2005, svazek 45, č. 4

Referátový výběr z revmatologie svazek 45, č. 4/2005

Do čísla 4/2005 přispěli Medicinae universae doctores:

Fuchs

Kučera

Referáty ze zahraniční literatury

Seznam excerpovaných časopisů:

Acta orthopaedica Scandinavica - Acta orthop.scand.
Ärztliche Praxis- Ärztl.Praxis
Best Practice & Research
Clinical Rheumatology - Best Pract.res.clin.Rheum.
Deutsche medizinische
Wochenschrift - Dtsch.med.Wschr.
European Heart Journal - Europ.Heart J.
European Journal of Internal Medicine - Europ.J.intern.Med.
Gut - Gut
Gynäkologe - Gynäkologe
International Journal of Biochemistry & Cell Biology - Int.J.Biochem.Cell Biol.
Internist - Internist
MMW-Fortschritte der Medizin - MMW-Fortschr.Med.
PTA heute - PTA heute
Therapeutische Umschau - Ther.Umsch.
Thorax - Thorax
Zeitschrift für Rheumatologie - Z.Rheum.

A. Klinika

1. Artropatie (zánětlivé, degenerativní, infekční aj.)

SEIDEL, W., PIERER, M., HANTZSCHEL, H.: Internistická terapie revmatoidní artritidy. /Internistische Therapie der rheumatoiden Arthritis./ Internist, 45, 2004, č. 6, s. 693-705.
Referát je zaměřen na doškolení internistů v oboru revmatologie. Zabývá se epidemiologií, patogenezí, klinikou, extraartikulárními manifestacemi revmatoidní artritidy (RA), jejími zvláštními formami, diagnostikou, diferenciální diagnózou a terapií.
Většina zde uvedených údajů je revmatologům dobře známa; proto uvedu jen méně známá fakta.
V kapitole Epidemiologie RA upozorňují autoři (kromě známé prevalence u žen) na dvojí nejčastější začátek RA, a to mezi 20.-30. rokem života a pak kolem 50-65 let. RA u starších osob má obvykle svá specifika.
Dále autoři upozorňují na možnost familiárního nakupení choroby. Výskyt RA je často vázán na DR 4. (Tento histokompatibilní komplex se zjišťuje asi u dvou třetin osob s RA - oproti 28 % u kontrol.) Pacienti s RA mají ve 3. hypervariabilní oblasti řetězce beta molekul HLA na pozicích 67-74 identické sekvence aminokyselin, a to nezávislé na tom, zda se tyto vyskytují v HLA-DR 4, HLA-Dw 16 nebo HLA DR 1. Určité průběhy RA mají patrně vztah k HLA typům. Tak časný vznik erozí, výskyt extraartikulárních manifestací je často spojen s DR B 1 0401 nebo DR B 1 0404.
Při popisu RA prezentují autoři celkem známé příznaky.
Zvláštní kapitolu věnují extraartikulárním manifestacím RA. Uvádějí revmatoidní uzly (RU), tenosynovitidy, infarkty prstů, ulcera cruris, purpury, petechie, serositidy, plicní fibrózu, episkleritis, skleritidu, keratokonjunktivitis sicca, senzoricku neuropatii, mononeuritis simplex.
Vedle RU, lokalizovaných v podkoží, jsou významné především RU ve vnitřních orgánech. Uvádějí především intrapulmonální lokalizaci (pozn.: nutno odlišit především od tumorů). Extraartikulární manifestací RA může být také pleuritida. V 10-47 % může vzniknout intersticiální plicní fibróza.
Popliteální cysta, která se rozšíří do lýtka, vzbudí podezření na flebotrombózu.
Srdce může být u RA postiženo v rámci vaskulitidy, amyloidózy, fibrózy; může se zjistit také perikarditida, nezřídka vyvolaná perikardiální lokalizací RU.
U RA je zvýšen také kostní obrat s převahou kostní resorpce: vzniká především lokální, ale i celková osteoporóza.
Významné mohou být také změny na krční páteři, které vedou až k subluxacím, především v atlantookcipitální oblasti. Může dojít až k útlaku míchy.
Dále autoři připomínají některé zvláštní formy RA, jako Feltyho syndrom (RF pozit., splenomegalie, neutropenie, náchylnost k infekcím), Stillův syndrom dospělých (leukocytóza, splenomegalie, exantém, horečka - souvislost s RA je podle některých sporná), sekundární amyloidóza (souvisí s délkou onemocnění, resp. s jeho agresivitou). Revmatická vaskulitida se manifestuje především na arteriích prstů (později až vznik nekróz) a na vasa nervorum. Podezření na vaskulitidu může vzbudit protrahovaná horečka nejasného původu, úbytek tělesné hmotnosti, hepatosplenomegalie, zvětšené mízní uzliny, ev. další. Revmatoidní vaskulitida se může manifestovat nekrózou konečků prstů, ulceracemi kůže především na lýtkách a v oblasti os sacrum, jako akutní břicho (příčina kolitida, mezenteriální infarkt, ulcus ventriculi či duodeni), senzorická nebo senzoromotorická neuropatie (vasculitis vasa nervorum).
Z laboratorních ukazatelů uvádějí autoři revmatoidní faktor (RF) a jeho problematiku - revmatologům celkem známá fakta.
Před několika lety byl uveden k užití testovací systém, určující ELISA metodou cyklický citrulinový peptid jako antigen. Uváděna je 95% senzitivita této metody.
Terapie RA
Uváděny jsou známé způsob léčby (NSA, analgetika, glukokortikoidy, MTX, sulfasalazin, leflunomid, cyklosporin A, chlorochin, hydroxychlorochin, aurothioterapie, azathioprin, biofarmaka: etanercept, infliximab, adalimumab, antagonista receptorů IL-1-anakinra).
Lokální terapie se zaměřením na intraartikulární aplikaci kortikoidů (40 mg do velkých kloubů, 20 mg do středních a 10 mg do malých - ručních; během roku 3-4 injekce).
K aplikaci NSA: u neselektivních NSA je při vředové chorobě v anamnéze doporučováno současné podávání s blokátory protonové pumpy; je doporučována také eradikace Helicobacter pylori. Rizikovost NSA stoupá při současné aplikaci kortikoidů, antikoagulancií, při srdeční nedostatečnosti, u diabetes mellitus a ve vyšším věku. NSA, zaměřená především proti COX-2, jsou spojena s nižším rizikem.
Pokud jsou kortikoidy podávány déle než 6 měsíců, doporučuje se profylaxe osteoporózy (Ca, vit. D, ev. bifosfonáty). U revmatoidní vaskulitidy se doporučuje při postižení vnitřních orgánů pulzní terapie kortikoidy a cyklofosfamidem.
Při podávání leflunomidu (antagonista pyrimidinu) je třeba počítat s častým vznikem arteriální hypertenze. Při těžkých komplikacích (vážná porucha jaterních funkcí, těžký útlum krvetvorby) je třeba (kromě vynechání preparátu) rychle vyplavit aktivní metabolity cholestyraminem.
Autoři také upozorňují, že současné podávání azathioprinu a alupurinolu může vést k život ohrožujícím nežádoucím účinkům (vznik těžké přetrvávající pancytopenie z kumulace aktivních metabolitů azathioprinu).
Kombinace léků modulujících průběh RA může léčebný efekt zvýšit. Autoři doporučují zejména kombinaci s MTX. Zmiňují se také o radiosynoviorthese (aplikace radionuklidu do kloubu s beta zářením v rozsahu několika milimetrů).
Kučera

2. Systémová onemocnění pojiva (SLE, DM, PM, SCL, PAN,

vaskulitidy)

ARBACH, O., METZLER, C., GAUSE, A.: Syndrom Churg-Straussové: Výsledný stav a dlouhodobý průběh u 32 nemocných. /Churg-Strauss-Syndrom: Outcome and Langzeit - Verlauf von 32 Patienten./Z.Rheum., 63, 2004, č. 4, s. 339-340.
Syndrom Churg-Straussové (CSS) byl popsán v r. 1951 Lotte Straussovou a Jacobem Churgem jako alergická granulomatóza a angiitida. Na rozdíl od klasické periarteriitis nodosa se projevuje vedle systémové nekrotizující vaskulitidy granulomatózním zánětem, eozinofilií v krvi a ve tkáních a dispozicí k alergickým projevům.
Aktuální klasifikační kritéria ACR z r. 1990 obsahují také astma bronchiale, sinusitidu, prchavé plicní infiltráty a polyneuropatii.
Epidemiologické údaje o výskytu tohoto onemocnění jsou různé (v Německu 2-7 případů na 1 milion obyvatel). Protože jde o relativně vzácné onemocnění, jsou k dispozici údaje o jeho průběhu z relativně malých kolektivů.
Španělská pracovní skupina (Solans a spol., Rheumatology, Oxford, 2001, 40, 763-771) popisuje výsledky u 32 nemocných s CSS, diagnostikovaných v jejich centru. U 15 šlo o retrospektivní zhodnocení, 17 nemocných bylo sledováno přímo.
K určení prognostických faktorů pro dlouhodobý průběh onemocnění byly hodnoceny recidivy, intervaly bez recidiv (klidové fáze), doba přežívání. Doba sledování byla mezi 4 měsíci až 17 roky (median španělští autoři neuvádějí).
4 ze sledovaných nemocných (12,5) zemřeli, 6 nebylo dále sledováno, 2 z toho po 2 letech po stanovení diagnózy, 4 po 10letém sledování, 6 bylo v kompletní remisi.
Prvním klinickým syndromem bylo u všech astma bronchiale, které v 97 % případů předcházelo stanovení diagnózy, a to mezi 6 měsíci až 29 roky. Jako další příznaky byly zjištěny plicní afekce u 22 = 68,8 %, B-symptomatika ve stejném počtu, stejně kožní afekce, postižení periferního nervového systému u 21 = 65,7 %, alergická rinitida u 20 = 62,5 %, afekce gastrointestinálního traktu u 12 = 37,5 %, postižení srdce u 9 = 28,1 %, artralgie/myalgie u 12 = 37,5 %, nosní polypóza u 8 = 25 %, postižení ledvin u 4 = 12,5 %, oční léze u 2 = 6,3 %, léze centrálního nervového systému u 1 = 3,1 %.
Při plicním postižení byly nacházeny skvrnitá/nodulární nebo nodulárně kavernózní zastínění, pleurální výpotky, alveolární hemoragie. Z nervových lézí šlo o mononeuritis multiplex nebo polyneuropatie.
Kožní změny: palpabilní purpura, makulopapulózní exantém, digitální ischemické ulcerace.
Postižení ledvin se projevovalo renální nedostatečností, hematurií nebo glomerulonefritidou.
Nemocní udávali bolesti břicha a průjem, u 3 byl nutný operativní zákrok na břišních orgánech pro perforaci tenkého střeva a peritonitidu, dva z nich zemřeli.
Laboratorní výsledky: eozinofilie v krvi > 1500 mm2, FW > 50 mm/hod., 2 z 30 testovaných pacientů měli pozitivní ANA, 8 ze 16 testovaných zvýšené hodnoty IgE, 14 z 26 testovaných mělo pozitivní ANCA, převážně ANCAc (subspecificita: proti myeloperoxidáze); ANCA pozitivní byli klinicky aktivní, 8 testovaných v remisi mělo negativní ANCA.
Celkem bylo provedeno 73 biopsií, z toho 55 z kůže, nervů a svalů. V 47 (64 %) byla prokázána nekrotizující vaskulitida, u 40 (54 %) eozinofilie ve tkáních, 11 (15 %) vykázalo extravaskulární granulomy.
Terapie: všech 32 nemocných bylo zpočátku léčeno glukokortikoidy (1 mg/kg prednisolonu), a to až bylo dosaženo léčebné odpovědi; pak byla dávka postupně redukována. U 19 pacientů byla nutná další imunosupresivní léčba: 17 dostávalo cyklofosfamid (15 denně orálně, 2 v infuzi 1x za měsíc), u 2 byl aplikován azathioprin, IgG i.v., interferon alfa a výměna plazmy.
U 26 probandů bylo dosaženo po 14 měsících kompletní remise. U 9 nemocných vzniklo celkem 14 recidiv. 4 zemřeli, a to 3 v přímé souvislosti s CSS. 1 nemocný zemřel v klinické remisi na pneumonii (5 let po dg CSS).
93,7 % nemocných přežilo 1 rok (30 osob), 5 let 90 % (27 z 30). Autoři se domnívají, že tato zjištění svědčí pro příznivou prognózu CSS, a to i přes malý počet probandů.
Kučera

REICH, J.M.: Osm základních nerozřešených problémů sarkoidózy. /Eight fundamental unsolved problems in sarcoidosis./ Europ.J.intern.Med., 15, 2004, č. 5, s. 269-273.
U sarkoidózy (S) je řada nevyřešených problémů, které mají zásadní význam a které představují výzvu k jejich řešení. Týká se to etiopatogeneze, podstaty onemocnění, výskytu, etnické predilekce, vztahu ke Kweimově testu, prognózy, léčby a jejích indikací, jakož i nepřítomnosti závažných nálezů. Histologické nálezy granulomů, které se zdají být vyvolány mykobakteriální a houbovou infekcí, převážně (kolem 90 %) se manifestující v hrudních orgánech, svědčí pro nozokomiální infekci. Inhalovaná infekční agens, mycoplasma (mycobacterium tuberculosis) a histioplasma capsulatum, schopné iniciovat granulomatózní reakci, vyvolávají lokalizovaná zastínění na plicích, která mohou progredovat do hilových uzlin. Autor si pokládá také otázku, jak může inhalované agens vyvolat ojediněle postižení extratorakálních orgánů, včetně kůže, břišních orgánů a centrálního nervového systému, Autor udává, že neví.
Není také známo, zda jsou změny při S odpovědí na dosud nedefinovanou infekci, nebo perzistentní antigen, málo (špatně) degradovaný antigen, nebo různé ubiquitentní antigeny. Vzhledem k erythema nodosum, u kterého je granulomatózní proces vyvolán jako odpověď na imunitní komplexy (s větším počtem známých antigenů), s HLA asociací, pokládají také někteří autoři imunitní komplexy za příčinu granulomů u S. Domnívají se, že není nutné, aby onemocnění bylo vyvoláno jedním agens.
Nejasnosti v etiologii S dokládá autor dále poukazem, že některá onemocnění, jako histioplazmóza, tuberkulóza, některá neoplazmata, u nichž dochází ke vzniku granulomů lokálních nebo regionálních se systémovou odpovědí, jsou klinickou symptomatologií a z hlediska patogeneze (pozn.: vzhledem k nejasnostem v patogenetickém procesu) neodlišitelná často od sarkoidózy.
Autor pokládá otázku, zda je S z etiologického hlediska heterogenní. Konstatuje, že to nevíme a nemáme prostředky tuto ev. hypotézu objektivně podložit.
Patogeneze S: Tu lze pokládat rovněž za nejasnou, pro což svědčí různé názory některých autorů.
Autor předkládá výsledky a závěry autorů, kteří posuzují vznik granulomů, nevýznamnějšího projevu S, ve spojitosti s nálezy dendritických buněk, T helper, T supresor, pozitivitou či negativitou Kweimova testu. Soudí, že sarkoidní granulom vzniká v důsledku nedostatečné imunitní buněčné odpovědi.
Jiní autoři, hodnotící obdobnými metodami buňky získané z plicní laváže, provedené u nemocných se S, usuzují, že granulogenní faktor je uložen v monocytech, z nichž později vznikají alveolární makrofágy. S je jedním druhem autoimunitní nemoci, u níž spojení monocyty - autoantigen je napadnuto imunitním mechanismem, zprostředkovaným imunokompetentními buňkami.
Dále byly zaznamenány případy vzniku systémové granulomatózní odpovědi („systémové Kweimovy odpovědi") u příjemců allografu osob, které dříve prodělaly S. Lze předpokládat, že posttransplantační imunosupresivní režim může umožnit vznik systémových granulomatózních změn.
V dalším autor uvádí názor, že Kweimův test (Kt) je ještě větší hádankou. Není z hlediska antigenicity určen, není stanoveno, že u S působí jako antigen nebo hapten v etiopatogenezi S. Pozitivní odpověď na Kt může být obtížně interpretována. Autor uvádí zjištění jiných autorů, kteří zjistili při provedení tuberkulinového testu v některých případech vznik epiteloidního granulomu, který nebylo možno odlišit od pozitivního Kt.
Jako další sporný bod se uvádí zjištění, že přibližně polovina nemocných se S s postižením sleziny je schopna mít silný a specifický Kt, zatímco u druhé poloviny nález není buď dostatečně významný, nebo specifický pro S. Dále by se dalo předpokládat, že vzhledem ke chronicitě onemocnění by měl být častěji pozitivní u osob s trvalým průběhem choroby. V rozporu s tímto předpokladem byl negativní Kt zjištěn u 20 % případů st. I, zatímco ve III. stadiu S je častěji negativní než pozitivní a s postupným trváním nemoci se negativita Kt stupňuje až na 90 %.
Pozitivní Kt lze zjistit také u osob bez S. Je možno položit otázku, zda jde o „vnímavou" populaci k této reakci nebo o osoby, které nejsou schopny sarkoidní proces zrealizovat. Není také jasné, zda u pacientů se S a pozitivním Kt je tato reakce pro S fundamentální, nebo jde jen o druhotný fenomén.
Za nejasné pokládá autor článku také prognostické determinanty S. Tak publikace z let 1998 a 1999 udávají mortalitu na S 10 %, práce z r. 1999 a 2002 jen 1-5 %. Autorovi článku se zdá také podivné, že při postižení hilárních uzlin (st. I) je prognóza příznivější než ve stadiu III a IV, kdy postižení hilových uzlin chybí. Není také jasné, proč u některých nemocných S zcela ustoupí a u jiných progreduje a my nejsme schopni předvídat u jednotlivých pacientů průběh choroby. Nevíme také, zda imunologický mechanismus onemocnění je stejný u časného stadia (tvorba prozánětlivých cytokinů, vznikající v souvislostech s TH 1?) a stadiích pozdních (vznik převážně protizánětlivých cytokinů - TH 2?).
Není jasno také v terapii S. Zatímco někteří doporučují terapii kortikoidy u nemocných, u nichž stíny na plicích neustoupí během 3 měsíců, jiní se domnívají, že tato léčba sice vyvolá krátkodobé zlepšení, ale dlouhodobě zpozdí a zhorší vyřešení choroby (vstřebání plicních infiltrátů). Autoři jsou proti aplikaci kortikoidů zejména u osob, kdy v časném stadiu došlo ke kloubnímu postižení, protože tento průběh má zvláště příznivou prognózu.
Dalším problémem je, zda užít agresivnější léčbu ve stadiích II a III, kdy je na jedné straně riziko vzniku fatální plicní fibrózy, na straně druhé může dojít k vymizení symptomatologie, včetně rentgenového nálezu, nebo jen ke zjizvení plicního nálezu, který se klinicky neprojeví. Nutno vzít v úvahu také nevyváženost mezi příznivým efektem kortikoidů a jejich možným vyvoláním nežádoucích účinků.
Autoři zabývající se touto problematikou nejsou schopni jednoznačně stanovit léčbu S s plicními stíny na rentgenogramu, která však neprogreduje a je asymptomatická.
Kučera

5. Osteopatie a chondropatie (poruchy hustoty a struktury kosti, osteoporóza, malacie, DISH aj.)

FASSBENDER, W.J., HEIN, G.E., SCHARLA, S. a ost.: Postmenopauzální osteoporóza: kostní modeling hraje důležitou roli. /Postmenopausale Osteoporose: Knochenmodeling spielt eine wichtige Rolle./ Gynäkologe, 37, 2004, č. 11, s. 1059-1060.
Podle současných kritérií dnes existují tři skupiny účinných medikamentů při osteoporóze: 1. selektivní modulátory estrogenových receptorů, z nich je zatím povolen k užití jen raloxifen (Abtruma), 2. oba nejznámější bisfosfonáty alendronát (Fosamax) a risedronát (Actonel) a 3. rekombinantní parathormon Teriparatid.
Léky prvních dvou skupin sice působí antiresorpčně, ovlivňují však v rozdílné míře rozsah mechanických vlastností kostí a jejich mikrostrukturu. Důležité je především užití těch léků, které zaručují modeling kosti, a to pokud možno co nejfyziologičtěji. Dnes se prosazuje názor, že bisfosfonáty vedou k velmi intenzivnímu útlumu odbourávání kosti, to však dlouhodobě zvyšuje náchylnost k tvorbě mikrolézí, proto se začíná prosazovat sekvenční terapie s těmito bisfosfonáty, jež má určité přednosti před trvalým podáváním jedné účinné látky. Důležitou otázkou je, jaký názor mají v tomto ohledu samy postmenopauzální ženy. Studie na toto téma se uskutečnila u více než 500 žen nad 55 let věku, tyto ženy však poněkud překvapivě preferovaly každodenní užívání těchto léků.
Fuchs

LIEBIG, S., STRACKE, H., NEES, M. a ost.: Osteoporóza u pacientů s orální antikoagulační terapií. /Osteoporose bei Patienten mit oraler Antikoagulatien-Therapie./ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 50, s. 2707-2710.
Osteoporóza je často označována jako možná vedlejší komplikace dlouhodobého orálního podávání antikoagulancií. Aktuální data v tomto ohledu nejsou k dispozici, takže cílem provedené studie bylo posoudit možný výskyt osteoporózy u takto léčených pacientů.
Studie byla uskutečněna u 15 mužů a 15 žen průměrného věku 65 let, 10 pacientů užívalo tuto léčbu od 1/2 roku do 5 let, 10 pacientů pak 6 až 11 let a 10 pacientů s léčbou více než 11 let.
Celkem 21 z těchto pacientů verum skupiny (70 %) vykazovalo na podkladě rtg snímků a měření hustoty kostní tkáně osteoporózu, u zbylých 9 pacientů nebyly zjištěny žádné známky spolupřítomné osteoporózy. V kontrolní skupině byla osteoporóza nalezena u 5 z 30 účastníků studie. Nějaká závislost mezi vznikem osteoporózy a délkou doby podávání antikoagulancií nebyla nalezena, přesto však byl počet pacientů s osteoporózou ve verum skupině s antikoagulační terapií překvapivě vysoký. Autoři proto vyslovují názor, že riziko asociované osteoporózy by se u pacientů s antikoagulační léčbou nemělo podceňovat a pacienti by měli profylakticky užít kalcium a vitamin D.
Fuchs

HADJI, P.: Těhotenská osteoporóza. /Schwangerschafts-Osteoporose./ PTA heute, 18, 2004, č. 12, s. 10.
Stará průpovídka říká, že „každé těhotenství stojí matku ve stáří jeden zub". Toto lidové rčení má svůj věcný podklad v látkové výměně kalcia během gravidity a kojení. Jen v průběhu gravidity se z matky na dítě přenese asi 30 g kalcia a pro tuto látkovou výměnu představuje velkou zátěž i kojení. Ztráta vápníku plně kojící ženy představuje např. ve 3. poporodním měsíci při příjmu 600 ml mléka denně asi 168 ml vápníku. Jestliže za této situace nestačí kompenzační mechanismy či tu jsou i jiné rizikové faktory, pak může dojít k osteoporóze asociované s graviditou a za této situace může dojít k frakturám, k akutním bolestem zad a kyčlí a ke snižování tělesné výšky.
O těhotenské osteoporóze se toho mnoho neví, přesto by měly být v tomto ohledu rizikové ženy identifikovány a časně léčeny.
Pro poměry v Německu platí, že zde osteoporózou trpí asi 7 milionů obyvatel. Ta se stává národní nemocí - takto trpí každá 3. žena a každý 10. muž nad 50 let věku. Jednou z hlavních příčin je nedostatek vápníku; nutné dávky činí 1000 až 1500 mg denně, této dávky se však často nedosahuje. Chybí i doplnění vitaminem D v dávce 800 mg denně, tato terapie by se měla nejlépe užívat večer, neboť tím se tlumí odbourávání kostí, k němuž dochází podle současných poznatků právě převážně v noci. Roli hraje i acidobazická rovnováha, např. přísun hlavně zvířecích bílkovin, které proti základní výživě výrazně zvyšují vylučování vápníku až o 74 %.
Fuchs

6. Jiná onemocnění svalů, kostí, pojiva (metabol., endokrin., nádory, neurovask., mimokloubní revmatismus)

LAMPROPOULOS, CH., HUGHES, G.R.V.: Antifosfolipidový (Hughesův) syndrom: neurologické změny. /The antiphospholipid (Hughes) syndrome: changing the face of neurology. Europ.J.intern.Med., 15, 2004, č. 3, s. 147-150.
Hughesův syndrom - antifosfolipidový syndrom (APS) byl poprvé popsán v r. 1983. V prvních publikacích byla uvedena také neurologická symptomatologie, a to bolesti hlavy, migrény, epilepsie, chorea a cerebrovaskulární příhody, přechodné ischemické ataky, defekty zorného pole a progresivní cerebrální ischemie. V současné době mezinárodní kritéria (Sapporo) zahrnují rekurentní trombózy (venózní a arteriální), opakované potraty, přítomnost antifosfolipidových protilátek (aPL), a to antikardiolipidových (aCL), nebo lupusového antikoagulans (AL) a neurologickou symptomatologii (centrální ischemické příhody). APS často provází livedo reticularis.
APS by měl podle autorů zajímat všechny lékaře, zejména revmatology, neurology, internisty, chirurgy a porodníky.
V dalším se autoři zabývají podrobněji neurologickými manifestacemi APS.
1. Cerebrovaskulární postižení
Jednou z nejčastějších komplikací APS je mrtvice. Ve věku pod 45 roků z 5 mozkových příhod jedna je projevem (souvisí s) APS. Korelace mozkového infarktu a APS byla potvrzena také statisticky v řadě studií. Centrální mozková příhoda (CMP) se může vyskytnout jako izolované nebo mnohotné postižení, může recidivovat; postiženy mohou být všechny tepny CNS.
Jiným možným mechanismem obstrukce mozkových cév může být embolizace. Příčinou embolu může být Libman-Sacksova endokarditida; u osob s pozitivním nálezem aPL byly prokázány častěji vegetace na mitrální chlopni.
Přechodné mozkové ischemické ataky se mohou projevovat závratěmi, paresteziemi, amaurosis fugans, ataxií, poruchami chůze, křečemi, demencí a ischemickou encefalopatií (vážná symptomatologie vzniká, dojde-li k mozkovému infarktu). Mozková symptomatologie vzniká nejen při postižení arterií, ale také vén, včetně trombózy sagitálního sinu (dochází k mozkové hypertenzi).
2. Demence
Při progresivním průběhu onemocnění mohou vznikat multifokální infarkty v mozkové tkáni. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit Alzheimerovu chorobu a senilní demenci. Stavy jsou vyvolány okluzemi tromby, hyperplazií endotelu, ztrátou neuronů.
3. Bolesti hlavy (migréna)
Bolesti hlavy jsou jedním z nejčastějších a nejvýraznějších symptomů APS. Objevují se spolu s migrénou u dospívající mládeže, pak recidivují po pauze 10-20 roků ve 3. a 4. deceniu. Bývají spojeny s poruchou zraku a řeči; mohou být vyvolány tranzitorní ischemií mozku. Po aplikaci antikoagulancií se mohou dramaticky zlepšit.
4. Epilepsie
U APS se můžeme setkat se záchvaty epileptických křečí ve kterémkoli věku, zvl. u systémového lupus erythematodes s nálezem aPL.
5. Chorea
Zjišťuje se u APS poměrně zřídka (1-3 %). Patogeneze není zcela jasná. Mozkový infarkt se zjistí jen v některých případech (35 % v jedné studii). Chorea se může zlepšit po aplikaci antikoagulancií. Uvažuje se, že aPL mohou zhoršit tok krve (prokrvení) a metabolismus v bazálních gangliích. Dále bylo zaznamenáno, že chorea se může objevit také u žen, pozitivních na aPL, které užívají antikonceptiva orálně.
6. Sclerosis multiplex
U APL se mohou objevit podobné příznaky jako u sclerosis multiplex (MS-like), kde lze prokázat pomocí MRI léze v bílé hmotě. Oba typy postižení (MS a MS-like) může odlišit reakce na antikoagulační léčbu (zlepšení u APS), náhlý začátek, remise, současný výskyt atypických symptomů, jako velké bolesti hlavy, křeče, trombotické epizody či projevy autoimunitní choroby (SLE).
7. Kognitivní dysfunkce
Může jít o špatnou paměť, obtíže při koncentraci, udržení pozornosti po delší dobu. Antikoagulační léčba dramaticky zlepšuje tyto symptomy.
8. Psychiatrické choroby
U APS se můžeme setkat s depresemi, psychózami, anxietou. Patogenetický mechanismus není znám, snad jde o přímý vztah s aPL.
9. Transverzální myelitis
Je řídkou manifestací APS. Nicméně u SLE spolu s nálezem aPL byla transverzální myelitis zjištěna přibližně u poloviny nemocných. Společný vztah s aPL dokumentují také pokusy na myších (APS + paraplegie v souvislosti se žilní trombózou míchy). Autoři tedy považují za vhodné přidat ke kortikoidní a imunosupresivní léčbě také antikoagulancia.
10. Oční symptomatologie
Neuropatie optiku je jednou z nejčastějších příčin slepoty, oboustranná se vyskytuje především u sekundárního APS (možná v souvislosti s vaskulitidou), u primárního APS jde nejčastěji o postižení jednoho oka, pravděpodobně na základě trombózy. Autoři dříve referovali o optické neuropatii u SLE spolu s transverzální myelitidou (Devicův syndrom).
11. Senzoneurální ztráta sluchu
Řada publikací svědčí pro tuto komplikaci v souvislosti s aPL.
12. Jiné neurologické manifestace APS
Uvedeny jsou idiopatická kraniální hypertenze, syndrom Guillain-Barré, závrati, přechodná celková amnézie, dystonie, různé tiky, poruchy pohybu včetně Parkinsonovy choroby; jde o řídké manifestace APS.
Terapie
Podle literárních údajů není jisté, zda antiagregační (aspirin) a antikoagulační léčba jsou schopny zabránit u Hughesova syndromu vzniku trombózy.
Na základě vlastních zkušeností autoři doporučují: U asymptomatických osob s pozitivním nálezem aPL podávat malé dávky aspirinu (75 mg/den). Nemocní s anamnézou trombózy potřebují antikoagulancia. Pokud jde o venózní trombózu, nutno INR udržovat mezi 2,5-3; při arteriální okluzi nad 3. U recidivujících trombóz doporučují současnou aplikaci antikoagulancií a aspirinu. Při progresi onemocnění je třeba aplikovat kortikoidy, imunosupresiva, imunoglobuliny i.v., ev. plazmaferézu. I když některé příznaky, jako bolesti hlavy nebo migréna, pravděpodobně nesouvisejí s trombózami, byla pozorována zlepšení při aplikaci nízkomolekulárního heparinu nebo aspirinu.
V závěru autoři shrnují: Hughesův antifosfolipidový syndrom je významným onemocněním, se kterým by měla být seznámena řada lékařů-specialistů. Vedle venózních a arteriálních okluzí, potratů, trombocytopenie, pozitivity aPL je u tohoto syndromu přítomno postižení centrálního nervového systému; to se může signifikantně významně zlepšit při angikoagulační terapii.
Na Hughesův syndrom je třeba pomýšlet při cévních okluzích, včetně v CNS, které vzniknou u osob mladších 45 let. Nutno na něj pomýšlet také u sklerózy multiplex like, jsou-li přítomny některé symptomy pro tuto chorobu netypické (např. bolesti hlavy, náhlý začátek nebo křeče).
Kučera

VOSWINKEL, J., GAUSE, A.: Akutní aurikulární chondritis u recidivující polychondritidy. /Akute aurikuläre Chondritis bei rezidivierender Polychondritis./ Z.Rheum., 63, 2004, č. 4, s. 338.
41letý muž se dostavil na revmatologickou polikliniku se silně bolestivým oteklým a rudým pravým ušním boltcem. Předtím prodělal sinusitidu s horečkou. Byl léčen antibiotiky. Během rekonvalescence došlo k zarudnutí levého ušního boltce a špičky nosu, pak i pravého ušního boltce. Symptomatologie na nose a levém uchu odezněla. Ostatní klinické vyšetření bylo negativní.
V anamnéze se zjistilo, že k podobným epizodám zánětu chrupavky na obou boltcích a nose došlo již 2x, potíže spontánně odezněly. Před 4 roky prodělal nemocný akutní uveitidu, před půl rokem byl vyšetřen na ortopedii, kde byl diagnostikován zánět kloubní chrupavky.
Klinický průběh ukazoval na nekomplikovanou recidivující polychondritidu. Opakované postižení obou ušních boltců a nosní chrupavky a postižení kloubní chrupavky odpovídají nejčastějším manifestacím tohoto onemocnění. Uveitida doplnila diagnostická kritéria.
Recidivující polychondritida je asi ve třetině případů spojena s imunitními onemocněními. Jsou to: systémové vaskulitidy, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom, m. Behçet, ankylozující spondylitida, Reiterův syndrom, psoriatická artritida, progresivní systémová skleróza, zánět tyreoidey, colitis ulcerosa, primární biliární cirhóza.
Terapie: při omezeném průběhu onemocnění stačí aplikace nesteroidních antirevmatik (byla užita u popsaného případu); při akutním zhoršení jsou indikovány glukokortikoidy.
Kučera

BILIR, M., SIPAHI, S., MERT, A. a ost.: Sarkoidóza prezentovaná izolovanou paratracheální masou vpravo, zjištěnou na rentgenogramu hrudníku. /Sarcoidosis presenting with isolated right paratracheal mass on chest X-ray./ Europ.J.intern.Med., 15, 2004, č. 3, s. 198-199.
Sarkoidóza (S) je systémové onemocnění neznámé etiologie. Nejčastějším nálezem je lymfadenopatie, která se zjistí v 57-100 %. Nejčastěji se nachází intrathorakálně a především v obou hilech. Unilaterální hilová lokalizace je neobvyklá (v 1-3 %); stejně tak lymfadenopatie v mediastinu bez hilové lokalizace.
Autoři referují případ S s nálezem jen v mediastinu, bez hilové lokalizace. Šlo o 23letou ženu, která byla hospitalizována pro nález paratracheálních mas vpravo od trachey, zjištěných na rentgenogramu v rámci předoperačního vyšetření, plánovaného pro odstranění nodální strumy. Rodinná a osobní anamnéza byly nevýznamné. Nemocná udávala jen únavu (připisováno tyreopatii).
Fyzikální vyšetření nic závažného neprokázalo. Laboratoř: hametokrit 31 %, MCV 66 mí3, leukocyty 3100/mm3 (60 % granulocytů, 28 % lymfocytů, 12 % monocytů), trombocyty 235 000 mm3; FW, CRP, Ca, celková bílkovina, albumin, globulin, beta mikroglobin byly normální; jaterní funkce byly rovněž v mezích normy, tuberkulinový kožní test byl negativní; anémie byla Fe-deficitní.
Na rentgenogramu hrudních orgánů byly zjištěny masy, lokalizované paratracheálně vpravo. CT prokázala konglomeráty lymfatických uzlin vpravo paratracheálně, v blízkosti aorty a v oblasti subkardiální; velikost 4 x 5 cm. Plicní parenchym nebyl postižen. Abdominální a pelvická CT zjistila lymfadenopatii 2 x 2,5 cm v portální a prekavální lokalizaci.
Nezřídka přichází v úvahu diferenciální diagnostika mezi S, lymfomy a tuberkulózou (totéž u popisované nemocné). Pomocí bronchoskopie bylo zjištěno, že léze nejsou lokalizovány intrabronchiálně. Bronchiální laváž a kultivace byly negativní, rovněž cytologické vyšetření bronchiální tekutiny a histologické vyšetření plic získáno transbronchiální punkcí. Histologie lymfatických uzlů prokázala nenekrotizující granulomatózní lymfadenitidu.
Byla stanovena diagnóza S. Po 6 měsících lymfadenopatie regredovala. Během šestiletého sledování byla nemocná bez léčby a prospívala dobře.
Kučera

C. Diagnostika a dif. diagnostika

ARLT, A.C., STEINMETZ, J.: Cervikální myelopatie jako komplikace revmatoidní artritidy. /Die zervikale Myelopathie als Komplikation der rheumatoiden Arthritis./ Z.Rheum., 63, 2004, č. 4, s. 281-295.
Diagnostika cervikální myelopatie (CM) - komplikace revmatoidní artritidy (RA) patří k nejvýznamnějším v oboru revmatologie (vedle manifestací na centrálním nervovém systému, neurovaskulárních symptomů vaskulitid a ostatních difuzních chorob pojiva, nervových kompresivních syndromů).
CM u RA vzniká na podkladě postižení krčních obratlů revmatickým procesem. Následuje nestabilita atlantodentálního (atlantookcipitálního) kloubu a stenóza páteřního kanálu v rozsahu foramen magnum. Jde o pozdní postižení při RA. Je přes všechny pokroky v diagnostice nezřídka diagnostickým problémem. Příčinou pozdního odhalení jsou patrně četná postižení ostatních kloubů u RA. To kontrastuje s dramatickými následky této komplikace. Na druhé straně cervikální artritida není vždy provázena neurologickými symptomy. I těžká postižení krční páteře mohou být po dlouhou dobu bez příznaků postižení míchy. Tyto nemocné je třeba včas zjistit, dříve než dojde k myelopatii.
U nemocných s CM je nutná spolupráce neurologa, revmatologa a revmatochirurga. Je třeba rozhodnout, zda operovat, nebo při pečlivém sledování a terapii s chirurgickým zákrokem ještě počkat.
CM může vzniknout
1) při horizontální axiální subluxaci,
2) vertikální subluxaci,
3) subaxiální subluxaci.
Ad 1) Jde o nejčastější variantu a také vznikající nejdříve. Dochází k nestabilitě atlantookcipitálního kloubu. Příčinou je poškození ligamenta transversa a uvolnění kloubních pouzder okcipito-atlanto-axiálních. Destrukce malých meziobratlových kloubů je následkem subluxace, nikoliv její příčinou. Eroze dens epistrophei subluxaci zmírňuje.
„Časný" typ subluxace odpovídá aktivitě RA. Vyskytuje se poměrně zřídka v časném stadiu RA, ale především u mladých nemocných. „Pozdní" typ vzniká v pozdním stadiu, společně s významnou kloubní destrukcí.
Po operativní stabilizaci kloubu byl zjištěn některými autory pomalý ústup periodentálního panu. Je poukazováno na fakt, že imobilizace kloubu může vést k ústupu revmatoidního zánětu v něm.
Zadní atlantoaxiální subluxace se vyskytuje zřídka a je způsobena úplnou destrukcí dens epistrophei.
Ad 2) Vertikální subluxace a imprese base je vyvolána destrukcí massae laterales atlantoaxiálního kloubu a okcipitálních kondylů. Jde většinou o progresi horizontální axiální subluxace. Zhoršuje prostorové poměry pro míchu a kaudální část mozkového kmene.
Ad 3) Subaxiální subluxace nebo axiální nestabilita může postihovat jednotlivé obratlové segmenty, častěji však jde o postižení multisegmentální. Většinou jde o kombinaci intervertebrální artritidy a spondylodiscitidy. Tato subluxace může vyvolat zúžení páteřního kanálu s následnou kompresí míchy nebo cervikomedulárního přechodu s následnou myelopatií. Stenóza spinálního kanálu a komprese míchy působí jednak přímé kompresivní následky, jednak vaskulární nedostatečnost příslušné oblasti; ta je nejprve funkční, v průběhu času vznikají v cévách strukturální změny.
V popředí neuropatologických nálezů jsou makroskopické změny na páteři, její oploštění, deformace nebo elongace. Není úzká souvislost mezi těmito makroskopickými změnami, histologií a klinikou. Mikroskopicky se zjistí nekrózy tkání se spongiózou, odstranění dřeně a aktivace gliových buněk. Častá je hypertrofie cévních endotelií, cévní uzávěry a rekanalizované trombózy.
Cévnímu postižení se u CM věnuje poměrně značná pozornost. Předpokládá se, že zejména při pohybech hlavy (C páteře) dochází k intermitentním kompresím arteriae spinalis anterior a jejích větví se segmentálními infarzacemi. Vedle arteriálního postižení se pokládá za významný také narušený odtok vénami. Vzniklé hypoxii přikládají někteří autoři větší význam než mechanické kompresi. Zakládají tuto domněnku mimo jiné na zjištěních, že při pitvě bylo nalezeno významné zúžení páteřního kanálu, které však nekorelovalo se symptomatologií CM.
Symptomatologii CM u RA vyvolává také poškození (komprese) nervových kořenů, což přispívá k její rozmanitosti.
Na počátku atlantodentální nestability může symptomatologie chybět. Z příznaků CM u RA uvádějí autoři: bolesti, pocity charakteru elektrického dráždění při pohybech hlavy, poruchy perfuze ve vertebrobazilární oblasti, poruchy dýchání a plicních funkcí, závratě, poruchy funkce kaudálních částí hlavových nervů, poruchy mikce, defekace a erekce, dysfagie, poruchy chůze, parestezie, parézy.
Vedle přítomnosti klinického obrazu (včetně přítomnosti RA) lze užít k diagnóze CM: elektromyo- a elektroneurografii, vyvolání somatosenzorických potenciálů (SEP), vyvolání magnetických potenciálů (MEP), CT, nukleární spinální tomografii (MRT), myelografii a planfilm rentgenogram.
Diferenciální diagnóza: Do diferenciální diagnózy patří všechny primární a sekundární myelopatie. Potíže a objektivní nálezy mohou být variabilní. Není žádná konstelace subjektivní i objektivní symptomatologie, která by byla patognomonická pro CM při RA.
Cervikální instabilitu lze prokázat po 2letém trvání RA ve 30 % případů, po 4letém u 50 %. Rozsah cervikální subluxace koreluje se stupněm aktivity RA, jejím trváním, dlouhodobou léčbou kortikoidy, séropozitivitou a především s rozsahem postižení periferních kloubů.
Tyto faktory však nemusí vždy souviset se vznikem CM. Pokud jsou však průkazné rentgenologické změny na C páteři spolu se séropozitivitou a četným postižením periferních kloubů, stoupá riziko vzniku CM.
Podle literárních údajů není mezi rozsahem atlantookcipitální nestability a vznikem CM úzký vztah. CM může u RA vzniknout i bez atlantoaxiální či subaxiální subluxace; zúžení páteřního kanálu na 12 mm nemusí vyvolat CM; za kritickou se považuje distance 9 mm. I při značném zúžení páteřního kanálu může dojít ke stabilizaci (např. při erozi dens epistrophei).
Při vzniku CM dochází u většiny nemocných k fatálním důsledkům, k ochrnutí a úmrtí. Letalita závisí často také na jiných komplikacích revmatoidního onemocnění. Někteří autoři hodnotí CM jako přímou příčinu úmrtí na 10 %.
Nález intramedulárních alterací signálu, zjištěných při MRT, zhoršuje prognózu. Někteří autoři jej pokládají za nejvýznamnější pro postoperativní prognózu CM, což pravděpodobně platí i pro CM při RA.
Nejlepší postoperativní prognózu mají podle některých autorů nemocní, u nichž postačí jen odstranění ischemie příslušné oblasti. Horší vyhlídky mají pacienti, u nichž došlo již k demyelizačním změnám, nejhorší jsou při axonálním poškození.
Autoři sdělení se domnívají, že u CM u RA nemají změny prokrvení význam pro prognózu: stejně tak rentgenový nález, pokud by byl posuzován samostatně.
(Pozn.: prognóza CM u RA včetně postoperativní prognózy je zřejmě silně ovlivněna vlastním revmatoidním procesem a jeho terapií.)
Kučera

D. Laboratorní vyšetření

1. Imunologie a imunogenetika

LAMPRECHT, P., TIMMANN, C., AHMADI-SIMAB, K. a ost.: Hereditární periodická horečka. /Hereditäres periodisches Fieber./ Internist, 45, 2004, č. 8, s. 904-911.
Hereditárně podmíněné horečnaté syndromy: hereditární periodické horečnaté syndromy ve vlastním smyslu slova, další syndromy s horečkou.
K hereditárním periodickým horečnatým syndromům se v současné době počítá: familiární středomořská horečka (FMF), dědičně podmíněný periodický horečnatý syndrom (HIDS) a hyperimunoglobulinemie D (oba se řadí do jedné skupiny), periodický syndrom spojený s receptorem TNF (TRAPS). Jsou podmíněny genovými mutacemi a jsou spojeny s poruchou cytokinové rovnováhy.
Genetika a imunopatogeneze
Familiární středomořská horečka
Zásadní gen FMF je lokalizován na krátkém raménku chromozomu 16. Jeho produkt byl označen jako pysin, resp. marenostrin (MEFV). Dosud bylo popsáno více než 30 mutací FMF spojených s mutacemi MEFV; nejčastější je M 694 V a V 726 A. Homozygotní a kombinované heterozygotní mutace M 694 V, M 694 I, M 680 I mají nejvyšší penetraci, nejtěžší průběh onemocnění a největší riziko amyloidózy. U některých mutací není jasné, zda vedou k onemocnění FMF. Je řada dalších genetických faktorů, které (i když v menším množství) se mohou uplatňovat v tíži a průběhu FMF. Tak mohou být příčinou až sedminásobného zvýšení rizika amyloidózy ledvin, zvýšené aktivace cytokinů, především prozánětlivých, chybění inaktivace chemotaktických faktorů v serózních dutinách. Porucha regulace prozánětlivých cytokinů vyvolává febrilní ataky po infekcích a malých traumatech, zvýšení CRP v intervalech mezi horečnatými atakami i po úspěšné transplantaci kostní dřeně.
Hyperimunoglobulinemie - D a periodický febrilní syndrom (HIDS)
Tento syndrom byl na základě podobností klinického obrazu označován jako „zvláštní forma Stillovy choroby". Za příčinu HIDS se pokládá mutace genu mevalonaktinázy (MVK), lokalizovaném na chromozomu 12. MVK katalyzuje fosforylaci kyseliny mevalonové, což má za následek tvorbu izopentenyldifosfonátů; dále prostřednictvím polymerizace vznikají geranyl- a farnesyldifosfát, produkty k tvorbě cholesterinu.
Jde tedy o vrozenou poruchu metabolismu, důsledek patologické mutace genu MVK. Enzymová aktivita variant MVK u HIDS se snižuje na 2-15 % a při horečce ještě více klesá. HIDS se zjistí u homozygotů i v kombinaci s heterozygoty (někdy i s jinými genetickými mutacemi); kolem 80 % nemocných s mutací V 377 I. V důsledku výše uvedených anomálních procesů vzniká porucha regulace cytokinů. Tak např. je zvýšena sekrece IL-1 beta.
Jako důsledek mutace genu MVK vzniká další onemocnění - mevalonacidurie. Ta se klinicky projevuje recidivující horečkou, poruchami růstu, cerebrální ataxií, kataraktou a dystrofií retiny. U mevalonacidurie je aktivita MVK výrazněji snížena ve srovnání s HIDS.
Periodický syndrom spojený s receptory TNF (TRAPS)
TRAPS je autosomálně-dominantní syndrom. Penetrace není kompletní, takže některé generace nemusí být postiženy. Genetická porucha je lokalizovaná na chromozomu 12. Mutace postihuje gen pro „superrodinu" receptorů TNF-1A, která kóduje receptor TNF p55. Dosud bylo popsáno 20 mutací. Jako následek mutací je diskutována porucha odštěpení („sheddiing") receptorů TNF od buněčných povrchů. U řady nemocných TRAPS bylo zjištěno snížení p55-TNF receptorů, působících antagonisticky v krevním séru. Dochází v důsledku nedostatečného odštěpování receptorů od povrchu buněk k její kumulaci a tím k aktivaci signálu pro TNF. Nejčastěji je v důsledku těchto patologických procesů postižena kůže a mezoteliální tkáně; předpokládá se vaskulitida s postižením malých cév, důsledek porušené regulace TNF alfa. Předčasná aktivace leukocytů, přehnaná buněčná aktivace a snížení antagonistů TNF alfa mohou vést k poruše endotelu a přehnané zánětlivé reakci.
Klinická manifestace hereditárních syndromů s periodickou horečkou FMF a TRAPS se klinicky manifestují v 90 % před 20. rokem života, HIDS v 90 % v 1. desetiletí. Všechna 3 onemocnění se projevují periodickými horečnatými stavy, které se váží na pleurální či abdominální serositidu a jsou spojené s artralgiemi a sklonem k exantémům. U FMF trvá horečka 1-3 dny, z kožních afekcí jde o erysipeloid. U HIDS: horečka 3-7 dní, makulopapulózní eflorescence. U TRAPS: horečka 7-21 dní, migratorní exantém. U HIDS - krční lymfadenopatie, u TRAPS - konjunktivitida, periorbitální edém.
U FMF vznikají horečnaté ataky nejčastěji spontánně; někteří nemocní udávají předchozí infekci, stres, menstruaci nebo tělesné přetížení.
Horečky u HIDS vznikají rovněž spontánně, ale také při stresu, drobných traumatech, chirurgických zákrocích a po očkování. Pokles je postupný, ataky většinou po 4-6 týdnech recidivují. U TRAPS trvají horečky nejdéle až několik týdnů.
Všechna 3 onemocnění (FMF, HIDS, TRAPS) se mohou manifestovat jako peritonitida (se symptomatologií akutního břicha), nebo jako pleuritida, řidčeji jako perikarditida. Abdominální symptomatologie se objevuje především u HIDS, u FMF byl popsán bolestivý otok skrota. Vyskytuje se také revmatologická symptomatologie; u FMF monoartritida velkých kloubů, řidčeji sakroileitida, migratorní polyartritida malých kloubů a myalgie; u HIDS polyartralgie nebo artritidy velkých kloubů a myalgie; u TRAPS artralgie velkých kloubů, zřídka artritidy.
Z kožních eflorescencí jsou u FMF typické eflorescence podobné erysipelu, lokalizované na holeni a dorzu nohou. Nachází se také neutrofilní dermatitis. U HIDS se zjišťují makulopapulózní exantémy, řidčeji aftózní ulcerace v ústech, sliznicích genitálu, jakož i krční lymfadenopatie. Histologické vyšetření exantémů vykazuje infiltraci neurofily a eosinofily, ev. vaskulitidu. U TRAPS se vyskytuje migratorní erytematózní exantém, konjunktivitida s periorbitálním edémem. Byly popsány ojedinělé případy s nálezy vaskulitidy malých kožních cév, panikulitida a fasciitida. Kůže je infiltrována lymfocyty a makrofágy.
U všech 3 onemocnění se může zjistit hepatosplenomegalie.
FMF a TRAPS se mohou komplikovat vznikem amyloidózy především ledvin; ta může vést přes vznik nefrotického syndromu k uremii. Amyloidózou mohou být postiženy také ostatní orgány, jako srdce, GIT a další. U FMF bylo referováno o vzniku tzv. klinického fenotypu II, u kterého se amyloidóza rozvíjí podle febrilních epizod. Ze všech 3 hereditárních periodických febrilních syndromů vykazuje TRAPS největší variabilitu.
Diagnóza
FMF: rodinná anamnéza (časté onemocnění v rodině a příbuzenstvu), etnický původ (středomoří), odpovídající symtomatologie (viz výše), nízká FW, zvýšený CRP; proteinurie (možná známka amyloidózy); příznivá reakce na kolchicin.
Nejasné případy může upřesnit genetické vyšetření (děti, nekompletní symptomatologie); v 90 % jde o mutace na axonu 10.
HIDS: nespecifické zánětlivé ukazatele, jako leukocytóza, zvýšená FW a CRP, zvýšení hladiny IgD v séru; asi u 50 % nemocných je zvýšen také IgA. Nutno počítat s tím, že hodnoty IgD u malých dětí mohou být normální a že zvýšení IgD se asi v řádu 10 % vyskytuje také u FMF a TRAPS, dále u infekcí, plazmocytomu, m. Hodgkin, ev. u dalších chorob. Byl popsán také nález PR3ANCA, zvýšené vylučování kyseliny mevalonové močí v období horečky. Diagnózu může potvrdit genetické vyšetření.
TRAPS: zánětlivé markery, jako FW, CRP, leukocytóza, jsou zvýšeny, zvl. při horečnatých epizodách. Ojediněle se zjistí také ANCA. Ke stanovení diagnózy může napomoci stanovení rozpustných p55 TNF receptorů; specificita tohoto nálezu není však úplná, mohou být zjištěny i normální nebo jen relativně nižší hodnoty; nález může být pozitivní (resp. zvýšené hodnoty) např. u RA nebo u omezených hodnot renálních funkcí. Definitivní stanovení diagnózy určí genetické vyšetření.
Prognóza
U FMF a TRAPS určí prognózu vznik amyloidózy.
Léčba
Průběh FMF možno ovlivnit aplikací kolchicinu (1-3 mg). U HIDS je léčba jen symptomatická (např. NSA). U TRAPS lze aplikovat kauzální terapii - antanogisty TNF alfa receptorů (Etanercept).
Kromě hereditárních syndromů s periodickými horečkami v užším smyslu slova uvádějí autoři další dědičná onemocnění, provázená recidivujícími horečkami:
a) „cold autoinflammatory syndromes 1-gen" spojený syndrom; sem patří familiární chladová urtika, familiární chladem indukovaný autozánětlivý syndrom, syndrom Muckle-Wellsův, neonatální záchvatovité multisystémové zánětlivé onemocnění, chronický dětský neurologický, kožní a artikulární syndrom. Charakteristický příznak je urtika, u části těchto syndromů také neurologická symptomatologie.
b) syndrom pyogenní artritidy - pyoderma gangrenosum-akne. Vzniká mutací prolin-serin-threonin-fosfatáza - interakce proteinu 1.
c) syndrom proteinu Wiskott-Aldrich (WASP). WASP hraje roli při vazbě receptorů na T buňky, a tím dochází k tvorbě imunologických synapsí, které slouží k rozpoznání antigenů. Mutace vede ke vzniku Wiskott-Aldrichova syndromu (vázáno na X chromozom), který se klinicky projevuje ekzémy, trombocytopenií, sklonem k infekci (důsledek omezení cytotoxických T buněk a Th lymfocytů, mající za následek sníženou tvorbu protilátek B lymfocyty proti polysacharidům bakterií).
K diferenciální diagnóze uvedených hereditárních syndromů s periodickou horečkou. S horečnatými periodami se setkáváme: a) u neoplazmat (lymfomy, karcinomy), b) u některých infekcí, jako infekcí dýchacího ústrojí, tbc, herpetických viróz, malárie, c) při aplikaci některých léků (v rámci nežádoucích účinků), d) u systémových zánětlivých onemocnění, např. Stillův syndrom, RA, m. Behçet, SLE, chron. zánětlivá střevní onemocnění.
Závěrem autoři shrnují pro praxi:
U rekurentních horečnatých stavů s dlouhodobým průběhem, zejména spojených se serositidou (pleuritidou, peritonitidou, méně s perikarditidou), artralgiemi, exantémy, s přihlédnutím k anamnéze, ev. k etniku a stáří, je třeba vzít v diferenciální diagnóze v úvahu hereditární periodickou horečku. Diagnózu s definitivní platností určí zjištění genetických anomálií. Při odhadu prognózy nutno počítat u FMF a TRAPS se vznikem amyloidózy, nejčastěji ledvin (s následným nefrotickým syndromem). U FMF je vhodné zkusit aplikaci kolchicinu; HIDS možno léčit jen symptomaticky; kauzální léčba u TRAPS je aplikace antagonistů receptorů TNF alfa (Etanercept).
Kučera

6. Rtg a jiné zobrazovací metody

ANDERSON-MacKENZIE, J.M., QUASNICHKA, H.L. a ost.: Základní změny subchondrální kosti u spontánní osteoartrózy kolene. /Fundamental subchondral bone changes in spontaneus knee osteoartritis./ Int.J.Biochem. & Cell.Biol., 37, 2005, č. 1, s. 224-236.
Etiologie osteoartrózy (OA) je málo známa. Jde velmi pravděpodobně o komplexní onemocnění, které postihuje celý synoviání kloub. Časné změny u OA nelze u lidí zkoumat z etických důvodů (vyžadovaly by odebírání tkání).
Autoři proto zvolili animální model, a to na Dunkin-Hartleyových morčatech, u nichž vznikají osteoartrotické změny na kloubech, které jsou po biochemické, histologické a rentgenologické stránce podobné osteoartropatii, která se vyskytuje u lidí. Pro srovnání užili morčata Bristol, která těmto požadavkům nevyhovují.
Ke zhodnocení nálezů autoři užili standardní mikrofokální X-záření a histologické vyšetření. Byly hodnoceny nálezy na patele, tibii a epifyzární části femoru a především na subchondrální oblasti. Byla analyzována kostní denzita s ohledem na věk.
Autoři již dříve zjistili, že u zvířecího modelu, a stejně u lidí, v hlavici kyčelního kloubu - v jeho subchondrální oblasti, stoupá metabolismus kolagenu několikanásobně a že fenotypická exprese osteoblastů je modifikována. Subchondrální kost se ztlušťuje. Toto zesílení není vždy významné a nemusí znamenat zpevnění subchondrální kosti. Pozdější efekt lze připsat změnám kolagenu při této remodelaci kosti.
Autory uváděná zjištění na morčatech ukazují spojitost kostního metabolismu se vznikem časné OA (vyšetření byla provedena ve 2. a 12. měsíci pokusu), což bylo prokázáno. Zvýšení kostní denzity předcházelo významným změnám na chrupavce. To ukazuje na fundamentální roli primárních kostních změn v etiologii OA. Kromě změn kostní struktury předcházejí podle některých autorů vzniku OA také změny na ligamentech.
Autoři uzavírají: Na zvířecím modelu (morčata Dunkin-Hartley) prokázali, že významnějším změnám na chrupavce při OA předchází remodelace subchondrální kosti. Doporučují další šetření významu kostních, ligamentózních a chrupavčitých změn. Terapeutická intervence OA musí být zaměřena na kloub jako celek.
Kučera

GRASSI, W., FILIPPUCCI, E., BUSILACCHI, P.: Muskuloskeletální ultrazvuk. /Musculoskeletal ultrasound./ Best Pract.res. & clin.Rheum., 18, 2004, č. 1, s. 1.
Práce pojednává o ultrasonografickém vyšetření, zaměřeném na muskuloskeletální aparát, především u revmatoidní artritidy a osteoartrózy a tenosynovitid.
V posledních několika málo letech se ultrasonografie uplatňuje v revmatologii přímo revolučním způsobem. Prokázalo se, že je schopna podstatně změnit tradiční přístup k řešení řady klinických problémů denní revmatologické praxe. Je schopna získat rychle, bezpečně a levně časné informace o anatomických změnách muskuloskeletálního systému u řady revmatických chorob.
Běžně se využívá k odhalení výpotku v kloubech, burzách a šlachových pochvách a při jeho odstranění. Je užitečná zejména při přítomnosti malého množství tekutiny. Pomocí speciálních zařízení lze ultrasonografií zhodnotit i mikrostrukturu součástí kloubu, včetně kloubní chrupavky, ev. poškození tkání při intraartikulární injekci.
Kučera

F. Terapie

1. Analgetika, nesteroidní antirevmatika, koxiby

SCHEELE, B. a ost.: Ekonomické posouzení orálního valdecoxibu proti Diklofenaku u pacientů s revmatoidní artritidou. /Economic evaluation of oral valdecoxib on the treatment of patients with rheumatoid arthritis./ Ther.Umschau, 61, 2004, č. 11, s. 661.
Příznivý gastrointestinální bezpečnostní profil valdecoxibu (Bextra) znamená i příznivý ekonomický zisk. U tohoto coxibu lze mluvit jen o nízké incidenci takových nežádoucích vedlejších účinků, jako jsou žaludeční vředy. Bextra navíc vyžaduje u takto již onemocnělých pacientů výrazně kratší dobu ústavního pobytu, což představuje značnou finanční úsporu.
Studie v tomto ohledu byla uskutečněna u 483 pacientů se symptomatickou revmatoidní artritidou, kteří během 6měsíční léčby brali denně buď 20 mg valdecoxibu, či dvakrát denně 75 mg Diklofenaku. Kvóta GIT vředů byla u Bextry s 5,6 % výrazně nižší, u Diklofenaku tomu tak bylo v 16,3 % případů. Pro tyto GIT příznaky museli být hospitalzováni jen dva pacienti s Bextrou, ale 7 s Diklofenakem. Navíc u pacientů s touto GIT komplikací trvala ústavní léčba u Bextry jen 5 dní, u Diklofenaku však 79 dní, což znamená, že délka ústavního pobytu se redukovala o 94 %.
Fuchs

GÖRING, C.: Meloxicam u artrózy a revmatoidní artritidy. /Meloxicam bei Arthrose und rheumatoider Arthritis./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 90/91, Beil. s. 8.
Stažení Vioxxu z farmaceutického trhu zneklidnilo všechny pacienty, kteří byli na užívání tohoto léku zvyklí. Novým úkolem současné doby je najít účinnou léčebnou alternativu.
Nový lék maloxicam (Movalis, Mobec) by mohl Vioxx nahradit.
Tento nový lék se hodí k léčbě zánětlivých a bolestivých artróz, revmatoidní artritidy a tuhnutí páteře na zánětlivém podkladě. Meloxicam se liší od coxibů svojí chemickou strukturou a odlišnou formou vazby na COX-2-enzym. Lék byl uveden na trh už v roce 1997 a dodnes už tuto léčbu podstoupilo asi 70 milionů pacientů. Dále má příznivější GIT - rizikový profil než dosavadní NSAR.
Metaanalýza v tomto ohledu byla provedena na 48 klinikách u více než 117 tisících pacientů. Srovnání nového léku vykázalo příznivější rizikový profil než Diklofenak či piroxicam. Kardiovaskulární, renální a hepatální nežádoucí vedlejší účinky také nebyly u Movalisu častější než u srovnatelných preparátů.
Fuchs

GÖRING, C.: U pacienta na Rofecoxibu sledovat stav srdce a žaludku. /Rofecoxib-Patient auf Herz und Magen prüfen./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 90/91, Beil. s. 5.
Lék byl stažen z trhu. Experti dále diskutují, ale praktici musí rychle jednat. Podezření z kardiovaskulárního rizika u Rofecoxibu (Vioxx) stále trvá, je jen otázka, zda toto riziko platí i pro všechny další léky z této řady, obecně by se měl znovu zvážit užitek a riziko této terapie. Informace o těchto lécích by se měly aktualizovat a sjednocovat, a to především pokud jde o GIT a kardiovaskulární systém.
Dosavadní závěry o této terapii: Pacienti s vyšším GIT rizikem, tj. především pacienti starších věkových skupin a pacienti s GIT-anamnézou, jsou stále ohroženi efektem coxibů, léčba by tedy měla být při jejich užití opatrná. To platí i pro pacienty, kteří berou nízko dávkovanou kyselinu acetylosalicylovou k profylaxi IM, či pro ty, kteří už berou současně nějaký lék z řady NSAR. Také u ostatních coxibů, jako je celecoxib, etoricoxib, parecoxib, rofecoxib a valdecoxib, mohou v závislosti na jejich dávce vzniknout těžké GIT komplikace. Toto riziko však je daleko nižší než u nesteroidních antirevmatik. U coxibů je zvýšeno i riziko IM, stejně tak však méně než u NSAR. V tomto ohledu jsou rizikoví pacienti s ICHS v anamnéze, u nichž by se měly coxiby podávat opatrně; s krevním tlakem zřejmě žádné riziko nesouvisí.
Závěr kompetentních německých institucí: pacienti, kteří až dosud užívali Vioxx, mohou být alternativně i nadále léčeni ostatními coxiby či antirevmatiky, resp. analgetiky. Přitom by měly být dodržovány příslušné postupy, pokud jde o dávkování léků a zajištění bezpečnosti této léčby.
Fuchs

ÜBERALL, M., MAIER, CH.: Akutní bolest: NSAR nebo coxiby? /Akuter Schmerz: NSAR oder Coxibe?/ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 94-95, Beil. s. 5.
Po posledních událostech s Vioxxem se ozvaly hlasy, které v tomto ohledu pochybují i o ostatních lécích této řady. Experti však zastávají názor, že komplikace při užívání Vioxxu se nemohou jen tak prostě předpokládat i pro ostatní coxiby.
Existují totiž mezinárodní studie, např. VIGOR a CLASS, kde byl sledován efekt Celebrixu (Celecoxib) při srovnání s Diklofenakem; u tohoto coxibu se totiž nepotvrdilo zvýšení kardiovaskulárního rizika, totéž se nepotvrdilo i při srovnání nového lumiracoxibu s Naproxenem. Ze všech těchto studií vyplývá podle expertů závěr, že Vioxxu přičítaný nežádoucí kardiovaskulární efekt nelze přičítat všem ostatním coxibům.
V rámci těchto souvislostí se experti rovněž zabývali otázkou, zda sázet při vzniku akutní bolesti i nadále na coxiby či na lacinější NSAR se známými nežádoucími efekty na GIT. Pokud jde o lékovou účinnost, nebyly mezi oběma lékovými skupinami zjištěny nápadnější rozdíly, coxiby však nevykázaly žádný nežádoucí efekt na GIT u jinak zdravých jedinců. Riziko NSAR je větší při krátkodobé terapii např. astmatiků, kteří současně užívají kortikoidy. Coxiby představují pro tyto primárně rizikové pacienty v podstatě nevyhnutelnou terapeutickou volbu.
Fuchs

FËSSLE, H.S.: Přechod na nový inhibitor COX-2? /Ausweichen auf neuen Cox-2-Hemmer?/ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 47, s. 31.
Lumiracoxib je nejselektivnějším COX-2-inhibitorem, který je dnes k dispozici. Má proti ostatním coxibům strukturální odlišnosti, protože u něho nejde o tricyklickou vazbu.
Studie TARGET s tímto novým lékem byla uskutečněna u více než 18 tisíc pacientů. Výsledky studie byly z hlediska vedlejších kardiovaskulárních účinků velmi příznivé, přesto však i v této studii došlo k sice malému, ale ověřenému excesu infarktů myokardu při srovnání např. s Naproxenem (18 : 10) z řady NSAR.
Přitom byli už na začátku ze studie vyřazeni pacienti s IM v osobní anamnéze, s mozkovým inzultem, bypassem či s nově vzniklou anginou pectoris. Zdá se, že v tomto ohledu mohou být z hlediska kardiovaskulárních komplikací na tom lépe ti pacienti, kteří současně neužívají Aspirin, tito pacienti totiž mohou očekávat až ve třetině případů redukci vředových komplikací. Jinak však nelze s jistotou říci, že by nový coxib znamenal jednoznačné snížení rizika, které v tomto ohledu provázelo užívání Vioxxu. Autor článku uvádí, že tato rozsáhlá srovnávací studie přinesla spíše více nejasných nových otázek než spolehlivých odpovědí.
Fuchs

3. Kortikosteroidy

CARD, T., WEST, J., HUBBARD, R. a ost.: Fraktury kyčle u nemocných se zánětlivými střevními chorobami a jejich vztah k aplikaci kortikoidů: populační studie, založené na velké skupině. /Hip fractures in patients with inflammatory bowel disesase and their relationship to corticosteroid use: a population based cohort study./ Gut, 53, 2004, č. 2, s. 251-255.
Autoři uvádějí, že je relativně málo údajů o rozsahu zvýšeného rizika fraktur u nemocných se zánětlivými střevními chorobami. Data udávaná v kontrolovaných studiích nejsou konzistentní. Léčba kortikoidy může zvýšit riziko osteoporotických zlomenin, avšak u zánětlivých střevních onemocnění není rozsah tohoto rizikového faktoru jasný.
Tato studie je zaměřena na zhodnocení rizika vzniku fraktur při aplikaci průběžně podávaných kortikoidů a dále jejich kumulativní dávky u nemocných s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou užitím prospektivních údajů.
Autoři vybrali 72 zlomenin kyčlí, které byly zaznamenány v General Practice Research Database u diagnózy zánětlivé střevní choroby, a po 5 u odpovídajících osob jako kontrolních. Vyzvedli údaje o nemocných se zlomeninami kyčle, informace o kouření a užívání kortikoidů a dalších léků. Vykalkulovali absolutní riziko a relativní riziko jako poměr rizika, korigovaného pro možné chyby při Cox-regresi.
Ze 16 550 nemocných se zánětlivými střevními chorobami byly u 72 zjištěny fraktury kyčlí; z 82 917 kontrol se tyto zlomeniny vyskytly u 223. Cox-modelované údaje u nepřizpůsobeného rizika zlomenin kyčlí byly 1,62 (95% interval pravděpodobnosti 1,24-2,11) pro obě zánětlivé střevní choroby, pro ulcerózní kolitidu 1,49 (1,04-2,5), pro Crohnovu chorobu 2,08 (1,36-3,18). Multivariantní modeling vykázal, že jak průběžné, tak kumulativní aplikace kortikoidů a opioidních analgetik tyto vztahy znejistily. Relativní riziko fraktur kyčlí bylo pak u ulcerózní kolitidy 1,41 (0,94-2,11) a u Crohnovy choroby 1,68 (1,01-2,78).
V diskusi autoři uvádějí odlišné údaje o častosti fraktur kyčlí u zánětlivých střevních chorob, uváděné různými autory.
Multivariantní analýza, kterou autoři na své sestavě aplikovali, užívá korekce pro věk, pohlaví, užívání kortikoidů a opioidních analgetik, což mění validitu údajů o výskytu fraktur u zánětlivých střevních chorob. Po korekci s ohledem na uvedené rizikové faktory uvádějí riziko u obou střevních onemocnění 42 %, u ulcerózní kolitidy 41 % a u Crohnovy choroby 68 %. Užití kortikoidů je spojeno s reverzibilním 35% zvýšením rizika a s aplikací opiátových analgetik; zvyšuje se každým rokem. Nehledě na ostatní rizikové faktory, jeví se výskyt zlomenin kyčlí v sestavě autorů před 60. rokem jako řídký (při srovnání osob se zánětlivými střevními onemocněními a bez nich): nad 60 let je mnohem častější u žen.
Přestože autoři zjistili korelaci zlomenin kyčle s aplikací kortikoidů, a to jak průběžnou, tak kumulativní, nutno vzít v úvahu, že se tato farmaka užívají při zvýšené zánětlivé aktivitě, která může sama přímo ovlivnit kostní metabolismus. Není jisté, do jaké míry opiátová analgetika přispívají ke vzniku osteoporózy.
Autoři uzavírají, že při zhodnocení nálezů vlastní sestavy zjistili u zánětlivých střevních onemocnění (ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby) přibližně 60% zvýšení rizika fraktur kyčlí. Kortikoidy se podílejí na tomto riziku méně než z poloviny. U Crohnovy choroby je riziko vyšší. To platí jak pro průběžné podávání těchto léků, tak pro jejich kumulativní dávku.
Doporučují včasnou prevenci osteoporózy, včetně příslušné medikace, a omezit podávání opiátových analgetik.
Kučera

5. Farmakoterapie osteoporózy

CAMPBELL, I.A., DOUGLAS, J.G., FRANCIS, R.R.: Pětiletá studie s etidronátem a/nebo kalciem v prevenci a terapii osteoporózy a fraktur u pacientů s astmatem, kteří dlouhodobě užívali orální a/nebo inhalační kortikoidy. /Five years study of etidronat and/or calcium as prevention and treatment for osteoporosis and fractures in patients with asthma recieving long term oral and/or inhaled glucocorticoids./ Thorax, 59, 2004, č. 9, s. 761-768.
Glukokortikoidy vedou ke snížení hustoty kostní tkáně a tím i ke zvýšení rizika fraktur. Toto riziko rychle stoupá se začátkem terapie a bývá zaznamenáno už u dávek pod 7,5 mg prednisolonu denně.
Multicentrická studie u 349 artritiků ve věku 50 až 70 let měla dát odpověď na otázku, zda 5letá terapie s etidronátem a/nebo s kalciem je schopna zabránit u astmatiků s orálními a inhalačními kortikoidy odbourávání kostí či vzniku fraktur. Pacienti dostali randomizovaně buď jen etidronát každé 3 měsíce v dávce 400 mg denně po 2 týdny, dále etidronát plus kalcium, dále jen kalcium v dávce 500 mg denně, resp. nedostali žádnou terapii.
Hustota kostní tkáně byla měřena na začátku studie a pak po intervalu 6 let. Celkem 118 pacientů utrpělo osteoporotickou frakturu už před začátkem této terapie.
Symptomatická fraktura vznikla u 28 (8 %) pacientů, u 61 (17,5 %) došlo k symptomatické fraktuře a/nebo semikvantitativní fraktuře páteře. Mezi uvedenými skupinami nebyly zjištěny žádné rozdíly. Častěji docházelo k frakturám u pacientů s anamnestickou zlomeninou. Po 5 letech terapie vyvolal etidronát signifikantní vzestup hustoty kostní tkáně v lumbální páteři, ne ale ve stehenní kosti. Chráněny byly především ženy po menopauze. přidání kalcia zůstalo bez efektu, zesílilo naopak vedlejší účinky léčby.
Fuchs

PEYMAN, H.: Jen pevné kosti vzdorují frakturám. /Nur feste Knochen trotzen Frakturen./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 94/95, Beil. s. 4.
Kvalitu kosti podporuje její dobrá kombinace co do mineralizace, kolagenové struktury a krystalinity. Jedinou organickou komponentou je kolagen, krystalinitu podporuje především kalciumfosfát, přitom hodně závisí na vlastní velikosti krystalů, ty udržují pevnost kosti, kolagen obstarává elastické vlastnosti. Pro pevnost kosti je důležitá koordinace kostní výstavby, odbourávání a přestavby.
Mezi hlavní terapeutika u osteoporózy patří z bisfosfonátů především Fosamax a Actonel, z ostatních léků pak Raloxifen. Z obou bisfosfonátů snižuje riziko fraktur více Actonel, to se potvrdilo jak v krátkodobých, tak i dlouhodobých studiích; efekt v tomto ohledu byl zaznamenán jak u vertebrálních, tak i nevertebrálních fraktur, lék je dobře snášen u pacientů s GIT potížemi a jako aditivum při terapii NSAR. Vedle ochranného efektu Actonelu pro trabekulární strukturu ukázaly studie i to, že mikroarchitektura kosti zůstane po dobu 5 let intaktní.
Fuchs

8. Fyzikální terapie a rehabilitace (vč. balneoterapie aj.)

TROSEID, M., LAPPEGARD, K.T., CLAUDI, T. a ost.: Cvičení redukuje plazmatické hladiny chemokinů MCP-1 a IL-8 u osob s metabolickým syndromem. /Exercise reduced plasma levels of the chemokines MCP-1 and IL-8 in subject with the metabolic syndrome./ Europ.Heart J., 25, 2004, č. 4, s. 349-355.
Metabolický syndrom (insulin resistance syndrome) je známý prekurzor diabetes mellitus-2. Do něj se řadí abdominální obezita, dyslipidemie (především zvýšení triglyceridů), nízký HDL cholesterol, arteriální hypertenze, inzulinová rezistence nebo zřetelná nedostatečná tolerance glukózy. Metabolický syndrom (MS) je významným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění.
Podstatnou roli při vzniku aterosklerózy hraje zánět. K infiltraci leukocytů do cévní stěny dochází ve všech stadiích aterosklerotického procesu, od vzniku tukových proužků až do vzniku sklerotického plátu. Chemokiny, jako IL-8 a chemoatraktivní protein pro monocyty (MCP-1), hrají v tomto procesu důležitou roli (infiltrací cévní stěny monocyty). CRP je pokládán za negativní prognostický faktor pro vznik koronární srdeční choroby, a to u osob s MS, ale i u lidí bez tohoto syndromu. CRP může snížit aplikace statinů.
Tuková tkáň je metabolicky aktivní a secernuje chemokiny a prozánětlivé cytokiny, jako IL-6 nebo TNF alfa.
Vytrvalostní a silový trénink snižuje aktivní viscerální tuk; vytrvalostní cvičení příznivě ovlivňuje řadu komponent MS. Autoři předpokládají, že oba typy tréninku mohou snižovat hladiny zánětlivých mediátorů v plazmě.
Studie byla dvouslepá, randomizovaná, trvala 3 měsíce. Zúčastnili se jí muži ve věku od 20 do 75 let s metabolickým syndromem, fyzicky aktivní, s centrální obezitou. Vyloučeny byly osoby se srdeční chorobou a léčené statiny (do sestav mohli být zařazeni po 4týdenním vynechání statinů).
Do sestavy bylo zahrnuto 34 probandů. Z nich 21 mělo diabetes mellitus. Byly rozděleni na 4 skupiny: 1. kontrolní (n = 6), 2. podstoupivší cvičební program (n = 9), 3. s aplikací pravastinu (n = 9), 4. pravastin + cvičení (n = 10). V průběhu sledování 2 probandi, užívající pravastin, museli být ze sledování vyloučeni pro intoleranci léku (1 ze skupiny 3 a 1 ze skupiny 4). Doba sledování byla 12 týdnů.
Cvičební program se skládal z vytrvalostního cvičení a cvičení silového. Vytrvalostní bylo realizováno chůzí, joggingem: byl prováděn 3x týdně ve cvičebním studiu po dobu 45-60 minut. Přibližně 40 % obsahovalo vytrvalostní cvičení, 60 % silové. Silový trénink se skládal z 15-20 opakovaných cyklů. Posilovány byly stehenní, zádové a břišní svaly.
Pravastin byl aplikován v dávkách 40 mg/den. Kontrolní nemocní a probandi, užívající jen statin, neměnili významně způsob života.
V průběhu sledování byl měřen TK, spotřeba O2, puls při cvičení (před a po). Maximální hodnoty pulsu, dosahované při cvičení, byly vypočítány z 220 - věk a měly být 80 % získaného čísla.
Dále byla provedena CT zaměřená na 2. a 3. bederní obratel. Z výsledků bylo usuzováno na množství viscerálního tuku.
Z laboratorních vyšetření byly provedeny: KO, glykovaný hemoglobin, C-peptid, CRP, komplement, interleukiny, MCP-1 a TNF alfa.
Všechny získané výsledky byly hodnoceny statisticky.
Glykovaný hemoglobin se snížil u skupiny cvičících a současně užívajících statin. Lipidy: HDL cholesterol a triacetylglyceroly se nezměnily, celkový cholesterol a LDL cholesterol se snížily u skupiny cvičících + statin. Zánětlivé parametry: ve skupině cvičení + statin se signifikantně snížily MCP-1 a IL-8. MCP-1 pozitivně koreloval se změnami (úbytkem) viscerálního tuku, ale ne se subkutánním tukem. Také hladiny IL-8 významněji korelovaly s viscerálním tukem oproti subkutánnímu. Systolický i diastolický TK se statisticky významně snížil u skupiny cvičících + užívajících statin, rovněž BMI.
Autoři uzavírají, že výsledky provedených šetření svědčí pro to, že cvičení se může podílet na snížení zánětlivého procesu, který je velmi pravděpodobně jednou z příčin aterosklerózy.
Kučera

9. Revmatochirurgie

DOMANIC, U., TALU, U., DIKICI, F. a ost.: Chirurgická korekce kyfózy. /Surgical correction of kyphosis./ Acta orthop.scand., 75, 2004, č. 4, s. 449-455.
Vážná angulární kyfóza nebo kyfoskolióza mohou vzniknout sekundárně po fraktuře, infekci, laminektomii, nebo být kongenitální malformací. Bez ohledu na etiologii, vážnost, rigiditu a lokalizaci je obvykle potřebný chirurgický zákrok, a to jako prevence progresivního zhoršování sagitální imbalance a neurologických funkcí. Existuje několik chirurgických postupů k nápravě kyfózy.
Autor uvádí výsledky postupu dle Lehmera a spol., což je nová technika, založená na klínovité zadní transvertebrální osteotomii. Jde o sdělení zkušeností ze skupiny 32 operovaných dospělých osob.
Tyto osoby byly operovány v letech 1990-2000. Z 32 nemocných bylo 18 mužů s rigidní a lokalizovanou kyfotickou deformací. Průměrný věk byl 20 roků (10-40 roků). Všichni trpěli značnými bolestmi a jejich deformita byla těžkého stupně. Měření deformity bylo provedeno podle Cobba. Průměrný úhel před operací byl 72 o (25-112 o); šlo především o thorakolumbální lokalizaci.
Po etiologické stránce šlo 17x o kyfózu vrozenou (kongenitální malformace), 11x o zhojenou tbc; ve 4 případech byla dříve provedena laminektomie.
Průměr sagitální imbalance byl 5,5 cm (2-12 cm). Osteotomie byla provedena na Th10-Th11 u 1 nemocného, na Th12-L1 u 12, L1-L2 u 13, L2-L3 u 4, L3-L4 u 1 nemocného. 1 pacient podstoupil 2 osteotomie, na Th8 a Th10.
Průměrná doba operace byla 320 minut, průměrná ztráta krve 1,3 l, průměrná hospitalizace 8 dní (5-46). Úhel lokální kyfózy byl zmenšen z průměru 72 o na průměrných 23 o (0-48); průměrná předoperační sagitální imbalance se zlepšila z předoperačních průměrných 5,5 cm na průměrných 1,2 cm.
Podle rentgenogramu bylo dosaženo solidní přední a zadní fúze u všech operovaných během 6 měsíců.
Komplikace: u 1 operovaného vznikla ireverzibilní paraplegie, 2 měli přechodnou symptomatologii iritace kořenových nervů, u 2 vznikla časně hluboká infekce, která reagovala na odstranění drtě; reoperace nebyla indikována. Jako „malé" komplikace udávají autoři natržení dury během operace u 2, které bylo beze zbytku upraveno. U 2 operovaných došlo ke skobovitému vytažení; u jednoho byla provedena reoperace, druhý nebyl reoperován, protože neměl mechanické problémy ani nervové iritace.
Kučera

10. Jiná léčba (biologická terapie aj.)

LELOUCHE, N., BELMATOUG, N., BORGOIN, P. a ost.: Opakovaná náhrada chlopně zaviněná exacerbací infekce Streptococcus agalactiae u Behçetovy nemoci. /Recurrent valvular replacement due to exacerbation of Behçet disease by Streptococcus agalactiae infection./ Europ.J.intern.Med., 14, 2003, č. 2, s. 120-122.
Morbus Behçet je systémové zánětlivé onemocnění, které zřídka postihuje kardiovaskulární systém. Řídkou, ale závažnou komplikací je postižení chlopní, které dokonce může vyžadovat jejich výměnu; navíc je vysoké riziko dehiscence. Autoři referují o takovém případu.
33letá Alžířanka, která měla v anamnéze revmatickou horečku, byla hospitalizována k provedení předčasného porodu císařským řezem; současně měla bakteriemii Streptococcus agalactiae s vaginálním postižením. Na infekci byl aplikován amoxicillin i.v. Císařský řez proběhl bez komplikací.
Za týden po přijetí vznikla u nemocné vážná dušnost s horečkou zánětlivého charakteru; byla nutná mechanická ventilace. Transtorakální a transezofageální echokardiogram (TTE a TEE) vykázaly vážnou mitrální stenózu a masivní regurgitaci aortální chlopně. Aortální chlopeň byla nahrazena bioprotézou, na mitrální chlopni byla provedena komisurotomie. Kultury z chlopní byly negativní, nebyly zjištěny vegetace; hodnoceno jako infiltrace nespecifickými zánětlivými buňkami. Operace proběhla bez komplikací, echokardiogram neprokázal dysfunkci chlopní.
Po 6 měsících se znovu objevila dušnost, vyvolaná zánětem s horečkou. Byla zjištěna vaginální infekce streptokokem agalactiae. TTE a TEE odhalily masivní regurgitaci aortální a vážnou regurgitaci mitrální chlopně; vegetace nebyly přítomny. Vzhledem k závažnosti zánětlivého syndromu byla nasazena terapie širokospektrými ATB. Byla provedena náhrada aortální chlopně a mitrální valvuloplastika.
Histologické vyšetření excidované chlopně vykázalo masivní infiltraci lymfoplazmocyty a neutrofily, bez bakterií.
Byla stanovena diagnóza morbus Behçet, a to na základě dřívějších genitálních a orálních ulcerací a podkožních uzlíků a postižení chlopní. Nebyly však nalezeny další „klasické" příznaky této nemoci, jako postižení očí, CNS a trombózy nebo HLA B 5. Byly nasazeny kortikoidy, ale pro nežádoucí účinky byly vynechány.
Po 7 měsících vznikl znovu febrilní stav s dyspnoí. TTE a TEE prokázaly dehiscenci aortální chlopně s masivní regurgitací a závažnou mitrální regurgitaci s těžkou hemodynamickou poruchou. Na aortální chlopni byla provedena Bentallova procedura a mitrální chlopeň byla nahrazena. Streptococcus agalactiae byl znovu izolován z vaginálního sekretu. V excidované chlopni byly nalezeny zánětlivé léze, popsané výše, a abnormality, jako endoflebitida. Klinický i patologický obraz potvrdil diagnózu Behçetovy choroby.
Kardiovaskulární komplikace m. Behçet, jako aseptická endokarditida, aneuryzma aorty, endomyokardiální fibróza a intrakardiální trombus, jsou dobře známy. Nicméně časné znovupostižení chlopní po operativním zákroku na nich je málo obvyklé (i když o zvýšené dispozici je v literatuře referováno). Při operacích pro gastrointestinální komplikace m. Behçet je jejich opakování známo. Příčina je spatřována v masivní infiltraci postižených tkání zánětlivými buňkami. Stejný mechanismus, který byl příčinou opakovaných zákroků u GIT, předpokládají autoři i u jimi popsané nemocné.
V literatuře je referováno o možném působení streptokokové infekce, zvl. Streptococcus sanguis, v patogenezi Behçetovy choroby. Podle znalostí autorů je spojení tohoto onemocnění se Streptococcus agalactiae prvým pozorováním.
Kučera

WEBER-FINA, U.: Terapie artritidy. /Arthritis-Therapie./ PTA heute, 18, 2004, č. 1, s. 44.
Zatímco až dosud šlo u pacientů s artritidou především o to, aby se snížily jejich bolesti, dnes je cílem buď vyléčení, či alespoň snížení bolestí v co nejkratší době. Na této moderní terapii mají dnes hlavní zásluhu tzv. biologica.
Mezi ně patří inhibitory zánětlivého cytokinu TNF-alfa, jako etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), stejně tak i agonista interleukin-1-receptorů anakindra (Kineret). Tyto nové léky mají tu vlastnost, že účinně zasahují už velmi časně do patologické zánětlivé kaskády.
V Evropě probíhá zatím v tomto ohledu největší studie, která průběžně ukazuje, že např. Humira vedla u 24 % pacientů s RA po 12 týdnech podávání 40 mg tohoto léku každé dva týdny k ústupu nemoci. Tato terapie je proto indikována vždy, kdy předchozí terapie s konvenčními medikamenty zůstala bez efektu.
Fuchs