Revmatické choroby a ateroskleróza
(Patologické změny imunity - společný etiopatogenetický
faktor?)
Doc. MUDr. M. Kučera, CSc.
V současné době jsou publikovány práce, kteří řadí patologické změny
imunitního systému mezi rizikové faktory, disponující ke vzniku
aterosklerózy (A). Ke snaze rozšířit spektrum těchto faktorů vedou
zkušenosti, že prevence A snižováním doposud proklamovaných rizik se v
řadě případů jeví jako nedostatečná. Ke tradičně uznávaným
proaterosklerotickým faktorům (diabetes mellitus, arteriální
hypertenze, nadváha, hyperlipoproteinemie, nedostatek pohybu,
civilizační životní styl) jsou přiřazovány infekce (Chlamydia
pneumoniae, Helicobacter pylori), viry - především cytomegalovirus a
herpetické viry a také ukazatele patologické imunity.
K těmto úvahám (podepřeným objektivními nálezy) vede mimo jiné i
akcelerace A u nemocných s revmatoidní artritidou (RA) a především u
systémového lupus erythematodes (SLE) a nálezy obdobných imunologických
patologických ukazatelů.
Pozornost autorů, zabývajících se problematikou vzniku aterosklerózy za
spoluúčasti změn imunity, vychází z předpokladu, že aterosklerotický
plát se utváří v místech zánětlivého postižení cévy. Zánětlivý proces
provází imunitní reakce, která se může, zejména působí-li delší dobu,
stát patologickou. (Zánětlivé změny v cévní stěně by mohly být vyvolány
výše zmíněnými infekčními agens?)
Byly studovány různé celulární a humorální ukazatele imunitních reakcí.
V nám dostupné literatuře jsme zjistili práce, zabývající se
autoprotilátkami, aktivovanými T lymfocyty, pro- a protizánětlivými
cytokiny (včetně jejich využití v léčbě A), C reaktivním proteinem
(CRP); zmiňovány jsou i změny komplementového systému a HLA systému II.
třídy.
U nemocných s A a především u jejích komplikací byly prokázány:
antinukleární protilátky (ANA), protilátky proti cytoskeletálnímu
proteinu, proti srdečnímu proteinu-1, oxidovanému lipoproteinu o velmi
nízké denzitě, proti cévnímu endotelu a endotelinu-1. Význam těchto
protilátek pro vznik A není však ještě dostatečně přesvědčivý.
V uvedených souvislostech se zvažuje také C reaktivní protein (CRP).
Někteří spekulují, že není jen pouhým ukazatelem zánětu, ale je také
jeho mediátorem (modulátorem). K těmto úvahám vede zjištění jeho
zvýšených hodnot v krvi nejen při akutních komplikacích A, ale i v
mezidobích mezi recidivami i u prozatím zdravých osob s riziky pro A,
resp. infarkt myokardu. CRP byl prokázán také přímo ve sklerotických
plátech spolu s makrofágy, pěnovými buňkami exprimujícími HLA II. tř.
na svém povrchu, které prezentují antigeny a imunokompetentní lymfocyty
a prozánětlivé cytokiny. Za spouštěcí mechanismus těchto změn jsou
považovány přítomné mikroorganismy, resp. jejich části, oxidovaný LDL,
ev. další antigeny. Uvažuje se o možnosti, že CRP by napomáhal
vychytání lipidů, zvl. o nízké denzitě, do plátů prostřednictvím
makrofágů.
Úvahy o významu CPR v patogenezi aterosklerotických procesů jsou spíše
v rámci teorií, protože v praxi se s jeho zvýšenými hodnotami setkáváme
často, zvl. při zánětech různé etiologie, včetně bakteriálních a
revmatoidních.
Další sledovanou složkou patologické imunity, jako možného rizikového
faktoru A, jsou aktivované T lymfocyty, vesměs pokládané za
nejvýznamnější imunokompetentní buňky. Na jejich aktivaci (aktivitě) se
podílí cytokiny, především interferon gama, dále oxidativní stres a
pravděpodobně i další faktory. (Aktivitu T lymfocytů lze hodnotit podle
nálezů receptorů IL-2 v séru.) Aktivované T lymfocyty byly zjišťovány u
nemocných s akutním IM, v poinfarktovém období a mezi recidivami, ale i
přímo ve sklerotických plátech. Pozornost byla věnována zejména poměru
CD4 : CD8 lymfocytů. Zvýšené hodnoty tohoto poměru byly zjištěny u
akutního IM, u nemocných s nestabilní anginou pectoris, ale i v
nestabilních sklerotických plátech. Zvýšení poměru také korelovalo s
vyšší úmrtností.
Při vzniku sklerotického plátu by mohla hrát roli také adheze
aktivovaných T lymfocytů na cévní endotel, ev. na povrch buněk hladkých
svalů cév. S aktivitou T lymfocytů se spojuje mimo jiné také exprese
adhezivních molekul a exprese částí HLA II. třídy.
V úvahách o významu patologické imunity při vzniku A se připisuje
značný význam také cytokinům, a to působícím prozánětlivě, a růstovým
faktorům. Protizánětlivě působící cytokiny a některé rekombinované
růstové faktory snad mohou sklerotický proces zpomalit. Byly zahájeny
studie s jejich aplikací.
Závěr
Vzhledem k ne zcela uspokojivé prevenci aterosklerózy a zejména jejích
závažných komplikací, spočívající ve snaze o snížení dosud uznávaných
rizikových faktorů, někteří kompetentní autoři uvažují o dalších
okolnostech, které by mohly disponovat k aterosklerotickému procesu.
Tak vedle úvah o významu infekce Chlamydia pneumoniae a virových se
zvažují také patologické změny imunity (tyto nově propagované rizikové
faktory mohou logicky spolu souviset).
I když byly publikovány některé sérologické a histologické nálezy,
které tyto hypotézy podporují, je doporučováno, aby ke konečným
stanoviskům byly předloženy další důkazy.
Z praktického hlediska je třeba si uvědomit, že léčebné zásahy do
imunitního systému jsou zatím obtížné a riskantní.
Výjimku by mohla činit autoimunitní onemocnění, jako revmatoidní
artritida a zejména systémový lupus erythematodes (u kterých se
předpokládá zvýšený výskyt aterosklerózy), u nichž snaha zasáhnout do
imunitního systému je součástí léčby základního onemocnění. Zde je
ovšem třeba zvážit, že některé léky, zejména kortikoidy, působí
aterogenně. K dispozici jsou však také terapeutika inhibující
prozánětlivé cytokiny, resp. jejich receptory, jako infliximab nebo
etanercept.
V současné době bychom se u nemocných ohrožených aterosklerózou, ale i
bez autoimunitní choroby, měli zaměřit na posílení imunity zavedením
zdravého životního stylu se správnou skladbou potravy, zvýšenou
pohybovou aktivitou, zamezením kouření, zlepšením životního prostředí;
jde tedy o zintenzivnění a důsledné dodržování obecně uznávaných
doporučení; ty by bylo vhodné doplnit o důsledné doléčování infekcí,
včetně virových.
Literatura u autora
