvence se odhaduje na 1 : 500. Vyskytuje se téměř
výlučně v evropské populaci. Postupné hromadění železa vede ke klinické
manifestaci převážně u mužů středního věku. U žen se příznaky objevují
o 10-15 let později, až po nástupu klimakteria. Odhalena mutace genu
HLA-H na 6 chromozomu, zjistila se mutace způsobující záměnu jedné
aminokyseliny (Cys282tyr), která je přítomná až u 90 % pacientů.
Klinický obraz: se projevuje hepatomegalií, hepatopatií až s vývojem
cirhózy, častější než cirhózy jiné etiologie s výskytem
hepatocelulárního karcinomu. Dalšími typickými projevy jsou diabetes
mellitus, až u 65 % pacientů, bronzové zabarvení kůže, postižení srdce
(až v 15 %), které se může projevit dysrytmií, až náhlým úmrtím, někdy
dilatací srdce, kdy může být nesprávně diagnostikováno jako idiopatická
kardiomyopatie, postižení kloubů.
Diagnóza: stanovuje se na základě kliniky, laboratoře (vysoké sérové
železo, snížená vazebná kapacita železa, vysoký ferritin, biopsie
jater, analýza DNA).
Diferenciální diagnóza: nutno zvážit infantilní hemochromatózu
(vzácná), sekundární formy hromadění železa v organismu - hemosiderózy,
které vznikají po opakovaných transfuzích, dlouhodobém podávání
přípravků železa, lokalizované orgánové hemosiderózy, např. při
alkoholickém postižení jater, porfyrii, idiopatické plicní
hemosiderózy.
Terapie: užívá se opakovaných venepunkcí, zpočátku týdně 500 ml
(obsahuje asi 250 ml železa), nutno zpravidla odebrat 40-70 l krve,
poté udržující venepunkce asi cca 3-4 měsíce. Někdy preventivně kvůli
eventuálnímu riziku arytmie podání 1 ampule Desferalu před venepunkcí.
Při včasné terapii se může zabránit orgánovému postižení či zlepšit již
stávající postižení. Bohužel kloubní změny však již často bývají
ireverzibilní, bez efektu této terapie.
Revmatologické manifestace hereditární
hemochromatózy
Typickým projevem je postižení kloubů. Klinické projevy se vyskytují až
u 58 % případů. Typicky jsou postiženy II. a III. metakarpofalangeální
kloub /20, 21, 22/, přičemž změny jsou častěji na pravé straně. Ostatní
klouby mohou být postiženy následně a mohou připomínat revmatoidní
artritidu nebo degenerativní změny kloubů. Bývají postižena zápěstí,
kyčle, kolena. Artritida na kolenních kloubech může připomínat svým
charakterem septickou či dnavou artritidu, zpravidla je indukovaná
krystaly kalciumpyrofosfátu. Postižení kyčelních kloubů vede ke
zhoršení funkce a často se pacienti musí podrobit chirurgickému výkonu.
Histologicky se prokazují depozita železa, kalciumpyrofosfátu v
synoviální tkáni. Radiologicky se nacházejí známky subchondrální
sklerózy, cystické změny, zúžení kloubní štěrbiny, známky difuzní
demineralizace, hypertrofické kostní proliferace a kalcifikací.
/21/
5. Autoimunitně podmíněná onemocnění jater
5.1 Autoimunitní hepatitida
Etiopatogeneze: Jedná se o zánětlivé onemocnění jater neznámé etiologie
s typickými imunitními a autoimunitními fenomény. Ženy
jsou postiženy častěji než muži a významná role se připisuje genetickým
faktorům. Zatímco ve Skandinávii a Velké Británii je autoimunitní
hepatitida častá a představuje přibližně 20 % všech případů chronické
hepatitidy, u nás se jedná o onemocnění poměrně vzácné. /6/
Klinický obraz: Klinické nálezy u nemocných s autoimunitní hepatitidou
představují širokou škálu mezi mírným asymptomatickým průběhem přes
těžkou hepatitidu s akutním začátkem a výjimečně až fulminantním
průběhem, až po typickou chronickou hepatitidu s přechodem do
cirhózy.
Podle převažujícího typu autoprotilátek se dělí autoimunitní hepatitida
na následující typy I-III. Zejména typ I je často spojen s pozitivitou
protilátek, které se objevují pravidelně při systémových onemocněních
pojiva či systémových vaskulitidách.
I. typ
Zde se vyskytují antinukleární protilátky (ANA) nebo protilátky proti
hladkému svalu (SMA), často lze prokázat HLA antigeny DR 3, 4. Nemocní
bývají mladší a často se u nich vyvíjí cirhóza.
Asi u 60 % pacientů, ale podle různých pramenů až v 96 % případů s
autoimunitní hepatitidou (AIH) I. typu /23/, lze prokázat perinukleární
protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA), ale časté jsou i
protilátky cytoplazmatické (cANCA). Bylo zjištěno, že oba typy ANCA
protilátek reagují s aktinem. Až ve třetině případů lze prokázat také
protilátky proti dvojvláknové DNA, tito nemocní hůře odpovídají na
imunosupresivní léčbu. /24/ Častý je také průkaz proti jednovláknové
DNA, jejich přítomnost však nemá klinický význam.
II. typ
S pozitivitou protilátek proti mikrosomům jater a ledvin prvního typu
(LKM1), protilátky pANCA zde nejsou nikdy přítomny.
III. typ
Vyznačuje se pozitivitou protilátek proti rozpustnému jaternímu
antigenu (SLA).
U některých nemocných s chronickou virovou hepatitidou lze prokázat
různé autoprotilátky typické pro autoimunitní hepatitidu, významný titr
protilátek ANA, SMA nebo LKM byl nalezen u 19 % pacientů s chronickou
hepatitidou C a u 14 % pacientů s chronickou hepatitidou B. /6/
Etiologická souvislost mezi oběma typy hepatitidy je však vysoce
nepravděpodobná.
Diagnostika: je založena na přítomnosti jaterního onemocnění,
charakteristických laboratorních nálezech (zvýšení aminotransferáz),
histologickém vyšetření a imunologických nálezech.
Diferenciální diagnostika: je nutné zároveň odlišení od jiných
autoimunitních hepatopatií - primární biliární cirhózy, primární
sklerotizující cholangitidy, jiných imunitně podmíněných
hepatitid.
Terapie: je indikována u nemocných s klinickou progresí, zvýšením AST
více než 10x, ALT více než 5x a při přítomnosti bringing a
multilobulárních nekróz. V terapii se užívají kortikosteroidy, ev. v
kombinaci s azathioprinem.
Revmatologické projevy
Většina pacientů s AIH (pokud nyní pomineme příznaky z různě
vyjádřeného jaterního onemocnění - ikterus apod.) má systémové projevy,
jako jsou únava, váhový úbytek, myalgie, artralgie, subfebrilie. U
čtvrtiny až poloviny pacientů se pozorují polyartralgie, méně často
artritidy velkých a malých kloubů. Může být výrazný periartikulární
otok, ale i bez přítomnosti výpotku v kloubu. Příležitostně se
nacházejí eroze, kloubní projevy se většinou objevují při relapsech
choroby. Někdy může být začátek artritidy akutní, přechodného nebo
návratného charakteru, nebo může migrovat z kloubu na kloub, nejčastěji
postihuje kolena, hlezna, zápěstí, lokty, a jak již bylo řečeno, může
odrážet aktivitu základního onemocnění. Nezanechává kloubní deformace,
RF a ANA se vyskytují u 95 % a 84 % pacientů s artralgiemi, u pacientů
bez artralgií jsou méně časté. V literatuře je i popis nemocné s AIH a
vznikem revmatických uzlů.
Byly popsané i nebolestivé séronegativní artritidy malých kloubů rukou
a nohou, s rtg obrazem erozí a periostální novotvorby, artritidy
ustoupily do 10 měsíců bez klinického postižení kloubů. /3/
Další muskuloskeletální obtíže mohou být způsobeny terapií, zejména
kortikosteroidy (osteoporóza, steroidní myopatie).
Autoimunitní hepatitidu je nutno odlišit od poměrně vzácné hepatitidy
při systémovém lupusu, zde je výrazná asociace s protilátkami proti
ribozomálnímu proteinu P. /25/
Při AIH se mohou častěji vyskytnout další imunitně podmíněná
onemocnění. Popisovány jsou revmatoidní artritida, hemolytická anémie,
lupus erythematodes, autoimunitní trombocytopenie, vaskulitidy,
ulcerózní kolitida, Raynaudův syndrom, sicca syndrom, polymyozitida,
lokalizovaná sklerodermie, febrilní panikulitida. /26/
U autoimunitní hepatitidy je častější výskyt autoprotilátek (viz typ
I), které jsou typické pro jiná revmatologická onemocnění.
5.2 Primární biliární cirhóza
Etiopatogeneze: PBC je cholestatické jaterní onemocnění postihující
interlobulární a septální žlučovody. Onemocnění je charakterizováno
progresivní zánětlivou destrukcí malých žlučovodů s portální a
periportální zánětlivou infiltrací a následným vývojem jaterní fibrózy
a cirhózy. Příčina PBC je neznámá, i když řada dat svědčí pro
autoimunitní původ onemocnění. V 90 % případů jsou postiženými ženy, s
prevalencí 40-150 případů na milion obyvatel, 95 % případů PBC je
spojeno s výskytem antimitochondriálních protilátek v séru. Specifická
je subfrakce M2.
Klinický obraz: pruritus je často prvním příznakem, který předchází
měsíce i léta objevení ikteru, který postupně progreduje. Postupně
přibývá xantelazmat a xantomů. Důležitým příznakem kostního postižení
je zvýšené riziko fraktur. Známky portální hypertenze a splenomegalie
se přidávají později.
Diagnostika: je klinická a laboratorní - nacházíme charakteristické
zvýšení ALP, GMT, cholesterol, bilirubin, s IGM, AMA. ERCP vyšetření
bývá normální.
Histologický obraz se mění podle stadia onemocnění od zánětlivé
infiltrace portálních polí, dále rozšíření do parenchymu jater
(piecemal nekrózy), poté fibróza a cirhóza.
Terapie: nejdůležitějším a nejověřenějším lékem je kyselina
ursodeoxycholová, účinnost kolchicinu a MTX v této indikaci musí být
ještě ověřena. /27/
Revmatologické projevy
PBC je asociována s některými revmatologickými onemocněními, jiné
revmatické obtíže jsou průvodním jevem a příznakem onemocnění, mohou se
objevit společně a v různých kombinacích. /28/
Jedná se o:
1. sklerodermii, CREST syndrom či jednotlivé symptomy ze syndromu
2. Sjögrenův syndrom
3. artritidy a artropatie
4. revmatickou polymyalgii
5. osteoporózu, osteomalacii
Ad 1. V retrospektivní studii s 558 pacienty s PBC bylo identifikováno 22 pacientů, jednalo se ve všech případech o ženy, které měly dva a více symptomů z CREST syndromu. /28/ Teleangiektazie a Raynaudův syndrom byly přítomny v 90 % a sklerodaktylie v 85 %, kalcinóza a ezofageální dysmotilita ve 40 %. Často symptomy CREST syndromu předcházely diagnóze PBC. Dle Metcalfovy studie z 1000 pacientů s PBC mělo 1,2 % CREST syndrom, sklerodermii 2,7 % a revmatoidní artritidu 7,2 %.
Ad 2. Sjögrenův syndrom (SS) je výsledkem lymfocyty způsobené destrukce slinných, slzných a ostatních exokrinních žláz s následnou redukcí či absencí sekrece. Symptomy SS, ať již xeroftalmie se suchou keratokonjunktivitidou, xerostomie nebo obojí se u pacientů s PBC vyskytují mezi 72 až 100 %. /29/
Ad 3. Artropatie jsou popisovány u 4-42 % pacientů s PBC.
Revmatoidní artritida se může vyskytovat u pacientů s PBC častěji, s
prevalencí 5-10 %. /3/ Popsán výskyt atypické symetrické artritidy (dle
skupiny z Mayo kliniky až u 9 % pacientů s PBC) s postižením
interfalangeálních kloubů rukou, zápěstí, hlezen a kolen v různé
kombinaci, s projevy, které přetrvávaly týdny až měsíce a ustoupily bez
deformací, u části pacientů s projevy ranní ztuhlosti. Atypická
artritida byla popsána i u pacientů s pozitivními AMA bez jiných
projevů jaterního onemocnění. Vzácněji mohou být artralgie příznakem
začínajícího onemocnění. Nezjistil se žádný vztah mezi artropatií a
histologickou pokročilostí jaterního onemocnění u pacientů s PBC. U
jedné třetiny pacientů se při rtg sledování vyskytly i eroze, popsána
byla i hypertrofická osteoartropatie, osteopenie a lytické kostní změny
podobné jako při ukládání cholesterolu. V rtg obraze mohou být různé
projevy: malé asymetrické intrakapsulární, ale i neartikulární kostní
eroze, nejvíce v distálních článcích malých kloubů rukou, spojené se
zúžením kloubní štěrbiny. Ve skupině pacientů s PBC byly popsány i
avaskulární nekrózy femuru i humeru. U několika pacientů se vyskytla i
chondrokalcinóza.
Artropatie se u PBC zpravidla manifestuje jako periartikulární
zesílení, bez výraznějšího omezení pohybu v kloubu. V prospektivních
rtg studiích se zjistily příznaky svědčící pro hypertrofickou
osteoartropatii až u 38 % pacientů (periostální novotvorba). Změny se
nejčastěji vyskytovaly v oblasti prvního metakarpálního kloubu a v
dolní části tibie a fibuly. Většina těchto pacientů je
asymptomatických; artralgie předcházející onemocnění mohou být mírné,
deformace bývají neobvyklé, vyskytují se i eroze chrupavky a kosti.
Prevalence rtg změn u pacientů s pozitivitou AMA je obdobná jako u
pacientů s PBC. Pozitivní AMA se nacházejí až u 96 % pacientů, často se
prokazují i anticentromerové protilátky. AMA by tedy mohly být
indikátorem rozvoje artropatie. Antinukleární protilátky se nacházejí u
23 % pacientů s PBC, někdy i s výskytem protilátek proti dvojvláknové
DNA (anti-dsDNA) v nízkých titrech. Přítomnost revmatoidního faktoru a
protilátek proti extrahovatelným nukleárním antigenům nekoreluje s
přítomností artropatie u PBC. V séru pacientů se nacházejí zvýšené
imunoglobuliny, zejména IgM, ale i IgG, IgA, zvýšená je též koncentrace
cirkulujících imunokomplexů včetně kryoproteinů.
Mohou se také vyskytovat změny způsobené sekundární hyperparatyreózou.
/28/
U pacientek středního věku, s nespecifickými revmatickými obtížemi a
mírným zvýšením jaterních enzymů, by se tedy mělo myslet na diagnózu
PBC a odebrat AMA, protože to může vést k odhalení jaterního onemocnění
předtím, než vzniknou ireverzibilní změny.
Ad 4. Epizodicky jsou popisovány případy výskytu revmatické polymyalgie a obrovskobuněčné artritidy současně s onemocněním PBC. /28/
Ad 5. Kostní onemocnění je časté u pacientů s PBC. Může se manifestovat jako osteomalacie, častěji však jako osteoporóza. Je často limitující, a kromě bolestí kostí a zvýšeného rizika fraktur může být i kontraindikací transplantace jater. Predisponujícími faktory jsou převážně ženská pohlaví nemocných s PBC, postmenopauzální věk. Při PBC dochází k malabsorpci kalcia, nepříznivé je přetrvávající cholestatické postižení a následná steatorhea z nedostatků žlučových kyselin ve střevě, pankreatické hyposekrece, vazba vitaminu D cholestyraminem při léčbě pruritu, zvýšená močová sekrece ve vodě rozpustných metabolitů vit D /29/, kostní změny mohou být potencovány také terapií steroidy. Sérová hladina vitaminu D je u pacientů PBC často snížena. Je proto nutné na kostní onemocnění myslet již při stanovení diagnózy a již preventivně substituovat jak vitamin D, tak kalcium, doporučit dietní a režimová opatření, pohyb, eventuálně zajistit další terapii dle charakteru a stupně kostního postižení. Po transplantaci jater se může osteoporóza v pooperačním období dále zhoršit následkem snížené hybnosti a imunosuprese, v pozdějším období po operaci může kostní denzita mírně vzrůstat.
6. Transplantace jater a průvodní revmatologická onemocnění
U několika pacientů krátce po transplantaci jater nebo v souvislosti
s chronickou rejekcí byla popsána hypertrofická osteoartropatie. Na
rozdíl od tohoto pozorování se u některých pacientů pozoruje vymizení
hypertrofické osteoartropatie po transplantaci jater. /3/
Ve skupině 7 pacientů s dekompenzovaným jaterním onemocněním,
hypertrofickou artropatií, komplikovanou artritidou, vymizely u 4
pacientů po úspěšné transplantaci jater symptomy artritidy v průběhu
1-18 měsíců. Cunnane popsal případ hypertrofické osteoartropatie, která
se objevila 9 let po ortotopické transplantaci jater pro sklerotizující
cholangitidu u 44letého muže. Manifestovala se bolestí, otokem zápěstí,
kolenou a hlezen. Synoviální výpotek byl nezánětlivý, rtg vyšetřením
postižených kloubů se zjistila výrazná periostální reakce.
Po transplantaci jater může dojít ke vzniku či zhoršení kostní choroby,
ta může být někdy i kontraindikací transplantace jater (viz PBC). Na
vzniku kostní choroby se může podílet inaktivita, imunosupresivní
léčba, výživa.
7. Chronická jaterní onemocnění různé geneze a vznik kostního onemocnění
Vznik osteopatie (osteomalacie, osteoporózy) je častou poruchou
vyskytující se u chronických jaterních onemocnění různé geneze.
U nemocných s cholestázou a u chronických jaterních onemocnění je
koncentrace 25-hydroxy-vitaminu D (25-OH-D) často snížena, což je dáno
jednak sníženou schopností konvertovat vitamin D na 25-OH-D, jednak i
sníženou střevní resorpcí vitaminu D. Změny metabolismu vitaminu D u
jaterních chorob jsou však mnohem komplexnější. /30/
Resorpce vitaminu D závisí na resorpci tuků, tedy na exkreci žlučových
kyselin a jejich enterohepatálním oběhu, resorpci vitaminu D, snižuje i
portální hypertenze. Malabsorpci dále může zhoršovat cholestyramin,
používaný v terapii svědění. U těžkých jaterních lézí dochází nejen k
depleci 25-OH-D, ale může se účastnit i tzv. pseudodeficit, který je
dán sníženou tvorbou bílkovinného nosiče (v játrech vytvářen α-1
globulin vázající vitamin D - D-binding protein-DBP), s následným
zvýšením volné frakce. Pak dochází k vyšším ztrátám vitaminu stolicí a
močí.
Často však jsou hladiny metabolitů vitaminu D u nemocných s jaterní
osteopenií normální, takže někteří se domnívají, že deficit vitaminu D
není primárním etiologickým faktorem u každé kostní jaterní poruchy.
Spíše by mohlo jít o poruchu metabolismu kalcia s jeho nedostatečným
přísunem u nechutenství a nesnášenlivosti mléka.
Porucha resorpce je zhoršována současnou kortikoterapií a stupněm
poruchy vylučování žlučových kyselin. Stupeň kalciové malabsorpce je
proporcionální tíži steatorey. Opakovaná hospitalizace, nevhodně dlouho
nařizovaný tělesný klid, snížená tělesná aktivita vedou často ke
zvýšenému vylučování kalcia a k jeho vyplavování z kostí.
Nejčastěji u nás se vyskytující hepatopatií je hepatopatie
toxonutritivní, tzn. způsobená dlouhodobým nadměrným přísunem alkoholu.
Působení alkoholu na kost je kontroverzní. /31/ Zatímco malé dávky
podporují kostní mineralizaci, vysoké dávky ji inhibují. Tato látka má
tedy bifázický účinek. Z příčin osteoporózy u alkoholiků je třeba
jmenovat především defektní výživu (buď se v ebrietě zapomenou najíst,
nebo na jídlo nezbývají prostředky), dále přímé negativní působení na
absorpci vápníku ze střeva, zvýšení sekrece kortikosteroidů, častý
hypogonadismus. Při postižení jater dojde k malkonverzi vitaminu D na
aktivní metabolit 25-OH-D. V ebrietě je zvýšená pohotovost k
nekoordinovaným pádům a vyššímu množství fraktur. Časté u alkoholiků je
kuřáctví, další rizikový faktor osteoporózy.
8. Závěr
Cílem práce je snaha připomenout, že hepatopatie různé etiologie se
mohou projevit symptomy revmatologického onemocnění či revmatologickým
onemocněním samotným. Z tohoto důvodu je nutné v diferenciálně
diagnostické rozvaze na tuto možnost myslet a v některých případech i
aktivně vyhledávat onemocnění jater, která někdy mohou probíhat i
asymptomaticky. Je to nutné jak z důvodů diagnostických, tak zejména z
důvodu adekvátní terapie.
Zároveň je nutné si uvědomit další provázanost vzájemných vztahů mezi
revmatologickými onemocněními a poškozením jaterní tkáně. Časté je
postižení jater u celé řady revmatologických onemocnění, např. v rámci
systémových onemocnění pojiva a dalších systémových chorob, a v
neposlední řadě, snad nejčastěji v klinické praxi vídané, hepatopatie
vzniklé jako komplikace léčby revmatologických onemocnění (NSA, chorobu
modifikující léky).
Seznam literatury:
1. Ježek, P.: Virové hepatitidy. Ami Report, 1996, č. 6, s.
43-47.
2. Ježek, P.: Virové hepatitidy. In.: Havlík, J. a kol.: Infektologie
-
učebnice pro lékařské fakulty. Avicenum, zdravotnické
nakladatelství, 1990, s. 291-303.
3. Poprac, P., Stanček, D., Rovenský, J.: Artropatie při
chorobách
jater. In.: Pavelka, K., Rovenský, J. a kol.: Klinická
revmatologie,
Galén Praha, 2003, s. 725-728.
4. Inman, D.R.: Rheumatic Manifestations of Hepatitis B Virus
Infection. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 1982, č. 11, s.
406-420.
5. Lee, M.W.: Hepatitis B virus infection. The New England
Journal
of Medicine, 1997, 337, s. 1733-1745.
6. Horák, J., Stříteský, J.: Chronické virové hepatitidy. In.: Horák,
J.,
Stříteský, J.: Chronické hepatitidy. Grada Publishing, Praha,
1999,
s. 67-78.
7. Marcellin, P. a ost.: Cryoglobulinemia with vasculitis
associated
with hepatitis C Virus infection. Gastroenterology, 104, 1993, s.
272-277.
8. Tesař, V.: Esenciální smíšená kryoglobulinemie. In.: Bečvář,
R.,
Tesař, V., Rychlík, I.: Vaskulitidy v klinické praxi - diagnostika
a
terapie. Medprint, Praha, 1994, s. 103-108.
9. Wener, H.M. a ost.: Hepatitis C Virus and Rheumatic Disease.
The Journal of Rheumatology, 23, 1996, č. 6, s. 953-959.
10. Guillevin, L. a ost.: Polyarteritis nodosa related to hepatitis
B
virus. Medicine, 74, 1995, s. 238-253.
11. Jones, S., Lloyd, J., Stirling, C., Harris, P.: Seronegative
Arthritis.
Annals of the Rheumatic Diseases, 59, 2000, s. 904-909.
12. Lunel, F., Cacoub, P.: Treatment of autoimmune and
extrahepatic
manifestations of hepatitis C virus infection. Journal of
Hepatology, 31, 1999, s. 210-216.
13. Marcellin, P.: Hepatitis C: The clinical spectrum of the
disease.
Journal of Hepatology, 31, 1999, s. 9-16.
14. Manns, P.M., Rambusch, G.E.: Autoimmunity and extrahepatic
manifestations in hepatitis C virus infection. Journal of
Hepatology, 31, 1999, s. 39-42.
15. Levey, M.J. a ost.: Mixed cryoglobulinemia in chronic hepatitis
C
infection. Medicine, 73, 1994, s. 53-67.
16. Mareček, Z.: Wilsonova choroba. Galén Praha, 1996, s. 44-52.
17. Carrasco, G.M., Ramos, M., Cervera, R., Font, J. a ost.:
Hepatitis
C virus infection in primary Sjorgen´s syndrome: Prevalence and
clinical significance in a series of 90 patients. Annals
Rheum.Dis.,
56, 1997, s. 173-177.
18. Gumber, C.S., Chopra, S.: Hepatitis C: A multifaceted
disease.
Ann.Intern.Med., 123, 1995, s. 615-620.
19. Prieto, J., Yuste, R.J. a ost.: Anticardiolipin antibodies in
chronic
hepatitis C.: Implication of hepatitis C virus as the cause of
the
antiphospholipid syndrome. Hepatology, 23, 1996, s. 199-204.
20. Kovács, L.: Hereditární hemochromatóza v revmatologii. In.:
Pavelka, K., Rovenský, J. a kol.: Klinická revmatologie. Galén
Praha, 2003, s. 503-507.
21. Shaheen, N., Bacon, B., Grimm, I.: Clinical characteristics
of
hereditary hemochromatosis patients who lack the C282Y
mutation. Hepatology, 28, 1998, s. 526-529.
22. Bacon, R.B., Britton, S.R.: Hereditary Hemochromatosis.
MedPublishing, 65, 1997, s. 1097-1103.
23. Roozendaal, C., Kallenberg, C.G.M.: Anti-neutrophil cytoplasm
autoantibodies in autoimmune liver diseases. Hepato-
Gastroenterology, 46, 1999, s. 3034-3040.
24. Czaja, J.A., Morshed, A.S., Parveen, S., Nishioka, M.:
Antibodies
to single-stranded and double-stranded DNA in antinuclear
antibody - positive type 1 - autoimmune hepatitis. Hepatology,
26,
1997, s. 567-572.
25. Arnett, C.F., Reichlin, M.: Lupus Hepatitis: An Under -
Recognized Disease Feature Associated with autoantibodies to
Ribosomal P. The American Journal of Medicine, 99, 1995, s.
465-472.
26. Leuschner, U.: Autoimmunkrankenheiten der Leber und
Overlapsyndrome. International Medical Publishers Germany,
2001, s. 31-33.
27. Trunečka, P., Šperl, J.: Primární biliární cirhóza a primární
sklerozující cholangitis. In: Sborník přednášek. Ediční oddělení
Institutu vzdělávání ve zdravotnictví Praha, 2003, s. 99-107.
28. Neuberger, J.: Primary biliary cirrhosis. West End Studios
Ltd.,
UK, 1999, s. 83-92.
29. Marshall, M.K.: Primary biliary cirrhosis. The New England
Journal of Medicine, 1987, 316, s. 521-528.
30. Brodanová, M., Kordač, V.: Klinická hepatologie. Grada
Avicenum Praha, 1993, s. 31-37.
31. Kocián, J.: Sekundární osteoporóza. Postgraduální medicína
2/2000. Strategie Praha, 2000, s. 339-343.
