Nacházíte se zde: Úvod › Publikace NLK › Referátové výběry › Revmatologie › 2005 › 2005, svazek 45, č. 3
 

2005, svazek 45, č. 3

Referátový výběr z revmatologie svazek 45, č. 3/2005

Do čísla 3/2005 přispěli Medicinae universae doctores:

Fuchs

Kučera

Referáty ze zahraniční literatury

Seznam excerpovaných časopisů:

  • Acta orthopaedica Scandinavica - Acta orthop.scand.
  • Ärztliche Praxis - Ärztl.Praxis
  • Best Practice & Research. - Best Pract.res.clin.Rheum.
  • Clinical Rheumatology
  • European Journal of Internal - Europ.J.intern.Med.
  • Medicine
  • International Journal of Cardiology - Int.J.Cardiol.
  • Internist - Internist
  • MMW-Fortschritte der Medizin MMW - Fortschr.Med.
  • Rheumatology - Rheumatology

 

A. Klinika

1. Artropatie (zánětlivé, degenerativní, infekční aj.)

MUNK, B., LUNDORF, E., JENSEN, J.: Dlouhodobé následky degenerace menisků v kolenou. /Long-term outcome of meniscal degeneration in the knee./ Acta orthop.scand., 75, 2004, č. 1, s. 89-92.
Jednou z příčin bolestí v kolenou jsou degenerativní změny menisků (MD). MD byly popsány jak histologicky, tak pomocí MRI. MRI, jak bylo prokázáno, spolehlivě degenerativní změny menisků odhalí. Ovšem dlouhodobé následky nejsou známy. Byla zjištěna významná inervace předních a zadních rohů menisků a její možný vztah k bolestem v kolenou.
Sledovanou skupinu tvořilo 44 nemocných (21 mužů) průměrného věku 42 (21-68) roků. U 43 byly degenerativní změny zjištěny v mediální, u 7 v laterální části menisků. U probandů byl proveden rozhovor, klinické vyšetření a MRI. Druhé vyšetření MRI bylo provedeno v průměru za 63 měsíců (50-88) od prvého. V období sledování 5 kolen utrpělo trauma.
Klinické vyšetření provedli specialisté-ortopedi. Při MRI bylo užito T1 a T2 vážené sekvence a pak trojdimenzionální stupňové sekvence. Vyšetření menisky byly rozděleny na přední, střední a zadní část a patologické změny na stupně I-IV, IV. stupeň ruptura menisku. Byly porovnány výsledky 1. a 2. MRI. Při srovnávání výsledků klinických vyšetření s MRI bylo hodnoceno jako pozitivní klinické vyšetření, byla-li zjištěna bolestivost.
Výsledky: 38 nálezů MR zůstalo v průběhu sledování nezměněno, v 8 případech byly zjištěny vážné změny, u 4 změny méně závažné. Progrese byla spojena s věkem nad 40 let, s traumaty v období pozorování a dalšími lézemi, jako osteoartrózou a rupturou ligament. Ve 4 případech šlo o progresi o 1 stupeň, v dalších o 2 stupně. Pacientům se st. IV bylo nabídnuto provedení artroskopie a parciální menisektomie; nemocní to odmítli. Ve 4 případech se zjistilo zlepšení o 1 stupeň, v žádném případě se nezjistil normální nález na menisku. Ke zlepšení došlo u osob mladších než 40 let a u nichž neproběhla v koleně nějaká léze, nedošlo k traumatu v období sledování.
Ve 26 kolenou nebyla nalezena jiná léze, v 19 zjištěno 25 lézí (osteoartróza u 12, osteoartróza a léze přední části křížového ligamenta u 3, u 2 izolovaná ruptura přední části křížového ligamenta, subchondrální léze u 2, u 2 gangliom, osteoartróza a subchondrální léze 1x, léze přední a zadní části křížového ligamenta, subchondrální léze a léze předního křížového ligamenta a střední části křížového ligamenta po jednom nemocném).
Kučera

HERZER, P.: Lymská artritida postihuje téměř vždy koleno. /Lyme-Arthritis: Das Knie trifft´s fast immer./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 90/91, s. 9.
Lymská artritida a akrodermatitis chronica atroficans reprezentují nejdůležitější revmatologické manifestace lymské borreliózy a obě patří k pozdním manifestacím základní nemoci.
Lymská artritida postihuje jeden či více kloubů, takřka vždy je postiženo koleno. Není-li tomu tak, pak je často pochybné, zda je v daném případě příčinou přítomných změn skutečně lymská borrelióza.
Pro tuto nemoc je typický masivní, ale relativně nebolestivý výpotek, spíše výjimečně jde o zarudlé a bolestivé manifestace, často se najdou tzv. Bakerovy cysty. Lymská artritida zpravidla probíhá intermitentně, většinou se hojí spontánně, chronicky probíhá jen asi u 10 % případů. K primárním předpokladům pro stanovení správné diagnózy patří typický charakter artritidy, její pozdní manifestace v rámci průběhu borreliózy a pozitivní sérologie.
Fuchs

2. Systémová onemocnění pojiva (SLE, DM, PM, SCL, PAN,

vaskulitidy)

MARIE, I., HELIOT, P., MUIR, J.F. a ost.: Pleurální výpotek odhalující gigantocelulární artritidu. /Pleural effusion revealing giant cell arteritis./ Europ.J.intern.Med., 15, 2004, č. 2, s. 125-127.
Gigantocelulární arteritis je systémová vaskulitida, která se obvykle prezentuje typickým klinickým obrazem jako temporální arteritida nebo polymyalgia rheumatica. Většinou jsou postiženy arterie odstupující od arteria carotis interna. Gigantocelulární arteritis (GCA) postihuje také další arterie, jako aortu, arterie horní a dolní končetiny a koronární arterie. Pulmonální postižení je pokládáno za řídké.
Autoři popisují 77letou nemocnou, u níž levostranný pleurální výpotek vedl k odhalení GCA. Udala pocit únavy, trvající 2 měsíce; zhubla o 3 kg, měla neproduktivní kašel a progresivní dyspnoi. Předchorobí nebylo významné. Při přijetí měla teplotu 37,9 oC; celkový stav byl špatný. Při fyzikálním vyšetření plic bylo podezření na výpotek nad levou plící. Ostatní orgánové fyzikální vyšetření odpovídalo věku. Temporální arterie nebyly rozšířené ani citlivé.
Z laboratorních vyšetření byl C-reaktivní protein (CRP) 91 mg/l, KO v mezích normy, renální, jaterní funkce a ELFO krve a moče normální. Rentgenogram hrudníku vykázal masivní levostranný výpotek. Rozbor aspirovaného výpotku: zvýšená bílkovina, lymfocyty 92 %, žádné bakterie, mykobakterie ani plísně (ani po kultivaci), žádné maligní buňky. Nebyly prokázány (cíleně) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionela, Treponea palidum, cytomegalovirus, adenoviry, virus Epstein-Barrové. Rovněž kultivace séra na Mycobacterium tuberculosis byla negativní. Autoprotilátkový screening: revmatoidní faktor, antinukleární protilátky, antikardiolipinové a antifosfolipidové protilátky, ANCA (včetně p ANCA 3), kryoglobulin, sérový angiotensin konvertující enzym byly rovněž negativní.
CT hrudníku vykázalo masivní pleurální výpotek a zesílení aortální stěny; žádná lymfadenopatie ani plicní léze. Bronchoskopie neodhalila rovněž žádné abnormality, bronchiální biopsie neprokázala granulomy, vaskulitidu ani léze z gigantocelulárních buněk. Analýza bronchiální laváže byla Gram a Gomori-Grecott negativní.
Biopsie pleury prokázala jen nespecifické zánětlivé změny, žádné granulomy ani nekrotické změny. Echokardiogram a CT břicha byly rovněž normální.
Diagnóza GCA byla prokázána histologickým vyšetřením temporální arterie. Nemocné byla aplikována steroidní terapie, zpočátku prednison 50 mg/den. Stav nemocné se rychle zlepšoval, pleurální výpotek regredoval zcela, FW a CRP se normalizovaly.
Po 10 měsících je nemocná bez plicní (pleurální) symptomatologie, rtg plic je normální, FW 18/hod., užívá 12 mg prednisonu denně.
Kučera

ALVES, J.D., INANC, M., DIZ-KUCUKKAYA, R. a ost.: Trombotické riziko u nemocných, kteří se podrobili splenektomii pro trombocytopenii u systémového lupus erythematodes a antifosfolipidového syndromu. /Thrombotic risk in patients submitted to splenectomy for systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibody syndrom-related thrombocytopenia./ Europ.J.intern.Med., 15, 2004, č. 3, s. 162-167.
Trombocytopenie je obvyklým symptomem u systémového lupus erythematodes (SLE) a primárního antifosfolipidového syndromu (APS). U nemocných se SLE se zjišťuje mezi 20-40 %, závažná je vzácná (kolem 5 %). Je obvykle mírná, krvácení se u APS vyskytuje zřídka. V některých případech je však indikována splenektomie. Trombocytopenie je 3x častější u SLE spolu s APL než bez nich. Její původ může být sekundárně imunologický - spojení se SLE - na rozdíl od idiopatické trombocytopenické purpury. Ta může být mylně diagnostikována až ve 3-6 % nemocných, u nichž se SLE manifestuje až za 10 let.
Splenektomie se provádí u osob s vážnou trombocytopenií, která 6 měsíců nereaguje na intenzivní terapii (vysokými dávkami kortikoidů, ev. s imunosupresivy).
U splenektomovaných na druhé straně vzrůstá riziko vzniku trombózy. Jejími příčinami by mohly být trombocytóza, vzniklá po chirurgickém zákroku, zvýšená generace trombinu, snížení fibrinolýzy, vznik protilátek (důsledek odstranění sleziny). Jde zřejmě o kombinaci těchto faktorů.
V této studii porovnali autoři výskyt trombotických komplikací před a po splenektomii u 20 nemocných se SLE spolu s APL syndromem (sekundárním) či jeho primární formou.
Zjistili, že celkové riziko vzniku trombózy po splenektomii u osob se SLE a s APS významně nestoupá. Je však trend k vyššímu počtu trombóz v arteriích. U všech sledovaných zjistili dlouhodobou remisi trombocytopenie, a to částečnou nebo úplnou.
Kučera

KÜHL, H.P., HANRATH, P.: Akutní a chronická - konstriktivní perikarditida. /Akute and chronisch-konstriktive Perikarditis./ Internist, 45, 2004, č. 5, s. 573-585.
Úvod referujícího: Difuzní choroby pojiva, vaskulitidy, ev. další imunitní choroby jsou vesměs systémová onemocnění, která postihují řadu důležitých orgánů. Pro jejich nepříliš častý výskyt v populaci mohou být v diferenciální diagnóze opomenuty. Vzhledem k odlišné léčbě to má pro nemocné nepříznivé důsledky.
Z tohoto důvodu jsem si dovolil publikovat referát k následujícímu článku, i když autoimunitní onemocnění jsou v něm jako příčina perikarditidy uváděna jen okrajově.
Autoři uvádějí přehled etiopatogeneze perikarditid:
1. infekční (bakterie, viry, plísně, tuberkulóza apod.),
2. autoimunitní (difuzní choroby pojiva, vaskulitidy, febris rheumatica, familiární středomořská horečka),
3. iatrogenní původ - léky: hydralazin, prokainamid, isoniazid, methylsergyd, penicilin, minoxidil, pnehybutazon a další,
4. onemocnění okolních orgánů - přechod na perikard (pneumonie, pleuritidy, disekce Ao, infarkt myokardu, Dresslerův syndrom),
5. metabolická onemocnění (uremie, dialýza, myxedém, dna, perikarditida cholesterinová),
6. neoplazma - metastázy (mesoteliom, sarkom, lymfom, karcinom, leukemie, karcinoid),
7. trauma - perforace, penetrace, tupé trauma, operace srdce (syndrom po kardiotomii, ozařování),
8. ostatní (thalassemie, zánětlivá střevní onemocnění, pankreatitida, sarkoidóza, chylózní perikarditida a další),
9. idiopatická.
Dresslerův syndrom, který vzniká někdy za 4-8 týdnů po srdečním infarktu a projeví se perikarditidou a obvykle i pleuritidou, je pokládán za imunitní (autoimunitní) komplikaci. Byly prokázány protilátky proti hladkým svalům a anti SMA.
Za autoimunitní chorobu se považuje také sarkoidóza.
Perikarditida se dělí na akutní a chronickou formu, která může přejít do konstriktivní formy.
Autoři se celkem podrobně zabývají klinickými obrazy jednotlivých forem perikardiálního výpotku, diagnostikou a klinickými důsledky. (Jde vesměs o známá fakta.)
Pokládám za vhodné zmínit se o výpotku s velkým obsahem, který vyvolává tamponádu srdce a významně omezuje srdeční činnost, a o konstriktivní perikarditidě, která si vyžádá operativní zákrok.
Mezi možnými příčinami konstriktivní perikarditidy uvádějí autoři také revmatoidní artritidu a systémový lupus erythematodes.
V diagnostice v současné době dominuje echokardiografie. Možno jí doplnit CT, ev. magnetickou rezonancí v nejasných případech, ev. diagnostickou punkcí, doplněnou bakteriologickým, ev. cytologickým vyšetřením.
V léčbě se při známé příčině aplikuje terapie kauzální spolu s léky, tlumícími bolest.
Perikarditida vyvolaná autoimunitními (imunitními) chorobami se léčí obvyklým způsobem, především kortikoidy, ev. cytostatiky.
Kortikoidy a kolchicin lze zkusit u idiopatické formy.
O punkci perikardu při srdeční tamponádě a chirurgickém zákroku u konstriktivní perikarditidy je zmínka uvedena výše.
Kučera

5. Osteopatie a chondropatie (poruchy hustoty a struktury kosti, osteoporóza, malacie, DISH aj.)

MUTSCHLER, W.: Normální hustota kostní tkáně je výjimkou. /Normale Knochendichte ist eine Seltenheit./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 95/95, s. 19 der Beil.
Na úrazových odděleních nemocnic se zaměřuje pozornost lékařů především na ortopedické ošetření končetinových fraktur a často se přehlíží problematika, která vlastně k této fraktuře vedla.
Studie z chirurgické kliniky v Mnichově ukázala, že 43 % všech operačně ošetřených končetinových fraktur bylo podmíněno spolupřítomnou osteoporózou, u 199 starších pacientů se našla jen v 5 % normální hustota kostní tkáně, u 24 % osteopenie a u 71 % manifestní osteoporóza. Pacienti s osteoporoticky podmíněnými frakturami vykazují zvýšenou náchylnost k infekcím i vyšší kvótu lokálních komplikací. Kauzální terapie by umožnila zabránit u těchto jedinců opakování fraktur. Tato protektivní terapie by měla obsahovat vápník, vitamin D a Fosamax, a to už v časných stadiích průběhu této nemoci.
Fuchs

MINNE, H.: Osteoporóza: epidemiologie a klinika. /Osteoporose: Epidemiologie und Klinik./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 94/95, Beil. s. I.
Toto onemocnění je charakterizováno narůstající ztrátou kostní substance a pokračující destrukcí kostní mikroarchitektury.
Pro poměry v Německu platí, že je zde v současné době asi 1,9 až 2 miliony žen, u nichž už došlo k první fraktuře páteře. S 900 tisíci jde také o vysoký počet takto nemocných mužů. Podle evropských statistik utrpí tuto frakturu ročně asi 200 tisíc mužů a žen. V současné době se experti domnívají, že počet fraktur horních partií stehenní kosti se do r. 2050 asi zdvojnásobí, a to zčásti i proto, že výrazně narůstá celkový průměrný věk obyvatel, ale názory na tuto otázku nejsou jednotné.
Stále se uvádí, že asi polovina všech fraktur zůstává nezachycena, ty se mohou skrývat za akutními a silnými bolestmi zad. Pacienti s osteoporotickými zlomeninami páteře také vykazují časnější mortalitu, ta však je u dvou a více fraktur už mnohonásobně vyšší. Dnes se odhaduje, že užití adekvátních léčebných možností by mohlo počet těchto fraktur redukovat až na polovinu, ale léčba je finančně velmi nákladná.
Fuchs

6. Jiná onemocnění svalů, kostí, pojiva (metabol., endokrin.,

nádory, neurovask., mimokloubní revmatismus)

LIDOVE, O., PIETTE, J. CH., CHARLOTTE, F. a ost.: Lymfocytární hypofysitis s postižením lakrymálních a slinných žláz a tyreoidální žlázy. /Lymphocytic hypophysitis with lacrymal, salivary and thyroid gland involvement./ Europ.J.intern.Med., 15, 2004, č. 2, s. 121-124.
Lymfocytární hypofyzitida je považována za autoimunitní reakci, zaměřenou proti přednímu laloku hypofýzy. Je nutné ji odlišit oproti řadě lézí, které mohou vzniknout v oblasti tureckého sedla. Autoři referují o nemocné, u níž hypofyzitida byla provázena významnou lymfocytární infiltrací lakrymálních a slinných žláz.
Šlo o 35letou ženu narozenou v Senegalu. Na interní oddělení (v Paříži) byla přijata v listopadu 1994. Předchorobí bylo nevýznamné. Byla matkou 3 dětí. Kojení posledního novorozence bylo zastaveno v červnu 1994. Před hospitalizací nebyla pacientka léčena. Při přijetí byla zjištěna proptoza, zvětšení lakrymálních a submandibulárních žláz. Sicca syndrom nebyl přítomen, rovněž snížená citlivost brady ani hepatomegalie, slezina nebyla hmatná, zvětšení periferních lymfatických žláz nebylo rovněž zjištěno. Nemocná měla pravidelné menses, oboustrannou galaktoreu.
Byly normální KO, elektrolyty, kreatinin, kalcemie, C-reaktivní protein, LDH a transaminázy. Antinukleární faktor, anti-RO (SSA), anti-La (SSB), anti-ENA, anti-dsDNA, revmatoidní faktor, antityreoperoxidáza, antityreoglobulinové protilátky byly negativní. Protilátky proti receptorům TSH byly při horní hranici normy. Angiotensin konvertující enzym byl normální v séru, rovněž ELFO. Vyšetření na infekci lymfotropními viry HIV1, HIV2, HTLV1, CMV, HCV byly negativní. Anti-EBV protilátky (anti VCA typ) byly zjištěny v nízkém titru. Protilátky anti HHV-8 byly opakovaně zjištěny pomocí imunofluorescence a zaměřené k odhalení latentní infekce HHV-8.
Endokrinologické testy: Zjištěny jen nízké hodnoty TSH, které se nezvýšily po aplikaci TRH. MRI potvrdila rozšíření (zvětšení) lakrymálních a slinných žláz a pomocí gadolinia T1 vážený obraz prokázal zvětšení hypofýzy; orbitální tuk a oční svaly nebyly zmnoženy. CT hrudníku a břicha byly normální. Biopsie lakrymálních a slinných žláz vykázala infiltraci lymfocyty s malými folikuly. Imunohistochemickou analýzou byly zjištěny T lymfocyty (CD3) a B lymfocyty (CD 20). Southern blot a PCR neodhalily subtypy T a B lymfocytů ani RNA E-B viru.
Nemocné byly aplikovány vysoké dávky kortikoidů (80 mg/kg prednisonu). Po 8 dnech vymizela proptóza. MRI provedená 30. den vykázala normální nález v kraniální a orbitální oblasti. Hladina TSH se rovněž normalizovala. Dávky kortikoidů se postupně snižovaly. V dubnu 1996 byla nemocná asymptomatická a po čtvrté otěhotněla. V průběhu gravidity se objevilo mírné zvětšení parotid a štítné žlázy. Porod proběhl normálně (při aplikaci 8 mg prednisonu na den). TSH a FT4 byly v normálním rozmezí. Kraniální MRI nesvědčila pro hypofyzitidu. V prosinci 1997 bylo podávání prednisonu ukončeno. V listopadu 1998 bylo zjištěno významné zvětšení tyreoidey, hladina FT4 v séru byla vysoká. Zvýšení TSH nebylo prokázáno. Antityreoglobulin a antityreoperoxidáza nebyly zjištěny. Protilátky proti receptorům TSH byly pozitivní. Tm99 scintigrafie tyreoidey prokázala homogenní hyperfixaci. Byla diagnostikována Gravesova choroba a nasazen karbimazol. MRI hypofýzy byla normální, při opakování se neměnila, stejně tak TSH.
Typickým obrazem lymfocytární hypofyzitidy je obraz snížené činnosti hypofýzy, vzniklý po porodu. Hypofýza je často zvětšena, jsou také poruchy zraku. Izolovaně může proběhnout nedostatečnost nadledvinek, která může být fatální. V časném stadiu nelze zvětšení hypofýzy odlišit od tumoru, a to ani CT ani MRI. Později žláza atrofuje (sella turcica se může jevit jako prázdná). Bylo referováno o spontánní rezoluci hypofyzární tkáně spolu s její sníženou činností. Neurochirurgická intervence vedla v některých případech k ireverzibilní hypofyzární nedostatečnosti.
Vysvětlení vzniku lymfocytární hypofyzitis je na úrovni hypotéz: 1. granulomatóza, 2. lymfoproliferativní onemocnění, 3. autoimunitní choroba.
V dalším se autoři zabývají diferenciální diagnostikou lymfocytární hypofyzitidy. Jsou to hypofyzární adenomy, Rathkeho cysta, kraniofaryngeom, tumory ze zárodečných buněk, metastatické tumory, hypofyzární non-Hodgkinův tumor, MALT lymfom (může také postihovat slzné a slinné žlázy); postižení těchto žláz se může také prokázat u extranodulárních lymfomů; v dif. diagnostice přichází také v úvahu některá lymfoproliferativní onemocnění, jako Castlemanova choroba (pravděpodobně vyvolaná herpetickým virem 8). Toto onemocnění se vyskytuje především v Africe, ale nepostihuje slinné žlázy ani hypofýzu.
Autoři zvažují v genezi onemocnění autoimunitní reakci. U lymfocytární hypofyzitidy se zjišťují orgánově specifické protilátky, jako protilátky proti hypofýze, antimitochondriální protilátky, antiparietální a antinukleární. V poslední době byly zjištěny až v 70 % antipituitární protilátky proti pituitárnímu cytosolickému proteinu.
V diferenciální diagnóze lymfocytární hypofyzitidy nutno zvážit také Sjögrenův syndrom (především pro lymfocytární infiltraci slzných a slinných žláz). V literatuře byl popsán také společný výskyt lymfocytární hypofyzitidy se sarkoidózou.
Kučera

STOLLE, L.B., RIEGELS-NIELSEN, P.: Metabolismus diabetické nohy. /The metabolism of the diabetic foot./ Acta orthop.scand., 75, 2004, č. 1, s. 106-108.
Řadě amputací by bylo možno předejít, nebo ji alespoň provést později, kdyby byly lepší poznatky o ulceracích, vzniklých v rámci diabetické nohy.
Na vzniku diabetické nohy (DN) se podílí neuropatie, vaskulopatie a sekundární infekce. Součástí DN jsou ulcerace, jedna z obávaných komplikací. Důležitým předpokladem k jejich úspěšnému léčení je znát rozdíl mezi těmito hlavními syndromy. Znalosti o lokálním metabolismu diabetických ulcerací jsou malé.
Mikrodialýza byla nejprve vyvinuta pro studium metabolismu glukózy v mozkové tkáni. Pomocí této techniky je možno monitorovat změny glycerolu, glukózy a laktátu v různých tkáních.
Autoři takto sledovali koncentrace glukózy, laktátu a glycerolu na okraji diabetické ulcerace a srovnali je s koncentracemi těchto látek ve zdravé tkáni.
Vyšetření provedli u 5 diabetiků (3 muži a 2 ženy; 2 měli DM I., 3 DM II. typu; průměrný věk byl 53 roků (35-74), doba trvání DM v průměru 20 (8-54) roků. Všichni měli diabetický ulcus vzniklý před 6 měsíci; u 3 byla zjištěna neuropatie. V době studie žádná z ulcerací nebyla infikována, ani nepotřebovala chirurgický zákrok. Po skončení studie byli probandi sledováni 2-7 měsíců.
Pro srovnání byla vyšetřena podkožní tuková tkáň u zdravých osob. Mikrodialyzační katétr byl zaveden u okraje vředu. Bylo užito dialyzační membrány, prostupné pro vodu a malé rozpustné částice. (Mikrodialýza A/B, Švédsko, CMA 106). Dialyzát byl vyšetřen na glycerol, glukózu a laktát.
Mikrodialýza byla již dříve užita k monitorování metabolických a zánětlivých parametrů v kostních a šlachových tkáních.
Ve studii autorů byly zjištěny v ulceracích vyšší hodnoty glycerolu, glukózy a laktátu ve srovnání s podkožní tukovou tkání u zdravých osob.
Zejména vysoká koncentrace glycerolu v dialyzátu z ulcerací by mohla mít předpovědní hodnotu. Měření místního prokrvení by mohlo významně zvýšit hodnotu tohoto vyšetření.
Kučera

C. Diagnostika a dif. diagnostika

GADOLA, S., SALZER, U., SCHULTZ, H. a ost.: Primární imunodeficience manifestující se v dospělosti. /Adult-manifestierende primäre Imundefizienzen./ Internist, 45, 2004, č. 8, s. 912-922.
U primární deficience jde buď o známou genetickou mutaci, nebo fixní anomálii imunitního sytému, která není sekundární např. v důsledku medikace, infekce maligního onemocnění nebo hormonální poruchy.
Klinika primární imunoinsuficience je extrémně variabilní. Pod pojmem „imunodefektní syndrom" se obvykle rozumí významně zvýšený sklon k infekcím.
Vrozený defekt imunity může vést také k autoimunitním fenoménům; může však také probíhat asymptomaticky. V poslední době byly identifikovány nové primární imunodeficience, které se klinicky projeví až v dospělosti.
Autoři uvádějí přehled nejdůležitějších humorálních a buněčných imunodeficiencí, které se manifestují v dospělosti.
Variabilní imunodefektní syndrom (CVID)
CVID se klinicky projeví až v dospělosti, většinou však v rozmezí 1.-3. životní dekády. Muži a ženy jsou postiženi převážně stejně.
Diagnóza CVID
CVID je heterogenní skupina, která má řadu společných znaků. K nim patří snížená hladina imunoglobulinů v séru, defekt specifických protilátek, zvýšená vnímavost na bakteriální infekce respiračního a gastrointestinálního traktu. Musí být vyloučeny jiné příčiny snížení imunitní reakce.
Autoři uvádějí určité rozdíly v četnosti jednotlivých dílčích součástí imunity primární imunodeficience u osob do 15 let (early onset) a u nemocných nad 15 let (late onset): u 1. skupiny jsou častější defekty T buněk nebo kombinovaný defekt T a B buněk, porucha funkce fagocytů, jiné primární imunodeficience; u 2. skupiny se častěji vyskytují onemocnění z nedostatku protilátek (převážně jde o defekty B lymfocytů) a defekty komplementu.
Deficience IgA (IgAD)
Jde o selektivní nedostatek imunoglobulinu IgA. Jeho hladina v séru je výrazně snížena nebo i neprokazatelná, a to u dětí starších 4 let; hladina IgG je přitom normální.
Asi u 20-30 % osob s IgA deficitem se zjistí podtřídy IgG, zvláště IgG 2,4.
Klinická symptomatologie se vyskytuje jen asi u 30 % osob s IgAD; ze symptomů se zjistí náchylnost k infekcím, autoimunitní choroby a alergie. IgAD s podtřídami IgG mají častější klinické projevy. Po letech může vzniknout CVID. Pokud by IgA byl zvýšen z externích příčin, především podáváním z léčebných důvodů, mohou vzniknout anafylaktické reakce, způsobené tvorbou protilátek proti IgA.
Selektivní IgAD je v evropských zemích nejčastějším primárním imunodeficitem, zejména v severských zemích.
U osob s CVID a IgAD mohou být zjištěny genetické změny; zvýšený výskyt v rodinách se zjistí ve 20-25 %; autosomálně dominantní dědičnost v 77 %, zbytek je autosomálně recesivní.
Klinická symptomatologie CVID (hypogamaglobulinemie)
Sem patří zvýšený výskyt recidivujících těžkých bakteriálních infekcí dýchacích cest s GIT; enterovirové infekce se u tohoto syndromu vyskytují zřídka, ale mají těžký průběh; postižen je i CNS. U části nemocných s CVID vznikají granulomatózní změny, lymfoproliferativní procesy, gastrointestinální malignity a autoimunitní choroby.
CVID se manifestuje v 98 % případů jako akutní, chronická nebo recidivující bronchitida, sinusitida, otitida, v 77 % jako pneumonie.
Po delší době dochází asi u nemocných ke vzniku chronické restrikční nebo obstrukční choroby; mohou vzniknout také bronchiektazie. Zřídka vznikají septikemie, rekurentní zánětlivá postižení kůže, urogenitálního traktu, kloubů a CNS. Virové infekce mají většinou lehčí průběh, ale ojediněle těžké infekce, vyvolané Herpes zoster nebo cytomegalovirem.
Někteří nemocní s CVID mohou trpět zánětlivými chorobami GIT, průjmy, malabsorpcí se ztrátou tělesné hmotnosti, zjistí se také hyperplazie břišních mízních uzlin, ulcerózní kolitida, m. Crohn, ulcerózní proktitida a poruchy podobné sprue, infekcím Giardia lamblia, virovým hepatitidám; Helicobacter pylori hraje roli v patogenezi gastritidy u CVID.
Neinfekční manifestace CVID
CVID disponuje také ke vzniku autoimunitních chorob. Nejčastěji dochází ke vzniku autoimunitní hemolytické anémie a k idiopatické trombocytopenické purpuře, dále k autoimunitní neutropenii, perniciózní anémii, autoimunitnímu onemocnění tyreoidey, RA, SLE a Sjögrenovu syndromu.
Častá jsou také lymfoproliferativní onemocnění, a to maligní lymfomy; častější jsou benigní lymfoproliferativní choroby, splenomegalie, difuzní lymfadenopatie, infiltráty lymfocytů v GIT, v plicích, nasofaryngu, v kostní dřeni. Benigní lymfatická onemocnění mohou progredovat; vznikají atypické lymfatické infiltráty, které mohou přejít do maligních lymfomů.
V 8-22 % se mohou zjistit u CVID choroby spojené s tvorbou granulomů (v plicích, lymfatických uzlinách, v kůži, v kostech, játrech, granulomy v rámci sarkoidózy, v játrech, slezině; může dojít k jaterní cirhóze, ev. až k selhání jater).
U nemocných s defektem některé podtřídy IgG (IgG má 4 podtřídy - IgG 1-4) se klinický obraz liší. Vzniklý infekt může být vyvolán především různými bakteriemi, může probíhat jako pyogenní zánět, postihovat převážně staré nemocné, může být vázán na různé etnické skupiny; také tíží onemocnění se mohou defekty podtříd IgG lišit.
Defekty imunity mohou být vázány také na defektní tvorbu určitých protilátek. Může jít o defekt protilátek proti viru hepatitidy B, bakteriálním polysacharidům apod. Jde o poruchu pouze humorální, nikoli buněčné složky imunity. (Pozn.: Tvorba protilátek náleží především B lymfocytům, takže nutno předpokládat jejich poruchu.)
Agamaglobulinemie (AgL)
Dosud bylo pojednáváno především o defektech imunity, vyskytujících se především u dospělých osob, kde Ig byly sníženy.
Agamaglobulinemie znamená úplné chybění Ig; v periferní krvi chybí zcela B-lymfocyty. Tento imunitní defekt se vyskytuje zřídka, většinou je vázán na chromozom X, na mutaci genu Bruton-tyrosin-kinázy (BTK).
Symptomatologie AgL může být zpočátku mírná. Mutace genu se v takovýchto případech vyskytují jen asi ve 3 %. Klinický obraz AgL může probíhat různě. AgL může probíhat jako autosomálně recesivní forma (ARA). Vyskytuje se zřídka. Mohou být na rozdíl od AgL postiženy nejen dívky, ale i chlapci.
Převládá mínění, že všechny formy AgL jsou zapříčiněny poruchou vyzrávání B lymfocytů.
ARA se začíná projevovat především v dětství, v rozmezí 11 týdnů - 35 měsíců věku, a probíhá většinou jako těžké onemocnění. U dospělých se ARA vyskytuje zřídka. ARA probíhá jako těžké bakteriální infekce (dýchacích cest, jako sepse, meningitida, osteomyelitida, těžká chronicky probíhající meningoencefalitida, vyvolaná enteroviry).
TAP deficit
Po genetické stránce jde o mutaci TAP-1 genu. Primární defekt imunity spočívá ve snížení exprese molekul HLA I a II na CD8+T a CD4+T. Podle deficitu HLA (I, II) se deficit TAP dělí na typ I, II.
Typ II se projevuje již v 1. desetiletí věku jako těžké bakteriální a mykotické infekce a děti se nedožijí dospělosti. Naopak osoby s typem I se dožívají dospělosti; tyto postižené lze rozdělit do 3 skupin, které se liší klinickým průběhem, od těžkých bakteriálních a mykotických infekcí až po asymptomatický průběh. V dětství se vyskytují především recidivující infekty dýchacích cest, u adolescentů a dospělých granulomatózní nekrotizující kožní léze na dolních končetinách a středních částech obličeje. Imunohistologické analýzy prokázaly, že příčinou granulomatózních lézí je s velkou pravděpodobností chybění HLA molekul na povrchu cytotoxických a gama delta T buněk. Imunosupresivní terapie tohoto defektu imunity by obranné buňky ještě více oslabovala a klinický stav zhoršovala. Při takovémto léčení by mohly vzniknout bronchiektázie.
Deficit Tapazinu
Tapazin (Ta) řídí v endoplazmatickém retikulu peptidová ligamenta pro HLA I a optimalizuje tím antigenní peptidy na CD 8+. Při nedostatku je oslabena funkce těchto buněk. Deficit Ta je způsoben mutací Ta-genu.
Tato genetická porucha se projevuje ve stáří nad 47 let chronickou renální nedostatečností; není spojena se zvýšeným výskytem infekčních onemocnění.
Chronická granulomatóza, manifestující se v dospělosti
Jde o granulomatózní léze, vyskytující se u dospělých osob spolu s recidivujícími bakteriálními a mykotickými infekty. Nejčastěji se manifestuje v prvých 6 měsících života, a to recidivujícími těžkými infekty otorhinofaryngeálními, kůže, plic, jater, urogenitálního a gastrointestinálního systému. Podskupina tohoto syndromu se může projevit v pozdním dětství a v dospělosti. Infekce a granulomatózní eflorescence jsou méně závažné. Asi u 25 % postižených vznikne granulomatózní hepatitis, která může přejít v cirhózu.
CD 8+ defekt
CD 8+ je glykoprotein, který se skládá z alfa a beta řetězců. Váže HLA I na T lymfocytech. Vzniká nedostatek CD 8+ T lymfocytů a porucha rozpoznávání antigenů a převodu signálů z CD 8+ T lymfocytů, často z mutace genu CD 8+ alfa či beta. Může vzniknout u dětí těžký kombinovaný imunitní defekt s těžkými infekty; je nutná transplantace kostní dřeně.
Idiopatická CD 4+ lymfopenie (low CD4+ syndrome)
Na tento syndrom nutno myslet u HIV negativních pacientů, kteří trpí podobným klinickým obrazem, jaký bývá AIDS. Jde o těžké rekurentní infekty, vyvolané např. Pneumocystis carini, CMV, Cryptococcus neoformans, atypickými mykobakteriemi a histoplazmaty, o tuberkulózu s těžkým průběhem, herpes zoster, ev. četné dermatózy.
Diferenciální diagnóza se opírá o trvale snížené hodnoty CD 4+ lymfocytů v krvi, o vyloučení HIV infekce, vyloučení předchozí imunodepresivní terapie nebo jiného imunodefektního syndromu. Kromě toho může tento syndrom vzniknout také u autoimunitních onemocnění a chronických virových a mykotických infektů, při nichž dojde k tvorbě protilátek proti lymfocytům.
U tohoto syndromu se prakticky vždy zjistí také absolutní lymfopenie nebo snížení CD 8+ T lymfocytů, snížení „zabíječů" a B lymfocytů, ale také CD 8+ T lymfocytóza.
Kromě infekcí může docházet u tohoto syndromu k různým imunologickým a neoplazmatickým onemocněním kůže.
Defekt adenosin desaminázy u dospělých
Klinicky se mohou kromě recidivujících bakteriálních, virových a mykotických infektů (např. generalizovaná kandidóza) projevovat také astmatem, autoimunitními fenomény, defektem imunoglobulinových podtříd, jakož i vysokým IgE. Jsou sníženy lymfocyty. V průběhu onemocnění dochází k agamaglobulinemii.
Autoři popisují také selektivní imunitní nedostatečnost proti mykobakteriím (netuberkulózním) a proti salmonelóze. Tvoří se granulomy. Na jejich vzniku se podílí fagocyty aktivované cytokinem INF gama. Dochází rovněž k mykobakterióze kostí. Děti mohou umřít na diseminovanou mykobakteriózu.
Kučera

D. Laboratorní vyšetření

1. Imunologie a imunogenetika

DAYER, J.M.: Proces identifikace a porozumění cytokinům: od základních studií k léčbě revmatických chorob. /The process of identifying and understanding cytokines: from basic studies to treating rheumatic diseases./ Best Pract. & Res.clin.Rheum., 18, 2004, č. 1, s. 31-45.
V úvodu autor charakterizuje svůj příspěvek jako historický přehled, prezentovaný z jeho vlastního pohledu. Týká se především názorů na úlohu cytokinů při destruktivním procesu u revmatoidní artritidy (RA). Biochemické poznatky (kolem r. 1950) o komponentách matrix (např. kolagenu) a poznatky z enzymologie (např. kolagenázy) vedly k identifikaci buněk ze synoviální tkáně, které produkují kolagenázu (fibroblast-like cells), a ke zjištění jejich interakce s jinými imunokompetentními buňkami, jako monocyty-makrofágy a lymfocyty. Tato zjištění vedla k izolaci solubilních faktorů, produkovaných monocyty-makrofágy, jakými jsou IL-1 a TNF; ty jsou pokládány za základní cytokiny, indukující kolagenázu a PGE2 v cílových buňkách (fibroblastech, chondrocytech a buňkách, odvozených z kostí).
Dalším pokrokem bylo zjištění, že tkáňový katabolismus může probíhat i v nepřítomnosti systémového zánětu (např. při remisích leukemie, juvenilní RA). Tak vznikla koncepce a identifikace inhibitorů cytokinů (antagonistů receptorů IL-1 a solubilního receptoru TNF).
Dalším stěžejním poznatkem bylo, že produkce IL-1 a TNF mono-makrofágy je indukována přímým kontaktem s lymfocyty, studie ligandů a kontraligandů v monocytech-makrofázích a lymfocytech, inhibitorů zavzatých do kontaktů buňka-buňka; některé z těchto inhibitorů jsou zavzaty do lipidového metabolismu a proteinů akutní fáze (HDL-apo A1).
V dalším autor (pracovník Division of Immunology and Allergy, University Hospital, Ženeva) rozvádí výše uvedenou problematiku. V letech 1950-70 v rámci výzkumů, týkajících se RA, byly získány informace o komponentách tkáňových struktur, hlavně proteoglykanů, a vznikl termín „conective tissue diseases". Badatelé se začali zajímat o roli imunitních komplexů u těchto chorob. Studie abnormalit matrix vedly ke koncepci, že abnormální nebo denaturované endogenní proteiny nebo peptidy jsou rozpoznávány jako cizí antigeny a přispívají ke vzniku těchto chorob. Následně byly zjišťovány abnormality enzymů a proenzymů a jejich autoaktivace. Autoři se začali zajímat také o buněčné složení revmatického panu. Byla studována interakce kolagen-kolagenáza.
Bylo nutno řešit otázku, které buňky synoviální tkáně kolagenázu produkují. Při svých šetřeních zjistil autor cizorodé buňky, které označil jako „adherent stellate fibroblast-like cells" - typ povrchových synoviálních buněk B, které jsou schopny produkovat značné množství kolagenázy, která se stává biologicky aktivní po aktivaci trypsinem; tyto buňky mohou produkovat prostaglandin E (PGE2). Autor je přesvědčen, že jsou významným pramenem kolagenu. Přítomnost kolagenázy ve výše uvedených buňkách byla později potvrzena imunolokalizací.
Není však známo, které buňky synovie jsou největším producentem kolagenázy. Důvod vidí autor ve vyšetřování synoviálních explantátů RA, nikoli izolovaných buněk kloubní výstelky.
Při zjišťování dějů v revmatoidní synovii byla uváděna řada acronym. Byly to: mononukleární celulární faktor (MCF), indukující tvorbu a aktivitu kolagenázy v buňkách revmatoidní synovie. Dále to byl faktor aktivující osteoklasty (OAF) - uvolňující kalcium z kostí; dále katabolin, působící degradaci chrupavky, endogenní pyrogen (EP), vyvolávající horečku, a lymfocyty aktivující faktor (LAF), působící proliferaci trombocytů. Byly zjišťovány další faktory jednotlivými autory, jako faktor inhibující migraci buněk (MIF), o něco později lymfotoxin (LT - druhotný lymfocytární mediátor), pak užito termínu lymfokin. Brzy nato se zjistilo, že lymfokiny, monokiny, interleukiny (působící jako komunikační faktory mezi leukocyty) nejsou specifické pro příslušné cílové buňky. Byl přijat tedy komplexní termín - cytokiny. Jde vesměs o solubilní faktory, které v imunitním systému plní řadu biologických funkcí. V některých činnostech působí podobně jako hormony (např. působí na lokální úrovni, ale dopraveny krevním tokem také na další cílové orgány).
Bylo zjištěno, že intersticiální kolagenáza a PGE2 nejsou indukovány jen jedním cytokinem (IL-1).
Tak byla identifikována molekula, indukující kachexii, a označena jako kachektin a tumor nekrotizující faktor (TNF), zahrnovaný do výzkumů, týkajících se maligního bujení a infekčních chorob. Bylo zjištěno, že tento cytokin také významně stimuluje produkci kolagenázy a PGE2 fibroblasty a synoviálními buňkami u RA. Byl tedy dokumentován vztah TNF alfa k RA. Někteří autoři zjistili, že TNF alfa stimuluje také kostní resorpci a destrukci chrupavky.
V průběhu posledních 15 let byl shromážděn velký počet informací o roli IL-1 a TNF u RA. Rozdíly mezi oběma cytokiny uvádí autor na molekulární bázi: a) IL-1 významněji stimuluje produkci intersticiální kolagenázy a PGE2 než TNF, b) TNF významněji stimuluje endoteliální buňky synovie, produkci chemokinů, migraci zánětlivých buněk, c) IL 1 je uložen hlavně intracelulárně, a může být proto uvolněn při buněčné smrti v nepřítomnosti jiných stimulů, včetně TNF, d) IL-1 má větší rozsah působnosti, brání reparačním procesům inhibicí syntézy kolagenu a proteoglykanu, e) TNF hraje pravděpodobně větší roli v klinické symptomatologii na systémové, méně na lokální úrovni, zatímco IL-1 je rozhodujícím v interakci a komunikaci mezi buňkami. Oba tyto cytokiny mají nicméně cytoplazmatickou membránu a přispívají k přímému kontaktu mezi buňkami, f) na rozdíl od IL-1 nebyla žádná intracelulární forma TNF v signifikantním množství zjištěna, g) TNF alfa a IL-1 se indukují vzájemně, h) IL-1 může být indukován řadou dalších faktorů, nezávisle na TNF.
Byly zjištěny také biologické aktivity jiných cytokinů, jako IL-6 (dříve označován jako hepatocyty stimulující faktor). IL-6 má i další funkce, jako produkci proteinů akutní fáze zánětu hepatocyty, vyvolává tedy horečku; mohl by také teoreticky indukovat tvorbu intersticiální kolagenázy PGE2. Autor je však přesvědčen, že v synoviálních buňkách toto IL-6 nepůsobí. Podle některých šetření naopak v přítomnosti IL-1 produkci PGE2 blokuje. Je tedy značně pravděpodobné, že IL-6 je velmi významnou molekulou, indukující tkáňový inhibitor tvorby intersticiální kolagenázy a jiných anti-proteináz hepatocytů (např. alfa 1 trypsinu, alfa 2 makroglobulinu). Autor klade otázku, zda IL-6, který hraje důležitou roli při systémové manifestaci RA, má menší význam v destrukci tkání. Autor soudí, že by na to mohlo dát odpověď šetření protilátek proti IL-6.
V souvislosti s poklesem aktivity Il-1 u juvenilní RA a monocytární leukemie začalo být pátráno po antagonistech IL-1, resp. jeho receptorech. V moči výše uvedených onemocnění byl zjištěn faktor, specificky blokující biologické aktivity IL-1, bez účasti působení TNF alfa. Tím byly poprvé identifikovány antagonisté receptorů IL-1 in vivo. Pak byl v kulturách lidských monocytů zjištěn faktor zaměřený vůči IL-1, inhibující chondrocyty a thymocyty. Byl označen jako antagonista receptorů IL-1 (IL-1 Ra). Buňky EL-4 jsou svázány ovlivněním vazby IL-1 na lymfocyty, resp. mechanismy jejího zabránění prostřednictvím IL-1Ra. Bylo zjištěno také kolísání hladin IL-1 Ra v různých fázích nemoci. Tak v afebrilním období systémové JRA byla hladina antagonistů Ra vysoká, ve fázi febrilní naopak nízká. Dále bylo zjištěno, že přirozené endogenní a rekombinované IL-Ra inhibují kostní resorpci a produkci PGE2, zprostředkované IL-1.
Rekombinované IL-1 Ra (anakrinra, Kineret) jsou nyní užívány v řadě zemí jako alternativní léčba RA.
V dalších šetřeních byly zjištěny specifické inhibitory TNF alfa, resp. receptorů pro tento cytokin. Vzhledem k podobnosti účinků IL-1 a TNF, např. v indukci intersticiální kolagenázy v synoviálních buňkách, bylo možno zkusit blokovat TNF buď protilátkami, nebo jinými solubilními receptory v léčbě RA. Pozitivní výsledky vedly k zavedení rekombinovaných protilátek proti TNF nebo solubilních TNF receptorů do léčby RA i jiných chronických onemocnění. Zatím 25 % nemocných na tuto léčbu nereaguje. Částečný dobrý efekt u některých nemocných nutno doplnit a blokovat další mechanismy cest, vedoucích k destrukci tkání, působené IL-1, a zlepšit reparaci tkání přímou blokádou TNF.
V dalším se autor zabývá otázkami, týkajícími se kontaktu mezi imunokompetentními buňkami, makrofágy-monocyty a T lymfocyty, a to především ve vztahu k indukci IL-1 a TNF. Je pravděpodobné, že v revmatických kloubech hraje interakce mezi T buňkami a monocyty-makrofágy důležitou roli při produkci IL-1 a TNF alfa. T1 lymfocyty produkují prozánětlivé, T2 převážně protizánětlivé cytokiny.
Uvádějí se i další subtypy T lymfocytů, podle faktorů na povrchu jejich membrány (např. CD4 a dalších).
V revmatické synoviální membráně se zjišťují především T1 lymfocyty. Přímý kontakt mezi T1 a makrofágy vede k produkci vysokého množství IL-1 a TNF alfa, zatímco kontakt s T2 buňkami vede k produkci IL-Ra a jen k malé tvorbě IL-1 a TNF alfa.
Do těchto dějů se zapojují i další cytokiny. Tak IL-2 a IL-15 působí synergicky na „verbování" a aktivaci T lymfocytů v synoviální membráně. Mohou také působit na tyto buňky, aby aktivovaly makrofágy přímým kontaktem. IL-18 (člen „rodiny" IL-1, dříve označovaný jako faktor indukující INF gama) může přímo vyvolávat aktivaci makrofágů nebo ve spolupráci s T lymfocyty, která je zprostředkována prostřednictvím adhezivních molekul. Protein, vážící se na IL-18 (IL-1bp), působí proti těmto funkcím IL-18. Na zlepšení kolagenem indukované artritidy u morčat se podílely cytokiny IL-12, IL-15 a 18, takže je můžeme pokládat za potenciální terapeutika v léčbě RA. IL-17, cytokin produkovaný T lymfocyty, který je často zjišťován v synoviální tkáni, může působit synergicky s IL-1 na tvorbu intersticiální kolagenázy.
Mezi důležité funkce IL-1 a TNF (ve spojení s IL-6), patří také indukce jaterních proteinů akutní fáze. Některé z nich přitom stoupají (např. CRP, sérový amyloid, komplement), jiné naopak klesají (např. albumin, protein vážící retinol, transferin).
Bylo zjištěno, že HDL (lipoprotein o vysoké denzitě) se účastní inhibice proteinů akutní fáze; toto lze prokázat také u základních součástí HDL-apolipoproteinů A1 Apo-A2 (apo-A1, apo-A2). Dále bylo prokázáno, že Apo-A1 je vázán na stimulované T buňky; stejná vazba je i na monocyty. Takto působí i rekombinovaný Apo-A1. Autor předpokládá, že v průběhu zánětu může Apo-A1 pronikat skrze zánětlivé tkáně a interferovat s interakcí lymfocyty-monocyty a pokusit se přerušit zánětlivý kruh. Je možné, že vysoká hladina Apo-A1 v séru je hlavním mechanismem v přerušení kontaktu mezi lymfocyty a monocyty. Byla zjištěna difuze Apo-A1 v zánětlivých tkáních při vyšetřování imunohistochemických lokalit; ve zdravých tkáních Apo-A1 chybí.
U systémového zánětu byly nalézány snížené hodnoty Apo-A1 v séru; ten je označován jako negativní protein akutní fáze. IL-1, TNF a IL-6 působí snížení Apo-A1. Tato zjištění jsou sugestivní, že k prolomení zánětlivého kruhu a produkce IL-1 a TNF by mohla přispět úprava hladin Apo-A1.
Dále bylo prokázáno, že chronický zánět HDL, za normálních okolností obsahující Apo-A1 a Apo-A2, obsahuje místo nich sérový amyloid (SAA). Tento HDL-SAA působí prozánětlivě a indukuje produkci prozánětlivých cytokinů. Rovnováha mezi HDL-Apo-A1/A2 a HDL-SAA může být hlavním mechanismem, kontrolujícím zánět. HDL-Apo-A1 může být považován za článek mezi infekcí, hormony, proteiny akutní fáze a chronickým zánětem.
Kučera

6. Rtg a jiné zobrazovací metody

KAMINAGA, T., TAKESHITA, T., YAMAUCHI, T. a ost.: Role scintigrafie s Iodinem-123 značená kyselina 15/p-iodophenyl-3, R,S metylpentadecanová při detekci lokálního postižení myokardu u sarkoidózy. /The role of Iodine-123-labeled 15-/p-iodophenyl-3 R,S-methylpentadecanoic acid scintigraphy in the detection of local myocardial involvement of sarcoidosis./ Int.J.Cardiol., 94, 2004, č. 1, s. 99-103.
Sarkoidóza (S) je systémové onemocnění neznámé patogeneze. Je charakterizována nekaseózními granulomy. Kardiální postižení je jedním z nejdůležitějších faktorů, určujících prognózu. V Japonsku bylo toto postižení zjištěno asi u 60 % nemocných sarkoidózou, přičemž klinicky je odhalováno zřídka. K určení srdečního postižení se užívá EKG, echokardiogramu a scintigrafie s thaliem 201 (Tl201) . Nicméně určení srdečního postižení u S je ještě obtížné a během života je přesně diagnostikováno jen u 29 % nemocných se S a fatální lézí srdce.
Iodinem-123 označená 15-/p-iodophenyl/ 3R,S methylpentadecanová kyselina (BMIPP) byla vyvinuta podle metabolismu myokardiální kyseliny mastné a její akumulace se vztahuje ke koncentraci intracelulárního ATP, k funkci mitochondrií, intracelulární koncentraci triglyceridů a koncentraci metabolických substrátů v séru. BMIPP se užívá jako indikátor poškození metabolismu myokardu.
Několik studií zkoušelo roli BMIPP scintigrafie pro stanovení lokálního poškození myokardu u S. Studie provedená autory článku byla určena k potvrzení senzitivity, specificity, pozitivní či negativní předpovědní hodnoty této metody při a pro detekci lokálního poškození myokardu u S.
Metodika a sestava
Studie byla provedena u 6 probandů (2 muži a 4 ženy), kteří trpěli S s postižením srdce. Během 22 dnů byla u nich provedena Tl201, BMIPP a echokardiografie. Diagnóza kardiálního postižení byla potvrzena post mortem. Interval mezi poslední registrací BMIPP a úmrtím probandů byl 105 57,4 dní. Žádný z probandů neprodělal ischemickou srdeční lézi, ani netrpěl jinou kardiomyopatií. U žádného nebyla prokázána významná stenóza (> 75 %) koronární tepny. Probandi netrpěli žádnou metabolickou chorobou včetně diabetu mell. Všichni byli léčeni steroidy.
Levá srdeční komora byla rozdělena do 9 oblastí a patolog podle nálezu nekaseózního granulomu určil místo postižené S.
Scintigrafie 201Tl a BMIPP byla realizována dvouhlavou scintikamerou. Interval mezi oběma scintigrafiemi byl 18,7 3,8 dní. Akumulace byla hodnocena jako normální, mírně snížená, výrazně snížená a bez akumulace. Stupně akumulace hodnotili 3 radiologové nezávisle na sobě. Za postižené místo bylo označeno to, kde akumulace byla výrazně snížená nebo nulová.
Echokardiogram byl proveden transtorakálně a byl hodnocen 2 lékaři. Pohyb levé srdeční komory byl označen jako: normální, mírně redukovaný, výrazně redukovaný a jako akinéza nebo dyskinéza.
Výsledky
24 oblastí myokardu bylo celkem postiženo v rámci S; u 18 byl defekt určen akumulací BMIPP a 14 defektem akumulace 201T1. 12 částí vykázalo snížený pohyb stěny levé srdeční komory. Senzitivita BMIPP a 201T1 scintigrafie pro detekci lokální léze myokardu byla 75% a 58%, specifita u obou 100%. Pozitivní vypovídací hodnota byla u obou typů scintigrafie 100%, negativní 83% a 75%.
Autoři uzavírají, že BMIPP scintigrafie je ve srovnání se scintigrafií 201T1 metodou senzitivnější a má vyšší negativní vypovídací hodnotu.
Kučera

E. Experimentální studie

HATTORI, K., TAKAKURA, Y., MORITA, Y. a ost.: Může ultrazvuk vypovídat o histologických nálezech v regenerované chrupavce? /Can ultrasound predict histological findings in regenerated cartlage?/ Rheumatology, 43, 2004, č. 3, s. 302-305.
Byly činěny četné pokusy vyhojit defekty chrupavky velkých kloubů. Výsledky těchto šetření mají silné i slabé body, takže je obtížné volit mezi jednotlivými léčebnými výsledky.
Artroskopie může zhodnotit stav regenerované chrupavky, ale jen její povrch, ne její mikrostrukturu. Artroskopie nedokáže přesvědčivě zhodnotit v časných stadiích osteoartrózy její progresi (usuzováno dle vyšetření kolenního kloubu). Stav regenerace chrupavky lze bezpečně zjistit jen biopsií, která však může vést k progresi osteoartrotických změn.
Dosud není k dispozici neinvazivní metoda ke zhodnocení regenerace chrupavky. Autoři vyvinuli intraartikulární ultrasonografickou sondu a nový vyhodnocovací systém pro stav chrupavky kolen. Zjistili, že tento systém je schopen zhodnotit kvantitativně degeneraci chrupavky. K tomu užili autoři experimentální model na králících.
Provedení experimentu.
Experiment byl proveden na dospělých králících. Po anestezii byla provedena na 1 koleni anteromediální artrotomie a z chrupavky excidovány 2 částice o délce 3 mm a do hloubky rovněž 3 mm. Oba defekty v chrupavce byly pouze omyty fyziologickým roztokem. Pak byl řez sešit po vrstvách. Jako kontrolní sloužilo 2. koleno, kde zákrok nebyl proveden.
U další skupiny bylo užito dláto k získání vzorku aa 5 mm; defekt sahal až k subchondrální kosti. Označeno jako model s velkým defektem chrupavky.
Ve 3. skupině byl proveden pokus defekt chrupavky léčit. Bylo užito štěpu z proximálního konce tibie.
Pak byli králíci vráceni do klecí; operovaný kloub nebyl imobilizován. 2 zvířata musela být z experimentu vyřazena, 1 pro uhynutí, 2. pro infekci.
Po 12 týdnech byli králíci utraceni a byl odebrán vzorek chrupavky. Zhodnocení konečného resekátu ultrasonografem bylo provedeno s použitím transduktoru a pulzového přijímače (Panametric, Japan). Reflex echokardiogramu chrupavky byl transformován do „vlnkovité" mapy (wavelet) užitím „vlnkovité" transformace. Maximální velikost byla vybrána jako kvantitativní index na mapě.
Excidované části všech 3 skupin byly zhodnoceny pomocí výše uvedené ultrasonické aparatury. Bylo provedeno na každém preparátu 5 vyšetření a při konečném hodnocení byly užity průměrné hodnoty. Pro srovnání byl použit nález u kontrol (druhé koleno).
Bylo provedeno také histologické vyšetření resekátů. Ke zhodnocení byla užita škála podle Wakitaniho a spol.
Výsledky
Různé hodnoty, získané při ultrasonografickém vyšetření, byly analyzovány non-parametrickým U-testem podle Mann-Whitney. Korelace byla směřována k asociaci mezi daty získanými ultrasonografickým vyšetřením a histologickými daty. Výsledky jsou uváděny podle velikosti na „wavelet" mapě.
Ultrasonografické nálezy: procento maximálních hodnot u skupiny se spontánní reparací bylo 61 %, u sestavy s velkým defektem 29,8 %, ve skupině léčené 36,3 %. Nejlepší výsledky co do reparace chrupavky byly tedy u 1. sestavy; byly statisticky významné. Mezi výsledky skupiny s velkým poškozením chrupavky a léčených nebyl statistický rozdíl prokázán.
Histologické vyšetření: U 1. skupiny byl defekt vyplněn tkání, která se skládala z fibrózní tkáně, fibrózní chrupavky a hyalin-like chrupavky. V horních vrstvách šlo o tkáň fibrózní, fibrózní chrupavku; byly zjištěny také lehce intenzivní skvrny safraninu 0. Velké defekty byly vyplněny fibrózní tkání (žádná fibrózní ani hyalin-like chrupavka, ani skvrnění safraninu 0). Defekty u tzv. léčené skupiny byly vyplněny hyperplastickou tkání. Ta byla zjišťována především v superficiální a střední vrstvě. V hluboké vrstvě byly nacházeny chondroitinové buňky s kulatým jádrem v extracelulární matrix; skvrny safraninu 0 byly v normě nebo blízko ní.
Skóre, které by svědčilo pro dobrou regeneraci chrupavky, bylo nízké. Korelace mezi ultrasonografickými nálezy a histologickými výsledky byla jen mírná.
Jsou snahy léčit degenerovanou chrupavku. Pro kontrolu léčby je třeba vyvinout neinvazivní metodu, která by určila, jak regenerace postupuje.
Za tímto účelem prováděli autoři na zvířecích modelech ultrasonografická vyšetření a srovnávali je s histologickými nálezy. Pro ultrasonografické hodnoty užili hodnocení pomocí „wavelet" mapy.
Kučera

F. Terapie

1. Analgetika, nesteroidní antirevmatika, koxiby

FRÖHLICH, J.CH., ÜBERRAL, M.: Kardiovaskulární rizika Vioxxu: Nejde o efekt všech coxibů. /Kardiovaskuläre Risiken von Vioxx: Kein Klasseneffekt der Coxiben./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 44, s. 64.
Otázka, zda dlouhodobé užívání rofecoxibu (Vioxx) zvyšuje riziko IM, je dnes středem zájmu. Ukazuje se však, že tento nežádoucí efekt Vioxxu nelze vztahovat na všechny léky této skupiny, protože např. u celecoxibu (Celebrex) nebylo riziko kardiovaskulárních onemocnění potvrzeno ani po dlouhodobém užívání léku.
Tato studie byla uskutečněna na 18 tisících pacientů užívajících Celebrex, žádný jeho nežádoucí kardiovaskulární efekt však nebyl identifikován. Podobné dvě další studie v tomto ohledu v současné době probíhají. V první z nich je sledován efekt tohoto coxibu při prevenci kolorektálního karcinomu, ve druhé studii jde o nemocné s Alzheimerovou nemocí a sleduje se otázka možných kardiovaskulárních rizik. Zatím však ani v jedné studii nebyly nalezeny žádné podklady o této hrozbě.
Fuchs

ERBACH, M.: Acemetacin jako volba pro terapii bolesti. (Acemetacin als Option für die Schmerztherapie./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 88/89, s. 10.
Tento lék se nabízí jako možná náhrada rofecoxibu (Vioxx), který byl z dnes už dobře známých důvodů stažen z distribuce. Acemetacin (Rantudil) patří mezi nesteroidní antirevmatika a má silný analgetický a antiflogistický účinek. V klinických studiích vykázal tento lék dlouhodobou snášenlivost, a to i pokud šlo o gastrointestinální trakt. Velmi malý počet nežádoucích vedlejších účinků tohoto léku byl prokázán v řadě studií z posledních 20 let. U léku byly identifikovány a dokumentovány příznivé farmakokinetické vlastnosti s nadprůměrně vysokou tkáňovou koncentrací a s dlouhodobým přetrváváním léku v synoviální membráně či tekutině a v sousední kosti. To také predestinuje Rantudil jako jediný retardovaný acemetacin, vhodný pro dlouhodobou léčbu artrózy, revmatoidní artritidy aj.
Jedna ze studií o efektu této léčby byla uskutečněna v roce 2002 u 2482 pacientů, kteří byli takto léčeni po dobu až 6 týdnů. Při dávce 90 až 180 mg Rantudilu hodnotilo 90 % pacientů a 95 % lékařů efekt léku jako minimálně „dobrý". U většiny pacientů stačila jedna dávka léku denně, tento podíl dále stoupal. Kvóta dokumentovaných vedlejších gastrointestinálních potíží byla převážně dyspeptické povahy a činila pouze 1,1 %.
Závěrem se konstatuje, že protrahované uvolňování léku umožňuje cílenou dlouhodobou terapii u pacientů s chronickými potížemi, a to při excelentní bezpečnosti a mírných finančních nákladech na lék. Během této dlouhodobé léčby vznikající krátkodobé ataky onemocnění a bolestivé výkyvy lze tlumit variantou Rantudil forte, aniž je nutno nějak měnit schéma prováděné dlouhodobé léčby.
Fuchs

3. Kortikosteroidy

STEINHAGEN, J., RÖTHER, W.: Aseptická nekróza kosti po terapii steroidy. /Aseptische Knochennekrose nach Steroidtherapie./ Z.Rheum., 63, 2004, č. 3, s. 242-243.
28letá prodavačka byla vyšetřena pro progredující potíže v levém koleně. Před 2 roky jí byla provedena artroskopie tohoto kloubu a zjištěno poškození mediální části kondylu femoru. V současné době si nemocná stěžovala na bolesti v mediální části levého kolene při zatížení, které vedly k trvalé pracovní neschopnosti.
V anamnéze udala nemocná nekrózu hlavice pravé kyčle; nyní po chirurgickém zákroku je možné kyčel zatížit bez bolesti. Před 5 lety prodělala dopravní úraz s postižením krční oblasti.
Při klinickém vyšetření byl zjištěn mírný otok měkkých částí levého kolene a výpotek. Ohyb kolene byl v konečné fázi omezen. Střední část kompartmentu byla bolestivá na tlak, ligamenta byla stabilní.
Na běžném rentgenogramu se zjistila artróza v levém koleně v mediálních oblastech s výrůstky a centrálním osteochondrálním defektem střední části femorálního kondylu. Navíc byla zjištěna nehomogenní struktura obou kondylů femoru a tibiálního plato. Nukleární spinální tomografie vykázala četné infarkty v kosti tibiální a femorální a rozsáhlý osteochondrální defekt na mediální části kondylu femoru. Nebyly zjištěny ukazatele změn kostního metabolismu.
Později nemocná uvedla, že při dopravní nehodě utrpěla kontuzi šíje a byla léčena metylprednisolonem podle NASCIS-II-schématu (National Spinal Cord Injury Center). Tato léčba je následná: bolus 30 mg/kg, dlouhodobá infuze 5,4 mg/kg po 8 dní, kumulativní dávka 69,3 g. Ostatní rizikové faktory pro vznik osteonekrózy (např. abúzus alkoholu, lokální ozáření, fraktury, ev. další) nebyly u nemocné zjištěny.
Je třeba zvážit, zda uvedené změny (osteonekróza) nesouvisí se steroidní léčbou.
Kučera

5. Farmakoterapie osteoporózy

MINN, H.: Osteoporóza: současná terapie. /Osteoporose: die gleichzeitige Therapie./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 94/95, Beil. s. IV-V.
Základní terapii osteoporózy dnes představují bisfosfonáty, a to hlavně Fosamax a Actonel. První lék se podává v dávce 10 mg denně, či v jedné týdenní dávce 70 mg, druhý lék buď v dávce 5 mg denně, nebo v jedné dávce 35 mg týdně. Zatím málo ověřených zkušeností je s etidronátem, tyto léky jsou povoleny k užití i u steroidově podmíněné osteoporózy, Actonel navíc i k léčení této nemoci u mužů.
V USA je stále častěji užíván ibandronát. Ten se může podávat i v i.v. krátkodobé infuzi. K jeho kontraindikacím patří stenózy jícnu, změny jeho průběhu např. u skoliózy či u GIT komplikací.
Raloxifen je selektivní stimulátor estrogenových receptorů a je povolen k léčbě postmenopauzálních žen s osteoporózou. Potvrdit efekt této léčby se pokládá za nesnadné, přesto se však připouští, že lék by mohl snížit riziko periferních fraktur u pacientek s pokročilou formou nemoci.
Jinak než dosud vyjmenované antikatabolicky účinné látky působí humánní parathormonfragment 1-34. Ten byl experimentálně ověřen v mnoha studiích, přesto však zůstává až dosud poněkud stranou pozornosti. Frakturám bránící efekt této substance platí za ověřený a lék je oficiálně povolen k užívání. Menší efekt je přičítán i dalším lékům, mezi něž patří fluoridy, kalcitonin, metabolity vitaminu D aj. Tyto léky jsou spíše považovány za rezervní.
Léčba by měla podle dnešních zkušeností trvat 3 až 5 let. Dnes se předpokládá, že po skončení této dlouhodobé terapie lze očekávat asi dva roky trvající stabilitu stavu.
Fuchs

SCHNITZER, T.: Alendronat vede k rychlejšímu zahuštění kostí. /Alendronat macht Knochen rascher dicht./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 90/91, s. 13.
Alendronat (Fosamax) a risedronat (Actonel) jsou dva bisfosfonáty, které se dnes užívají k léčbě osteoporózy častěji než ostatní léky této řady či jiné léky. Zaznělo to na sympoziu farmaceutického koncernu MSD Sharp a Dohme. Na sympoziu také bylo referováno v tom smyslu, že Fosamax vede k rychlejšímu zahuštění kosti než Actonel, a to i intenzivněji.
Randomizovaná multicentrická a dvojitě slepá studie byla provedena u 1053 žen s postmenopauzou s nízkou hustotou kostní tkáně (T-Score: -2,0). Prakticky u každé druhé ženy průměrného věku 65 let už došlo v předchorobí alespoň k jedné zlomenině. Pacientky nyní dostaly týdně buď 70 mg Fosamaxu, či 35 mg Actonelu, k tomu navíc dostaly denně nejméně 1000 mg kalcia a 400 j. vitaminu D.
Hustota kosti byla měřena na velkém trochanteru, na celé kyčli, na hlavici femuru a na páteři. Zvláštní pozornost byla věnována postterapeutickým změnám na trochanteru. Ukázalo se, že hustota kostní tkáně stoupla po roce léčby o 62 % silněji po Fosamaxu než po Actonelu (3,4 versus 21,2 %), na celé kyčli pak o 83 %, na femuru o 72 % a na bederní páteři o 42 %. Z hlediska snášenlivosti byly oba léky v podstatě rovnocenné.
Fuchs

8. Fyzikální terapie a rehabilitace (vč. balneoterapie aj.)

KRÜGER, S., GRAF, J., MERX, M.W. a ost.: Kinetika mozkového natriuretického peptidu během dynamického cvičení u nemocných s chronickou srdeční nedostatečností. /Brain natriuretic peptide kinetics during dynamic exercise in patients with chronic heart failure./ Int.J.Cardiol., 95, 2004, č. 1, s. 49-54.
Autoři se zaměřili na hodnoty plazmatické koncentrace „mozkového" natriuretického peptidu (brain natriuretic peptide - BNP) v průběhu fyzické zátěže, resp. v klidové fázi. Natriuretický peptid (NP) je zvýšen u nemocných se srdeční slabostí (I.-IV. st. podle NYHA). V této práci je uváděna jedna z jeho frakcí - BNP. NP je secernován převážně v srdečních komorách, zvyšuje se podle stupně napětí myokardu, při poškození, ischemii srdečních komor. Jeho hodnoty odpovídají ejekční frakci levé srdeční komory (LVEF), morbiditě, mortalitě a cvičební kapacitě. Dřívější práce prokázaly, že cvičební zátěž stimuluje u nemocných s chronickou srdeční nedostatečností (chronic heart failure - CHF) sekreci BNP.
V této práci se autoři pokusili přispět k dalšímu objasnění sekrece BNP během cvičení a v klidové fázi po zátěži a korelace hodnot BNP s funkční kapacitou oběhové systému u nemocných s CHF.
Do studie bylo zařazeno 37 nemocných s CHF nebo srdeční transplantací. U všech byly ejekční frakce (EF) nižší než 35 %. Všichni probandi byli po klinické stránce stabilizováni nejméně po dobu 6 týdnů. V této době nebyla také měněna terapie (ACE inhibitory, beta blokátory). Vedle snížené LVEF bylo podmínkou zařazení do sledované skupiny také snížení cvičební kapacity (hodnoceno také podle maximálního zvýšení O2 - méně než 25 ml/min/kg). Všichni probandi patřili do klasifikačních skupin NYHA II a III, při cvičení se zadýchali (až dyspnoe), udávali únavu, resp. obojí symptomatologii. Etiologie CHF byla určena pomocí srdeční katetrizace, LVEF dvourozměrnou transtorakální echokardiografií.
20 nemocných s anginou pectoris, ale bez symptomatologie CHF (včetně jejího chybění v dosavadním průběhu) neprodělali také srdeční infarkt. Osoby s renální nedostatečností nebyly do sestavy zařazeny. Probandi byli sledováni v průměru 344 dní (92-617 dní).
Cvičební test byl zahájen po 2minutovém klidu zátěží 10 W, která se postupně zvyšovala o 10 W. V průběhu cvičení bylo registrováno EKG (12 elektrod), analyzován vydýchaný vzduch na O2 a CO2 a stanovena minutová ventilace. Každou minutu byl měřen TK. Všichni vyšetřovaní dosáhli anaerobního prahu a RER větší nebo roven 1,05. Lékaři, kteří provedli a hodnotili cvičební test, neznali výsledky BNP testu.
Všem probandům byla zavedena do kubitální žíly tenká kanyla; krevní vzorky na analýzu BNP byly odebrány po klidu na zádech před cvičením, na vrcholu cvičebního testu a v 1. a 5. minutě po jeho skončení (v klidové fázi). Získané vzorky byly ještě u lůžka analyzovány (imunofluorescenční esejí, určenou pro kvantitativní stanovení BNP v EDTA antikoagulované krvi nebo plazmě; užito zařízení Triage BNP; Bisite Diagnostic, San Diego, CA, USA).
Autoři nezjistili u osob s CF ani u kontrol signifikantní změny hladin BNP v krvi; u 16 % s CF naměřili naopak snížení BNP. Šlo o nemocné starší a s vyšší klasifikací podle NYHA; mortalita byla u nich však nižší než u osob se zvýšením hladiny BNP po cvičení. U nemocných s CHF hladiny BNP opačně korelovaly s vrcholem (peak) VO2, s anaerobním prahem a LVEF. Lepší korelace byla zjištěna v klidové fázi po cvičení.
Kučera

9. Revmatochirurgie

PERLICK, G.B., JENSEN, J., OVERGAARD, S. a ost.: Incizní celulitida po totální artroplastice kyčle - popis případu. /Incisional cellulitis after total hip arthroplasty - a case report./ Acta orthop.scand., 74, 2003, č. 5, s. 622-623.
Popsán případ 67leté ženy s primární osteoartrózou pravé kyčle, s BMI 33,9. V únoru 1998 byla u ní instalována TEP - přístup v posterolaterální oblasti. Před operací byla podána 1 dávka 1 g dicloxalinu i.v. Byl zaveden subfasciální drén. Krevní ztráta při zákroku byla 700 ml. Po 6 týdnech byla nemocná mobilizována. Drén byl odstraněn po 2 dnech; drenáž odstranila 90 ml tekutiny.
Za 13 dní po operaci se v místě incize objevilo zarudnutí, které se zmenšilo po odstranění stehů. CRP byl 205 mmol/l. Mobilizace pacientky byla omezena; měla intermitentní bolesti v oblasti anteromediální části stehna, zvětšovaly se otoky obou dolních končetin, a to přes léčbu Furixem 120 mg/den.
5 týdnů po instalaci TEP dostala nemocná horečku 38,2 st. C a v okolí incize se opět objevilo zarudnutí. Po 2 dny byl podáván pivampicilin per os. Erytém se rozšířil o 3 dlaně distálním směrem. Jizva po incizi byla dobře zhojená, nebyly známky infekce hlubokých vrstev. Následující dny se erytém rozšiřoval, sahal od kolena k hýždi. Teplota se postupně normalizovala. Po týdny byl podáván Penicilin V 800 mg 4x denně a dicloxacilin 500 mg rovněž 4x denně. Za týden se zarudnutí kůže zmenšilo, avšak za 7, 11 a 14 měsíců po chirurgickém zákroku znovu recidivovalo. Nemocná byla hospitalizována a léčena Penicilinem V. V 21. měsíci po TEP byla hospitalizována pro erysipel-like erytém na pravé hýždi a nad kyčlí. Léčena opět preparátem penicilinu a clindamycinem. Krevní a močové kultury byly negativní. Lymfocytární scintigram spolu se scintigrafií kosti, provedené za 24 měsíců po chirurgickém zákroku, neprokázaly ani povrchovou ani hlubokou infekci.
V diskusi uvažují autoři na základě literárních údajů i vlastní zkušenosti (viz popsaný případ) o příčině vzniku celulitidy po incizi. Tak při incizi, provedené v posterolaterální oblasti nad kyčlí, může dojít k narušení krevní a lymfatické cirkulace. Někteří autoři zjistili eozinofilní celulitidu (alergická reakce?). Někteří uvažují o možnosti, že kovové fragmenty by mohly být příčinou chronického dráždění a chronického zánětu.
Zda je celulitida po incizi infekcí, není mezi jednotlivými autory shoda. Někteří prokázali, jiní neprokázali infekční agens. Z nejčastěji prokázaných to byly stafylo- a streptokoky.
Autoři referátu, přestože neprokázali u popisované nemocné infekční agens, se domnívají, že celulitida, vzniklá po incizi, by měla být léčena širokospektrými ATB, resp. jejich kombinací. Věří, že takto léčení nebudou vyžadovat chirurgicku intervenci.
Kučera

SPENCER, J.M.F., GIBBONS, C.L., SHARP, R. a ost.: Artroplastika pro ochronotickou artritidu. /Arthroplasty for ochronotic arthritis./ Acta orthop.scand., 75, 2004, č. 3/4, s. 355-358.
Alkaptonurie (AKU) je řídce se vyskytující autosomálně recesivní metabolickou chorobou. Nejčastěji se vyskytuje v některých oblastech východní Evropy. Jde o deficit enzymu oxydázy kyseliny homogentisinové, která se vyskytuje především v játrech a ledvinách. Tento enzym zodpovídá za obrat kyseliny homogentisinové (HGA) v průběhu katabolismu fenylalaninu a tyrosinu. Pigmentové polymery HGA se akumulují a váží na kolagen a jiné tkáně a tvoří jejich černé zbarvení (ochronózu). Klasickými místy pro depozita jsou ušní boltce, skléra, šlachy a povrch kloubů. Vylučování HGA močí a potem působí skvrnění exkretů. Lokus lidské alkaptonurie je mapován pravděpodobně na chromozomu 3q2.
Vysoká afinita HGA k poteoglykanům hyalinní chrupavky je považována za příčinu její zvýšené fragility, což umožňuje vznik fisur a časnou degradaci. Artróza velkých kloubů vzniká po 3. dekádě; postiženy jsou obvykle kyčle, kolena, ramenní klouby. Změny na páteři vznikají v 5. dekádě. Malé klouby jsou obvykle ušetřeny.
Rentgenogram kyčlí, kolen a sakroiliakálních kloubů vykazuje změny, charakteristické pro osteoartrózu. V oblasti L páteře se zjistí na intervertebrálních discích hrubé kalcifikace a ztráta kostní denzity, různé stupně fúze obratlových těl (pseudoblok) a malé osteofyty; toto je považováno za téměř patognomonické pro alkaptonurii. Kalcifikace se na rtg zjistí v meniscích, v pubické symfýze, na ušních boltcích, v nosní chrupavce, ve šlachách, ledvinách, v srdečních chlopních a ve velkých cévách.
Artroplastika u této choroby byla popsána jen na malém počtu případů. Šlo o náhrady kyčlí a kolen. Nebylo referováno o žádné komplikaci při těchto výkonech.
Autoři referují o 11 totálních výměnách kloubů horních a dolních končetin u 3 nemocných alkaptonurií.
1. případ
53letá žena, která trpěla 15 let ochronotickou spondyloartropatií, si zlomila krček femoru. Fraktura byla zpočátku léčena aplikací dynamického kyčelního šroubu. Trpěla také bolestmi v četných osteoartrotických kloubech, pro které bylo v průběhu 10 let provedeno 7 kloubních náhrad.
Pro ochronózu svědčilo také tmavě skvrnité zbarvení skléry a ušního boltce. Když selhalo ošetření zlomeniny kyčle dynamickým šroubem, byla provedena TEP. Za 9 měsíců nemocná zemřela.
Makroskopické nálezy při pitvě vykazovaly ve všech kloubech výrazný úbytek chrupavky; v jejích zbytcích bylo zjištěno černé skvrnění, stejně tak v synovii a v meniscích kolen. Šlacha pately byla ztuhlá a ztenčená.
2. případ
75letá žena, trpící 25 let difuzní spondyloartropatií a IV. stadiem kyčelní osteoartrózy. Měla šedivou pleť a na ušních boltcích tmavé skvrnění. Byla provedena oboustranná náhrada kyčlí. V této době nebylo ještě zjištěno černé skvrnění na povrchu kloubu ani na synovii. Po 12 letech nebylo prokázáno uvolnění femoru ani protruze acetabula.
3. případ
Šlo o 73letou ženu se spondyloartropatií. Zevní změny z ochronózy (jako zbarvení boltce nebo sklér) nebyly zjištěny. Byla provedena TEP. Na chrupavce byla nalezena černá pigmentace; histologické vyšetření prokázalo osteochondrózu. Při vyšetření, provedeném po 6 letech, nebyly zjištěny žádné klinické ani rentgenologické komplikace. Nemocná zemřela na kardiální onemocnění.
Autoři uzavírají na základě popsaných případů, že TEP je u nemocných s ochronózou vhodnou léčbou při degenerativních změnách v kyčelních kloubech. Přetrvávání implantátu je zde srovnatelné s aplikací TEP u osob, trpících osteoartrózou z jiných příčin.
Kučera

10. Jiná léčba (biologická terapie aj.)

MIENO, S., HOROMOTO, H., ARISHIRO, K. a ost.: Axilo-axilární bypass provedený pro restenózu v místech, kde byl zaveden stent u Takayasuovy arteritidy. /Axillo-axilliary bypass for in-stent restenosis in Takayasu arteritis./ Int.J.Cardiol., 94, 2004, č. 1, s. 131-132.
Při vzniku okluzivní a stenózující cévní léze se nemocným s Takayasuovou arteritidou (TA) obvykle zavádí stent (S). Přes technický vývoj S může v místech jeho aplikace zbujet intima a vzniknout restenóza.
Autoři popisují 54letou ženu s TA, která byla hospitalizována pro chybění pulzu na levé paži. Angiografie odhalila signifikantní stenózu v levé subklavikulární arterii, která začínala ve vertebrální arterii. Byl proveden zákrok k prevenci embolizace z vertebrální arterie do CNS (coil embolisation for the left vertebral artery). Do místa stenózy v arteria subclavia byl zaveden stent. Po 4 měsících byla provedena rotační arterektomie pro restenózu v místě aplikovaného stentu. Restenóza se opakovala 3x; asymptomatický interval se postupně zkracoval ze 4 měsíců na 2. Bylo rozhodnuto o provedení chirurgického zákroku.
Před tímto zákrokem byl TK na pravé paži 118/72, na levé 72/42 mm Hg. Nebyla zjištěna leukocytóza, CRP a FW byly v normě. Tato zjištění svědčí pro to, že zánětlivý proces u TA byl pod kontrolou.
Byl proveden bypass z pravé subklavikulární arterie do levé pomocí 8milimetrového kruhovitého silnostěnného roztažlivého polytetrafluoroetylenového štěpu. Po operaci byl průměr levé subklavikulární arterie 0,8 cm, což byla polovina pravé subklavikulární arterie. Krevní průtok v operované cévě vzrostl, nemocná byla 10 měsíců po zákroku asymptomatická.
V diskusi autoři uvádějí: zavedení stentu u TA je úspěšné asi v 90 %. Přes tuto vysokou úspěšnost je věnována zvýšená pozornost vzniku restenóz. Někteří autoři uvádějí ve svých sériích až 23 % restenóz subklavikulární arterie. Je zatím málo informací, jak restenózu zlepšit, resp. jí zabránit. Tak opakovaná rotační arterektomie provedená u popisované nemocné opakování stenózy nezamezila a vedla jen ke krátkému údobí bez symptomů.
Chirurgická intervence u TA může vést k závažným komplikacím, jako je vznik aneuryzmatu aorty v sutuře, a to až u 12 % operovaných.
Autoři zvolili u své nemocné bypass, který inserovali v místech, kde céva byla jen málo postižena vaskulitidou.
V současné době jsou činěny pokusy zamezit růstu intimy při restenózách. Užívá se k nim radiace a sonodynamické terapie. Zatím však optimální terapie restenóz vzniklých po aplikaci stentu není zřejmá. Autoři této práce se domnívají, že bypass je vhodným řešením.
Kučera

MÜLLER-LADNER, U.: „Biologics" u revmatoidní artritidy. /Biologics bei der rheumatoiden Arthritis./ Internist, 45, 2004, č. 10, s. 1402-1404.
Terapie revmatoidní artritidy jako systémového onemocnění je vždy terapií celého individua, ačkoliv převážná část dosavadních terapeutických strategií je primárně zaměřena na kloubní symptomatiku a na snížení bolesti, na zánět, rozpad chrupavek a kostí, stejně tak jako na progresivní ztráty funkčních schopností.
Primární terapeutické cíle je proto třeba hledat v těchto bodech: 1. snížení kloubní bolesti útlumem prozánětlivé látkové výměny, 2. zabránit rozpadu kloubů a 3. zabránit funkčním ztrátám, resp. tělesné i duševní limitaci.
Poznání, že TNF-alfa a interleukin-1 patří k nejdůležitějším prozánětlivým cytokinům, vedly v posledních letech k zavedení „biologických inhibitorů" proti dvěma uvedeným substancím. Do této skupiny patří infliximab (Remicade) a adalimumab (Humira), dále etanercept (Enbrel) a jako další lék anakinra (Kineret).
Na podkladě současných poznatků lze dnes tato „biologica" považovat za efektivní redukci aktivity nemoci; spektrum jejich nežádoucích účinků je malé. Definitivní průkaz klinických předností těchto nových léků proti dosti efektivním konvenčním bazálním terapeutikům bude třeba ještě spolehlivě prokázat v denní praxi a v rámci dlouhodobých studií.
Fuchs

GROMINICA-IHLE, E.: Revmatická artritida: alternativní podání adalimumabu. /Rheumatische Arthritis: Alternative Adalimumab./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 94/95, Beil. s. 6.
Jestliže pacienti s RA dostatečně nereagují na bazální antirevmatika, pak se často podaří zmírnit jejich bolesti a nemocí vyvolanou inaktivitu alternativním podáním TNF-alfa protilátky, jež má obchodní název Humira. Tento lék patří do skupiny tzv. „biologicals" a zabraňuje u RA vzniku zánětlivých kloubních příznaků.
Efekt tohoto léku byl testován v tzv. ReAct-studii, na níž se podílelo 6448 pacientů se středně až silně aktivní formou RA. Všichni tito pacienti buď vůbec neodpovídali, nebo jen špatně na bazální terapeutika a jiná „biologicals". V rámci této studie si pacienti injikovali podkožně po 3 měsíce každé dva týdny 40 mg Humiry. Tato léčba vedla k efektu; u řady pacientů bylo možno mluvit o kompletní remisi co do aktivity nemoci. Humira prokázala svůj efekt i u psoriatické artritidy, lék by měl být v dohledné době povolen k širokému použití.
Fuchs