Reaktivní artritidy (+kazuistika)

MUDr. Marcela Svobodová
Interní klinika - Krajská nemocnice, Pardubice
Atestační práce

Obsah
1. Historie ReA
2. Definice a hlavní rysy ReA
3. ReA a séronegativní spondylartritidy
4. Diagnostická kritéria ReA
5. Epidemiologie ReA
6. Etiologie, patogeneze a klasifikace ReA
7. Klinický obraz ReA
8. Diagnostika a diferenciální diagnostika ReA
9. Terapie ReA
10. Hodnocení aktivity a prognóza ReA
11. Revmatická horečka
12. Kazuistika
13. Seznam použité literatury

1. Historie reaktivních artritid
Popisy klinických projevů asociovaných s reaktivními artritidami sahají do 16. století. V 16. století Pierre van Forset a v 17. století Martiniere podali popis artritidy jako komplikace uretritidy. V 18. století Stoll a Brodie popsali současné projevy uretritidy, konjunktivitidy a průjmů a počátkem 20. století Reiter na balkánské frontě popsal případ tzv. Spirochaetosis arthritica a francouzští lékaři Fiessenger a Leroy syndrom konjunktivitidy, uretritidy a artritidy. Po 2. světové válce podal Paronen popis epidemie shigelové enteritidy s vývojem Reiterova syndromu ve Finsku. Termín reaktivní artritida poprvé použil Aho a spol. v roce 1976 v souvislosti s popisem yersiniové reaktivní artritidy. /1/

2. Definice a hlavní rysy ReA
Reaktivní artritida (ReA) je aseptické, imunologicky zprostředkované zánětlivé kloubní onemocnění, které vzniká jako reakce na vzdálenou infekci v organismu. Onemocnění má systémový charakter, vzniká zpravidla po infekci urogenitálního a gastrointestinálního traktu a po infekcích horních cest dýchacích. ReA však může vzniknout po infekci lokalizované kdekoliv v organismu a často nemusí být souvislost s předcházející infekcí jasná (klinicky ani mikrobiologicky). /1/
Původní definice ReA je však v současnosti přehodnocována. Výsledky výzkumů totiž prokázaly zejména v případě postchlamydiové ReA přítomnost jak chlamydiové DNA, tak chlamydiové RNA v kloubním prostředí, což svědčí pro přítomnost vitální infekce v kloubu těchto nemocných. /2/
Mezi charakteristické rysy ReA patří:
- artritida, případně další muskuloskeletální projevy (myalgie,
tendinitida, osteitida, entezopatie),
- kožní a slizniční léze,
- orgánové postižení je vzácné (nefritida, karditida),
- zpravidla dobrá prognóza onemocnění se spontánní remisí,
- chronický průběh onemocnění s funkčním postižením je
vzácnější,
- nápadná vazba onemocnění na antigen HLA-B27 (zvláště u
posturetritických artritid). /1/
V souvislosti s názvem ReA se často promiscue používá termín Reiterův syndrom. Zatímco termín ReA je modernější a zdůrazňuje aspekt návaznosti vzniku artritidy na vzdálenou infekci, Reiterův syndrom je pojem historický a spíše klinický, který je definován známou klasickou triádou příznaků (uretritida, artritida, konjunktivitida). Kompletní i inkompletní Reiterův syndrom je nozologicky identický s pojmem ReA.
Za kompletní Reiterův syndrom se považuje triáda:
1. Artritida - často asymetrická, event. migrující oligoartritida
postihující přednostně DK (kolena, hlezna), někdy postihuje prsty
ruky a nohy, při postižení všech kloubů prstu vzniká tzv. párkovitý
prst.
2. Uretritida.
3. Konjunktivitida, iritida.
Všechny tři projevy se nemusejí vyskytovat souběžně; je-li artritida spojena jen s jednou z uvedených afekcí, označuje se jako inkompletní Reiterův syndrom. /3/
Reiterovu tetrádu doplňuje čtvrtá afekce - tzv.
4. Reiterova dermatóza - na okraji glans penis zesílený,
psoriaziformní erytém (balanitis circinata), afty v DÚ, mozolovité a
zčásti pustulózní změny kůže dlaní a plosek nohou (keratoderma
blennorhoicum), psoriaziformní kožní změny na trupu. /4/

3. Reaktivní artritidy a séronegativní spondylartritidy
V rámci širšího nozologického ohraničení patří ReA mezi séronegativní spondylartritidy a pro klinické projevy, patogenezi i léčbu platí tedy obdobné obecné principy jako pro celou tuto skupinu onemocnění.
Séronegativní spondylartritidy je heterogenní skupina zánětlivých revmatických chorob, při kterých se běžnými detekčními testy v séru nedají prokázat revmatoidní faktory v signifikantně pozitivních titrech (tzv. séronegativita). Významným společným znakem těchto chorob je náchylnost k postižení axiálního skeletu a velkých periferních kloubů s kožními, slizničními, gastrointestinálními a urogenitálními projevy.
Mezi klinické příznaky séronegativních spondylartritid patří:
- nepřítomnost antiglobulinu typu revmatoidního faktoru,
- nepřítomnost podkožních uzlíků,
- artritida periferních kloubů,
- sakroileitida, spondylitida,
- kožní a slizniční, oční, gastrointestinální a urogenitální
projevy,
- rodinné nakupení,
- častá asociace s HLA-B27,
- osifikující zánětlivé entezopatie (pelvis, os calcis). /5/

Artritida u séronegativních spondylartritid má zvláštní rysy. Kloubní postižení je většinou oligoartikulární, asymetrické a omezeného trvání. Nemá tendenci k progresi ve smyslu erozí, při perzistujících artritidách je možný nález deformace většinou šlachového a kapsulárního původu. /5/
Pro postižení axiálního skeletu (sakroileitida a spondylitida) jsou charakteristické erozivní a sklerotizující změny na sakroiliakálních kloubech a tvorba syndesmofytů na páteři. /5/
Dalším společným znakem celé skupiny séronegativních spondylartritid jsou záněty úponů - entezitidy šlach a vazů. Vedle ložiskových zánětlivých projevů je na začátku v popředí eroze povrchu kosti s následnou rekalcifikací a novotvorbou. Pro jednotlivé choroby je charakteristická lokalizace entezopatických změn (při ankylozující spondylitidě převážně v oblasti pánve, časně v oblasti úponu Achillovy šlachy, při Reiterově syndromu a psoriatické artritidě jsou častější na patní kosti). /5/
Mezi séronegativní spondylartritidy patří:
1. ankylozující spondylitida,
2. psoriatická artritida,
3. reaktivní artritidy,
4. artritidy při idiopatických střevních zánětech,
5. juvenilní idiopatická artritida,
6. nediferencovaná spondylartritida,
7. akutní přední uveitida. /6/

4. Diagnostická kritéria reaktivních artritid
Stejně jako chybí v současnosti jasně vymezená definice ReA, rovněž tak chybí jednotné diagnostické kritérium pro tuto chorobu. Úvodní kritéria se opírala o charakteristický klinický obraz a anamnézu předcházející infekce. Novější diagnostická kritéria se opírají navíc o laboratorní průkaz předcházející infekce. /7/ Tento průkaz má však omezenou senzitivitu i specificitu. Omezená senzitivita a specificita se týká nejen sérodiagnostiky /8, 9/, ale i přímého průkazu bakteriální DNA v kloubu. /1/ V současnosti existuje celá řada navrhovaných diagnostických kritérií pro ReA, shodné stanovisko na jejich využití však neexistuje. /11/
Diagnostická kritéria se historicky vyvíjela. Nejstarší jsou dg. kritéria podle Olhagena.
Dg. kritéria podle Olhagena z roku 1980. /12/
-Interval v průměru 1-2 týdny mezi předcházející infekcí a následnými kloubními příznaky,
-onemocnění má zpravidla ohraničené trvání, akutní artritida doznívá průměrně v průběhu 3-5 měsíců, v ojedinělých případech přetrvává do 1 roku, zřídka je chronická,
-klinický obraz obvykle zahrnuje projevy asymetrické artritidy s postižením velkých kloubů, typicky DK, onemocnění se může také prezentovat jako entezopatie s postižením šlach a jejich úponů,
-mohou být přítomny extraartikulární projevy: karditida, postižení očí, kožní a slizniční projevy apod.,
-pacienti nemají pozitivní RF ve třídě IgM,
-s výjimkou revmatické horečky je při tomto onemocnění nápadná asociace s antigenem HLA-B27.

Při diagnostice ReA lze užít i dg. kritéria publikovaná Sieperem a Braunem r. 1993. /12/
- Periferní artritida vznikající 1-4 týdny po urogenitální nebo gastrointestinální infekci s příznaky nebo bez nich nebo kompletní Reiterův syndrom,
- a/nebo sérologický průkaz infekce,
- a/nebo přímý důkaz bakteriální infekce, příp. DNA (nebo RNA) v synoviální tekutině nebo synoviální tkáni,
- a/nebo důkaz antigen-specifické proliferace lymfocytů na podnět tzv. „atritogenního" bakteriálního antigenu.

S ohledem na diferenciální diagnostiku séronegativních spondylartritid a nověji zaváděné pojmy nediferencovaná spondylartritida a nediferencovaná séronegativní mono- a oligoartritida byla na 3. mezinárodním workshopu o reaktivních artritidách v Berlíně v září 1995 vypracována nová diagnostická kritéria ReA.

Diagnostická kritéria reaktivní artritidy podle konsenzní skupiny /12/
- Typická periferní artritida, zejména na dolních končetinách, asymetrická oligoartritida,
- důkaz předcházející infekce (pokud v předcházejících 4 týdnech byla přítomna klinicky manifestní gastroenteritida nebo uretritida, laboratorní průkaz infekce je vhodný, ale není nezbytný), pokud nejsou příznaky klinicky manifestní infekce, je potřebné laboratorní potvrzení diagnózy,
- vylučující kritéria: pacienti s jinými známými příčinami mono- nebo oligoartritid (jiné spondylartritidy, septické artritidy, lymeská artritida a streptokoková reaktivní artritida),
- diagnóza ReA nevyžaduje přítomnost HLA-B27, extraartikulární projevy (konjunktivitida, iritida, kožní léze, kardiální a neurologické projevy) nebo typické projevy spondylartritid (lumbalgie, entezitida, iritida).
V rámci diagnostického algoritmu je možné na vyhledávání ReA využít i dg. kritéria pro nediferencované spondylartritidy Evropské studijní skupiny pro spondylartritidy (ESSG - European Spondylarthropathy Study Group, kam lze zařadit i část ReA. Zejména bez možnosti etiologické klasifikace.

Dg. kritéria podle ESSG /1/
Zánětlivá bolest zad nebo synovitida, typicky symetrická a
postihující zejména klouby dolních končetin s alespoň jedním z následujících znaků:
1. pozitivní rodinná anamnéza
2. psoriáza
3. zánětlivé střevní onemocnění
4. uretritida, cervicitida nebo akutní průjmové onemocnění (před
vznikem artritidy)
5. alternující lumbalgie
6. entezopatie
7. sakroileitida

5. Epidemiologie ReA
Přesná incidence a prevalence ReA není známa (chybí spolehlivý diagnostický test, nemoc postihuje většinou mladé lidi, kteří jsou sociálně mobilní skupinou, „inaparentnost" některých klinických projevů, přehlížení významu některých extraartikulárních projevů).
Průměrná roční incidence ReA je 30-40/100 000 obyvatel. Onemocnění postihuje zpravidla mladší věkové skupiny a výskyt je přibližně stejný u mužů jako u žen (i když lze pozorovat mírně vyšší výskyt u mužů u sexuálně získaných ReA). Rozšíření onemocnění je celosvětové, pozoruje se rodinný výskyt a nápadná je silná genetická asociace ReA s antigenem HLA-B27. /1/ HLA-B27 antigen je podle literatury přítomen u 60-80 % nemocných s ReA a jeho přítomnost představuje nejen rizikový faktor pro vznik ReA, ale navíc je jeho přítomnost považována za významný faktor nepříznivého vývoje. /13/

6. Etiologie, patogeneze a klasifikace ReA
ReA vznikají v návaznosti na infekci, která může být lokalizovaná kdekoliv v organismu. Infekt předchází propuknutí ReA o dny až týdny.
Za nejdůležitější vstupní brány infekce je možné považovat:
1. infekty gastrointestinální (průjmy, gastroenteritidy, ale i
asymptomatické střevní infekty),
2. infekty urogenitální (uretritidy, cystitidy, cervicitidy, prostatitidy,
epididymitidy, endometritidy, ale i asymptomatické infekty),
3. infekty respirační (s projevy bronchitidy, pneumonie, sinusitidy,
tonzilitidy, plicní TBC?),
4. kožně-slizniční infekty (stafylokokové kožní infekce, nemoc
z kočičího škrábnutí, brucelóza, leptospiróza). /1/

Mikroorganismy asociované se vznikem ReA:
Definitivní asociace: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium a hominis, Shigella flexneri, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni.
Možná asociace: Shigella sonei, Streptococcus, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia psittaci, Brucella abortus, Chlamydia pneumoniae, Clostridium difficile, Mycoplasma pneumoniae. /1/

Patogeneticky je možné rozlišit při rozvoji ReA tři základní mechanismy:
- primární extraartikulární infekci(vstup původce do organismu
a rozvoj klinicky manifestní infekce v místě vstupu infekce),
- diseminaci infekce (šíření mikroorganismů prostřednictvím
mononukleárních buněk nebo dendritických buněk?),
- intraartikulární depozici a perzistenci infekce (mikroorganismy
perzistují vitálně, přestože se nemusejí v synoviální tkáni
replikovat). /1/

Artritida je už zpravidla imunologicky mediovaný důsledek intraartikulární perzistence mikroorganismů, resp. jejich částí v kloubu a v kloubní tkáni, přičemž na aktivaci efektorových imunitních buněk zodpovědných za imunopatologické poškození se účastní více faktorů:
- aktivace monocytů (makrofágů obsahujících mikroorganismy) s produkcí prozánětlivých cytokinů a prostaglandinů,
- uvolnění lipopolysacharidů (přímý stimulační účinek na produkci cytokinů),
-exprese termošokových proteinů (aktivace buněk CD4+, subpopulace buněk Th1, gama delta-TCR cytotoxických T lymfocytů),
- prezentace a zpracování antigenů v kontextu s HLA-molekulami I. třídy (aktivace CD8+ T lymfocytů). /1/

Klíčovým okamžikem patogeneze ReA je perzistence živých mikroorganismů nebo jejich antigenních součástí ve tkáni (i uvnitř buňky). Dosud se podařilo různými technikami dokázat přítomnost antigenů, celých mikroorganismů nebo DNA (popř. RNA) prakticky u všech nejdůležitějších „atritogenních" mikroorganismů. Na perzistenci mikroorganismů intracelulárně mohou mít vliv různé mechanismy (vliv HLA-B27 na intracelulární invazi a replikaci mikroorganismů, indukce apoptózy fagocytujících buněk, indukce syntézy IFN-gama, indukce cytotoxické odpovědi CD8+ T-lymfocytů apod.).

7. Klinický obraz reaktivní artritidy
I přes etiologickou různorodost je klinický obraz ReA v zásadě stejný. Příznaky onemocnění se objevují s latencí 2-6 týdnů po odeznění infektu, kdy z „plného" zdraví dochází k rozvoji choroby.
Klinické příznaky
Jde o multisystémové onemocnění. Mezi obecné projevy patří únava, slabost, horečky, zejména na počátku onemocnění. Dále jsou to projevy kloubní a extraartikulární.
Kloubní postižení. Rozvíjí se artritida jednoho nebo několika kloubů, většinou na DK. Typická je asymetrie. Typicky bývá postiženo jedno koleno, ev. v kombinaci s jiným kloubem, např. kontralaterálním loketním, hlezenním apod. Jde o synovitidu s tvorbou výpotku, kloub je zvětšený, teplý, bolestivý. Na rukou se často pozoruje otok typu párkovitých prstů (daktylitida). Artritida může být akutní, s limitovaným trváním, nebo chronická. Časté jsou artralgie a postižení měkkých tkání. Poměrně typické je postižení Achillovy šlachy (tendinitida), ale i plantární fascitida nohou. Typické jsou i bolesti pat, zejména při stoji a chůzi. Bolest v křížobederní oblasti může signalizovaat současnou sakroileitidu. Tendence ke kloubním destrukcím není obvykle veliká, ale není vyloučena.
Urogenitální projevy. Vyskytují se zejména u ReA asociovaných s chlamydiemi (uretritida, cystitida, prostatitida, epididymitida, balanitida, adnexitidy). Ale uretritida s výtokem se může vyskytovat i enteroartritid.
Kožně-slizniční projevy pod obrazem erythema nodosum (často se asociuje s yersiniovou ReA), keratoderma blenorrhoicum (změny na plantární straně nohy asi 4-6 týdnů po začátku artritidy, mohou být na dlaních a jinde, histologicky identické s pustulózní formou psoriázy, častěji u postvenerické formy ReA) /14/, psoriaziformní kožní změny, nehtové změny, aftózní změny na sliznici dutiny ústní, circinátní balanitida.
Oční projevy. Patří sem zejména konjunktivitida (jako typické projevy klasické reiterovské triády), ale lze pozorovat i akutní uveitidu a iritidu (přední uveitidu) s projevy fotofobie až bolestí v oku. Zřídka se setkáváme při chronickém průběhu i s panoftalmitidou spojenou se sníženou zrakovou ostrostí, případně až slepotou.
Gastrointestinální projevy. Jsou typické zejména pro enteroartritidy (abdominální bolest, dyskomfort, průjmy, nauzea, zvracení jako projev infekční gastroenteritidy), ale při endoskopickém vyšetření lze u některých pacientů s chronickými formami ReA pozorovat změny jako u ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby.
Viscerální projevy. Můžeme sem řadit karditidu (u streptokokových a yersiniových infekcí) a pozorují se i změny na ledvinách (proteinurie, mikrohematurie až IgA nefropatie). /1/
Průběh ReA
Může být akutní, s limitovaným trváním (týdny, měsíce) a mírnými projevy. U části pacientů je však průběh chronický (může trvat i více než 12 měsíců), s těžkými, často systémovými projevy, vysokou aktivitou a tendencí k vývoji pozdních následků (zejména při ReA indukovaných chlamydiemi).
Mezi pozdní následky můžeme zařadit změny na axiálním skeletu (sakroileitida a atypická spondylitida, zejména u HLA-B 27 pozitivních pacientů), progredující iridocyklitidu s panoftalmitidou, karditidu, neuropatii, pleuritidu, amyloidózu parenchymových orgánů, zejména ledvin. /1/
Radiologické změny
U aktivních ReA zpravidla nepozorujeme žádné radiologické změny.
Při chronickém průběhu však můžeme pozorovat projevy osteoporózy, případně vývoj typických erozivních změn, periostální změny v oblasti plantární aponeurózy a úponu Achillovy šlachy. Mezi radiologické změny je třeba počítat také sakroileitidu (asymetrická i symetrická), ale také osifikační změny na páteři, které jsou atypické, hrubší, podobné psoriatické spondylitidě.

8. Diagnostika a diferenciální diagnostika ReA
Diagnostika ReA se opírá o anamnézu (se zaměřením na předcházející infekt, rodinnou zátěž, charakter obtíží a příznaků), klinický obraz, laboratorní průkaz předcházející infekce, negativitu revmatoidního faktoru, je posilována nálezem HLA-B27. V akutní fázi jsou zvýšené parametry zánětlivé aktivity (FW, CRP, gama-globuliny), můžeme pozorovat sideropenickou mikrocytární anémii a leukocytózu. V kloubním výpotku jsou typicky zmnoženy mononukleáry. Při sérologické diagnostice má velký význam stanovení jednotlivých protilátkových izotypů, zejména protilátky IgG a IgA (dlouhodobé přetrvávání IgA protilátek indikuje perzistenci infekce, současná pozitivita IgA a IgG je typická pro chronický průběh ReA s perzistencí infekce, např. ReA asociovanou s infekcí Chlamydia trachomatis).
Pro ReA asociovanou s infekcí vyvolanou Chlamydia trachomatis (CIA) lze použít v klinické praxi také diagnostická kritéria publikovaná Ziedlerem a Wollenhauptem /1/:
- séronegativní artritida alespoň jednoho kloubu,
- klinické projevy chlamydiové infekce (uretritida, cervicitida, konjunktivitida apod. nebo bronchopulmonální infekce),
- demonstrace Chl. trachomatis ve výtěru z urogenitálního systému nebo Chl. pneumoniae v bronchoalveolární laváži,
- detekce sérových protilátek proti chlamydiím (zejména IgA),
- detekce chlamydií nebo chlamydiového antigenu intraartikulárně,
- vyloučení jiného zánětlivého onemocnění.

V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit infekční artritidy (zejm. gonokokovou artritidu), mikrokrystalové artropatie, lymeskou artritidu, revmatickou horečku, oligoartikulární formy JIA, ale i psoriatickou artropatii a ankylozující spondylitidu v iniciálních stadiích, artritidy pozorované při AIDS.

9. Terapie reaktivní artritidy
A. Kauzální léčba infekce
Použití antibiotik (ATB) v léčbě ReA je stále otevřeným problémem. Zdá se, že při enteroartritidách nemá použití ATB zásadní vliv na průběh a prognózu onemocnění. Při urogenitálních infekcích vyvolaných chlamydiemi a mykoplazmaty je opodstatněné podávání tetracyklinových, makrolidových nebo chinolonových ATB, zejména tam, kde jsou projevy iniciální infekce. Doporučuje se dlouhodobé podávání ATB - až 3 měsíce, protože chlamydie mohou perzistovat intracelulárně v metabolicky inaktivní formě (vždy je nutné léčit i partnera). /1/

B. Symptomatická léčba
Iniciální terapie ReA se opírá o předpoklad, že u většiny nemocných dochází ke spontánnímu uzdravení do několika měsíců. Proto je doporučeno léčit nemocné v úvodní fázi choroby pouze plnou protizánětlivou dávkou NSA a eventuálně doplnit tuto terapii intraartikulární aplikací kortikoidu. U těžkých forem s výraznými systémovými projevy lze použít perorální formu kortikoidů po časově limitovanou dobu. /15/ Dále podáváme analgetika, ordinujeme fyzikální i rehabilitační léčbu.
U aktivních forem ReA s tendencí k chronicitě je oprávněné použití bazálních antirevmatik. Jednotný návod pro použití léků modifikujících chorobu však neexistuje. Pouze pro terapii sulfasalazinem existují kontrolované studie hodnotící její účinnost. /16/ U refrakterních těžkých onemocnění lze podle literatury použít metotrexát a azathioprin. /17/

10. Hodnocení aktivity a prognóza reaktivních artritid
„DAREA" (disease activity of reactive arthritis) = jednoduchý test aktivity reaktivních artritid. Napomáhá při rozhodování o zavedení dlouhodobé terapie u chronických forem reaktivních artritid. Je reprodukovatelný a velmi citlivý na změnu aktivity onemocnění. Parametry hodnocení aktivity (počet bolestivých kloubů, počet oteklých kloubů, pacientovo hodnocení bolesti, globální hodnocení aktivity nemoci a CRP) se jednoduše sčítají. Pacientovo hodnocení bolesti a hodnocení globální aktivity je hodnocené na 3bodové škále (0-žádná bolest, 1-střední bolest, 2-velká bolest), CRP bylo v mg/dl (v g/l by vycházela vysoká čísla). Nezapočítává se bolest zad (tu má jen málo pacientů s ReA), ani konjunktivitida, enteritida nebo uretritida (nejsou přítomny na začátku artritidy). Pokud trvá zvýšení „DAREA" nad 1, podporuje to rozhodnutí podávat DMARDs. Test aktivity „DAREA" lze použít v klinické praxi a slouží ke kontrolám v klinických studiích. /18/
Prognóza reaktivních artritid bývá většinou dobrá, chronické průběhy protrahované na léta však mohou významně ovlivnit život a uplatnění nemocného a mohou vést k trvalé invaliditě. U protrahovaných forem ReA nelze nikdy vyloučit přechod do ankylozující apondylitidy. /3/

11. Revmatická horečka
Podle nového klasifikačního seznamu patří revmatická horečka (febris rheumatica - FR) do skupiny reaktivních artritid. Ačkoliv artritida u tohoto onemocnění splňuje kritéria ReA, je přece jen prognosticky podstatně závažnější, a to pro časté riziko srdečního onemocnění.
Definice
FR je celkové zánětlivé onemocnění, které vzniká 2-5 týdnů po akutní tonzilofaryngitidě způsobené beta-hemolytickým streptokokem skupiny A. Projevuje se sérií imunologických reakcí a postihuje řadu orgánů, ale pouze postižení srdce zanechává trvalé následky.
Výskyt
Incidence FR vykazuje značné regionální rozdíly, roční incidence v rozvinutých zemích klesla v posledních letech na 0,5 případů na 100 000 dětí školního věku, zatímco v málo rozvinutých zemích je 100-200 případů na 100 000 dětí téhož věku. /18/
Etiologie a patogeneze
Streptokoková etiologie FR je dnes nesporná: chorobu vyvolává beta-hemolytický streptokok skupiny A. Infekce musí trvat dostatečně dlouhou dobu a vyvolat silnou antigenní reakci. Musí jí však předcházet streptokoková tonzilitida nebo faryngitida. Není prokázáno, že by toxiny streptokoků působily poškození tkání. Autoimunitní teorii posilují nálezy některých streptokokových proteinů, označovaných jako M-protein, antigenně podobných proteinům srdečního myozinu a sarkolemě. Tzv. molekulární mimikry mezi hostitelem a streptokokem mohou vést ke zkřížené imunitní reakci, při níž protilátky proti některým antigenům streptokoka poškozují některé tkáně, především srdce nemocného. Vyjma infekčního agens hraje při vzniku FR zřejmě roli i hostitel: u jedinců, kteří již FR prodělali, je incidence nového vzniku nemoci asi 50%. Také epidemiologické studie přinášejí informace svědčící pro genetickou predispozici FR. /18/
Revmatická horečka postihuje především děti ve věku 5-15 let. Postižení srdce je častější u mladších, kdežto artritida u starších nemocných. Riziko vzniku FR je pouze: 1% u sporadických streptokokových, ale více než 3% v případě streptokokových epidemií (internáty, vojenské tábory apod.). /18/
Klinický obraz
Ataka revmatické horečky trvá při typickém průběhu přibližně 4-6 týdnů. Je charakterizována horečkou, migrující artritidou a příznaky pankarditidy. Ta může poškodit endokard, myokard nebo perikard buď izolovaně, nebo všechny složky současně. Postižení endokardu může vést k trvalému poškození srdce - revmatické chlopenní vadě. Při postižení centrálního nervového systému se objevuje chorea minor (jen v dětském věku), při postižení plic pneumonitida a při postižení kůže erythema annulare (marginatum) a podkožní uzlíky zejména u dětí. /18/
Charakteristickým rysem FR je tendence k recidivám. Před zavedením profylaktických opatření proti streptokokovým infekcím se odhadovalo, že v prvních 5 letech po 1. atace se objevily recidivy ve více než 50 % případů. /18/
Laboratorní vyšetření
Biologické testy u revmatické horečky lze rozdělit do dvou skupin.
První skupina testů je přímým potvrzením překonané streptokokové nákazy. Imunologický důkaz předcházející streptokokové infekce dává nález vícerých streptokokových protilátek v signifikantně zvýšených titrech. Na prvním místě je to antistreptolyzin O (ASLO), streptokoková antihyaluronidáza (ASH) a antistreptokináza. V klinické praxi se nejvíce vžilo vyšetření ASLO. Prakticky největší procento vzestupu protilátek u pacientů po streptokokové infekci je právě u této protilátky (asi 75-80 %). Statisticky se jako hraniční hodnota normy ASLO v literatuře uvádí 250 j. Hodnotíme zejména dynamiku titru ASLO.
Druhá skupina biologických testů je odrazem aktivity zánětlivého procesu, která se projevuje zvýšenými hodnotami sedimentace erytrocytů, změnami plazmatických bílkovin (CRP, mukoproteiny). Krevní obraz může být změněn v bílé i červené složce. Vyskytuje se leukocytóza s posunem doleva. Anémie pak zejména v dětském věku.

Platí zásada, že pokud jsou přítomna dvě hlavní kritéria, nebo jedno hlavní a dvě vedlejší diagnostická kritéria, diagnóza revmatické horečky je velmi pravděpodobná. Nezbytným požadavkem diagnózy je průkaz streptokokové infekce.
Pokud se při opakovaných sérologických vyšetřeních nepodaří prokázat streptokokovou infekci, je diagnóza revmatické horečky nejistá. Diagnostické upřesnění prodělané infekce znamená pozitivní kultivační nález beta-hemolytického streptokoka, ale zejména vzrůstající titr ASLO.
Revmatická horečka může probíhat i latentně, pro což svědčí nálezy revmatických srdečních vad u osob, které neudávají manifestně prodělanou ataku.
Diferenciálně diagnosticky přichází do úvahy několik chorob: osteomyelitida a metastatická infekční artritida, postanginózní myokarditida (srdeční příznaky navazují přímo na angínu), akutně začínající revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, reaktivní artritida i SLE, dále dnavý záchvat.
Terapie
- Všeobecná opatření - pacienta hospitalizovat, po celou dobu aktivity imobilizovat.
- Antiinfekční (protistreptokoková léčba) - penicilin v injekční formě po dobu 10 dní (v případě přecitlivělosti na penicilin se podává erytromycin nebo cefalosporiny), na léčbu bezprostředně navazuje dlouhodobá profylaxe, a to podáváním Pendeponu comp. inj. (1x měsíčně po dobu 5 let, u mladistvých do 18 let v případě akutní ataky bez postižení srdce, při postižení srdce se podává do 25. roku života). /18/
- Podávání osvědčeného antirevmatika (protizánětlivá léčba) - k ovlivnění revmatického zánětu se používají salicylové přípravky - Anopyrin 100 mg na 1 kg tělesné hmotnosti (salicyláty mají nejvýraznější efekt na horečku a artritický syndrom), při těžších příznacích srdečního poškození se doporučuje léčba glukokortikoidy - Prednison 40-60 mg denně (dosud však nebylo potvrzeno, že by hormonální léčba byla schopna zabránit vzniku trvalých změn na srdci účinněji než salicyláty). /18/
Prognóza revmatické horečky
V rozvinutých zemích se díky antibiotické profylaxi prognóza zlepšila. Dlouhodobou prognózu FR nepříznivě ovlivňují chlopenní vady. Ve velmi ojedinělých případech (0,6 %) se může v průběhu let po prodělání opakovaných atak revmatické horečky vyvinout chronická porevmatická artropatie, tzv. Jaccoudův syndrom. Zmíněné deformace v oblasti rukou a nohou jsou však nebolestivé, bez otoků a omezení hybnosti. /18/ RH může recidivovat, a to kdykoliv, nejčastěji však v průběhu prvních let.
Posudkové hledisko: Pracovní neschopnost 2-3 měsíce po normalizaci laboratorních výsledků. Při karditidě trvá pracovní neschopnost minimálně 6 měsíců. Pacient s RH v anamnéze by neměl vykonávat zaměstnání, kde je vystaven přímo povětrnostním vlivům, vlhkému chladu nebo nadměrnému horku. Pokud se vyvinula chlopenní vada, neměl by vykonávat těžší fyzickou práci. /20/

12. Kazuistika
V naší revmatologické ambulanci jsme pozorovali reaktivní artritidu u 34leté ženy, sledované od r. 2000.
Z anamnézy - od dětství skolióza Th páteře s rotací obratlů, korzetoterapie, opakovaně léčena v Košumberku. Asi od roku 1998 občas pozorovala bolesti palce levé dolní končetiny (dále LDK), jiné kloubní obtíže nemívala. V r. 1999 se objevily silnější bolesti metatarzofalangeálního (dále MTP) kloubu palce LDK, potom i ostatních MTP kloubů LDK, obou hlezenných kloubů, více vlevo, pravého kolenního kloubu a levého ramena. Tehdy klinicky manifestní infekt močový, střevní či venerický nepředcházel. V říjnu r. 1999 prodělala konjunktivitidu levého oka. Opakovaně vyšetřena na infekčním oddělení, sérologicky zjištěny protilátky IgG a IgA proti chlamydiím. Přeléčena ATB - Rulid (listopad 1999), od 27. 12. 1999 užívala Sulfasalazin, zpočátku nasazen v dávce 2-0-2, po 2 týdnech snížen na 1-0-1. Pro bolesti kloubů brala nesteroidní antirevmatikum (Surgam) s částečným efektem.
Dle posledního nálezu infekcionisty z 3.1.2000 popisována náplň P kolenního kloubu, který však nebyl punktován.
Dříve pracovala jako úřednice, t.č. na MD, 2 děti (6 a 2 roky), rozvedená, další graviditu neplánuje, užívá hormonální antikoncepci. Alergie neguje. Exantémy neguje. Přisátí klíštěte neguje. Pocit sucha v očích ani v ústech nemívá. Frakturu nikdy neprodělala. Mléčné výrobky konzumuje v dostatečném množství.
1/2000 - první návštěva u nás na doporučení infekcionisty. Udává, že zhubla 3 kg za poslední dva roky, mívá bolesti pravého kol. kloubu, levého hlezna a drobných kloubů nohy LDK. Užívá Sulfasalazin 1-0-1, Surgam 2x 1. V laboratoři zjišťujeme vysoké známky zánětu - FW 52/106, CRP 54,3, ostatní - Moč+sed., KO+dif., biochemie, ELFO, Ig kvant. bez pozoruhodností, LATEX negat., ASLO 150 j. V objektivním nálezu na DK hypotrofie pravého stehna (nad horním okrajem patelly - 3 cm), pravé koleno mírně prosáklé, bez náplně, zřetelně teplejší, bez zarudnutí, proteplení a prosáknutí levého hlezna a MTP kloubů LDK, bez zarudnutí. Pravostranná skolióza hrudní (dále Th) páteře, v předklonu paravertebrálně gius, distance na páteři v normě. Uzavíráme jako asymetrickou oligoartritidu drobných, středních i velkých kloubů zejména dolních končetin (dále DK). Vysloveno podezření na reaktivní artritidu v.s. v souvislosti s chlamydiovou infekcí (dle dokumentace z infekčního oddělení pozitivní IgG a IgA protilátky). Skolióza Th páteře s rotací obratlů od dětství. V medikaci doporučen Sulfasalazin v dávce 2 g (2-0-2), k urychlení remise nárazově kortikoidy: Prednison 20 mg týden 1--0, pak 2 týdny 1-0-0, pak 2 týdny -0-0, pak snížit na -0-0 a ponechat do naší kontroly. Ranisan 1-0-1. NSAD při obtížích.
3/2000 - kontrola po 2 měsících. Subjektivně artralgie prakticky vymizely, jen občasné pobolívání palce LDK. Terapeuticky Prednison F 20 mg -0-0, Sulfasalazin 2-0-2, Ranisan 1-0-1, NSAD brát nemusela. Dyspeptické obtíže nemá. Doporučujeme ponechat SFA v dávce 2-0-2, dále postupná detrakce kortikoidů až do úplného vysazení (Prednison F 20 mg ex, Prednison 5 mg tbl. 2 týdny 1-0-0, 2 týdny -0-0 denně, 2 týdny -0-0 obden a ex). Ranisan po dobrání Prednisonu v dávce 0-0-1, pak také možno ex.
6/2000 - kontrola po cca 4 měsících. Artralgie kolísavé intenzity, zejména v drobných ručních kloubech, spíše klidové, ustupují po rozcvičení, záleží i na změnách počasí. V laboratoři FW 15/31, CRP 5,3, jinak bez pozoruhodností. Terapeuticky SFA 2-0-2, dle návodu vysadila Prednison, Ranisan 0-0-1, dyspeptické obtíže nemá. Objektivně nevelké prosáknutí levého nártu a MTP kloubů LDK, jinak klouby klidné. Doporučujeme SFA ponechat 2-0-2.
1/2001 - artralgie sporadicky v kolenních kloubech, cca 1x za 2 týdny po větší námaze, ustupují spontánně. V laboratoři FW 10/30, CRP 9,0, jinak bez pozoruhodností. Objektivně: v normě. Doporučuje snížit SFA na 3 tbl. denně, od dubna r. 2001 na 1-0-1.
10/2001 - sporadicky artralgie v kolenních kloubech, ustupují spontánně. Absolvovala ambulantně balneoterapii pro skoliózu. Terapeuticky SFA v dávce 1-0-1, NSAD nepotřebovala. V laboratoři FW 5/25, CRP 4,9, LATEX + 1:40, jinak bez pozoruhodností (včetně imunologie a vyšetření moče na PCR Chlamydií negativní). Objektivně klouby zcela klidné, bez známek zánětu a bez omezení hybnosti. Doporučujeme SFA snížit na 1x 1 tbl. denně. Doporučena komplexní balneoterapie VII/3 na rok 2002.
1/2002 - prodělala interkurentní respirační infekt, teplotu si neměřila, u lékaře nebyla, brala si Paralen, od té doby bolestivý otok interfalangeálního (dále IP) kloubu palce pravé horní končetiny (dále PHK). Jiné kloubní obtíže 0. Balneoterapii letos neabsolvuje, nastoupila do zaměstnání (jako ekonom). V laboratoři FW 17/41, CRP 15.1. Objektivně prosáknutí a citlivost IP prvního prstce PHK, jinak klouby klidné. Pracovně uzavíráme jako reaktivní artritis v.s. v souvislosti s chlamydiovou infekcí, aktivita byla dlouhodobě v klinické i laboratorní remisi při postupně redukované bazální terapii. Nyní však obraz monoartritidy drobného kloubu PHK v návaznosti na interkurentní respirační infekt. Terapeuticky doporučujeme SFA zvýšit na 2x 1, NSAD lokálně - Fastum gel. Z vyšetření doporučujeme doplnit: HLA-B27, rentgenové (dále rtg) vyšetření hrudní (dále Th) a bederní a křížové páteře (dále LS), včetně sakroiliakálních skloubení.
6/2002 - při kontrole si nestěžuje, bolesti a otok IP kloubu palce PHK ustoupily, jiné kloubní obtíže se neobjevily. Medikaci snáší dobře, graviditu neplánuje. Z vyšetření HLA-B27 pozitivní. Dle rtg SI skloubení: sakroileitida vpravo v.s. (podrobný popis viz níže - Rentgenologická vyšetření). Na rtg páteře kromě výrazné skoliózy s rotací obratlů bez patologie ve smyslu syndesmofytů (podrobný popis viz níže). Objektivně klouby zcela klidné. Doporučeno ponechat terapeuticky SFA v dávce 2x 1, NSAD symptomaticky.
12/2002 - v posledním měsíci pacientka udává bolestivý zarudlý otok celého III. prstu pravé nohy, úraz ani infekt včetně konjunktivitidy nepředcházel, v jiných lokalizacích bez artritidy. Laboratorně FW 20/45, CRP 21,7, ostatní výsledky bez patologie. Objektivně antalgická chůze, bolestivý zarudlý proteplený otok celého III. prstu PDK s palpační bolestivostí MTP kloubu při příčné i plantární kompresi (charakter daktylitidy), jinak klouby klidné, kůže bez exantémů, spojivky intaktní. Vedeme dále jako recidivující migrující artritidu reaktivního charakteru, v úvodu souvislost s chlamydiovou oční infekcí. HLA-B27 pozitivita, sakroileitida 1.dx. dle rtg. Nyní klinicky i labor. aktivní artritida MTP skloubení III. prstu pravé dolní končetiny s lokálním nálezem charakteru daktylitidy. Pacientka převedena na enterosolventní Salazopyrin EN v dávce 3x 1 tbl. denně. K supresi aktuální aktivity byl podán náraz kortikoidů: Prednison 5 mg 1 týden 2-1-0, 1 týden 1-1-0, týden 1--0, pak snížit na 1-0-0 a ponechat do další kontroly.
1/2003 - subjektivně bolesti MTP III. prstu mírnější. Laboratorně FW 34/68, CRP 79,8, KO: leu 12,5, ery 4,22, Hb 124, HTK 0,39, trombo 337, dif. Lymfo 0,15, mono 0,03, bazo 0,01, jinak moč+sed. a biochemie v normě. Objektivně mírné zarudnutí a prosáknutí III. prstu PDK s palpační bolestivostí MTP kloubu při příčné i plantární kompresi, jinak klouby klidné. Doporučen Salazopyrin EN zvýšen na 2-0-2, Prednison 5 mg 1-0-0 nadále do naší další kontroly.
3/2003 - pacientka bez obtíží, bolesti i otok III. prstu PDK vymizely. NSAD nepotřebovala. Terapeuticky: Prednison 5 mg 1-0-0, Ranisan 0-0-1, Salazopyrin EN 2-0-2. Laboratoř v normě včetně reaktantů akutní fáze. Objektivně III. prst PDK zcela klidný, ale náznak kladívkové deformity (měla i dříve), jinak klouby klidné. Doporučujeme Salazopyrin EN 2-0-2, Prednison 5 mg postupně snížit na -0-0 tbl. obden do naší další kontroly. NSAD symptomaticky.
6/2003 - bez artralgií. Medikace: Salazopyrin EN 2-0-2, Prednison 5 mg -0-0 tbl. obden ponechat do další kontroly. LAB: FW 7/20, CRP 29,0, jinak bez pozoruhodností. Doporučujeme doplnit počítačovou tomografii (dále CT) na SI skloubení. Terapii ponechat stejně.
9/2003 - Subjektivně bez artralgií. Bolesti SI skloubení neguje (i v minulosti). Salazopyrin EN 2-0-2, Prednison 5 mg -0-0 tbl. obden, NSAD ani analgetika nepotřebovala. Laboratoř bez známek zánětlivé aktivity; dle CT SI skloubení sakroileitida více vpravo. Doporučujeme pokračovat ve stávající medikaci, při příští kontrole doplnit denzitometrii.
Radiologická vyšetření (popisy):
Rtg obou SI skloubení (2002) - vlevo je kloubní štěrbina štíhlá, hladkých kontur se sklerotickým lemem ze strany kyčelního kloubu (obr. 2), vpravo se SI skloubení sumuje s obsahem tračníku, kloubní štěrbina je nerovnoměrně rozšířená, okraje kloubních ploch jsou nerovné, se sklerotickým lemem mediálně i laterálně (obr. 1). Z.: sakroileitida vpravo v.s.
Rtg obou nohou (2002) - AP projekce - oboustranně počínající artrotické změny na MTP a IP skloubeních, hallux valgus vlevo (obr. 5).
Rtg Th a LS páteře (2002) - výrazná esovitá skolióza celého osového skeletu s konvexitou a rotací obratlových těl, v krčním úseku směřující doprava a v bederním úseku doleva. V bočné projekci je hrudní kyfóza a beder. lordóza zcela vyrovnaná, kontury obratlových těl nejsou porušeny. Jednoznačné diskopatie v bederním úseku nejsou patrné, jen prakticky ve všech meziobratlových prostorech jsou meziobratlové ploténky asymetrické šíře v důsledku těžké skoliózy, zúžení plotének na straně konvexity. Intervertebrální klouby zachovány, bez známek spondylózy.
CT SI skloubení (2003) - vpravo je ze strany kosti ilické v dolní polovině skloubení několik drobných subchondrálních cystiček a jen málo výrazná subchondrální skleróza ze strany ilické kosti. Zneostření kloubních ploch je minimální. Vlevo je výraznější několikamilimetrová šíře sklerózy ze strany ilické kosti trojúhelníkovitého tvaru a méně výrazná pruhovitá skleróza ze strany i kosti křížové v dolní části SI skloubení. Obraz drobných erozí na ilické kloubní ploše, která není ostře ohraničena (obr. 3, 4).
Dg. závěr: Chronická oligoartritida reaktivní etiologie (úvodem asociace artritidy s chlamydiovou oční infekcí), HLA-B27 pozitivní, asymetrická sakroileitida 1.dx (dle rtg a CT vyšetření). Bazální terapie enterosolventním sulfasalazinem.
Výrazná esovitá skolióza celého osového skeletu s rotací obratlových těl od dětství, dle počítačové tomografie koreluje obraz ilické sklerózy zejména vlevo (nález připomíná obraz hyperostosis triangularis ilií, což je reakce na kostní asymetrické přetížení páteře či pánve - zde při výrazné skolióze páteře).
Hallux valgus vlevo a počínající artrotické změny na MTP a IP skloubeních oboustranně dle rtg.

13. Seznam použité literatury

1. Mateička, F.: Reaktivní artritidy. In: Pavelka, K., Rovenský, J.,
eds. Klinická revmatologie, Praha, Galén, 2003, s. 383-389.
2. Toivanen, A., Toivanen, P.: Reactive arthritis.
Curr.Opin.Rheumatol., 12, 2000, č. 4, s. 300-305.
3. Pavelka, K.: Reaktivní artritidy. In: Klener, P. a ost.: Vnitřní
lékařství, Praha, Galén, 2001, s. 832.
4. Herold, G. a ost.: Vnitřní lékařství, 1. vyd. Vimperk: vydavatelství
Dlouhý, P., 2000, s. 511-512.
5. Žlnay, D., Mateička, F., Rovenský, J., Štolfa, J.: Séronegativní
spondylartritidy. In: Pavelka, K., Rovenský, J., eds. Klinická
revmatologie, Praha, Galén, 2003, s. 345-346.
6. Pavelka, K.: Novinky v léčbě ankylozující spondylitidy. Česká
revmatologie, 1, 2003, s. 3-9.
7. Sieper, J., Braun, J.: Problems and advances in the diagnosis of
reactive arthritis. J. Rheumatol., 26, 1999, s. 6.
8. Maki-Ikola, O., Arvilomni, H., Gaston, J.S. a ost.: Salmonella
antibodies in healthy populations in Finnland and the UK - how
many Salmonella-triggered are there? Brit.J.Rheumatol., 32, 1993,
č. 3, s. 262-263.
9. Maki-Ikola, O., Heesemann, J., Toivanen, A. a ost.: High
frequency of Yersinia antibodies in healthy populations in Finland
and Germany. Rheumatol.Int., 16, 1997, č. 6, s. 227-229.
10. Schumacher, H.R. Jr., Arayssi, T., Crane, M. a ost.: Chlamydia
trachomatis nucleic acids can be found in the synovium of some
asymptomatic subjects. Arthritis rheum., 42, 1998, s. 1281-1284.
11. Braun, J., Kongsley, G., van der Heijde, D. a ost.: On the
difficulties of establishing a consensus on the definition of and
diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and
discussion of a questionnaire prepared for the 4th international
workshop on reactive arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999.
J.Rheumatol., 27, 2000, č. 9, s. 2185-2192.
12. Mateička, F.: Reaktívne artritídy. In: Rovenský, J. a ost.: Klinická
rheumatológia, Martin: Osveta, 2000, s. 439-445.
13. Bas, S., Scieux, C., Vischer, T.L.: Male sex predominance in
Chlamydia trachomatis sexually acquired reactive arthritis: are
women more protected by anti-chlamydia antibodies?
Ann.Rheum.Dis., 60, 2001, s. 605-611.
14. Valešová, M.: Reaktivní artritidy. In: Trnavský, K., eds. Vybrané
kapitoly z revmatologie, Brno: Institut pro další vzdělávání
středních zdravotnických pracovníků, 1988, s. 48-61.
15. Toivanen, A.: Managing reactive arthritis. Rheumatol., 39, 2000,
č. 2, s. 117-121.
16. Dejmková, H., Johanidesová, J., Vítek, P. a ost.: Charakteristika
pacientů s reaktivní artritidou z Národního registru revmatických
chorob. Česká revmatologie, 2, 2002, s. 82-86.
17. Ziedler, H.: Conventional disease modifying treatment for reactive
arthritis: the role of sulfasalazin and methotrexate.
Ann.Rheum.Dis., 55, 1996, s. 577.
18. Bošmanský, K.: Revmatická horečka. In: Pavelka, K., Rovenský,
J., eds. Klinická revmatologie, Praha, Galén, 2003, s. 435-442.
19. Eberl, G., Studnicka-Benke, A., Hitzelhammer, H., Gschnait, F.,
Smolen, J.S.: Development of a disease activity index for the
assessment of reactive arthritis (DAREA). Rheumatology, 39,
2000, č. 2, s. 148-155.
20. Pavelka, K.: Revmatická horečka. In: Klener, P. a ost.: Vnitřní
lékařství, Praha, Galén 2001, s. 860-862.