Polymyalgia rheumatica a temporální arteriitida

MUDr. Jana Rolová
Fakultní nemocnice, Ostrava
Atestační práce

Obsah
I. Úvod
II. Definice
III. Historie
IV. Výskyt
V. Etiologie a patogeneze
VI. Histopatologický nález
VII.Klinický obraz u PMR
VIII. Klinický obraz u TA
IX. Laboratorní nález
X. Diagnóza
XI. Terapie
XII. Kazuistiky
XIII. Závěr
XIV. Literatura

I. Úvod
Tématem mé atestační práce je polymyalgia rheumatica. Jedná se o onemocnění, se kterým je možno se v běžné klinické praxi setkat a je nutno na ně myslet. Dlouhodobější průběh neléčeného onemocnění přináší totiž svému nositeli výrazné snížení mobility a má sociálně ekonomický dopad. Těmto situacím je možno účinně předcházet včasnou diagnózou. Onemocnění je dobře terapeuticky ovlivnitelné, což v práci demonstruji na vlastních dvou pacientech.

II. Definice
Polymyalgia rheumatica (PMR) je zánětlivé revmatické onemocnění neznámé etiologie. /1/ Je to klinický syndrom postihující starší jedince a je charakterizován bolestí a ztuhlostí svalstva v oblasti krku, pletence ramenního a pánevního.

Pro diagnózu PMR svědčí postižení dvou ze tří výše zmíněných oblastí, trvání symptomatologie alespoň 1 měsíc a přítomnost systémové reakce organismu, jako je např. zvýšená sedimentace erytrocytů nad 40 mm/hod. nebo 50 mm/hod. Některé definice také zahrnují kritérium rychlé odpovědi na malé dávky (10 mg) prednizonu denně. Přítomnost definovaného revmatického onemocnění, jako je např. revmatoidní artritida, polymyozitida nebo paraneoplastický syndrom, vylučuje diagnózu revmatické polymyalgie. /2/ PMR se může vyskytovat samostatně nebo spolu s temporální arteriitidou (TA).

III. Historie
Termín polymyalgia rheumatica zavedl v roce 1957 Barber, který toto onemocnění popsal u 12 pacientů s difuzními svalovými bolestmi bez artritidy, se zvýšenou sedimentací červených krvinek a celkovými příznaky. /3/
První zmínka o temporální arteriitidě pochází od Hutchinsona z roku 1890, kdy zveřejnil případ 80letého muže, který pro otok a bolestivost temporálních arterií nemohl nosit klobouk. Ovšem až v roce 1932 Horton jako první histologicky popsal a nozologicky temporální arteriitidu určil. /4/

IV. Výskyt
PMR se vyskytuje ve starším věku, zpravidla v 6. až 7. dekádě. Incidence PMR u osob ve věku 50-59 let je 19,8/100 000, přičemž ve věku 70-79 let se zvyšuje na 112,2/100 000. U žen se onemocnění vyskytuje 2x častěji než u mužů.
Ve srovnání s temporální arteriitidou je PMR mnohem běžnějším onemocněním, s prevalencí jedné z 200 osob starších 50 let. /5/ Je častější v Evropě a USA než v ostatních částech světa.

V. Etiologie a patogeneze
Příčina PMR není známa. Jsou zvažovány faktory genetické, vztah k virovým infekcím či vliv stárnutí organismu a jeho imunitního systému.
Pro účast genetických faktorů svědčí familiární výskyt a častější přítomnost genetického markeru HLA-DRB1*04 u nemocných s PMR a TA. /6/ Pro samotnou PMR však je asociace s HLA antigeny II. třídy rozdílná v různých populacích. Hanzleman a spol. zjistili prokazatelně vyšší frekvenci HLA B8 při PMR (59 %) a TA (50 %) v porovnání s revmatoidní artritidou (27 %). Sakkas a spol. zjistili u pacientů s PMR častější výskyt antigenu HLA-DR4. /7/ Na vnímavost k oběma chorobám mají vliv kromě asociace s HLA II. třídy také genové polymorfismy pro TNF-α (tumor necrosis factor), ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1), RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and secreted) a antagonistu receptoru pro interleukin 1. /8/ Současné analýzy potvrzují, že vnímavost k PMR i TA je podmíněna polygenně. /9/
Z exogenních faktorů se zkoumala především účast virové infekce. Nepotvrdila se účast viru hepatitidy, herpes zoster ani viru Epstein-Barrové, možnými kandidáty zatím zůstávají virus parainfluenzy či Chlamydia pneumoniae. /2/
V patogenezi obou onemocnění se uplatňují mechanismy buněčné i humorální imunity. Z buněčných imunitních parametrů byl nalezen pokles počtu T-lymfocytů CD8+ jak při PMR, tak při TA. Tyto T-lymfocyty se aktivují, přičemž exprimují na svém povrchu antigen HLA-DR a receptory pro IL-2. Aktivované lymfocyty CD8+ mohou působit cytotoxicky buď přímo, nebo uvolňováním proteolytických enzymů, které mají cytotoxický a zánětlivý potenciál. Dále se nachází zvýšené hladiny cirkulujícího solubilního receptoru pro IL-2, zvýšené hladiny adhezivních molekul, cytokinů, jako je IL-6, a také zvýšené hladiny některých chemotaktinů, např. RANTES.
V biopsiích temporálních arterií byly v cévních stěnách nalezeny infiltráty mononukleárních buněk, T lymfocytů, makrofágů a porušená lamina elastica temporální arterie. V lézích byla zjištěna depozita IgG, IgM a IgA, komplementu, fibrinu, ale ani jeden z těchto nálezů není pro PMR charakteristický. V infiltrátech temporální arterie převládají T lymfocyty CD4+. B lymfocyty chybějí. /7/

VI. Histopatologický nález
Histologicky jde u TA o panarteriitidu. Postižení je segmentální, tj. mezi patologicky změněnými úseky arterií se nacházejí segmenty bez patologických změn. Vytvářejí se granulomy obsahující obrovské buňky, je narušena lamina elastica interna. Vzniká i nekróza hladké svaloviny cév. Lumen cév je zúženo nebo obliterováno. Po přeléčení akutní fáze zánětu mohou v cévní stěně přetrvávat chronické zánětlivé změny, rozvíjí se jizvení médie a fibróza intimy.
Postižena bývá aorta a z ní odstupující větve, zejména arterie krku a hlavy. Nejčastěji jsou postiženy temporální arterie, dále arterie vertebrální a oftalmické. Méně časté je postižení karotid a a. centralis retinae. Intrakraniální arterie bývají postiženy zřídka. Vyskytuje se i postižení abdominálních a koronárních arterií.
V játrech se histologicky zjišťuje zánět v portální a lobulární oblasti s fokální nekrózou jaterních buněk, někdy i s tvorbou malých epitelových buněčných granulomů.
Svalové biopsie u PMR neprokazují žádné zánětlivé infiltráty ve svalech. Vyskytují se pouze určité nespecifické abnormality - atrofie vláken II. typu, abnormality tvaru a funkce mitochondrií. Mírně zvýšená mikrovaskularizace byla v biopsiích z deltových svalů. /10/
V synoviální tkáni bývají nevýrazné zánětlivé změny, také synoviální tekutina vykazuje mírnou zánětlivou aktivitu.

VII. Klinický obraz PMR
Začátek onemocnění může být akutní i pozvolný. Celkově se vyskytuje teplota, slabost, únava, nechutenství, váhový úbytek, depresivní ladění. Základním klinickým příznakem je bolest a ztuhlost svalů v pletencích ramenních, pánevních a svalech krku. Svalová bolest je difuzní, může vyzařovat k páteři, do končetin. Svaly jsou palpačně citlivé, mohou být noční bolesti. Diferenciálně diagnosticky je důležité, že je omezena pouze aktivní hybnost. Svalová síla zůstává normální.
Při vyšetřování ramenních a kyčelních kloubů metodou MRI u pacientů s aktivní PMR byly nejčastějšími nálezy subakromiální a subdeltoideová burzitida a synovialitida kyčelního kloubu a burzitida iliopektineální. /11/
Může se vyskytnout také postižení distálních částí muskuloskeletálního systému: periferní artritida, syndrom karpálního kanálu, otok distální části končetiny, tenosynovitida. Tito pacienti mají horší prognózu a vyžadují intenzivnější léčbu. /12/

Viscerální postižení je u PMR velmi vzácné, dvakrát byla popsána obliterující bronchiolitida. /13/
PMR a TA se považují za blízké syndromy. Mohou se vyskytovat nezávisle, současně i následně. U skupiny pacientů s TA se vyskytovala PMR v 40-60 %, jako iniciální symptom ve 20-40 %. Při provádění biopsií temporálních arterií všech pacientů s PMR se nacházely histologické změny typické pro TA v 15 %. Mezi oběma onemocněními je řada podobností. Postihují stejnou populaci, co se týče věku a pohlaví, bioptické nálezy jsou podobné a laboratorní nálezy jsou identické, i když nespecifické. Identické jsou i systémové příznaky a dobrá odpověď na kortikosteroidy. Nebyl nalezen žádný rozdíl v průběhu PMR při přítomnosti či nepřítomnosti TA. /2/

VIII. Klinický obraz TA
U TA je nutno vyzdvihnout přítomnost horečky, až 15 % horeček nejasného původu u starší generace nad 60 let může být v souvislosti s TA. /14/ Ta se u většiny pacientů projevuje bolestmi hlavy. Bolest je výrazná, může být lokalizovaná i v záhlaví. Temporální arterie bývají ztluštělé, palpačně bolestivé, uzlovité, s oslabenou pulzací. Oční příznaky se vyskytují až v 50 % případů, mohou mít charakter neostrého vidění, diplopie, zúžení zorného pole až slepoty. Porucha zraku bývá jednostranná, v neléčených případech se často vyvine oboustranně. Při postižení oka je na očním pozadí nalézán ischemický edém papily, někdy s hemoragiemi. Retinální arterie jsou zúžené, s kolísavým lumen, vény jsou lehce dilatovány. V pokročilých případech dochází k atrofii papily optického nervu. Někdy je popisována retrobulbární neuritida bez oftalmoskopicky pozorovatelných změn na papile optického nervu. Méně častou příčinou ztráty zraku je embolie do a. centralis retinae. Oční komplikace vznikají v průběhu 1-3 měsíců trvání nemoci, zřídka po 10 měsících.
Další příznaky TA jsou bolest při žvýkání, následkem klaudikace žvýkacích svalů, parestezie jazyka a bolest v ústech a v krku. Méně častými nálezy jsou hemiparéza, periferní neuropatie, hluchota, deprese, infarkt myokardu při postižení koronárních arterií. Klinické postižení arterií velkého kalibru se vyskytuje asi v 10 až 15 %, angiografické nálezy u TA ukazují segmentární výskyt hladkých stenóz či okluzí, střídaný oblastmi se zvýšeným kalibrem.
Tyreopatie (hypertyreóza i hypotyreóza) se vyskytují u méně než 10 % pacientů.

IX. Laboratorní nález
Z laboratorních vyšetření je v popředí obou onemocnění vysoká sedimentace erytrocytů až 100 mm/hod., zvýšení CRP a dalších reaktantů akutní fáze v séru. Jsou obsaženy v diagnostických kritériích a sledování jejich dynamiky je důležité při sledování účinnosti léčby.
V krevním obraze může být mírná anémie a trombocytóza, v elektroforéze bílkovin jsou zvýšeny α1-globuliny a gamaglobuliny. Část pacientů má vyšší alkalickou fosfatázu (jaterní biopsie ukazují mírný portální a intralobulární zánět), část má vyšší faktor VIII (von Willebrand), část IL-2 a pozitivní kardiolipinové protilátky. Revmatoidní faktory, antinukleární protilátky a svalové enzymy jsou normální.
Svalová biopsie je bez průkazu zánětlivých infiltrátů, EMG je také v normě. U pacientů s periferní artritidou je v synoviální membráně obraz nespecifického zánětu a ve výpotku mírně zánětlivý profil. Na rozdíl od synovialitidy u revmatoidní artritidy nevyvolává intraartikulární osteoporózu a eroze.

X. Diagnóza
Diagnóza PMR je dána klinickým obrazem, protože žádné vyšetření není jednoznačně diagnostické, ale jedná se o diagnózu per exclusionem. Je nezbytné vyloučit další onemocnění, která se mohou polymyalgickým syndromem projevovat a jsou pro nemocného potenciálně velmi závažná. Jedná se hlavně o maligní onemocnění, systémové revmatické choroby a bakteriální endokarditidu. Nejčastěji citovaná diagnostická kritéria PMR dle Birda /14/ a dle Jonese a Hazlemana /15/ jsou uvedena v tabulce 1 a 2.

Tab. 1 Diagnostická kritéria PMR dle Birda
___________________________________________________
1. bolesti a/nebo ztuhlost ramenních nebo bederních pletenců
2. trvání potíží nejméně 2 týdny
3. počáteční sedimentace erytrocytů větší než 40 mm/hod.
4. ranní ztuhlost trvající více než 1 hod.
5. pacient starší 65 let
6. systémové příznaky (deprese a/nebo hubnutí)
7. citlivost obou ramenních pletenců

Diagnóza PMR je jistá při pozitivitě 3 a více kritérií nebo alespoň jednoho a pozitivní výsledek biopsie temporální arterie.

Tab. 2 Diagnostická kritéria PMR dle Jonese a Hazlemana
__________________________________________________________
1. svalová bolest bez svalové slabosti pletence ramenního a pánevního
2. ranní ztuhlost
3. symptomy trvající více než 2 měsíce
4. sedimentace více než 30 mm/hod. nebo zvýšení CRP
5. nepřítomnost revmatoidní artritidy, infekčních artritid nebo malignit
6. nepřítomnost objektivních známek svalového onemocnění
7. promptní odpověď na systémové podání kortikoidní terapie

K diagnóze PMR je nutno splnit všechna výše uvedená kritéria.

V diferenciální diagnostice musíme myslet na možnost maligního onemocnění a k jeho vyloučení nemocného důkladně vyšetřit (onkologické markery, stolice na okultní krvácení, rtg, CT vyšetření, konzultace hematologa, gastroenterologa, gynekologa atd.).
Velmi obtížná může být diferenciální diagnóza revmatoidní artritidy, začíná-li ve vyšším věku a projevuje-li se zpočátku predilekčním postižením ramenních kloubů. Při výrazných celkových příznacích a negativitě revmatoidního faktoru může být definitivní diagnóza nemožná a je nutno vyčkat dalšího vývoje. Dalším onemocněním, které je nutno diferenciálně diagnosticky vyloučit, je polymyozitida. Zde rozhodnou zvýšené svalové enzymy a myoglobin, nález myogenní léze na EMG, pozitivní nález ze svalové biopsie. Klinicky u polymyozitidy dominuje svalová slabost, u PMR svalová bolest.
Degenerativní onemocnění krční páteře zobjektivizuje rtg vyšetření, klinicky není provázeno celkovými příznaky. Bolesti v oblasti ramenního pletence jsou bez průvodního zvýšení zánětlivých parametrů a celkových příznaků a bývají nejčastěji při syndromu rotátorové manžety či méně časté omartróze. Také zde pomůže rtg vyšetření, případně sonografie. Přehled diferenciální diagnostické úvahy je uveden v tabulce 3.

Diagnóza TA vychází z celkových příznaků, bolestí hlavy, poruchy zraku, vysoké humorální aktivity. Je nutno vyloučit stavy s podobnými celkovými příznaky (chronické infekce, malignity). Důležité je pečlivé vyšetření arterií na hlavě, krku i končetinách s ohledem na možné šelesty, zduření, palpační citlivost. Při trvajícím podezření na TA nutno indikovat bioptické vyšetření. Materiál se obvykle odebírá z temporální arterie, ale bioptovat je možno i arterii okcipitální nebo faciální. Nezbytné je vyšetřit řezy z více míst vzorku, vzhledem k charakteristickému segmentálnímu poškození. Angiografie temporálních arterií není přínosná, angiografie oblouku aorty a dalších úseků se provádí jen při podezřelém klinickém stavu.
V tabulce 4 uvádím kritéria pro diagnózu TA, přijatá American College of Rheumatology v roce 1990. /16/

Tab 4 Kritéria ACR pro TA z r. 1990
__________________________________________________
1. věk nad 50 let
2. nové bolesti hlavy
3. citlivost na tlak nebo pokles pulzace TA
4. zvýšená sedimentace červených krvinek nad 50 mm/hod.
5. bioptický průkaz nekrotizující arteritidy s mononukleárním
infiltrátem nebo granulomatózního infiltrátu s vícejadernými
velkými buňkami

XI. Terapie

Cílem léčby PMR je potlačit symptomy onemocnění, ulevit nemocnému od bolestí a ztuhlosti, zkrátit průběh nemoci. Základem terapie jsou kortikosteroidy. Více než 90 % pacientů na ně adekvátně zareaguje a nevyžaduje další léčbu. Mechanismus jejich působení není přesně znám, jejich efekt je dán buď všeobecným protizánětlivým a imunomodulačním účinkem, nebo zatím ne zcela známým „lékem specifickým účinkem".
Optimální dávkovací režimy jsou předmětem intenzivního zájmu, neboť dlouhodobější kortikoterapie s sebou přináší také rizika pro pacienta.
Dříve se doporučovalo zahajovat léčbu PMR dávkami 40-60 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu denně. Ovšem studie z posledních let ukazují, že iniciální léčba může být nižší. Mykcenbust na sestavě 273 pacientů dokumentuje, že existuje silná asociace mezi iniciální a udržovací dávkou kortikosteroidů, tedy nižší iniciální dávka je spojena s nižší dávkou udržovací. To je důležité hlavně z toho pohledu, že pacienti jsou léčeni kortikosteroidy dlouhodobě. /17/
Při PMR bez přítomnosti TA by iniciální dávka měla být dostatečná 15-20 mg prednisonu denně, nemocní zaznamenávají podstatné zlepšení symptomů již během prvních 2-3 dnů od začátku léčby. Cílem je dosažení aspoň parciální remise během prvních 4 týdnů léčení. Dle klinického stavu je poté možno dávku postupně snížit o 2,5 mg prednisonu každé 4 týdny až na 5-7,5 mg prednisonu, což je dávka udržovací. Celková délka podávání kortikosteroidů je nejméně 1 rok, u některých pacientů je nutno pokračovat déle (dle různých zdrojů 2-5 let). Závěrečné vysazování kortikosteroidů musí být velice pomalé.
Je-li PMR sdružena s TA, pak je nutná vyšší iniciální dávka prednisonu, tj. 40-80 mg (v závislosti na přítomnosti vizuálních příznaků) denně po dobu 8 týdnů. Detrakce je dle klinického stavu každé 4 týdny o 20 mg a poté přechod na stejný udržovací režim jako u PMR bez TA.
Dlouhodobá kortikosteroidní terapie je provázena nežádoucími projevy celkovými i lokálními, k jejichž minimalizaci se zkouší alternativní podávání formou depotních intramuskulárních injekcí s cílem redukovat celkově podanou dávku. Příkladem je podávání depotního metylprednisolonu v dvojitě slepé, placebem kontrolované studii Salvaraniho. /18/ Pacienti dostávali oboustrannou injekci 40 mg 6-metylprednisolonu nebo placeba do ramenou v dávkovacím režimu čtyř injekcí v týdenních intervalech a následně 6měsíční sledování klinického stavu. Pozitivní odpověď byla hodnocena jako 70% redukce bolesti hodnocení pacientem podle VAS (visual analog scale) a hodnocení délky ranní ztuhlosti pacientem i lékařem.
Výsledek léčené skupiny byl vysoce signifikantní proti neléčené skupině, docházelo k normalizaci CRP, FW, hladiny IL-6 po druhé injekci. Podávání bylo bez lokálních nežádoucích účinků, MRI prokázala zlepšení lézí v oblasti ramenou již po první injekci a kompletní zhojení po čtvrté injekci. Při hodnocení po 6 měsících polovina pacientů setrvávala v remisi onemocnění, polovina studii ukončila pro rekurenci potíží po čtvrté injekci. Studie ukázala, že intramuskulární podávání depotních kortikosteroidů u pacientů s PMR je léčbou bezpečnou a u části pacientů může být účinnou alternativou perorálního podávání, vzhledem k redukci celkové dávky kortikosteroidů.
Běžnou alternativou k dosažení tzv. kortikoidy šetřícího efektu je jejich kombinace s nesteroidními antirevmatiky.
Léčebnou alternativou zkoušenou zatím jen experimentálně, avšak s nadějným efektem je podávání metotrexátu nebo azathioprinu. Cyklosporin aplikovaný současně s kortikosteroidy žádný aditivní efekt nepřinesl. /2/
Zajímavou prací publikovanou v letošním roce je pilotní studie biologické léčby infliximabem u pacientů s refrakterní PMR. Byli zařazeni 4 pacienti, u kterých nebylo možno redukovat udržující dávku pod 7,5-12,5 mg prednisonu denně a kteří měli mnohočetné fraktury obratlových těl. Infliximab byl infuzně podáván v dávce 3 mg/kg v týdnu 0, 2, 6 a pacienti sledováni 1 rok.
Výsledkem byla kompletní odpověď dvou pacientů na léčbu po první infuzi. Měli normální sedimentaci, CRP a hladinu IL-6 a mohli vysadit prednison. Normální zánětlivé parametry i klinická remise pokračovala celé sledované období. Třetí pacient měl kompletní a trvalou klinickou remisi dva týdny po první infuzi, ačkoliv hladiny IL-6 zůstaly zvýšeny celé sledované období (sedimentace a CRP byly v normě). Čtvrtý pacient měl přetrvávající klinickou aktivitu onemocnění spojenou se zvýšením zánětlivých parametrů, ale byl schopen redukovat prednison na 5 mg denně. /19/ Uvedené výsledky jsou sice povzbudivé, ovšem vzhledem k ceně preparátu zůstane zřejmě v blízké budoucnosti pro pacienty s PMR nedostupný.
Potenciální rizika dlouhodobé kortikoterapie je možné redukovat důsledným monitorováním klinického stavu, podáváním co nejmenší ještě účinné dávky, kombinací kortikosteroidů s nesteroidními antirevmatiky. V prevenci osteoporózy jsou na místě režimová a dietní opatření, podávání kalcia a vitaminu D, denzitometrické kontroly a v indikovaných případech antiresorbční terapie.

XII. Kazuistiky
S léčením nemocných PMR mám osobně zatím krátkodobou zkušenost. V revmatologické ambulanci dispenzarizuji 2 pacienty - muže.

Pacient P.K., 64 let
Začátek potíží se datuje od listopadu 1999, kdy náhle začaly zvýšené teploty provázené bolestmi svalstva pletence ramenního a pánevního. Nepříjemně vnímal omezení aktivní hybnosti ramenních kloubů pro bolest a ztuhlost výrazněji v dopoledních hodinách. Váhově byl stabilní. U obvodního lékaře byla zjištěna vysoká sedimentace a byl odeslán k hospitalizaci na interní oddělení. Rodinná anamnéza bez podstatných informací, 5 let se léčil pro vysoký krevní tlak a ischemickou chorobou srdeční, dlouhodobě měl vertebrogenní potíže v oblasti krční, hrudní a bederní. Hospitalizován byl tři týdny v květnu 2000, provedená vyšetření ukazuje tabulka 5.

Tab. 5 Laboratorní a paraklinická vyšetření pacienta P.K.
__________________________________________________________
FW 73/105 mm/hod., CRP 70-150 mg/l
Hemoglobin 102 g/l, trombocyty 585-730 x 109/l
Elektroforéza bílkovin: snížení albuminu, zvýšení proteinů akutní fáze
Biochemie v normě včetně CK, LDH
Negativní testy in vitro, onkologické markery, ANA, ENA, RF
Rtg plic
Echokardiografické vyšetření
Sonografie břicha
Rtg gastroduodena - vše s normálními nálezy
Rtg C, Th páteře - spondylotické a spondylartrotické změny
Rtg ramenou - bez patologického nálezu

Konziliární vyšetření urologické, ortopedické, neurologické doporučovala symptomatickou léčbu. Pacient odmítl vyšetření gastroskopické a koloskopické, byl propuštěn na negativní reverz se závěrem - polyartralgie a polymyalgie nejasné etiologie, nelze vyloučit paraneoplazii, systémové onemocnění méně pravděpodobné, normocytární anémie chronických chorob, trombocytemie.
Pacient užíval pravidelně Monoflam 1x 100 mg, Tramal 1x 100 mg, Ulcosan 1x 1, Betaloc 1x 100 mg. Byla doporučena fyzikální terapie, která však zklidnění onemocnění nepřinesla. V červenci 2000 byl odeslán k dispenzarizaci obvodním lékařem na revmatologii. Klinický stav byl beze změn - subfebrilie, bolest a ztuhlost ramenou, stehen, krku, navíc bolesti v nadbřišku při pravidelné medikaci diclofenakem. Laboratorně byla zvýšená sedimentace 60/88 mm/hod. 2 hod. Objektivně výška 165 cm, tělesná hmotnost 51,5 kg. Kardiopulmonálně byl kompenzován. TK 150/90, játra +2 cm, prosáknutí perimaleolárně, anteflexe krční páteře, kyfoskolióza hrudní páteře, omezená aktivní hybnost v ramenou, abdukce maximálně 80 stupňů.
Pro podezření na PMR zahájena terapie Medrolem 16 mg denně, po třech týdnech redukce na 8 mg, místo Monoflamu dostal Movalis 15 mg. Laboratorně došlo ke snížení sedimentace na 30/70 mm/hod. 2 hod., vzestupu hemoglobinu na 127 g/l a k poklesu trombocytů na 370 x 109/l.
V září 2000 si sám vysadil Medrol asi na 2 týdny pro zažívací potíže. Došlo k rychlé recidivě potíží, opětně zvýšení teploty do 38 st., bolesti ramenou, výrazněji vpravo, kde nově synovialitida s výpotkem. Byla provedena punkce 25 ml žlutavého výpotku, dostal antibiotika. Bakteriologické vyšetření bylo negativní, cytologické vyšetření s průkazem lehkého zánětu. Pacient odmítal znovunasazení Medrolu, užíval Movalis a Tramal. Výpotek recidivoval, opakovaně byla nutná odlehčovací punkce, sedimentace stoupla na 82 mm/hod., CRP 40 mg/l, pacient opětně začal anemizovat. Scintigrafie ramenních kloubů byla negativní. V prosinci 2000 začíná znovu užívat kortikoterapii, Medrol 16 mg, současně s omeprazolem toleruje bez problémů. Potíže tentokrát ustupují pomaleji než při prvním zahájení léčby, redukce na 12 mg je možná asi s odstupem 6 týdnů. K normalizaci sedimentace a CRP dochází až v únoru 2001, na 6 mg Medrolu. V květnu 2001 registruje výrazné zlepšení hybnosti ramenou bez svalových bolestí, laboratorně je sedimentace 12 mm/hod., CRP 2,9 mg/l, hemoglobin 121 g/l, trombocyty 296 x 109/l. Medrol byl snížen na 4 mg denně. Opakovaně během sledovaného období proběhla kontrola imunologických parametrů k vyloučení jiného revmatického onemocnění, vždy byl negativní jak RF, tak ANA, ENA.
Další detrakce kortikosteroidní terapie na 4 mg Medrolu obden se daří v srpnu 2001. Od té doby pacient užívá Medrol stejně, pokus o úplné vysazení úspěšný nebyl, přechodně opět bylo nutno dávku zvýšit, takže nyní paradoxně sám pacient lék vysadit nechce. K prevenci osteoporózy užívá kalcium a vitamin D, denzitometrické vyšetření má v normě.

Pacient Č.A., 59 let
Dispenzarizován v revmatologické ambulanci od 26.3.2001. Začátek potíží byl v lednu 2001, bolesti svalů pletenců ramenních a pánevních, postupně se zhoršující, parestezie obou rukou.
Hospitalizace na interním oddělení 3 týdny v únoru 2001. V rodinné anamnéze diabetes mellitus u otce, také pacient diabetik II. typu 11 let, kompenzován PAD.
Byl přijat k hospitalizaci pro svalové a kloubní potíže a dekompenzaci cukrovky. Kardiopulmonálně byl kompenzován, játra +2 cm pod pravý oblouk žeberní. Omezená aktivní hybnost v ramenních a kyčelních kloubech, palpační citlivost svalů paží, noční bolesti, úbytek hmotnosti 5 kg. Výsledky vyšetření ukazuje tabulka 6.
Revmatologické konzilium neprokazuje systémové onemocnění pojiva ani jiné zánětlivé revmatické onemocnění, potíže hodnotí jako degenerativní postižení páteře, generalizovanou osteoartrózu.
Během hospitalizace byl pacient převeden na inzulin, vysazena nesteroidní antirevmatika vzhledem k vředové lézi duodena, analgetizován 2x 100 mg Tramalu a předán do péče rajónního internisty a gastroenterologa.

Tab. 6 Laboratorní a paraklinická vyšetření pacienta Č.A.
_______________________________________________________
FW 85/106 mm/hod.
Hemoglobin 138 g/l, trombocyty 160 x 109/l
Základní biochemie v normě až na ALP 3,6 kat/l, GMT 10,5 kat/l,
glykemie přes 20 mmol/l
V normě testy in vitro, onkologické markery, RF, PEG, ANA, ENA
Titr protilátek proti boreliím, chlamydiím, yersiniím - negativní
Stolice na okultní krvácení - negativní
Rtg plic - přiměřený nález
Rtg páteře - osteochondrosis C5-7, L5-S1, SI klouby přiměřené šíře
Rtg kyčelních kloubů - coxartróza I. stupně
Gastroskopie - vřed bulbu duodena, Hp negativní
Sonografie břicha - steatóza jater, jinak bez patologie
Koloskopie - negativní nález
EMG - senzimotorická neuropatie nn. mediani bilat., bez známek
myogenní léze horních končetin
Neurologické vyšetření - degenerativní změny C, L páteře, syndrom
karpálního kanálu oboustranně

Do revmatické ambulance přichází 16. 3. 2001 doporučen rajónním internistou, výše popsané svalové potíže přetrvávají, celkově zhubl 7 kg, je tendence ke zhoršování bolestí, které bývají i noční. Je již objednán k dekompresi karpálního kanálu vpravo.
Objektivně má výšku 172 cm, tělesnou hmotnost 79 kg, je afebrilní, kardiopulmonálně kompenzován. Trvá bolestivost svalstva ramenou, paží, trapézů, omezená aktivní hybnost obou paží, symetricky. Kyčelní klouby s omezením zevní i vnitřní rotace o 1/3 pro bolest.
Laboratorně má vyšší sedimentaci erytrocytů 57/94 mm/hod. 2 hod., CRP 41 mg/l, v krevním obraze hemoglobin 126 g/l, trombocyty 158 x 109/l. Byl proveden obstřik levého ramene 1 ml Diprophosu, přidán Aulin 2x 100 mg. Po dobu dvou týdnů cítí úlevu od potíží stran ramenních kloubů, kyčelní klouby a stehenní svalstvo ovlivněno jen minimálně. Vzhledem k trvajícímu podezření na PMR a negativnímu kontrolnímu gastroskopickému vyšetření zahájeno podávání Medrolu 16 mg denně. Efekt se dostavuje rychle v průběhu týdne omezením bolestivosti svalstva ramen a stehen, do měsíce normalizací laboratorních parametrů a váhovým přírůstkem 2 kilogramů. Zahájeno postupné snižování kortikosteroidní léčby.
V červnu 2001 absolvuje operaci karpálního kanálu vpravo s medikací 6 mg Medrolu a 200 mg Tramalu denně. Je spokojen, po rehabilitaci bez větších potíží stran pravého zápěstí, druhostrannou dekompresi karpálního kanálu zatím odkládá. V září snížen Medrol o další 2 mg, ovšem k udržení uspokojivého klinického nálezu nutno přidat nesteroidní antirevmatikum, vzhledem k vředu duodena v anamnéze nasazen Movalis, později pro nedostatečný efekt nahrazen Vioxxem 25 mg.
V současné době stále denně užívá 4 mg Medrolu, další redukce se nedaří pro okamžitou recidivu potíží, intenzivněji v oblasti ramenou. Také u tohoto pacienta v průběhu dvou a půl roku sledování nedochází ke změně v imunologickém vyšetření, průběh onemocnění je sice nekomplikovaný, ale ještě stále s nutností kortikosteroidní terapie.

XIII. Závěr
Polymyalgia rheumatica je onemocněním, jehož příčinu zatím neznáme, ale četné imunologické abnormality potvrzují, že při jeho vzniku hraje imunologický mechanismus zásadní roli.
Postiženi jsou starší lidé, kteří přicházejí k lékaři vyčerpaní jak bolestmi, tak teplotami a celkovým chátráním. Cesta k diagnóze vede přes nutné vyloučení jiných nemocí s podobným příznakovým souborem, v první řadě maligních onemocnění a systémových chorob. Správná diagnóza se potvrdí i relativně rychlým terapeutickým úspěchem malé dávky kortikosteroidu.
V práci poukazuji na nutnost racionálního přístupu k těmto nemocným, na jedné straně rychle ulevit od projevů nemoci, na straně druhé léčit co nejmenší ještě účinnou dávkou. Hledají se nová terapeutická schémata v podávání kortikosteroidů a zkoušejí nové preparáty s cílem dosáhnout kortikoidy šetřícího efektu a minimalizovat možnost poškození pacienta dlouhodobou léčbou. Klade se důraz jak na prevenci osteoporózy, tak na její včasnou diagnostiku a léčbu.

XIV. Literatura

1. Myklebust, G., Gran, J.T.: A prospective study of 287 patients with
polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: clinical and
laboratory manifestations at onset of disease at the time of
diagnosis. Brit.J.Rheumatol., 35, 1996, č. 11, s. 1161-1168.
2. Pavelka, K.: Polymyalgia rheumatica a temporální arteriitida.
Čes.Revmatol., 9, 2001, s. 129-135.
3. Barber, H.S.: Mylagic syndrome with constitutional affects.
Polymyalgia rheumatica. Ann.Rheum.Dis., 16, 1957, č. 2, s. 230-
237.
4. Horton, B.T., Magath, T.B., Brown, C.E.: An undescribed form of
arteritis of the temporal vessels. Mayo Clin.Proc., 7, 1932, s. 700-
701.
5. Epperly, T.D., Moore, K.E., Harrover, J.D.: Polymyalgia
rheumatica and temporal arthritis. Amer.Fam.Physician, 62, 2000,
č. 4, s. 789-796, 801.
6. Combe, B., Sany, J., Quellec, A. a ost.: Distribution of HLA-DRB1
alleles of patients with polymyalgia rheumatica and giant cell
arteritis in a mediterranen population. J.Rheumatol., 25, 1998, č. 1,
s. 94-98.
7. Rovenský, J., Tuchyňová, A.: Polymyalgia rheumatica a
obrovskobuněčná (temporální) arteritida. In: Pavelka, K.,
Rovenský, J., Klinická revmatologie. Praha, Galén 2003, s. 317-
323.
8. Gonzales-Gay, M.A.: Genetic epidemiology. Giant cell arteritis
and polymyalgia rheumatica. Arthritis Res., 3, 2001, č. 3, s. 154-
157.
9. Gonzales-Gay, M.A., Amoli, M.M., Garcia-Porrua, C. a ost.:
Genetic markers of disease susceptibility and severity in giant cell
arteritis and polymyalgia rheumatica. Semin.Artheritis Rheum., 33,
2003, č. 1, s. 38-48.
10. Uddhammar, A., Dahlquist, S.R., Kedberg, B. a ost.: Deltoid
muscle in patients with polymyalgia rheumatica. J.Rheumatol., 25,
1998, č. 7, s. 1344-1351.
11. Pavlica, P., Barozzi, L., Salvarani, C. a ost.: Magnetic resonance
imaging in the diagnosis of PMR. Clin.Exp.Rheumatol., 18, 2000,
(4 Suppl. 20), s. 38-39.
12. Hunder, G.G.: Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica.
Med.Clin.North Amer., 81, 1997, č. 1, s. 195-219.
13. Stey, G., Truminger, K., Mark, D. a ost.: Bronchiolitis obliterans
organizing pneumonia associated with polymyalgia rheumatica.
Europ.Resp.J., 13, 1999, s. 926-929.
14. Calamia, K., Hunder, G.G.: Giant cell arteritis (temporal arteritis)
presenting as fever of undetermined origin. Arthritis Rheum., 24,
1981, č. 11, s. 1414.
15. Bird, H.A., Esselinckx, W., Dixon, A.S. a ost.: An evaluation of
criteria for polymyalgia rheumatica. Ann.Rheum.Dis., 38, 1979, č.
5, s. 434-439.
16. Jones, J.G., Hazleman, B.L.: Prognosis and management of
polymyalgia rheumatica. Ann.Rheum.Dis., 40, 1981, č. 1, s. 1-5.
17. Hunder, G.G., Bloch, D.A., Michel, B.A. a ost.: The American
College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of
giant cell arteritis. Arthritis Rheum., 33, 1990, č. 8, s. 1122-1128.
18. Myklebust, G., Gran, J.T.: Prednisolone maintenance dose in
relation to starting dose in the treatment of polymyalgia
rheumatica and temporal arteritis. A prospective two-year study in
273 patients. Scand.J.Rheumatol., 30, 2001, č. 5, s. 260-267.
19. Salvarani, C., Cantini, F., Olivieri, I. a ost.: Corticosteroid
injections in polymyalgia rheumatica: a double-blind prospective,
randomized, placebo controlled study. J. Rheumatol., 27, 2000, č.
6, s. 1470-1476.
20. Salvarani, C., Cantini, F., Niccoli, L. a ost.: Treatment of
refractory polymyalgia rheumatica with infliximab: a pilot study.
J.Rheumatol., 30, 2003, č. 4, s. 760-763.