Nacházíte se zde: Úvod › Publikace NLK › Referátové výběry › Revmatologie › 2005 › 2005, svazek 45, č. 2
 

2005, svazek 45, č. 2

Referátový výběr z revmatologie svazek 45, č. 2/2005

 

Odborný redaktor: Prof. MUDr. Robert Bardfeld, CSc.

Do čísla 2/2005 přispěli Medicinae universae doctores:

Fuchs

Kučera

Referáty ze zahraniční literatury

Seznam excerpovaných časopisů:

  • Acta orthopaedica Scandinavica - Acta orthop.scand.

  • Ärztliche Praxis - Ärztl.Praxis

  • Deutsche medizinische - Dtsch.med.Wschr.

  • Wochenschrift

  • Die Apotheke - Die Apotheke

  • European Heart Journal - Europ.Heart J.

  • European Journal of - Europ.J.intern.Med.

  • Internal Medicine

  • International Journal - Int.J.Cardiol. of Cardiology

  • Lancet - Lancet

  • MMW-Fortschritte - MMW-Fortschr.Med. der Medizin

  • Schweizerische medizinische - Schweiz.med.Forum

  • Forum

  • Zeitschrift für Rheumatologie - Z.Rheum.

 

A. Klinika

2. Systémová onemocnění pojiva

(SLE, DM, PM, SCL, PAN, vaskulitidy)

HAUPT, M.: Psychické poruchy u revmatických chorob na příkladu systémového lupus erythematodes (SLE). /Psychische Störungen bei rheumatischen Erkrankungen am Beispiel des Systemischen Lupus Erythematodes (SLE)./ Z.Rheum., 63, 2004, č. 2, s. 122-130.
SLE se řadí mezi revmatická onemocnění - ke kolagenozám (difuzním chorobám pojiva - DICHP). Postiženy mohou být kůže, klouby a vnitřní orgány. Je pokládán za onemocnění v těsném etiopatologickém vztahu k vzniklým imunokomplexům. I když všechny DICHP jsou ve svém průběhu provázeny poruchami nervového systému, jeho postižení je u SLE nejčastější (kolem 90 % nemocných se SLE má neurologické a psychiatrické poruchy). Afekce centrálního nervového systému (CNS) jsou po postižení ledvin a srdce třetí nejčastější příčinou úmrtí u SLE. Je tedy nutná včasná diagnóza této komplikace.
ACR uvádí následující neurologické a psychické syndromy u SLE (r. 1999):
1. poruchy CNS: bolesti hlavy, poruchy nálad, kognitivní poruchy, pohybové obtíže, akutní zmatenost, cerebrovaskulární onemocnění, záchvaty, aseptická meningitida, myelopatie, demyelizační poruchy, anxieta, psychózy;
2. poruchy periferního nervového systému: akutní zánětlivá demyelizační polyradikuloneuropatie, poruchy autonomního nervového systému, mononeuropatie, myasthenia gravis, kraniální neuropatie, plexopatie, polyneuropatie.
Kognitivní poruchy (Kp)
Zájem o KP u SLE v poslední době vzrostl. Jejich výskyt je udáván mezi 20-60 % (záleží na metodice určení). Projevy mohou být velmi slabě vyjádřeny, a to v poměrně velkém počtu; zjistí se často, až když vzniknou již přesvědčivá neuropsychická postižení. K jejich zjištění lze užít kognitivní screening test (mini-mental-status test).
K nejčastějším kognitivním poruchám lze počítat: poruchy pozornosti a koncentrace, verbální i neverebální paměti, plynulosti řeči, poruchy vnímání prostoru, prodloužený čas reakce, snížená rychlost zpracování informací, horší kognitivní flexibilita. U SLE se mohou Kp vyskytnout před ostatními neuropsychickými poruchami, mohou být také zcela nezávislé na průběhu základní choroby.
Asi v 10 % případů SLE vznikají jako delirantní stavy, které vyžadují rychlý zákrok. Jsou spojeny s těžkými poruchami afekce, vegetativními a somatickými symptomy. Přechod do demence je u SLE řídký.
Nejsou jasné příčiny vzniku poruchy kognitivních funkcí v rámci SLE. Neprokázal se přesvědčivý vztah k výskytu autoprotilátek (zkoumán např. vztah k antifosfolipidovým, lymfocytotoxickým), k léčbě kortikoidy, ke vzdělání, psychickým stresům, k ostatním neuropsychickým symptomům, ani k celkové aktivitě nemoci (aktivita choroby je však v poslední době znovu zvažována v souvislosti s kognitivními poruchami). U vaskulitid se uvažuje o trombózách malých cév, o infekci a metabolických poruchách.
Dále byly činěny pokusy zjistit, zda neuropsychické změny u SLE nesouvisejí s prokazatelnými organickými či funkčními změnami v nervovém systému. Jde o ojedinělé studie. Tak v jedné, která obsahovala 48 pacientů a 42 nemocných žen (autoři ji označili jako orientační), zjistili signifikantně vyšší počet ischemických lézí a subkortikálních hyperintenzit při užití jaderné tomografie. Zjištěné změny v bílé koře mozkové nekorelovaly s ostatními symptomy onemocnění, léčbou kortikoidy či imunosupresivy, ani se sérologickými parametry. Asi u třetiny sledovaných byl nález normální. V nálezech kortikální atrofie nebyl zjištěn rozdíl mezi osobami s a bez neuropsychických příznaků. Také funkční testy neprokázaly přesvědčivé rozdíly. V této orientační studii korelovaly strukturální změny nervového systému s délkou onemocnění a s relativně vyšším věkem (průměrný věk byl 37,5 roků). V dalších studiích kolísaly strukturální změny mezi 15-50 %.
Prokázané subkortikální léze u SLE (nálezy při MRT) se podobají nálezům při sclerosis multiplex a mikroangiopatických encefalopatiích.
V poslední době byly zjišťovány při neuropsychické symptomatologii (včetně poruch kognitivních funkcí) u SLE změny nervového aparátu pomocí pozitronové emisní tomografie (PET). Šlo o 2 sestavy (13, ev. 28 probandů). U všech byl nález pozitivní. Nebyla zjištěna korelace mezi výsledky PET a MRT.
Na psychický stav nemocných má u většiny postižených vliv samotná choroba - SLE. Tyto osoby pociťují únavnost, poruchy spánku, špatně se vyrovnávají se stresy, jsou depresivně až anxiozně laděné.
Psychózy, vzniklé u SLE, se od „primárních" psychóz významně neliší. U SLE mohou mít u jednotlivých nemocných různou intenzitu a trvání. Klinický obraz je pestrý. Pacienti se SLE mohou trpět optickými nebo akustickými halucinacemi, paranoiou, sebeobviňováním atd. Akutní psychické poruchy mohou vzniknout na začátku choroby, ale nikoli pravidelně. Celkem všeobecně se předpokládá u SLE těsné spojení mezi psychickou symptomatologií a organickými změnami v mozku, zvl. v temporálním laloku. (Krátké psychické epizody mohou vzniknout bez organických změn.) Byly zjišťovány také korelace s protilátkami. Jako specifické byly označeny antiribosomální protilátky; jejich korelace s poruchami psychiky není přesvědčivá. Depresivní nemocní se SLE vykázali ve srovnání s nemocnými bez deprese zvýšený abúzus nikotinu a psychotropních látek, zejména před vznikem duševní poruchy.
Depresivní a anxiózní ladění a anxiodepresivní psychózy se vyskytují u SLE oproti kognitivním poruchám významně méně často.
Ve studii, která sledovala 128 nemocných se SLE, byly zjištěny depresivní epizody ve 28 %, depresivní dlouhodobější symptomatika v 19 %, anxiózní ladění ve 24 %, ale anxiodepresivní psychózy jen v 5 %. Deprese u SLE se v klinickém obraze neliší od depresí bez organického podkladu. Depresivní symptomatologie u SLE je významně často spojena s dalšími neuropsychickými poruchami, jako s akutní lézí CNS, záchvaty, kognitivními poruchami atd.
V dalším se autoři zabývají léčebnou strategií psychických poruch pacientů se SLE. Vedle farmakoterapie věnují pozornost také účasti psychologů v této léčebné problematice. (Tato část by měla být určena spíše psychiatrům a psychologům než revmatologům. Na léčbě by se měli tito odborníci podílet společně.)
Kučera

5. Osteopatie a chondropatie (poruchy hustoty a struktury kosti,

osteoporóza, malacie, DISH aj.)

ZIMMERLI, W.: Lomivé kosti. /Brüchige Knochen./ Schweiz.med.Forum, 3, 2003, č. 48, s. 1175-1178.
Na podkladě kazuistiky 49letého pacienta, u něhož byla jako příčina jeho potíží označena osteomalacie, je diskutována otázka symptomů a nálezů u tohoto kostního onemocnění. K symptomům patří bolesti kostí a slabost dolních končetin, ke klinickému nálezu patří vedle bolesti kostí i svalová slabost a kolébavá chůze spolu s kostními deformitami. Z laboratorních hodnot pak je přítomen hluboký pokles sérového kalcia a fosfátů, zvýšená alkalická fosfatáza, zvýšený parathormon a abnormální radiologické nálezy jako pseudofraktury, únavové zlomeniny a osteopenie.
U spontánních fraktur a prokázané osteopenie by se vždy mělo z diferenciálně-diagnostického hlediska myslet na osteomalacii. Diferenciální diagnóza této nemoci: nedostatek vitaminu D, případná cirhóza jater, resp. terminální ledvinná nedostatečnost, zesílené ztráty vitaminu D, výrazná hypofosfátemie aj. K objasnění této nemoci přispěje vedle anamnézy hlavně laboratorní vyšetření, v nejasných případech je někdy nutná biopsie kosti.
Fuchs

ROSEN, C.: Muži s osteoporózou. /Männer mit Osteoporose./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 26, Beil. s. 12.
Přestože je klinika osteoporózy u mužů i žen stejná, u mužů se spíše vžívá termín „degenerativní poškození kloubů".
Skutečností je, že u mužů nad 50 let věku existuje vyšší riziko onemocnět osteoporózou než karcinomem prostaty. Každý 8. muž této věkové skupiny utrpí alespoň jednou osteoporoticky podmíněnou frakturu. Tato nemoc se až dosud počítala jako typická jen pro ženy, příčiny mužské formy tohoto onemocnění zatím nejsou dostatečně objasněny. Provádějí se genetické screeningy, ve středu pozornosti je marker protein IHF-profaktor jako možná kauzální příčina, asociace mezi IGF a sníženou kostní masou však není přímá.
K rizikům osteoporózy u mužů patří: hypogonadismus, léčba glukokortikoidy (např. u astmatu či u obstrukční nemoci plic), m. Crohn, revmatoidní artritida, stav po transplantaci, genetické faktory či ledvinové kameny. Toto riziko se zvyšuje za těchto okolností: chronický alkoholismus, kouření cigaret, nezdravý životní styl, jednostranná strava chudá na kalcium a nedostatek pohybu.
Na osteoporózu by se mělo myslet i u mužů za předpokladu, že jsou u nich přítomny nejasné bolesti zad, kdy klesá jejich tělesná výška, kdy mají kulatá záda, kdy je přítomna na rtg snímku zvýšená transparence kostí či fraktury po neadekvátním traumatu.
Zvláště nespecifické bolesti zad jsou častým jevem, přibývají-li tyto bolesti během dne či se zvětšují při napřímení postavy, pak by se mělo myslet na osteoporózu, zatímco ranní bolesti zad, které při pohybu ustupují, spíše svědčí pro osteoartritické změny páteře.
Fuchs

SCHAEFFER, M.: Neriskujte žádnou kostní zlomeninu! /Riskieren Sie keinen Knochenbruch!) Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 44, Beil. s. 8.
Čísla mluví sama za sebe: v roce 1990 došlo jen v Německu ke 407 223 zlomeninám krčku stehenní kosti, pro rok 2005 se předpokládá, že tento počet stoupne přes 700 tisíc. Je proto otázka, co je příčinou tohoto obrovského nárůstu případů této zlomeniny. Ta se pokládá za poslední článek řetězce, který má svůj původ ve změně kostní struktury, tj. osteoporóze, což je onemocnění převážně starého věku, jež je spojeno s úbytkem hustoty kostní tkáně. Vlastní příčina spočívá v látkové poruše metabolismu vápníku, který je hlavní komponentou kostní substance, důležitou roli v tomto ohledu hraje i aktivní vitamin D3. Ten se v této formě stará o to, že je kalcium účinně vstřebáváno z potravy a uloženo pak do kostí.
K nedostatku kalcia dochází jak při nesprávném složení přijímané stravy, tak i nižším vstřebáváním tohoto minerálu ve střevním traktu. Nedostatek vitaminu D3 se dá prokázat asi u 60 % starších jedinců, ke stejné poruše však u mladších jedinců mohou vést různá chronická zánětlivá onemocnění, stejně tak jako některé léky a jiné rizikové faktory, které vedou k nedostatku tohoto vitaminu. Jde tedy o to, jak by se měl sám pacient v tomto ohledu chránit: vedle zdravé výživy s dostatečným obsahem kalcia hraje roli i dostatečná tělesná aktivita i medikamenty proti osteoporóze. Dnes existují jak léky, které tlumí proces kostního odbourávání, tak i takové, které podporují aktivní kostní výstavbu.
Fuchs

FÜSSEL, H.S.: Následky osteoporózy: udržet životní kvality pacienta. /Osteoporosefolgen: Die Lebensqualität des Patienten erhalten./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, Supl. 2, s. 3.
Osteoporotické fraktury starších lidí mohou představovat velkou ztrátu jejich životních kvalit a vést k těžkým druhotným nemocem až k předčasné smrti. Pacienti, kteří se až dosud mohli starat sami o sebe, se změní během kratičké doby v jedince, kteří potřebují pečovatelskou službu, nehledě na jejich osobní utrpení. Současná situace svědčí o tom, že takovýchto osobních katastrof starých pacientů bude v příštích dvou desetiletích drasticky přibývat.
Zlomeniny kostí u starších osob jsou vyvolány těmi faktory, které s sebou nesou osteoporotické kosti, dále tendencí těchto jedinců k pádům a silou nárazu končetiny při nečekaném pádu.
Ačkoliv jsou v současné době k dispozici profylaktické i terapeutické možnosti, přesto je skutečností, že správnou diagnózu zlomeniny osteoporotické kosti se nedaří stanovit ve všech případech a jen asi 20 % pacientů dostane účinnou léčbu. V těchto případech je někdy těžké posoudit, zda je příčinou těchto deficitů malá znalost lékařů, jejich chybějící zájem, či naopak u pacientů chybějící informovanost či malá compliance, nejspíše však jde o kombinaci obou těchto možných vysvětlení.
Vznik tendence k pádům starých osob je komplexní problém, roli hrají i oftalmologické problémy, oslabení svalstva a špatná balance starých lidí pro nedostatečnou tělesnou aktivitu, tendence k závratím, špatné osvětlení v domácnosti či kognitivní defekty těchto pacientů. Vyhlídky do budoucna nejsou v tomto ohledu nijak růžové, není ale důvod k rezignaci, vše by se mělo u starých lidí koncentrovat na zpevnění kostí.
Fuchs

PIENTKA, L.: Většina pacientů s osteoporózou není v Německu léčena. /Die Mehrzahl der Patienten wird hierzulande nicht behandelt./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, supl. 2, s. 6.
Autor odhaduje, že v současné době žije v Německu asi 4 až 6 milionů takto nemocných osob, ročně se diagnostikuje asi 130 tisíc fraktur v oblasti krčku stehenní kosti a asi 90 tisíc zlomenin předloktí, nějaký registr kvality, který by mohl tuto terapii optimalizovat, však není k dispozici. Z celkového počtu fraktur jich připadá 80,8 % na kyčle, 12 % na radius a 0,5 % na obě lokalizace současně.
Nejsilnějším rizikovým faktorem je ztráta tělesné výšky a přítomnost fraktur už z dřívějška, tak tomu je asi u každého 4. pacienta. To vše ukazuje, jak naléhavá je sekundární prevence, která může zabránit dalším frakturám.
Asi 60 % jedinců udává, že utrpělo v posledních 3 měsících nějaký pád. Deficity se najdou i při stanovování diagnózy a terapie, jen 47 % akutních klinik a 60 % rehabilitačních klinik bylo schopno vyjádřit alespoň podezření na osteoporózu. Bisfosfonáty dostávalo jen 19 % pacientů, kteří byli propuštěni z rehabilitačních klinik, a 5,7 % propuštěných z tzv. akutních klinik.
Osteoporóza se ověří v Německu jen asi u poloviny nemocných, z toho zase jen polovina je léčena. To znamená, že 3 až 4,5 milionů pacientů zůstane prakticky neošetřeno. Postavení Německa mezi evropskými zeměmi není v tomto ohledu určitě lichotivé, máme-li na mysli podání řádné léčby.
Fuchs

KLEMENT, A.: Muž potřebuje tvrdé kosti. /Harte Knochen braucht der Mann./ Die Apotheke, 2004, č. 8, s. 4.
Muži sotva myslí na prevenci a terapii osteoporózy, protože bývá zpravidla považována za „ženský problém". Tento názor však neodpovídá skutečnosti. Ženy jsou sice postiženy obecně častěji než muži, ale přesto takto onemocní asi 10 až 20 % mužů nad 60 let. Riziko fraktury jako následku osteoporózy se u mužů odhaduje „jen" na 13 %, což je asi o třetinu nižší výskyt než u žen. Je však třeba říci, že pro muže zatím neexistují v tomto ohledu nějaká „tvrdá data", což se především týká vertebrálních fraktur, „černá čísla" tedy budou podstatně vyšší.
Je skutečností, že vzniku osteoporózy lze bránit už od mladého věku adekvátním stylem života, kam patří správná výživa, dostatek pohybu, zřeknutí se cigaret aj. Takto by se měl chovat každý jedinec i v případě, že nemá žádné zjevné potíže s páteří či bolesti. Časná diagnóza tu hraje důležitou roli. Měření hustoty kostní tkáně dá určité podněty pro vhodnost terapie, informuje o stadiu nemoci a stupni její závažnosti a může tak zabránit vzniku pozdějších fraktur.
Pacienti s osteoporózou by se měli i ve svém bytě vyvarovat nebezpečných pádů, u mužů často hrozí zlomenina krčku stehenní kosti s nutným dlouhodobým pobytem na lůžku. Muži by tedy měli usilovat o preventivní chování, a to už během svého tzv. „nejlepšího stáří", a předejít tak těžko zvládnutelným následkům.
Fuchs

BONNAIRE, F., RINGE, J.: Velké deficity v prevenci fraktur asociovaných s osteoporózou. /Grosse Defizite in der Prävention osteoporosisassozierter Frakturen./ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 30/31, s. 1706-1707.
Pro poměry v Německu platí, že v zemi utrpí ročně asi 150 tisíc jedinců frakturu horní části stehenní kosti, dalších 90 tisíc pak frakturu předloktí. Jen náklady na léčení fraktur kyčelního kloubu činí ročně 4,5 miliardy EURO. Přes tyto vysoké počty neexistuje u těchto nevertebrálních fraktur nějaký registr o lékařské péči v této oblasti.
K analýze těchto poměrů bylo vyšetřeno 16 522 pacientů z akutních klinik (40 %) a z rehabilitačních center. Podle očekávání připadaly nejméně těchto pacientů na ženy, průměrný věk sledovaných pacientů činil 75 let. Hlavní podíl představovaly zlomeniny kyčle (83,3 %), ve 14,1 % šlo o zlomeniny předloktí a v 0,5 % o současnou přítomnost obou fraktur.
Asi pacientů už měla alespoň jednu anamnestickou zlomeninu, tito pacienti představovali určitou rizikovou skupinu, ukazovalo to totiž na přítomnost osteoporózy. Ačkoliv byla u všech těchto pacientů na místě konsekventní léčba takto poškozené páteře, dostalo jen málo pacientů před nynější hospitalizací odpovídající terapii. V nynější studii tak činil počet pacientů s předchozí léčbou kalciem či s bisfosfonáty jen 6,5, resp. 1,5 %. Během hospitalizace sice stoupl tento počet na 13,7 %, ale jen přechodně, po 6 až 7 měsících už bylo opět dosaženo tragické výchozí situace. Adekvátní léčba osteoporózy by měla obsahovat jak optimální terapii manifestní formy této nemoci, tak i prevenci nových fraktur a kostních deformit. Hlavní roli při terapii hrají bisfosfonáty, raloxifen (Evista) a rhPTH, všechno ostatní je až metodou druhé volby. Z bisfosfonátů např. alendronát (Fosamax) redukuje kvótu fraktur až o 45 %, tato terapie by měla trvat 2 až 5 let, efekt této léčby pak přetrvává i nadále.
Fuchs

LANG, S.M., FISCHER, R., STRATAKIS, D.F. a ost.: Vysoká prevalence osteoporózy u dospělých pacientů s cystickou fibrózou. /Hohe Osteoporose-Prävalenz bei erwachsenen Patienten mit zystischer Fibrose./ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 28/29, s. 1551-1555.
Látková výměna kosti může být u cystické fibrózy ovlivněna četnými mechanismy, jako změněnou kalciovou homeostázou, poruchami sexuálních hormonů, malnutricí, chronickým zánětem a inaktivitou při plicní nedostatečnosti. Zatímco prevalence osteoporózy je u pacientů s cystickou fibrózou před transplantací plic vysoká, ukazují se v rámci normální populace velké rozdíly. Cílem této studie u 34 nevybraných pacientů bylo posoudit snížení kostní masy. Pacienti vykazovali průměrný věk 32 let, studie se uskutečnila pomocí klinických a biochemických faktorů.
Ve studii bylo 21 mužů a 13 žen, toliko 13 (38 %) z nich vykazovalo normální hustotu kostní tkáně, 11 (32 %) mělo osteopenii a 10 (29 %) osteoporózu. Snížená hustota kostní tkáně je častou komplikací u dospělých jedinců s cystickou fibrózou, není ale pravidlem ve všech případech. Autoři došli k závěru, že určování hustoty kostní tkáně by se mělo provést u všech pacientů s malnutricí a se špatnými hodnotami plicních funkcí. Deficit kostní tkáně přichází zřejmě u pacientů s cystickou fibrózou osudově a není podmíněn geneticky, ale je podmíněn jen aktivitou nemoci. Proto by se mělo u všech pacientů pokud možno zabránit jak malnutrici, tak poklesu plicních hodnot, a to i při užití agresivnějších terapeutických strategií. Vysoká prevalence osteoporózy u dospělých pacientů s cystickou fibrózou je často spojena s kostními frakturami; terapií je aplikace vitaminu D a kalcia a podání bisfosfonátů.
Fuchs

6. Jiná onemocnění svalů, kostí, pojiva (metabol., endokrin.,

nádory, neurovask., mimokloubní revmatismus)

PAYA, E., MARIN, F., CLIMENT, V. a ost.: Nemoc srdečních chlopní u akromegalie. /Heart valve disease in acromegaly./ Int.J.Cardiol., 90, 2003, č. 2-3, s. 331-332.
Akromegalie (A) je choroba, která postihuje řadu orgánů. Vyvolává ji chronicky zvýšená sekrece růstového faktoru. Protože u akromegalických nemocných se často vyskytují onemocnění kardiovaskulárního ústrojí, zajímají se někteří autoři o vztah mezi růstovým faktorem (RF) a oběhovým systémem.
Srdeční onemocnění je uváděno jako nejčastější příčina smrti u A. Jde především o koronární srdeční onemocnění, arytmie a srdeční nedostatečnost. O postižení srdečních chlopní u A je v literatuře málo údajů.
Autoři zjistili změny na chlopních u 3 ze 47 akromegaliků (jejich vlastní sestava), tj. v 6,4 %. Šlo o závažná onemocnění chlopní. 1x se jednalo o mitrální, 2x o aortální regurgitaci.
V prvém případě šlo o 58letého muže se srdeční nedostatečností. Echokardiogram prokázal myxomatózní změny na mitrální chlopni a prolaps zadního cípu; regurgitace byla hemodynamicky závažná. Současně byly zjištěny obdobné změny (myxomatous-like) na septální a zadní části trikuspidální chlopně.
Druhý nemocný byl 57letý muž. A u něho byla zjištěna 14 let před diagnózou závažné aortální regurgitace (ani v tomto případě nešlo o porevmatickou vadu). Nemocná chlopeň byla nahrazena umělou. Po roce vznikla infekční endokarditida (Stafylococcus epidermidis) a chlopeň byla vyměněna.
Třetí nemocný byl 57letý muž. A byla u něho diagnostikována 9 měsíců před zjištěním chlopňové vady. Ta byla středně až významně závažná, ale bez klinické symptomatologie.
Všichni popisovaní nemocní měli při echokardiografii zjištěnu také závažnou hypertrofii myokardu.
K otázce etiopatogeneze hypertrofie srdečního svalu: Z experimentálních studií je známo, že růstový hormon sám nebo prostřednictvím inzulin-like růstového hormonu-1 vyvolává hypertrofii srdce přímým působením na myocyty.
U A mohou ke kardiopatii přispívat také onemocnění, které se u ní současně vyskytují, jako arteriální hypertenze, diabetes mellitus, hyperinzulinismus. Význam růstového hormonu v etiopatogenezi akromegalické kardiopatie podporuje zjištění, že po léčbě lanreotidem (analog somatostatinu) došlo k úbytku srdeční masy. Význam ostatních možných příčin srdeční hypertrofie u A snižuje také zjištění, že zbytnění srdce vzniká i v nepřítomnosti afterloadu.
Bylo prokázáno, že růstový hormon stimuluje akumulaci sulfat-mukopolysacharidů, které by mohly vyvolávat myxomatózní degenerativní změny na chlopních. Tyto změny prokázali autoři na všech chlopních, cystickou mediální nekrózu na aortě a na pulmonální arterii. Jiní autoři zjistili na excidovaných chlopních nemocných s A mukopolysacharidová depozita a v myokardu fibrózu intersticia a endokardu, dále neuspořádanost a prodloužení svalových fibril.
Pozdní diagnózu chlopňových vad ve vlastní sestavě připisují autoři pomalému průběhu A a výskytu dalších změn, jako je obezita, artralgie a únavnost, které omezují aktivitu nemocných, takže kardiální symptomatologie se u nich projeví až poměrně pozdě a až při výrazné oběhové poruše.
V závěru autoři shrnují: Experimentální a klinické nálezy svědčí pro existenci akromegalické kardiomyopatie. Byla prokázána hypertrofie myokardu, intersticiální fibróza a buněčná infiltrace, odpovídající myokarditidě; nutno však také počítat s postižením chlopní.
Kučera

SIEMON, B., SCHUBERT, T., GRIFKA, J. a ost.: Neobvyklá komplikace silikonové synovitidy na revmatickém ručním kloubu. /Ungewöhnliche Komplikation der Silikonsynovialitis am rheumatologischen Handgelenk./ Z.Rheum., 63, 2004, č. 3, s. 230-234.
Silikonová synovitida (Ss) byla popsána poprvé Aptekarem a spol. v r. 1974. Je pokládána za reakci na cizí tělesa, odlomené částice silikonu Elastomer (Polydimethylsiloxane, PDMS). Jde o nespecifickou reakci, která vzniká na odrolené části i jiných materiálů, jako jsou polyetylen, metylmetakrylát, kostní cement a akryl. Doposud není Ss považována za imunologickou či autoimunitní reakci. Není však skončena diskuse o tom, zda PDMS nemá přece jen schopnost imunologickou reakci vyvolat.
V histologickém obraze Ss dominují obrovské buňky cizího typu. Fagocytují v intersticiu uložené částice silikonu. Vytvářejí nenekrotizující granulomy. Dále se zjistí fibróza a nevýznamná lymfocytární infiltrace. Obrovské buňky jsou uloženy výhradně v krycí vrstvě synovie nebo pod ní. Ss se v histologickém obraze liší od revmatoidní synovitidy. U té lze obrovské buňky nalézt jen zřídka, je přítomna výrazná lymfocytární infiltrace, jsou uloženy zčásti pod krycí vrstvou, zčásti perivaskulárně. Mohou být přítomny také revmatické uzly.
Klinicky se Ss může projevit novým vznikem bolestí, omezením hybnosti a otoky. Byla popsána také lymfadenopatie v oblasti silikonových implantátů.
Na rentgenogramu se zjistí změny, vyvolané generalizovanou intramedulární destrukcí i resorpcí kortikalis. Postiženy jsou kosti, hraničící s implantátem; postižen bývá především karpus. Zjistí se cystická projasnění, eroze kortikalis, osteopenie; může dojít k frakturám a při posunu implantátu k desaxaci v kloubu.
Postižené klouby se revidují. Odstraní se implantát, provede se synovektomie, vyčistí se cysty. Následuje buď artrodéza, nebo autoartroplastika; pokud je kloub málo zatěžován, možno znovu instalovat silikonový implantát.
Autoři popisují neobvyklý případ (obdobný podle jejich znalostí dosud nebyl popsán) Ss, vzniklé v kloubu postiženém revmatoidní artritidou (RA). Šlo o 58letého nemocného trpícího 22 let RA. Do radiokarpálního kloubu mu byl implantován silikonový implantát. Silikonové částice pronikly do šlachové pochvy m. flexor policis longus a vyvolaly tumorlike synovitis. Sekundárně došlo ke vzniku syndromu karpálního tunelu. Ss byla ověřena histologicky. Při makroskopické revizi nebyla zjištěna synovitida šlach m. flexor superficialis a profundus. Nervus medianus byl na začátku karpálního tunelu ohnut ulnárně hnědě zbarveným tumorem. Po jeho preparaci bylo zjištěno, že jde o synovitidu šlachy m. flexor policis longus.
Po odstranění tumoru a důkladné synovektomii syndrom karpálního tunelu zcela vymizel. Byl možný pohyb v kořenovém kloubu palce. Nemocnému bylo navrženo odstranění zbylého materiálu v kloubní dutině a artrodeza. Tyto zákroky nemocný, vzhledem k dobré hybnosti v ručních kloubech, zatím odkládá.
Kučera

SCHNEIDER, P., SCHNEIDER, I.: Kalciumpyrofosfátdihydrátová (CPPD) krystalická artropatie. e. Artropatie při chondrokalcinóze. /Calciumpyrophosphatdihydrat (CPPD) Kristallarthropathie. Arthropathie bei Chondrocalcinose./ Z.Rheum., 63, 2004, č. 1, s. 10-21.
Kalciumpyrofosfátdihydrátová artropatie (CPPDK) při systémové chondrokalcinóze vzniká ukládáním krystalů kalciumpyrofosfátdihydrátu (CPPD) do vláknité a hyalinní chrupavky, do kloubních pouzder, periartikulárních měkkých struktur a páteře. Příčinou tvorby krystalů v extracelulární matrix chrupavky a šlachových tkání je porucha přeměny, genetická i získaná, anorganického pyrofosfátu buněk chrupky. Je možné spojení s lokusem genu 5p15.1 na krátkém raménku chromozomu 5, ANKH-lokusu a s endokrinními metabolickými poruchami.
Chondrokalcinóza (CC) může být hereditárně-familiárního původu (idiopatická). Může se klinicky projevit až v pozdějším věku.
Další formou je tzv. sekundární CC, kde systémové postižení CC je spojeno s endokrinními a metabolickými poruchami (např. s hyperparatyreoidismem, hemochromatózou, m. Wilson, hyperfosfatemií, hypertyreózou, hypomagnezinemií, ochronózou a dnou.
Klinický obraz CC může být pestrý. Může probíhat bez symptomatologie, dále jako zánětlivé onemocnění kloubů a periartikulárních struktur, jako chronické degenerativní změny kloubů, neurologické komplikace v důsledku změn na páteři, jako tofózní a tumorózní změny v měkkých tkáních. Obraz CC se pak jeví jako systémová-zánětlivá, degenerativní a destruktivní artro- a spondylopatie.
Autoři uvádějí některé odlišnosti v klinickém obrazu CC od onemocnění, která mohou probíhat podobně.
CC se může klinicky manifestovat jako dnavý záchvat. Krystaly se uvolňují z chrupavky a prudce dráždí synovii (pseudodna). Na rozdíl od dny je postiženo nejčastěji koleno. Obě metabolické artropatie se mohou vyskytnout společně. Dna spolu s pseudodnou mohou společně proběhnout v 5-6 %; asi u 20 % pseudodnavých záchvatů se zjistí hyperurikemie.
Jako chronická artropatie, oligo- či polyartrikulární, se může u žen CC/CPPD-KA projevovat ve více než 50 %.
Na rozdíl od idiopatické artrózy jsou u chronické artropatie při CC významně postiženy především nosné klouby.
CC může probíhat s bolestmi kloubů při zátěži, „startovacími" bolestmi, ranní ztuhlostí, s deformitami kloubů, provázenými poruchami hybnosti, flekčními kontrakturami. Tato symptomatologie se může kombinovat s různými krátkodobými epizodickými atakami. Může se tedy překrývat chronická degenerativní symptomatologie s potížemi charakteru reaktivního chronického zánětu. V klinické symptomatologii se mohou uplatňovat také příznaky, působené floridními nebo chronicky torpidními záněty kloubních pouzder, spontánní bolestí a několikahodinovou ztuhlostí po klidové fázi.
Usazeniny CPPDK ve šlachách a burzách v blízkosti kloubů mohou tvořit výrazný fenotyp CC s chronickým průběhem. Postiženy jsou tyto struktury v oblasti kolen, loktů, kyčlí a kotníků, a to především šlachy tricepsu, perikoxálních rotátorů, aduktorů, kvadricepsu a Achillovy šlachy. Tyto struktury, jejichž morfologie lze na rentgenogramu prokázat (pozn.: nahromadění kontrastních krystalů v průběhu šlach, v burzách) se nemusí projevovat klinicky. Ojediněle mohou vzniknout akutní periartikulární symptomatologie, peritendinózní ataky, akutní a chronické burzitidy. Jejich etiologii lze prokázat zjištěním krystalů CPPD při aspiraci. Lze je takto odlišit od jiných periartropatií. Mohou vzniknout také ruptury šlach a syndrom karpálního tunelu.
CC páteře postihuje polysegmentálně okraje disků; četnost se udává mezi 20-80 %. Většinou jde o asymptomatickou afekci, nebo se projevuje nespecifickými bolestmi zad. I ve stáří, kdy pokračují degenerace a kalcifikace disků, jsou výraznější potíže jen řídké.
Progresivní poškození obratlů a omezení funkce páteře, napodobující ankylozující spondylitidu (AS), je uváděno jako určitý fenotyp CC a také jako časná manifestace hereditárně familiární CC.
Ve vyšším věku se udává současný častý výskyt (i když bez statistické signifikance) hyperostotické spondylopatie (DISH).
U nemocných s cukrovkou nebyl vztah mezi CC a cukrovkou prokázán. Vztah mezi hyperostotickou osifikací a ukládáním CPPD-krystalů ve vztahu k chondrocytární dysregulaci anorganického pyrofosfátu je zatím jen otázkou spekulací.
V posledních 10 letech byly popsány u starých žen akutní bolesti hlavy, šíje, postižení funkce C páteře, zkřížená symptomatologie, radikulární deficity spolu s nálezy CPPD krystalů na CT. Šlo o usazeniny v pojivových a kloubních strukturách v atlantodentální oblasti s destrukcemi a kompresí; vzniká cervikální myelopatie (v angloamerické literatuře se stav označuje crowned dens syndrome). Tento stav může být zpočátku mylně diagnostikován jako polymyalgia rheumatica, arteriitis temporalis, meningitis nebo spondylodiscitis.
V bederní oblasti mohou usazeniny CPPD krystalů s degenerativními přestavbami vyvolat zúžení páteřního kanálu se spinálními klaudikacemi a radikulárními deficity. Usazeniny krystalů v oboustranných synoviálních cystách lumbálních fasetových kloubů, vyvolávající lumboischias, byly též popsány. Naopak velmi časté usazeniny krystalů v SI skloubeních jsou jen poměrně zřídka provázeny akutními bolestmi v oblasti beder.
Depozita CPPD krystalů mohou vytvářet v blízkosti kloubů tumorózní útvary, které narušují kosti. Mohou být pokládány za sarkomy měkkých tkání. Jde o řídce se vyskytující případy. Byly popsány jako 1-6 cm velké útvary v oblasti šíje, čelisti, ramen, kloubů rukou a prstů (asi ve 1/3 případů jsou tyto posledně uvedené lokalizace spojeny s pseudodnavými záchvaty).
Diagnostika
Diagnóza se opírá o průkaz CPPD krystalů v synoviální tekutině nebo ve tkáních, ev. o klinický obraz systémové CC.
Idiopatická CC nemá v krevním séru patognomonické nálezy.
U sekundární CC nacházíme v krevním séru některé patologické nálezy. Látková výměna Ca a P sice nevykazuje systematické odchylky, také anorganický pyrofosfát a parathormon jsou v séru v mezích normálu, ale kyselina močová se zjišťuje zvýšená ve 20 %, revmatoidní faktor IgM v 10 %. Při přítomnosti zánětu jsou v krvi přítomny zánětlivé ukazatele (zvýšená FW, CRP, ev. další ukazatele zánětu, včetně leukocytózy). Synoviální tekutina je mléčně zakalená, se sníženou viskozitou, s 20 000 leukocytů/ml (80 % polynukleárů) a fagocyty, obsahující krystaly.
Krystaly CPPD nelze od jiných krystalů ve světelném mikroskopu jednoznačně identifikovat.
U chronické artropatie vykazuje synovie degenerativní změny (degenerativní typ); krystaly jsou zde obtížně zjistitelné. Koncentrace anorganického pyrofosfátu je v nezánětlivé kloubní tekutině zvýšena 4-8x oproti normě. Pokud dojde u chronické formy CC k podráždění, lze v kloubní tekutině krystaly prokázat.
Etiopatogeneze
Akumulace krystalů CPPD je zatím nedostatečně objasněna. Předpokládá se, že familiární CC je spojena s modifikacemi na genoloku 5p15.1 a na genu ANKH, což koreluje s poruchou anorganického pyrofosfátu. ANKH gen pravděpodobně kóduje transmembranózní protein, který je odpovědný za transport intracelulárního anorganického pyrofosfátu přes membránu chondrocytů.
V synovii a v extraktech z chrupavek CC byly zjištěny zvýšené hodnoty anorganického pyrofosfátu spolu se sníženými hodnotami alkalické fosfatázy a extrémně nízký poměr pyrofosfatázy k alkalické fosfatáze.
Kučera

B. Etiopatogeneze

SCHMITT, H., BROCAL, D.R., LUKOSCHEK, M.: Vysoká prevalence artrózy kyčle u bývalých elitních oštěpařů a skokanů do výšky. /High prevalence of arthritis of hip in former elite javelin throwers and high jumpers./ Acta orthop.scand., 75, 2004, č. 1, s. 34-39.
Existují kontroverzní údaje o výskytu artrózy kyčlí u výkonných atletů. Některé údaje uvádějí její vzrůstající výskyt u boxerů, vzpěračů, zápasníků, fotbalistů a hokejistů. Údaje o výskytu koxartrózy u závodníků na dlouhých tratích nejsou jednotné.
Oštěpaři mají sklon ke změnám na bederní páteři, např. ke spondylóze a spondylolistéze. Potíže se mohou vyskytnout v pozdějším věku. Skokani do výšky mají často potíže s koleny, zvl. u odrazové nohy.
Autoři se ve studii snažili určit změny v kyčlích (koxartrózu) u oštěpařů a skokanů do výšky po 10 letech po skončení závodění (aktivní činnosti) a zjistit z nich vyplývající potíže. Jako kontrolní skupinu určili osoby, které nevykonávaly závodní sport a odpovídaly co do věku a váhového indexu (BMI).
Zkoumaný soubor tvořilo 19 oštěpařů a 22 skokanů do výšky (mužů), kteří přestali vykonávat závodní činnost před nejméně 10 lety. Podmínkou byl pro oštěpaře hod nejméně 70 m v r. 1970, nebo 80 m v r. 1980; pro skokany do výšky osobní rekord nejméně 2,18 cm a aby to byli specialisté jen na tyto atletické disciplíny, věk 40 let nebo více. Šetření bylo provedeno v průměru po 19 letech (10-28) po skončení závodění.
Bylo užito dotazníků, týkajících se tréninku a závodění a zjištění subjektivních potíží ze strany muskuloskeletálního systému v průběhu celé závodní činnosti.
Po zhodnocení dotazníků bylo provedeno klinické vyšetření a magnetická rezonance kloubů a stanoveny metabolické nebo zánětlivé změny, léze nebo operace. Byla také zaznamenána sportovní zátěž, ev. finanční problémy, které vedly k přerušení aktivní činnosti, a stres, provázející tuto činnost. Byla užita verze Hanover Functional Ability Questionnaire pro posouzení stavu kyčlí. Pomocí krátkého dotazníku bylo hodnoceno funkční omezení u osob s postižením muskuloskeletálního aparátu. Otázky: můžete vyjít jedno patro? Odpovědi: 1. ano, 2. ano, ale s potížemi, 3. ne, nebo s pomocí jiné osoby.
Dále byl stanoven BMI a klinické vyšetření hybnosti kyčlí. Rentgenogram kyčlí byl hodnocen metodami podle Kellgrena a Lawrence. Bylo stanoveno zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty na acetabulu a femoru, subchondrální skleróza a cysty, určen stupeň deformace kyčelního kloubu Wibergovou metodou (dysplazie menší než 23 stupňů v centrálním úhlu), Idelbergerovou a Frankovou metodou (indikátor krycího úhlu hlavice femoru, ACM dysplazie menší 39 st., protruze větší 51 st.).
Kontrolní skupinu, s níž byly radiogramy srovnávány, tvořili muži odpovídající věkem a BMI, kteří nebyli profesionálními závodníky a kteří neprováděli fyzické cvičení častěji než 2x týdně. Po 2 letech byli všichni zrentgenováni a pomocí dotazníků nebo pohovory zjišťovány informace o sportovní aktivitě, předešlých potížích, onemocněních, medikaci, zaměstnání a celkovém zdravotním stavu. Osoby s chronickými onemocněními, nebo které vykonávaly těžkou práci, byly vyloučeny.
Výsledky byly zpracovány statisticky. Rozsah artrózy kyčlí u závodníků při statistickém zhodnocení koreloval se stupněm zátěže. Omezení funkce kyčelního kloubu v rámci jejich denní aktivity bylo však u atletů menší než u kontrolní skupiny (pozn.: kompenzace lepším stavem svalů, podílejících se na pohybu kyčelních kloubů?).
Z celkového hodnocení vyplývá, že artróza kyčelního kloubu u oštěpařů a skokanů do výšky, kteří se systematicky věnují závodní činnosti, je významně častější ve srovnání s muži, kteří provádějí fyzickou činnost jen rekreačně.
Kučera

D. Laboratorní vyšetření


6. Rtg a jiné zobrazovací metody

BUYSSCHAERT, I., VANDERSCHUEREN, S., BLOCKMANS, D. a ost.: Přínos 18fluoro-deoxyglukózové pozitronové emisní tomografie provedené u nemocných s horečkou nejasného původu. /Contribution of 18fluoro-deoxyglucose positron emission tomography to the work-up of patients with fever of unknown origin./ Europ.J.intern.Med., 15, 2004, č. 3, s. 151-156.
18fluoro-deoxyglukózová pozitronová emisní tomografie (FDG-PET) je pokládána za senzitivní zobrazovací techniku v onkologii, kardiologii a neurologii. Její význam u infekčních a neinfekčních zánětlivých chorob je třeba ještě ověřit. K neinfekčním zánětlivým onemocněním jsou počítány difuzní choroby pojiva, vaskulitidy a granulomatózní choroby.
Autoři se pokusili zjistit, zda použití FDG-PET zlepšuje vyhlídky k určení diagnózy u nemocných s protrahovanou horečkou, jejíž původ běžně užívané metody nejsou schopny určit.
Do sestavy bylo zahrnuto 110 probandů, u nichž onemocnění trvalo déle než 3 týdny před stanovením diagnózy, u nichž teplota opakovaně přesahovala 38 oC, diagnóza nebyla stanovena do 3 dnů u hospitalizovaných nebo u nehospitalizovaných po 3 vyšetřeních. FDG-PET byla provedena u 74, neprovedena u 36. U všech byla zjišťována podrobná anamnéza, provedeno klinické vyšetření, analýza krve a moči včetně kultivace, rentgenogram hrudníku, sonografie břicha. Tato vyšetření nevedla ke stanovení diagnózy přímo, ani neposkytla směr k jejímu určení. Abnormální FDG-PET byla užita ke stanovení diagnózy spolu s výše uvedenými vyšetřeními. V žádném případě nebyla diagnóza určena jen na základě výsledků FDG-PET.
Technika a interpretace FDG-PET. Po nejméně 6hodinovém půstu bylo intravenózně aplikováno 6,5 MBq/kg FDG. Za 1 hodinu byl snímán obraz. Celotělový obraz byl obdržen PET systémem, ECAT 931/08/12 scanner nebo HR+ scanner/CTI/Siemens, Knoxville, TN USA.
Obraz FDG-PET byl uznán jako nenormální, jestliže fokální nahromadění FDG bylo vyšší, než by odpovídalo fyziologické akumulaci. Abnormální FDG-PET scan byl označen jako přínosný pro diagnózu, jestliže byl vodítkem pro další vyšetření, nebo přímo odhalil příčinu horečky.
Výsledky. FDG-PET byla abnormální u 53 probandů (72 %). U 29 probandů byla stanovena definitivní diagnóza. U 8 (20 %) z nich byla FDG-PET negativní, u 19 (49 %) určila definitivní diagnózu, nebo k ní významně přispěla; falešně pozitivní byla u 12 (30 %). Jako falešně pozitivní byla označena, jestliže došlo k akumulaci FDG ve velkých kloubech, ve střevě, ve slezině, v plicích nebo ledvinách.
Jako příklady, kdy FDG-PET významně přispěla k určení diagnózy u nemocných s nejasným horečnatým stavem, uvádějí autoři infikovanou ortopedickou protézu, gigantocelulární arteritidu (dokumentují na obrázku), ankylozující spondartritidu, zánětlivý pseudotumor, Quervainovu tyreoiditidu, lymfom. Abnormální FDG-PET nepřispěla k diagnóze např. při horečce vyvolané léky, u Addisonovy choroby, u Stillovy choroby dospělých, u periarteritis nodosa. Příklady normálního scanu: systémový lupus erythematodes, habituální hypertermie, hyper-IgD syndrom. Ve sledované skupině bylo 12 nemocných s neinfekčními zánětlivými chorobami (tj. s difuzními chorobami, vaskulitidami, granulomatózními chorobami - tedy imunitní, resp. autoimunitní etiologie). U této podskupiny byla FDG-PET normální u 3 probandů abnormální u 9; z toho u 6 přispěla, u 3 nepřispěla k určení diagnózy choroby, vyvolávající horečku.
Na základě svých šetření autoři uzavírají, že FDG-PET nemůže u osob s nejasnými horečnatými stavy nahradit sama obvykle užívané vyšetřovací metody, ale může je doplnit k určení přesné diagnózy u řady chorob, nebo dát návod k dalšímu šetření (např. k provedení diagnostické cílené punkce s vyšetřením punktátu).
Kučera

E. Experimentální studie

ASPENBERG, P., VIRCHENKO, O.: Injekce destičkového koncentrátu zlepšuje hojení Achilovy šlachy u krys. /Platelet concentrate injection improves Achilles tendon repair in rats./ Acta orthop.scand., 75, 2004, č. 1, s. 93-99.
Autoři zaznamenali v dřívějším experimentu vzrůst kostní formace po aplikaci koncentrátu krevních destiček. Protože tento nález považovali za povšechnou stimulaci obnovy, spíše než vzestup kostní tvorby, začali studovat, zda koncentrát trombocytů také dokáže zlepšit hojení Achilovy šlachy.
Jako podporu této možnosti uvádějí autoři pozorování, že aplikace jedné injekce růstového faktoru, získaného z proteinu chrupavky geneticky modifikovaného, může stimulovat hojení Achilovy šlachy a jiné růstové faktory, jako růstový faktor trombocytů může stimulovat hojení ligament (směs růstového faktoru a jiných molekul z aktivovaných destiček).
Experiment byl proveden na krysách. Byl resekován 3mm segment Achilovy šlachy. Po 6 hodinách byl do hematomu v místě resekce aplikován destičkový koncentrát. V místě resekce vznikl pevný tuhý kalus během týdne, který přetrvával déle než 3 týdny po injekci. Mechanické testy vykázaly zlepšení, lepší vyzrání kalu, bylo potvrzeno histologicky.
Na základě výsledku tohoto experimentu autoři soudí, že jedna injekce destičkového koncentrátu může u krys zlepšit hojení šlachy. Toto připisují nejspíše růstovému faktoru, uvolněnému z aktivovaných trombocytů.
Výsledky aplikace koncentrátu destiček porovnávají s výsledkem dřívějšího obdobného experimentu s aplikací rekombinovaného proteinu z chrupavky morfogeneticky změněného. Pokus s tímto proteinem vykázal dramatickou proliferační odpověď, vznik velkého kalu; destičkový koncentrát zlepšuje hlavně jeho vyzrávání; bylo zaznamenáno také zlepšení maximální zátěže po dobu 21-28 dní.
Kučera

F. Terapie


5. Farmakoterapie osteoporózy

RINGE, J., MEUNIER, P.: Stronciumranelát: nový medikament kombinuje osteoanabolické a antiresorpční efekty. /Strontiumranelat: Neues Medikament kombiniert osteoanabole und antiresorptive Effekte./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 14, s. 47.
Je-li resorpce kosti výraznější než její novotvorba, pak dochází ke zjevnému úbytku kostní tkáně a k následné osteoporóze. Všechna dosavadní terapeutika přitom vždy působí jen na jeden z obou mechanismů látkové výměny kostí. Nový preparát Strontiumranelat představuje efektivní podnět pro prevenci fraktur u postmenopauzální osteoporózy, neboť představuje dvojitou, tj. osteoanabolickou i antiresorpční strategii proti této nemoci.
Aktivní komponentou účinku je stroncium, kyselina ranelicová funguje jako zprostředkovatel resorpce. Nový lék podporuje novotvorbu kosti a brzdí její odbourávání. Až dosud byl tento lék testován ve dvou placebem kontrolovaných a dvojitě slepých studiích. V první bylo 1649 žen se sníženou denzitou kostí, 87,5 z nich už mělo za sebou alespoň jednu zlomeninu obratle. Po roce léčby 2 g léku denně se ve verum skupině snížila incidence těchto fraktur o 4 %, po třech letech o 41 %. Hustota kosti stoupla v lumbální krajině o 12,7 %. Ve druhé studii bylo 5091 postmenopauzálních žen s osteoporózou, 38,6 % z nich mělo alespoň jednu prevalentní nevertebrální zlomeninu. Po terapii novým lékem ve stejném dávkování 2 g denně klesla incidence fraktur v kyčelním kloubu proti placebu o 41 %, denzita tkáně v oblasti stehenní kosti stoupla o 6,54 %. V obou studiích byla prokázána dobrá snášenlivost tohoto léku.
Fuchs

PEYMAN, H., BLIND, E.: Dvě úspěšné strategie proti osteoporóze. /Zwei Erfolgsstrategien gegen Osteoporose./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 10, s. 46.
Proti osteoporóze se dnes postupuje dvojím způsobem: vedle osvědčeného útlumu kostní resorpce pomocí bifosfonátů či Raloxifenu mají dnes pacienti s těžkou formou této nemoci k dispozici rekombinační parathormon-fragment teriparatid (Forsteo), který je považován za anabolický kostní medikament.
Bifosfonáty alendronát (Fosamax) a risendronat (Actonel) i selektivní modulátor estrogenových receptorů raloxifen (Evista) přinesly zřejmý důkaz o tom, že výrazným způsobem limitují kvótu fraktur u postmenopauzálních žen s osteoporózou. V rámci MORE-studie u 7705 žen bylo možno už v prvním roce léčby s tímto novým lékem redukovat počet klinických obratlových fraktur o 68 %. Ještě ve 4. roce léčby se ukázal limitující efekt Evisty na vznik těchto fraktur, navíc se poznaly i pozitivní vedlejší účinky této terapie: na rozdíl od účinku placeba se při užívání tohoto medikamentu snížilo riziko invazivního karcinomu prsu o 72 % a ženy se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem při začátku léčby utrpěly v pozdějším průběhu o 40 % méně mozkových inzultů a srdečních infarktů.
I při intermitentním podání teriparatidu v jednodenní dávce subkutánní cestou bylo možno konstatovat redukci kvóty fraktur u těchto postmenopauzálních žen s osteoporózou. U více než 1600 pacientek s přítomnou obratlovou deformací vedla dávka 20 mg teriparatidu (Forsteo) denně k poklesu nově vzniklých fraktur o 65 %, a to po 21 měsících léčby. Kvóta středně těžkých a těžkých obratlových fraktur klesla dokonce o 90 % a extravertebrálních fraktur o 53 %.
V uvedené dávce byl teriparatid velmi dobře snášen, jen přechodně vznikala hyperkalcemie. Efekt léku bylo možno jednoznačně potvrdit nárůstem počtu, tloušťky a stupně trabekulární síťoviny. Tento lék by měl být podáván přednostně u žen s velmi těžkou osteoporózou, u nichž došlo během předchozí léčby alespoň ke dvěma novým frakturám a zároveň ke snížení hustoty kostní tkáně. Terapie by měla trvat déle než 18 měsíců, efekt léčby pak je velmi dlouhodobý.
Fuchs

FASSBENDER, W., FELSENBERG, D.: Pevné kosti po terapii s raloxifenem. /Feste Knochen nach Raloxifen-Therapie./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 31, s. 10.
Selektivní modulátor estrogenových receptorů raloxifen (Evista) využívá tělu vlastní regulační mechanismy k „remodeling" procesu, což zabezpečuje návrat na to fyziologické niveau, jaké bylo u žen před menopauzou. Tento lék je schopen dostat u osteoporotických žen jejich látkovou výměnu kostí na správnou míru, a zabránit tak i u manifestního onemocnění riziku fraktur.
Hlavní příčinou postmenopauzální osteoporózy je nedostatek estrogenů, to vede k aktivitě osteoklastů, které regulují odbourávání kostí a zvyšují tak riziko vertebrálních i nevertebrálních fraktur. Evista přitom uvolňuje v kostní tkáni tzv. TGF-beta-3 faktor, který tlumí aktivitu osteoklastů, zkracuje dobu jejich života a blokuje jejich novotvorbu. Lék potlačuje i vstřebávání kostní tkáně, důležitou roli přitom však nehraje jen hustota kosti, ale i odbourávání trabekulárních struktur.
Studie byla provedena u 7705 žen s osteoporózou, které byly po klimakteriu léčeny buď dávkou 60 mg Evisty, či dostávaly placebo, navíc všechny ženy dostaly kalcium a vitamin D. Už během prvního roku této terapie kleslo riziko obratlových fraktur o 68 %, o 60 % pak u žen, které už měly alespoň jednu frakturu v anamnéze. Riziko neobratlových fraktur kleslo o 47 %. Lék tedy vykázal velmi dobrý efekt a představuje spolu s bifosfonáty hlavní léčebnou možnost u těchto rizikových žen.
Fuchs

PEYMAN, H., BRECHT, J.G.: Bifosfonáty v terapii osteoporózy. /Osteoporosetherapie mit Biphosphonat./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 17, s. 53.
Po první osteoporózou zaviněné fraktuře obratle hrozí bez eficientního protiopatření v nejbližší době další vertebrální fraktury, jejich incidence činí v průběhu dalšího roku 20 až 25 %.
Terapie manifestní osteoporózy by tedy měla splňovat tato kritéria: 1. rychlý nástup léčebného účinku, 2. limitace rizika vertebrálních fraktur, 3. limitace nevertebrálních fraktur a 4. bezpečná dlouholetá terapie.
Tyto požadavky splňuje bifosfonát risedronat (Actonel), který má u postmenopauzální osteoporózy spolu s alendronátem (Fosamax) a s raloxifenem (Evista) vedoucí efekt.
Autor upřednostňuje Actonel, po jeho užití se ukázalo, že po 12 měsících léčby klesl počet morfologických a klinických fraktur ve srovnání s placebem o 60 %; tento lék si svůj efekt udržuje i dlouhodobě. V rámci dlouhodobé studie u žen ve věku kolem 70 let s osteoporózou se ukázal být Actonel zároveň i nejvýhodnější z finančního hlediska.
Fuchs

RINGE, J.D.: Účinná terapie bifosfonáty k zabránění vzniku fraktur. /Frakturen vermeiden durch wirksame Biphosphonattherapie./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, Supl.2, s. 10-12.
Alendronát patří ke třem antiresorpčním medikamentům, jejichž účinek při limitaci osteoporotických fraktur byl jednoznačně prokázán. Alendronát je navíc prvním bisfosfonátem, který byl povolen k terapii osteoporózy u mužů. Bisfosfonáty jsou terapeutikem slibujícím úspěch i u dlouhotrvající terapie kortikoidy.
U pacientů s osteoporózou stojí v popředí obrazu nemoci akutní či chronická bolest zad jako následek obratlových fraktur. Ty mohou vést ke snížení tělesné výšky pacienta až k chronickému bolestivému syndromu, který je zvládnutelný jen opioidy. K dalším limitacím patří snížená aktivita všedního dne, ztráta samostatnosti a sociálních kontaktů, což vše snižuje životní kvality těchto pacientů. Hlavním cílem terapie je zabránit plnému rozvinutí obrazu osteoporózy. Na prvním místě jde o zabránění vzniku fraktur, daleko méně významná je hustota kostní tkáně, ta také málo koreluje s medikamentózně dosaženou redukcí fraktur.
Terapie osteoporózy zahrnuje bazální terapii, terapii bolesti a zabránění kostní přestavby. Užití jednotlivých komponent potom závisí na věku pacienta, jeho pohlaví, formě osteoporózy, její závažnosti a aktivity, dále na průvodních onemocněních, snášenlivosti léků a vůbec na akceptaci podávané terapie.
Základní terapie: 1. informovat pacienta o rizicích této nemoci, podání kalcia a vitaminu D, gymnastika a profylaxe pádů, 2. adekvátní terapie zlepšuje životní kvality a vylepšuje mobilizaci, 3. antiresorpční substance: Raloxifen, Alfacalcidol a bifosfonáty, tato terapie tlumí odbourávání kosti a zlepšuje kvalitu zbylých struktur a zabraňuje vzniku fraktur, 4. osteoanabolika jako fluorid či parathormon (a napříště i stroncium) v s.c. aplikaci vedou k nárůstu kostní tkáně a k limitaci fraktur, 5. slibné jsou paralelní či sekvenční kombinace antiresorptiv a anabolik.
Bifosfonáty tlumí osteoklasty a stimulují osteoblasty, a přispívají tak ke vzestupu kostní hustoty, zlepšuje se i infrastruktura spongiózy. Bifosfonáty prokázaly v mnoha studiích svůj efekt i u postmenopauzální a senilní osteoporózy. Týdenní dávka Fosamaxu činí zpravidla 70 mg, lék by měl být vždy podán s kalciem a s vitaminem D. Dlouhodobá léčby vede k přetrvávání efektu i po konečném vysazení Fosamaxu, lék také nemá žádné negativní vedlejší efekty. Délka léčby by měla být přizpůsobena obrazu přítomné osteoporózy a měla by zpravidla trvat 2 až 5 let.
Fuchs

PEYMAN, H.: Raloxifen - jde o multitalent? /Raloxifen - ein Multitalent?/ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 60/61, s. 15 der Beil.
Tento lék se doporučuje především u postmenopauzálních žen, které dostávají substituční hormonální terapii, která je stále častěji posuzována jako riziková. Raloxifen je nesteroidní antiestrogen, který má spolu s bifosfonáty pozitivní efekt pro kosti, navíc byl potvrzen pozitivní vliv i na kardiovaskulární systém a na redukci tak obávaného karcinomu prsu.
Raloxifen (Evista, Obtruma) byl nyní testován v multinacionální, randomizované, placebem kontrolované a dvojitě slepé studii u 7705 žen s postmenopauzální osteoporózou. Po terapii trvající čtyři roky mohlo být konstatováno, že raloxifen redukoval ve srovnání s placebem riziko karcinomu prsu po této HRT až o 72 %. Výrazně se také snížila častost kardiovaskulárních epizod u těchto žen, poněkud častější však naopak byly v této verum skupině návaly horka, ale žilní trombózy přitom byly přibližně stejně časté.
Fuchs

ERBACH, M.: Efekty risedronatu jsou biopticky ověřeny. /Risedronat - Effekte bioptisch untermauert./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 58/59, s. 7.
Při terapii osteoporózy vede podávání risedronatu (Actonel) k normalizaci kosti a její vysoké kvalitě.
Studie v tomto ohledu byla uskutečněna u 44 postmenopauzálních žen, které užívaly tento lék po dobu 5 let, kontrolní skupina 42 žen dostala jen placebo. U všech účastnic byla provedena na začátku a konci studie biopsie kosti s jejím histologickým vyšetřením. Během 5 let studie se zvýšila hustota kostní tkáně v oblasti bederní páteře ve verum skupině o 9,2 %, tvorba kosti a její mineralizace byly normální. Přestavba kosti se snížila na premenopauzální hodnoty, takže vybudovaná kost zůstala i po 5 letech na hladině „vysoké kvality". Ta byla považována za souhrnný projev všech faktorů, které určují pevnost kosti a její rezistenci vůči frakturám.
Fuchs

FELSENBERG, D.: Účinná terapie osteoporózy se často podá až po opakovaných frakturách. /Wirksame Osteoporosetherapie oft erst nach vielen Frakturen./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, supl. 2, s. 4-5.
Uvedeny 3 kazuistiky s dramatickým průběhem osteoporózy. U všech pacientů byla analyzována anamnéza, nález při prvním vyšetření, výsledky MRT, stav fraktury, osteodenzitometrie, laboratoř, rizikové faktory pro tuto nemoc u jednotlivých pacientů a konečně diagnóza s návrhem na terapii.
Rizikové faktory osteoporózy u jednotlivých kazuistik: časná menopauza, příliš krátké substituční hormonální terapie, nedostatek kalcia a vitaminu D, málo tělesné aktivity až žádný sport během dosavadního života, astma, intermitentní užívání kortikoidů či silné kouření.
Závěrem mohlo být konstatováno, že diagnostika osteoporotické fraktury se často zjistí až po delší odysei, terapie podle směrnic byla zpravidla aplikována až po mnohočetných předchozích frakturách.
Doporučená terapie se u těchto pacientů pohybovala od suplementace kalcia a vitaminu D až k morfinové náplasti a k orálnímu podání bifosfonátů. Roli hrála i terapie základního onemocnění, otázka kouření, užití Vioxxu, fyzikální terapie, natriumfluoridu či kalcitoninu.
Fuchs

MINNE, H.W.: Co je nového u bisfosfonátů? /Was bigt´s Neues im Sachen Bisphosphonate?/ Ärtzl.Praxis, 56, 2004, č. 55, s. 5.
Tyto léky se staly v posledních 20 letech prostředkem proti nejrůznějším poruchám látkové výměny kostí, takže posuzování jejich potenciálního či vedlejšího efektu spočívá na validních studiích v tomto ohledu. To však neznamená, že by interpretace účinku těchto léků neprodělala v posledních letech žádné změny. Určité odlišnosti v těchto názorech jsou odrazem vědeckého pokroku, který umožňuje studie v daleko kvalitativnější míře. V tomto ohledu mají stále svůj význam fluoridy, které po dlouhou dobu patřily mezi jediná osteoanabolika. Tyto poměry se možná změní poté, co bylo objeveno validní osteoanabolikum ve formě rekombinačního fragmentu humánního parathormonu, experti očekávají více jasnosti v tomto ohledu od studií v nejbližších letech. Dnes se už také neobjevují zprávy, že by bisfosfonáty vedly k nežádoucímu bujení vazivové tkáně v míšním kanálu či k jeho stenóze, ačkoliv počet pacientů s léčbou bisfosfonáty už dnes jde do milionů. Pozitivním jevem studií z posledních let je to, že podání bisfosfonátů vede k nárůstu minerálů v kostech. Po skončení víceleté terapie těmito léky lze, a to alespoň u Fosamaxu předpokládat, že po této terapii zůstanou zlepšené kostní problémy po dlouhou dobu stabilní. Autor sdělení sám ordinuje pacientům s preklinickou osteoporózou tyto léky po dobu 3 let, u pacientů s klinickou formou pak 5 let, přičemž může potvrdit, že terapií získané efekty zůstaly i po skončení této terapie ještě nejméně po dva roky stabilní.
Fuchs

McCLOSKEY, E.: Bisfosfonáty snižují incidenci kostních metastáz u karcinomu prsu. /Bisphosphonate verringern Inzidenz Knochenmetastasen bei Brustkrebs./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 55, Beil. s. 8.
Pacientky s karcinomem prsu a s kostními metastázami dnes mají díky lepší onkologické terapii výrazně vyšší naději na delší přežití, po 5 letech ještě žije každá 5. takto nemocná žena.
Pro životní kvality je rozhodující zabránit vzniku kostních metastáz, s nimi spojené bolesti, fraktury, hyperkalcemie a v mnohých případech i komprese míchy mohou život těchto pacientek velmi ztěžovat. Aktinoterapie, hormonální terapie, cytostatika a chirurgická léčba jsou dnes plně k dispozici, ale kostní resorpci dnes mohou limitovat především bisfosfonáty a mohou také zabránit nádorem indukovaným kostním komplikacím. Bisfosfonáty inhibují osteoklasty a ve svém komplexním účinku zlepšují životní kvality těchto pacientek a prodlužují jim zároveň život.
Z hlediska kostních metastáz u žen s karcinomem prsu se výrazně osvědčil především clodronat (Bonefos), potvrdila to i studie u 1069 žen s primárním karcinomem prsu, které dostaly denně 1600 mg tohoto léku či placebo; po skončení dvouleté studie vznikly metastázy u placebo skupiny ve 28, ve verum skupině ale jen ve 13 případech. Tato redukce o 55 % byla statisticky výrazně signifikantní.
Fuchs

FRANCK, H., BRAUN, J., BUTTGEREIT, F. a ost.: Zvláštnosti terapie osteoporózy u zánětlivých revmatických onemocnění. /Besonderheiten der Osteoporose-Therapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen./ Z.Rheum., 63, 2004, č. 3, s. 223-229.
Osteoporóza (O) provázející chronická zánětlivá onemocnění (ChZO) je předmětem stoupajícího zájmu. Má výrazný medicínský i sociálně-ekonomický význam. Jsou diskutovány také příčiny, jako základní onemocnění, léčba steroidy, imobilita, výživa atd.
U revmatoidní artritidy je prořídnutí kosti ve stehenním krčku některými autory udáváno mezi 50-59 lety ve ve 4 %, mezi 60-70 roky v 5 %, v celkové hýžďové oblasti je výskyt ještě vyšší, a to i u mladších (40-49 roků), v 8,5 %.
Obecně se uvádí nález O u RA ještě vyšší; např. v krčku stehenní kosti ve 14,7 %. Výskyt O u postmenopauzálních žen, které trpí pokročilou RA, je zejména v páteřní oblasti výrazný oproti výskytu O u postmenopauzálních žen bez RA.
Významná jsou zjištění, že riziko fraktur je u nemocných s RA 6x vyšší než u kontrolních skupin.
Snížení kostní denzity bylo zjištěno také při dlouhodobém sledování. Úbytek kostní masy byl nejvýznamnější v prvém roce onemocnění RA a koreloval s její aktivitou. Lokální osteoporóza byla ve srovnání s celkovou významnější, a to především v oblasti ručních kloubů.
Významnou roli hraje také stadium a funkční kapacita RA. Nejvýraznější úbytek kostní masy lze zjistit ve III. a IV. stadiu podle Steinbrockera.
Snížení kostní masy také statisticky významně koreluje s aktivitou onemocnění.
Prokázalo se, že řídnutí kostí je u postmenopauzálních žen s RA podstatně významnější než u žen v klimaxu, které RA netrpí. (Pozn.: Roli hraje nejen deficit estrogenů, ale i revmatický zánět.)
Osteoporóza u ankylozující spondartritidy (ASp)
Bylo prokázáno 5,3procentní snížení celkového tělesného kalcia. Nemocní s ASp vykazují podle literárních údajů fraktury ve 4-18 %.
Patogeneze O u ASp je diskutována. Je málo literatury zabývající se touto problematikou. Byly zjištěny změněné hladiny v séru osteokalcinu, parathormonu a 1,25-dihydroxy vitaminu D. Při zjišťování osteoporózy se doporučuje hodnotit především nálezy na kyčli (nález na L páteři může být zastřen artrotickými změnami - pozn.).
Osteoporóza u SLE
Také u tohoto onemocnění se prořídnutí kostí zjistí poměrně často, osteopenie v 38 %, osteoporóza ve 23 %. Zjistí se snížené hodnoty hladin osteokalcinu, takže se soudí, že roli hraje snížení novotvorby kosti.
Význam léčby kortikoidy na vznik osteoporózy u zánětlivých revmatických chorob
Glukokortikoidy (GK) jsou v interakci s výměnou Ca a fosfátů v řadě mechanismů. Především snižují prostřednictvím osteoblastů syntézu důležitých proteinů kostní matrix (především kolagen typu I cestou kolagenu typu I mRNA a osteokalcinu.). Kromě toho redukují proliferační schopnost osteoblastů a stupňují apoptózu buněk tvořících kost („bone forming cells"). Snižují regulaci osteoprotegrinů a vedou a mění „recruiment" osteoblastů. Cytokin TNF beta hraje rozhodující roli v interakci GK a estrogenu. U mužů mohou GK snižovat hladiny testosteronu; také u žen snižují hladiny sexuálních hormonů.
GK brání absorpci Ca ve střevě a zpětné resorpci Ca v ledvinách.
Pomocí duální energetické denzitometrie a CT (kvantitativní) bylo prokázáno, že nemocní, kteří užívají GK ≥ 10 mg/den, mají zjištěné snížení kostní masy v bederních obratlích v trabekulární kosti kolem 31,2 %, v kortikální kosti 37,2 %.
Na druhé straně nutno vzít v úvahu, že u řady nemocných je aplikace GK žádoucí. Je otázka, jaká dávka těchto léků řídnutí kosti ani při dlouhodobém podávání nepůsobí. V současné době se 7,5 mg/den pokládá ještě za bezpečnou, avšak nové studie tuto bezpečnou dávku dále snižují na 6 mg, dokonce někteří autoři až na 4 mg/den. Nezřídka je však nutno GK užít na překlenutí doby, kdy bazální antirevmatika ještě nemohou začít působit. Dále je třeba vzít v úvahu, že aplikované GK a revmatoidní zánět se mohou v osteoporotickém procesu doplňovat. Na druhé straně tlumením silně aktivního zánětu mohou GK kostní ztrátu pomalit.
U revmatických nemocných, zvl. dlouhodobě výrazně aktivních (ev. při aplikaci GK), by měla být v určitých intervalech prováděna denzitometrie, nejpozději po roce, spíše v kratších termínech.
Rizikové faktory vzniku fraktur u zánětlivých revmatických chorob: fraktury po slabém traumatu v anamnéze, u mladých nemocných snížení růstu o více než 4 cm, velmi nízká tělesné hmotnost (BMI > 20) nebo snížení tělesné hmotnosti u mladých rostoucích nemocných o více než 10 % nebo oproti poslednímu měření (vážení), zvýšené riziko nárazů, věk nad 70 roků, silně omezená mobilita.
V terapii osteoporózy u zánětlivých chorob se autoři řídí léčebnými zásadami, doporučovanými v Německu (DVO-Leitlinien).
Pro omezení rizik fraktur není zatím k dispozici žádné významné doporučení, až na aplikaci Ca a vit. D.
Při osteoporóze, vyvolané GK, jsou doporučovány bifosfonáty Risedronat a Etidronat. Preparát Alendronat je podle této koncepce vhodný k léčbě osteoporózy u postklimakterických žen a u mužů, ale pro léčbu osteoporózy vyvolané GK se neužívá. Vyskytnou-li se u revmatiků při perorální aplikaci dyspeptické potíže, jsou k dispozici Pamidronat, Ibandronat a Zolendronat, které lze aplikovat i.v.
Hormonální substituce se neaplikuje často, ale u postmenopauzálních žen nebyla přes pozorovaný výskyt nežádoucích účinků z léčby vytlačena.
Ke kontrole léčebného efektu lze po 3-6 měsících aplikace užít zjišťování desoxypyridinolinu v moči, ev. dalších markerů.
Pravidelné aktivní i pasivní fyzioterapii přikládají autoři u zánětlivých revmatických chorob obzvláštní význam v prevenci a léčbě kostního prořídnutí.
U osteoporózy, provázející zánětlivá revmatická onemocnění, stejně jako u jejích ostatních forem může mít efekt podle posledních údajů také aplikace parathormonu.
V závěru autoři doporučují, aby ztrátám kostní masy, které provázejí zánětlivé revmatické choroby, byla věnována zvláštní pozornost s ohledem na řadu faktorů, které její vznik podporují (revmatický zánět, imobilita, terapie GK, ev. další), a přes tyto faktory se snažit osteoporózu omezit.
Kučera

8. Fyzikální terapie a rehabilitace (vč. balneoterapie aj.)

NUHR, M.M.J., PETTE, D., BERGER, R. a ost.: Příznivý efekt chronické nízkofrekvenční stimulace stehenních svalů u nemocných s pokročilou srdeční chronickou slabostí. /Benefical effects of chronic low-frequency stimulation of high muscles in patients with advanced chronic heart failure./ Europ.Heart J., 25, 2004, č. 2, s. 136-143.
Nemocní s chronickou srdeční slabostí (CHF) netolerují cvičební zátěž, a to podle stupně postižení oběhového systému. Roli hrají také změny v periferii, které vznikají v důsledku nedostatečné funkce levé srdeční komory; významně omezují cvičební kapacitu a urychlují vznik únavy. Vznikají změny také ve svalovém systému, pokles kapilární denzity, snižuje se počet mitochondrií, redukuje se enzymatická aktivita konečných substrátů oxidace, syntéza mitochondriální ATP. Skeletální svaly atrofují, mění se svalové fibrily, izoformy myozinu s těžkými řetězci přecházejí do směru pomalý-rychlý.
Podle některých randomizovaných studií může cvičení spolehlivě zvýšit fyzickou kapacitu od 15 do 25 %, zlepšit symptomatologii a kvalitu života u nemocných s CHF II. a III. třídy podle NYHA. Zlepšuje se oxidativní metabolismus ve svalech, vrchol konsumpce O2 a respirační funkce; současně se snižuje dyspnoe a svalová slabost.
Cvičební režim se doporučuje u nemocných s CHF II. a III. třídy dle NYHA při hospitalizaci a pečlivé kontrole. Pacienti s NYHA IV. jsou ze cvičebního tréninku vyloučeni. Je tedy žádoucí alternativní metoda svalového cvičení. Za takovou lze, podle mínění autorů, pokládat neuromuskulární stimulaci. Ta se zdá být pro osoby s CHF méně zatěžující než cvičební trénink. Je referováno o jejím příznivém efektu u těchto nemocných. Dlouhodobá stimulace stehenních svalů s frekvencí impulzů, která nevyvolá tetanické křeče, vede ke zvětšení svalových oblastí a svalové síly a snížení svalové únavy.
Před aplikací chronické nízkofrekvenční stimulace svalů (CLFS) u osob s CHF provedli autoři obdobnou proceduru u zdravých dobrovolníků a zjistili zvýšenou výkonnost; prokázali u těchto osob také zvýšenou konsumpci O2 při anaerobním prahu, metabolické změny ve stimulovaných svalech, směřující k dodání energie, získané aerobně-oxidativními procesy, a expresi a změny izoforem myozinu s těžkými řetězci. Tyto pozitivní výsledky CLFS u zdravých vedly autory k úvaze, zda by nebylo prospěšné její užití u nemocných s pokročilou CHF.
Sledovanou sestavu tvořilo 32 nemocných s CHF, stáří 53 10 roků s ejekční frakcí 22 5 %, třídy II-IV NYHA s optimální léčbou. Šlo o randomizovanou skupinu, u které byla aplikována CLFS stehenních svalů na obou končetinách. Výsledky byly porovnány s kontrolní skupinou.
K CLFS byl použit programovatelný stimulátor STIWELL 1200, MEDEL, Insbruck Austria, impulzy s intenzitou voltáže s rozsahem pulzů 0,5 ms a frekvencí 15 Hz. Elektrody byly umístěny po 2 na přední a zadní straně stehenních svalů bilaterálně, CLFS byla aplikována po 4 hodiny denně, 7 dní v týdnu, po 10 týdnů. Intenzita CLFS odpovídala 20-30 % maximální volní kontraktilní síly. U kontrolní skupiny bylo užito stimulace, která nevyvolávala svalové kontrakce na úrovni senzitivního prahu.
Byly stanoveny funkční kapacita, vrchol VO2, pracovní kapacita, 6minutový pochod. Dále byla analyzována svalová biopsie se zaměřením na izoformy myozinu těžkých řetězců (MHC), syntézy citrátu a aktivity glyceraldehydefosfát deoxygenázy (GAPDH).
Po skončení experimentu stoupl u nemocných s CLFS vrchol VO2 statisticky významně.
U kontrol tento ukazatel statisticky poklesl (p < 0,5), stoupla maximální fyzická zátěž (p < 0,05) a spotřeba O2 na úrovni anaerobního prahu (p < 0,01); nezměněny byly ukazatele při 6minutovém pochodu, distribuce MHC izoforem, syntéza citrátu (CS) a GAPDH.
U probandů s CLFS stouply statisticky významně hodnoty při 6minutovém pochodu (p < 0,001), tj. významné zlepšení, zvýšila se aktivita CS (p < 0,05), poklesla aktivita GAPDH (p < 0,01), izoformy MHC na pomalý směr se vzestupem MHC1 a spotřebou MHCII d/x (p < 0,01).
Autoři uzavírají, že CLFS je vhodná léčebná metoda k nápravě patologických změn ve svalech, vznikajících u nemocných s CF, a to i s těžkou formou tohoto onemocnění. Zvyšuje u nich také cvičební kapacitu.
Kučera

McCAREY, D., McINNES, I., MADHOK, R. a ost.: Klinický test s atorvastatinem u revmatoidní artritidy. /Trial of Atorvastatin in rheumatoid arthritis./ Lancet, 363, 2004, č. 9426, s. 2015-2021.
Revmatoidní artritida je charakterizována zánětlivou synovitidou a artikulární destrukcí. Je docela možné, že pomocí léčby statiny lze „zabít dvě mouchy jednou ranou". Tento lék má nejen očekávaný efekt na hladiny lipidů, ale redukuje i aktivitu revmatismu.
Kontrolovaná studie v tomto ohledu byla uskutečněna u 116 revmatiků, vedle cílené léčby revmatismu dostali tito pacienti v rámci 6 měsíců trvající léčby atorvastatin (Sortis) v dávce 40 mg denně plus placebo. Střední věk pacientů činil 56 let, revmatismus trval u těchto jedinců v průměru 11,5 let. Během této kombinované léčby došlo u pacientů verum skupiny ke „skromnému", ale signifikantnímu ústupu kloubních otoků, snížily se i hladiny C-reaktivního proteinu a sedimentace.
Fuchs

TROSEID, M., LAPPEGARD, K.T., CLAUDI, T. a ost.: Cvičení redukuje plazmatické hladiny chemokinů MCP a IL-8 u nemocných s metabolickým syndromem. /Exercise reduces plasma levels of chemokines MCP-1 a IL-8 of subjects with the metabolic syndrome./ Europ.Heart J., 25, 2004, č. 4, s. 349-355.
Metabolický syndrom (MS) zahrnuje obezitu, dyslipidemii se zvýšenou hladinou triacetylglycerolů, nízkou hladinou HDL cholesterolu (arteriální hypertenzí, rezistencí na inzulin). Je pokládán za prekursor diabetes mellitus typ II (DM II). Uvedená onemocnění jsou významnými rizikovými faktory kardiovaskulárních onemocnění a akcelerace aterosklerózy.
V poslední době se uplatňují názory, že zánět hraje důležitou roli při vzniku aterosklerózy, a to ve všech jejích stadiích, od tukových proužků v cévní stěně až po vznik kompletních aterosklerotických plátů. Pro to svědčí infiltrace cévní stěny leukocyty v těchto stadiích aterosklerózy. Také průkazy zvýšených hladin chemokinů, jako IL-8 a chemoatraktivního proteinu 1, přitahujícího do cévní stěny monocyty (MCP-1), svědčí pro vzájemný vztah aterosklerózy a zánětu. C-reaktivní protein (CRP), běžně uznávaný jako ukazatel zánětu, je některými autory považován za ukazatele nebezpečí vzniku koronárního onemocnění, a to jak u osob s MS, tak u zdravých jedinců. Pro propojení mezi CRP a MS svědčí, že užívání statinů (inhibitorů reduktázy HMG-CoA) snižuje hodnoty CRP v plazmě. Na počátku aterosklerotických změn i v průběhu sklerotického procesu může prokázat také aktivaci komplementového systému.
Z těchto uvedených důvodů předpokládají někteří autoři, že DM II, MS a ateroskleróza mají patogenetický základ v zánětlivém procesu. To podporují i zjištění, že tuková tkáň secernuje různé chemokiny a prozánětlivé cytokiny (např. IL-6 a tumor nekrotizující faktor - TNF alfa).
Vytrvalostní a silový trénink snižují množství viscerálního tuku, vytrvalostní trénink má příznivý efekt na řadu komponent MS.
Autoři předpokládají, že by cvičební trénink mohl mít příznivý efekt na hladiny některých mediátorů zánětu spolu s příznivým ovlivněním MS.
Pro srovnání použili efektu provastinu (statin).
Tuto problematiku studovali autoři na skupině 34 probandů. Kritéria pro zařazení do sledované sestavy byla: muži ve věku 20-75 roků, přítomnost MS - obezita s rozměrem v pase více než 90 cm, fyzická inaktivita - méně než 30 minut za den. Osoby se známým srdečním onemocněním nebyly do sestavy zařazeny.
Probandi byli rozděleni do 4 skupin: kontrolní (C, n = 6), jen cvičení (E, n = 9), cvičení + provastin (PE, n = 10), jen provastin (P, n = 9).
Tyto osoby byly randomizovány po 12 týdnů.
Cvičební program se skládal z vytrvalostního tréninku, chůze, joggingu a ze silového tréninku. Cvičení bylo prováděno v tréninkovém studiu, 3x týdně; trvalo 45-60 minut a skládalo se ze 40 % z chůze (joggingu) a z 60 % ze silového tréninku; posilovány byly především svaly stehen, zad a břišní svaly - 1 cyklus se skládal z 15-20 opakovaných cviků.
Osoby zařazené do skupin s aplikací prevastinu a prevastin + cvičení dostávaly 40 mg této látky (při tomto dávkování byl prokázán její protizánětlivý efekt). Kontrolní osoby neměnily životní styl.
Během procedury byl probandům měřen TK. Konsumpce O2 byla měřena během chůze - joggingu. Tepová frekvence byla stanovena před a po cvičení; neměla překročit 80 % maximální tepové frekvence (určeno s ohledem na věk).
Ke konci studia byla provedena CT zaměřená na oblast 2. a 3. lumbálního obratle (ke zjištění velikosti subkutánního a viscerálního tuku).
Z laboratorních ukazatelů byly stanoveny: KO, sérový a plazmatický HBA1c, C peptid, CRP s vysokou senzitivitou, produkty aktivace komplementu, interleukiny, MCP-1, TNF alfa, IL-6, IL-8, IL-10.
Autoři prezentují získané výsledky: Ve skupinách, kde se probandi podrobovali cvičebním procedurám, zjistili oproti skupinám bez tréninku signifikantně vyšší redukci MCP-1 a IL-8. Tyto ukazatele zánětu poklesly signifikantně také ve srovnání s výchozími hodnotami, tj. před zahájením procedur, cvičení, aplikace provastinu nebo jejich kombinace.
Uzavírají, že protektivní efekt cvičení na úpravu (zlepšení) MS, vznik DM II, koronárního onemocnění a úmrtí na něj, může být (podle literárních údajů i některých zjištění autorů uvedené práce) způsoben supresí zánětlivého procesu. Toto podrobněji rozvádějí v diskusi, včetně přiznání omezené platnosti vlastních šetření.
Kučera