Nacházíte se zde: Úvod › Publikace NLK › Referátové výběry › Revmatologie › 2005 › 2005, svazek 45, č. 5
 

2005, svazek 45, č. 5

Referátový výběr z revmatologie svazek 45, č. 5/2005

Do čísla 1/2005 přispěli Medicinae universae doctores:

Fuchs

Kučera

Referáty ze zahraniční literatury

Seznam excerpovaných časopisů:

  • Aktuelle Dermatologie - Akt.Derm.

  • Ärztliche Praxis - Ärztl.Praxis

  • British Medical Journal - Brit.med.J.

  • Deutsche medizinische - Dtsch.med.Wschr.

  • Wochenschrift

  • Deutsches Ärzteblatt - Dtsch.Ärztebl.

  • Die Apotheke - Die Apotheke

  • Journal of the American - J.Amer.med.Ass. Medical Association

  • MMW-Fortschritte der Medizin - MMW-Fortschr.Med.

  • New England Journal of Medicine - New Engl.J.Med.

  • Schweizerische Zeitschrift für Onkologie - Schweiz.Z.Onkol.

  • Therapeutische Umschau - Ther.Umsch.

  • Zeitschrift für Rheumatologie - Z.Rheum.

 

A. Klinika

1. Artropatie (zánětlivé, degenerativní, infekční aj.)

BREEDVELD, F., PUOLAKKA, K., GURKIPAL, S. a ost.: Dožít se stáří s funkčně schopnými klouby. /Mit funktionsfähigen Gelenken alt werden./ Dtsch.Ärztebl., 101, 2004, č. 34/35, s. 1854-1855.
Pokrok v této oblasti medicíny je zřejmý. Revmatoidní artritida už dnes nepředstavuje nezastavitelnou cestu do plné invalidity. Moderní léky umožňují remisi těchto kloubních změn a vedou také k zástavě destrukce a přitom by se nemělo zapomenout na průvodní rizika a bolesti těchto pacientů. Dosavadní terapeutika účinkovala pomalu a byla špatně tolerována, takže jejich možnosti byly brzy vyčerpány i při jejich kombinaci, jedinou výjimku tvoří Metotrexát, který i dnes představuje základ terapie v tomto ohledu. Velký pokrok představují tzv. „biologicals", mezi něž patří inhibitor TNF-alfa, který v kombinaci s MTX může zaručit dlouhodobou remisi a zabránit progresi destrukce. Důležitou roli hraje časné nasazení těchto nových léků.
Při terapii revmatoidní artritidy je velmi důležité měření aktivity tohoto procesu. Kontrolovat se může ev. progrese cestou rtg. Nesmí se bezpodmínečně vycházet z toho, že se destruktivní proces vždy současně zastaví ve stavu klinické remise. Dlouhodobou remisi nelze pokládat za vyléčení nemoci a s terapií se nesmí v těchto případech povolit.
Dalším argumentem pro časnou agresivní terapii je, že léčebný efekt v prvních 6 měsících léčby je spoluurčován tím, že pacient nemusí zanechat svoji dosavadní pracovní činnost. Pozornost si ale zaslouží nejenom klouby, ale i kardiovaskulární systém revmatiků, neboť ischemická nemoc srdce je nejčastější příčinou smrti u těchto jedinců. Tito nemocní se současným IM umírají častěji než ostatní kardiaci, a to často ještě během ústavního pobytu. Nemocniční mortalita revmatiků s IM se však podle expertů v posledních 10 letech nezlepšila. Revmatici si toto riziko sami zcela neuvědomují a nejsou tak, jako např. diabetici, řazeni v tomto ohledu mezi kardiovaskulární rizikovou skupinu.
Nemoc modulující antirevmatika, jako MTX, anti-TNF-alfa preparáty či Leflunomid, však přece jen vedla v tomto případě k redukci infarktového rizika revmatiků až o 40 %. Přesto jsou i dnes bolesti těchto pacientů medikamentózně jen nedostatečně kontrolovány. Pacienti také pozorují nezájem některých lékařů o tyto problémy, bolesti se musí u těchto revmatiků kvantifikovat a výsledky v tomto ohledu také dokumentovat.
Fuchs

KLEMENT, A.: Artróza /Arthrose./ Die Apotheke, 2004, č. 11, s. 8.
Revmatismus je jednou z nejčastějších nemocí, revmatické potíže nutí přibližně 15 % všeho obyvatelstva pravidelně konzultovat lékaře.
Degenerativní revmatická onemocnění vznikají vždy na podkladě nerovnoměrnosti mezi rozsahem zátěže a její únosností pro klouby. U primární artrózy hrají vždy predisponující roli „slabé" chrupavky, u sekundární formy mohou být příčinou poruchy výživy chrupavky, její chybná zátěž a zranění v oblasti pohybového aparátu a konečně i změny, jež doprovázejí pokročilý věk pacienta.
Revmatická onemocnění měkkých částí se manifestují poškozením vazů, šlach a jejich pouzder, burz a svalů. Pokračující artróza vede k narušení kloubní plochy. Společným vedoucím příznakem všech onemocnění revmatického okruhu je bolest pohybové aparátu, která bývá často spojena se sníženou pohyblivostí jednoho či více kloubů a se změnami okolního vaziva.
Pro terapii je k dispozici mnoho osvědčených medikamentů. Při zánětlivých pochodech předepisuje lékař zpravidla antiflogistika a analgetika. Vedle toho existuje řada terapeutických možností, a to zvláště u chronicky probíhajících forem, kdy jde i o to, redukovat co nejvíce nežádoucí vedlejší účinky podávaných medikamentů. U artrotických pacientů s nadváhou je často bezpodmínečně nutná redukce tělesné váhy. Je třeba také zabránit nežádoucím pohybům ohrožených partií. Velmi pomáhá kombinace dostatku pohybu, který je spojen s co možná malou tělesnou zátěží. Současná homeopatie umožní redukovat chemicky syntetizované medikamenty a nemá zpravidla žádné nežádoucí vedlejší účinky a pacienti jsou s ní spokojeni a odpovídají na ni vysokou compliancí.
Fuchs

MIEHLE, W.: Psoriatická artritida atakuje pacienta asymetricky. /Psoriasis-Arthritis wütet asymetrisch./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 74/75, s. 13.
V 65 až 80 % případů tohoto onemocnění navazuje psoriatická artritida (PA) na již přítomnou kožní manifestaci této nemoci. Je však skutečností, že kožní eflorescence mohou zůstat po dlouhou dobu nepoznány pro svůj zpočátku velmi diskrétní charakter, navíc se tyto kožní změny nezřídka omezují jen na taková místa, kdy jsou spíše považovány za mykózy, či se mohu také skrývat jen na vlasaté části hlavy.
Proto by se mělo po těchto kožních změnách velmi podrobně pátrat, a to zvláště v případě, kdy se dá na podkladě kloubní symptomatiky usuzovat na psoriatickou artritidu. Nemělo by se také zapomínat na to, že stupeň této formy artritidy nikdy nekoreluje s výrazností kožních změn. Psoriatická artritida často začíná akutně, její výskyt se zpravidla týká jen některých kloubů, které jsou pak prosáklé, kůže v jejich blízkostí je napjatá a má červenou až namodralou barvu.
Nejčastěji jsou postiženy kolenní klouby, pak následují prsty rukou a prsty nohou. Na rozdíl od revmatoidní artritidy je u psoriatické artritidy postižení kloubů asymetrické. K dalším odlišnostem patří to, že v časném stadiu PA chybí ranní ztuhlost kloubů a neprokáží se revmatoidní faktory v séru. U asi 40 % pacientů jsou postiženy i sakroiliakální klouby, čemuž odpovídá bolest v hlubokých partiích zad. To nezřídka vede i k tomu, že odpovídající zánětlivé změny jsou na rtg snímcích mylně interpretovány jako M. Bechtěrevi.
Fuchs

3. Dorzopatie (AS, spondylopatie, spondartritida, spondylóza aj.)

SCHNEIDER, B.: Kdy jsou bolesti v kříži podezřelé z Bechtěrevovy nemoci? /Wann Kreuzschmerzen Bechterew-verdächtig sind?/ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 74/75, s. 13.
Zánětlivé bolesti zad se počítají k vedoucím příznakům spondylartritid. K tomuto druhu revmatických onemocnění se počítá i spondylitis ankylosans, tj. M. Bechtěrevi.
Je-li u spondylartritidy izolovaně postižen axiální skelet, pak svědčí nízko lokalizované křížové a/nebo hýžďové bolesti pro sakroiliitidu. Zánětlivé bolesti zad jsou charakterizovány plíživým začátkem, vše to začíná ještě před 40. rokem života, bolesti často přicházejí v noci či časně ráno, přítomna je výrazná ztuhlost kloubů, přítomny jsou i bolesti při sezení i bolesti, které mohou vystřelovat v ischialgické formě do bočních stehenních partií.
Pro zánětlivě podmíněnou nemoc mluví to, že se tyto bolesti po podání NSAR do 48 hodin výrazně sníží, ale po vysazení léku se znovu obnoví.
Spondylartritida s nárazovou či chronickou progresí přechází na páteř, v průměru uplyne 5 až 7 let, než může být na podkladě typických příznaků stanovena korektní diagnóza. V hýžďové oblasti také často začíná M. Bechtěrevi, z radiologického hlediska se dnes rozeznávají tyto stupně závažnosti sakroiliitidy - stupeň 1: podezřelé změny, stupeň 2: jednoznačné, byť minimální změny, kloubní štěrbiny zůstávají nezměněně široké, stupeň 3: rozsáhlé eroze a sklerotizace, částečná ankylóza a stupeň 4: kompletní ankylóza.
Fuchs

5. Osteopatie a chondropatie (poruchy hustoty a struktury kosti, osteoporóza, malacie, DISH aj.)

KECK, E.: Nejen „kulatá záda" ukazují na ztrátu kosti. /Nicht nur Rundrücken offenbar Knochenbeschwund./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 82/83, s. 10.
I když validita měření hustoty kostní tkáně je limitovaná, přece zatím jde o nejspolehlivější metodu pro ověření osteoporózy. Zatímco rtg vyšetření registruje ztráty kosti až od dosažených asi 30 %, nelze nevidět, že komprimované a degenerované obratle mohou vést k falešně vysokým hodnotám, naopak nízké hodnoty jsou zaviněny vysokým podílem tuku v rtg vyšetřované tkáni, což se týká především starých žen. U pokročilých stavů osteoporózy jsou nejnápadnější kulatá záda, dobrým ukazatelem je také ztráta tělesné výšky; její snížení o 3 až 4 cm už je varovným signálem. U žen dochází k drastické ztrátě kostní tkáně především v postmenopauze, kdy klesají i hladiny estrogenů. Už na začátku postmenopauzy dochází u jinak zdravých žen k poklesu hustoty kostní tkáně o 5 %. K ostatním rizikovým faktorům patří alkohol a nikotin, ale i káva a sůl, respektovat je třeba i familiární zátěž, rizikem jsou také kostní fraktury bez zcela zjevných příčin.
Fuchs

KREIJKAMP-KASPERS, S., KOK, L., GROBBEE, D.E. a ost.: Efekt sojového proteinu, obsahujícího isoflavon, na kognitivní funkce, minerální hustotu kosti a na plazmatické lipidy u postmenopauzálních žen. /Effect of soy protein containing isoflavonen of cognitive function, bone mineral density and plasma lipids in postmenopausal women./ J.Amer.med.Ass., 290, 2004, č. 1, s. 65-74.
Studie byla uskutečněna u 202 zdravých žen v menopauze ve věku 60 až 75 let. Ty dostaly v rámci randomizované, placebem kontrolované a dvojitě slepé studie sojový protein isoflavon, přičemž byl sledován jeho účinek na kognitivní funkce, minerální kostní hustotu a na krevní tuky. Ženy přitom dostávaly během 12 měsíců trvající studie buď 99 mg léku denně, či placebo ve formě mléčného prášku (jako zvířecí protein).
Při posuzování stavu kognitivních funkcí byly provedeny četné testy se zaměřením na demenci, stav pozornosti, paměťové schopnosti a schopnost řeči. Na začátku a na konci studie byly vyšetřeny krevní tuky a byla měřena denzita tkáně kyčlí a bederní oblasti.
U žádné ze 175 žen, které tuto studii dokončily, nebyly po roce zjištěny žádné signifikantní změny měřených parametrů. Jedinou výjimku představovala hustota kostní tkáně v intertrochanterové krajině, kdy „sojová skupina" dosahovala signifikantně vyšší hodnoty. Tento efekt však byl nalezen toliko v jedné z měřených 13 oblastí, takže tento výsledek není zcela směrodatný.
Fuchs

GÖRING, C.: Riziko osteoporózy. /Osteoporosegefahr./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 80/81, Beil. s. 2.
Riziko osteoporózy, jejíž Světový den připadal na 20. 10. 2004, je nejen velké, je to ale hlavně obecně podceňovaná hrozba. Často se tato diagnóza ověří až po první zlomenině, která připadne na vrub této nemoci, ale mnohdy by se dalo fraktuře předejít.
Pro poměry v Německu platí, že v zemi trpí osteoporózou asi 5 až 7 milionů obyvatel a převážně jsou postiženy ženy. Asi polovina jedinců, u nichž dojde na osteoporotickém podkladě k fraktuře krčku stehenní kosti, už není schopna vést samostatný život a je odkázána na péči okolí. Tvorbu osteoporózy mohou podporovat hormonální změny, nesprávná výživa či užívání některých v tomto ohledu rizikových léků. Nezbytným předpokladem úspěšné prevence osteoporózy je dostatek kalcia jako hlavního stavebního materiálu kosti a vitamin D, bez něhož není vstřebání kalcia možné. Denní potřeba kalcia činí 1000 až 1500 mg, největší podíl kalcia je v sýrech, mléku, rybím mase, v ovoci a zelenině. Ne vždycky však je naše výživa schopna obě tyto substance dodat tělu v potřebném množství. Přiměřenou výživu by přitom měla podporovat tělesná aktivita.
Fuchs

6. Jiná onemocnění svalů, kostí, pojiva (metabol., endokrin., nádory, neurovask., mimokloubní revmatismus)

RAU, R.: Artropatie u endokrinních poruch. /Artropathien bei endokrinen Störungen./ Z.Rheum., 63, 2004, č. 8, s. 30-42.
Akromegalie (A)
Nadprodukce růstového hormonu, především při adenomu předního laloku hypofýzy (acidofilní buňky), vede v pubertě ke gigantismu (nezřídka spolu s hypogonadotropním hypogonadismem), u dospělých k akromegalii. Růstový hormon a inzulin-like růstový faktor 1 (IGF-1) stimulují synergicky proliferaci pojivové tkáně v burzách, kloubních pouzdrech, synoviální membráně, chrupavce a kosti.
Burzy (prepatelární, olekranní, subakromiální) se zvětšují, synoviální membrána a periartikulární tkáň se ztlušťují. Vzrůstá aktivita chondrocytů v bazální a střední zóně chondrocytů, což vede ke ztluštění chrupavky; ta se může snáze natrhnout a v zatížených klubech v ní mohou vznikat trhliny a ulcerace. Tyto změny chrupavky se pokládají za nejčastější patologické změny u A a jsou pro pohybový aparát u A nejcharakterističtější. Hypermobilita kloubů, způsobená hypertrofií kloubního pouzdra a laxitou ligament, urychluje degenerativní proces. Zmnožení periostu má za následek osifikace úponů; tvoří se osteofyty a periartikulární kalcifikace. Tyto procesy vedou k předčasné artrotické přestavbě, a to těžkého stupně.
Klinicky se vzniklé artropatie projevují asi u nemocných s A zpočátku recidivujícími nejasnými (neurčitými) kloubními bolestmi. Postiženy jsou především velké klouby (zvl. loketní a klouby DK) a ruční klouby. Dostavují se také pseudodnavé záchvaty, vyvolané ukládáním kalciumpyrofosfátových krystalů v kloubech. Příležitostně mohu vzniknout také kloubní výpotky. Ztluštělé prsty jsou bolestivé a ztuhlé.
Diagnosticky cenné mohou být hmatné kostní apozice na DIP a PIP. V konečných stadiích lze prokázat těžkou artrózu s deformitami.
Rentgenogram: Kloubní štěrbina je rozšířená, později se objevují osifikace v kloubech a jejich okolí, kloubní výrůstky, zvl. na bazálních a konečných falangách nebo na acetabulu. Karpální a metatarzální kůstky se čtvercovitě zvětšují. Kosti ztrácejí svůj tvar v důsledku jejich ztluštění. Humerus a femor se mohou houbovitě deformovat. Zvětšuje se také mandibula, lebeční kosti a je hyperostosis frontalis interna.
U nemocných s A je postižena také bederní páteř, resp. její obratle. Pacienti trpí bolestmi v této oblasti. To kontrastuje s hypermobilitou páteřních obratlů. Zvyšuje se vznik degenerativních procesů v páteři, vznikají osteofyty. Ke vzniku bolestí zad přispívá také nepravidelný růst chrupavek a nestabilita v důsledku svalové slabosti. Na rentgenogramu se zjistí normální nebo rozšířené meziobratlové štěrbiny, příležitostně nevýrazné kalcifikace předního ligamenta a zvětšení kyfózy. Ztluštění periostu na předních částech obratlů vede k poruše jejich tvaru. Současně je zadní plocha obratlů v bederní krajině v důsledku odbourávání kosti exkavována. Později se vytvoří na ventrální straně silné osteofyty; vzniká obraz senilní spondylosis hyperostotica.
Myopatie u A
Při dlouhodobém onemocnění si asi polovina nemocných s A stěžuje na slabost proximálního svalstva při jeho současné hypertrofii. EMG vykáže často nespecifické myopatologické nálezy. Biopsie svalů odhalí hypertrofii vláken typu I, atrofii vláken typu IIa a IIb, uloženiny kolagenu a lipofuscinu a často segmentální svalové nekrózy, které příležitostně vedou ke zvýšení CK a aldolázy.
Neuropatie u A
Neuropatie u A mohou vzniknout v důsledku proliferace endo- a perineurálního vaziva nebo kompresí míchy a nervových kořenů v důsledku hypertrofie kostní masy a paraspinálního vaziva. Na počátku nemocní trpí lehkými paresteziemi, později vzniká obraz mononeuritidy. U 30-50 % nemocných s A se setkáváme se syndromem bilaterálního karpálního tunelu v důsledku hypertrofie kostí a měkkých tkání.
Hypotyreóza
U primárního hypotyreoidismu se ukládá hyaluronová kyselina a jiné mukoproteiny v řadě orgánů a tkání, např. v kůži a v synoviální membráně. U sekundárního hypoparatyreoidismu jsou muskuloskeletální potíže řídké.
Artropatie
Sotva u 1/3 se zjistí artropatie, které jsou typické pro hypotyreózu. Jde o málo bolestivé ztluštění synovie a periartikulárních tkání. Postiženy jsou převážně kolenní klouby. Synovie je nápadně hyperviskózní, s vysokým obsahem kyseliny hyaluronové; počet buněk je pod 1000 m3. Asi u poloviny případů lze zjistit krystaly kalciumpyrofosfátu. Krystalické artritidy jsou však u hypotyreózy řídké v důsledku omezení chemotaxe leukocytů. Po nasazení hormonů štítné žlázy se mohou záchvaty pseudodny objevit. Vznikají také tendovaginitidy prstů rukou, které na aplikaci tyroxinu reagují hůře, lépe na lokální podání kortikoidů. Tendovaginitidu vyvolávají uloženiny kyseliny hyaluronové. Ztlušťuje se také synoviální membrána, vzniká laxita vazivových útvarů - artropatie podobné jako u akromegalie.
Na rentgenogramu se zjistí zmnožení měkkých tkání, osteoporóza; asi u 50 % chondrokalcinóza.
U nemocných s hypotyreózou byla popsána těžká destruktivní artropatie, postihující MCP, DIP, nikoli PIP. Může se vyskytovat s neuropatií, ale i bez ní. Po aplikaci tyroxinu dochází k rychlému zlepšení potíží a vyhlazení uzurací.
Myopatie u hypotyreózy
Myalgie jsou nezřídka prvním symptomem při vzniku hypotyreózy. Asi polovina nemocných si stěžuje na slabost proximálních svalů, někdy na svalové křeče, bolesti a ztuhlost, zejména v klidu a v chladu. Postižen je především pánevní pletenec, kde u části postižených vzniká pseudohypertrofie. Pro nemocné s hypotyreózou je typické zpomalení pohybů, prodloužení svalové kontrakce a relaxace. Svalová pseudohypertrofie je provázena ztuhlostí svalů a prodlouženou kontrakcí. S těmito klinickými změnami korelují laboratorní nálezy, zvýšení CK, LDH a GPT, a to i s jejich vážností. Biopsie je většinou normální.
Neuropatie u hypotyreózy
Poruchy metabolismu neuronů, segmentální demyelinizace a mucinózní infiltrace endo- a perineuria vedou k paresteziím, snížení senzibility, zřídka k poruchám motoriky. Syndrom karpálního tunelu může být prvým symptomem. Je vyvolán edémem nebo přítomností pseudomucinózního materiálu. (Asi 10 % osob s tímto syndromem má hypotyreózu.)
Poruchy pohybového aparátu rychle mizí po nasazení terapie.
Autoimunitní hypotyreóza (Hashimotova)
Může se na začátku onemocnění projevovat myalgiemi a artralgiemi, nárazovitými bolestmi hrudní stěny a proximálního pletence.
Hashimotova struma se poměrně často vyskytuje spolu s autoimunitními chorobami, včetně séropozitivní RA (jejíž průběh je obvykle velmi vážný).
Hypertyreóza
Tvorba protilátek proti exogenně (infektem?) změněnému endotelu tyreoidy vede k poruše štítné žlázy cytotoxickými T lymfocyty. Současně vznikají protilátky proti TSH receptorům; to má za následek zvýšenou produkci tyroxinu.
Nadbytek tyroxinu vede ke zvýšené aktivitě osteoklastů a snížené resorpci kalcia. Vzniká osteoporóza.
Většina nemocných s hypertyreózou trpí myopatií, projevující se bezbolestnou slabostí především proximálních svalů končetin; může vzniknout stav, podobající se polymyozitidě. Chybí zánětlivé změny ve svalech a zvýšení svalových enzymů. Vylučování kreatininu může být zvýšeno. Může vzniknout také otok očních svalů s proliferací fibroblastů a infiltrací mononukleáry.
Asi u 5 % nemocných vzniká myastenia gravis.
Tyreoidální artropatie se objevuje u méně než 1 % případů, vždy s oftalmomyopatií a pretibiálním myxedémem. Jde o „paličkovité" zmnožení měkkých tkání prstů a šlach spolu s otokem, periostitis falang a metakarpů, která se na rentgenogramu může projevovat výrazným zahuštěním v místech kostních konců.
Asi u 25 % pacientů vzniká periartropatie ramenních kloubů.
Hyperparatyreóza
Artropatie
Asi v 18-25 % vzniká chondrokalcinóza projevující se pseudodnavými záchvaty. Asi 70 % těchto nemocných má zvýšené hodnoty parathormonu v séru. Vznikají také kostní uzury.
Zborcení kortikalis a trabekulárních součástí kostí se na rtg jeví jako uzurace; v důsledku toho může dojít také k porušení chrupavky. Často se zjistí periartikulární kalcifikace, působené usazováním krystalů kalciumpyrofosfátu a kostními fragmenty. Kostní změny (zborcení kosti do kloubu) mohou vyvolat „osteogenní" synovitidu, která může imitovat aktivní RA. Po operaci adenomu paratyreoidey se uzurace zhojí.
V důsledku zvýšení aktivity kolagenázy se uvolňují kloubní pouzdra a ligamenta, zvyšuje se kloubní hypermobilita, což urychluje degenerativní procesy v kloubu. Vzniká také hyperkyfóza, sternum prominuje dopředu. Hypermobilita bederních obratlů vede k bolestem, urychlení degenerativních procesů v této oblasti, protruzi disků a kalcifikacím ligament.
U řady nemocných s hyperparatyreózou se setkáme s neuromyopatií. Ta se projevuje slabostí proximálních svalů. CK a aldoláza jsou v normě; EMG vykáže myo- nebo neuropatické změny; svalová biopsie často neurogenní atrofii. Po paratyreoidektomii se potíže rychle zlepšují.
Osteopatie u hyperparatyreózy
Klasická osteodystrophia fibrosa cystica generalisata - Recklinghausen je v současné době raritou. Je charakterizována demineralizací kosti, subperiostální resorpcí, bolestí v kostech, vznikají kostní cysty („hnědé tumory").
Dřeň kostní je nahrazena silnou perivaskulární tkání s četnými fibroblasty. Zmnožují se také osteoblasty, které tvoří ostrůvky novotvořené kosti.
Na rentgenogramu je zřejmé, že struktura kosti je změněna v důsledku novotvorby nedostatečně mineralizované kosti. Nejčasnější a nejčastější nález na rtg je subperiostální resorpce, zvláště na radiální straně středních falang. Později se mohou objevit také známky endostální resorpce na konečných článcích prstů. Lebeční kosti ztrácí svoji trojvrstevnost, struktura se zde jeví jako granulární.
Měření kostní masy vykazuje úbytek trabekulární a kortikální kosti. Na některých místech skeletu dochází naopak ke ztluštění kosti, např. dolních ploch obratlů. Změny tvaru obratlů nejsou statisticky významné, snížená je fibrotická přestavba kostí.
V krevním séru se prokáže zvýšení parathormonu a kalcia, snížení anorganického fosfátu a vylučování kalcia močí.
Po operaci adenomu se kostní metabolismus normalizuje, kostní masa se zvětší, ale normálních hodnot nedosáhne.
Sekundární hyperparatyreoidismus a renální osteodystrofie
Sekundární hyperparatyreoidismus vzniká jako sekundární reakce na hypokalcemii z různých příčin, např. z nedostatku vitaminu D, nebo při chronické renální nedostatečnosti.
Renální osteodystrofie se jeví jako smíšenina ostitis fibroza, osteomalacie, osteopenie a osteosklerózy.
Na rentgenogramu se renální osteodystrofie projevuje: na lebce se zvýrazňuje trojvrstevnost, „fenomén mléčného skla", malé cysty (defekty v důsledku resorpce kosti), resorpce processus condylaris mandibuly, resorpce lamina dura zubů, akroosteolýza klavikuly (rozšíření akromioklavikulárního kloubu), resorpce kortikalis nástavku nehtů na prstech (pseudopaličkovité prsty), subperiostální resorpce a periostální novotvorba kosti (na radiální straně středních falangů), proužkovitá kortikalis, spongiózní změny kortikalis, vymizení znaků spongiózy v metafýzách, trojvrstevnost obratlů, rozšíření iliosakrálního kloubu, rozštěp symfýzy, subperiostální resorpce os ischii.
K osteomalatickým změnám přispívají uloženiny aluminia. Při pokročilé renální insuficienci mohou vzniknout známky ostitis fibrosa (včetně fibrózy kostní dřeně).
Po podávání malých dávek 1,25/OH/2 vit. D a kalcia může hladina parathormonu v séru poklesnout a mineralizace kostí se může zlepšit.
Také u sekundární hyperparatyreózy může docházet k usazování solí kalcia v artikulárních a periartikulárních tkáních. Mohou vznikat pseudodnavé záchvaty a ruptury šlach. Dochází k urychlení kloubních destrukcí. Příčina osteosklerotických změn je nejasná. Ty se objevují především na bederních obratlích a vzniká tak obraz „Rugger-Jersey-spine".
Dialyzační artropatie
U dlouhodobě dialyzovaných osob dochází k symetrické destruktivní artropatii, spondylartropatii, k syndromu karpálního tunelu a k tendovaginitidám. Příčinou jsou uloženiny amyloidu beta-2 mikroglobulinu. Ten se ukládá také v kloubní chrupavce, v synoviální membráně, kloubním pouzdru, subchondrální kosti. Vede k rozmělnění kosti, k erozím a cystám v hlavici femoru a v acetabulu. Destruktivní spondyloartropatií jsou postiženy především dolní krční a lumbální obratle.
Hypoparatyreóza
Kongenitální hypoparatyreóza se vyznačuje zkrácením metakarpů, tendencí k lýze epifyzární části caput femoris, ke coxa vara congenita s ektopickými kalcifikacemi měkkých tkání. Kalcifikace perispinálních ligament omezují pohyb v páteři a na rtg vytvářejí obraz spondylosis hyperostotica.
U pseudohypoparatyreoidismu (zvýšená hladina parathormonu v séru a současně rezistence na tento hormon ve tkáních) jsou nemocní malého vzrůstu, mají zkrácený IV. metakarp, kalcifikace v podkoží a periartikulárně.
Diabetes mellitus
Autor uvádí neuropatie: senzitivní poruchy v distálních částech, mononeuropatia multiplex, diabetická amyotrofie, radikulopatie (pseudotabes), sy karpálního tunelu a reflexní dystrofie;
artropatie: neuropatická destrukce kloubu (především nohy - Charcottův kloub), resorpční osteoartropatie, cheiropatie;
spojení se spondylosis hyperostotica, s Dupuytrenovou kontrakturou, periartropatií, tendoperiostózou.
Hyperkorticismus
Nadprodukce nadledvinkového hormonu nebo dlouhodobé užívání kortikoidů vedou k osteoporóze. Autor uvádí mechanismy, které vedou k úbytku kostní masy: snížení resorpce kalcia ve střevě, zvýšení ztráty Ca močí, sekundární hyperparatyreoidismus se zvýšenou aktivitou osteoklastů, snížení aktivity osteoblastů (osteokalcin se snižuje již při dávce 2,5 mg prednisonu), zbrždění růstových faktorů, sexuálních hormonů (mužských i ženských) svalová slabost.
Karcinoidní artropatie
Asi u 10 % nemocných s karcinoid syndromem se vyskytují bolesti v kloubech rukou a prstů, ztuhlost kloubů. Potíže působí serotonin; blokáda serotoninu parachlorfenylalaninem tuto kloubní symptomatologii rychle eliminuje.
Kostní demineralizace v okolí kloubů, subchondrální cysty a eroze kloubů prstů mohou také vzniknout, ale na druhé straně jen nárazovité artralgie, lehké otoky beze změn na rentgenogramu.
Kučera

VILLIGER, P.M.: Dna a její diferenciální diagnostika. /Gicht und deren Differentialdiagnose./ Ther.Umsch., 61, 2004, č. 9, s. 563-566.
Jde o jednu z nejčastějších forem artritidy, která se může velmi podobat akutní infekční artritidě, ale příležitostně může mít i chronický polyartikulární průběh a imitovat revmatoidní artritidu. K vyslovení podezření na dnu je třeba respektovat věk pacienta, pohlaví a iniciální kloubní problematiku. Ověření diagnózy se uskutečňuje pomocí sonografie, cílené kloubní punkce a na podkladě průkazu intracelulárních urátových krystalů. Cílem terapie je limitace kloubních zánětů a tím i udržení fyziologické funkce postiženého kloubu, dále pak limitace hladiny kyseliny močové v séru ke snížení rizika recidiv.
Dna vykazuje typické známky zánětu: rubor, dolor, tumor, calor a functio laesa.
Charakteristiky u arthritis urica: permanentní monoartritida, zarudnutí, často systematické známky zánětu, a to především velkých kloubů, limitovaná samolimitace, bezpotížové intervaly. K vyvolávajícím faktorům patří často alkohol, na puriny bohatá strava, medikamenty, trauma a operace.
Často postižené klouby: palec u nohy (podagra), hlezenné klouby, tarsus, kolena, klouby rukou a prstů. Dalším důležitým faktorem pro posouzení dny je tofus. Ten se zpravidla vyvíjí asi za 10 let po první kloubní atace.
Diferenciální diagnóza: 1. infekční artritida, 2. pseudodna, 3. reaktivní artritida včetně M. Reiteri, 4. revmatoidní artritida, 5. konektivitidy, vaskulitidy, 6. spondartropatie a 7. řídká onemocnění, jako M. Whipple, amyloidóza aj.
Cíle léčby: 1. zmírnění příznaků akutní artritidy, 2. prevence dalších zánětů, 3. prevence kloubní destrukce a tvorby tofů. Medikamentózní léčba: Colchicin, NSAR, při plné jejich dávce cave gastrointestinální vedlejší účinky, ale i kardiální či renální nežádoucí účinky. K moderní léčbě patří inhibitory COX-2, dále glukokortikoidy (v prednisonovém ekvivalentu 20 až 40 mg), ty jsou účinnější než NSAR, dají se aplikovat i intraartikulárně. Dále sem patří redukce hladiny kyseliny močové (cestou váhové normalizace, dietetickými opatřeními, navíc také redukcí konzumace alkoholu až abstinencí).
Fuchs

D. Laboratorní vyšetření

3. Biochemie

McLEANN, R., JACQUES, P.T., SELHUB, J. a ost.: Homocystein jako prediktivní faktor pro frakturu kyčelního kloubu u starších osob. /Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons./ N.Engl.J.Med., 350, 2004, č. 20, s. 2042-2049.
Pacienti s homocysteinemií trpí častěji osteoporózou. Toto poznání by mohlo znamenat, že vysoké hladiny této substance snižují hustotu kostní tkáně a stupňují tak riziko fraktur.
Retrospektivní studie v tomto ohledu byla uskutečněna u 825 mužů a 1174 žen z bývalé Framinghamské studie, kteří byli ve věku 51 až 91 let a od nichž ještě byly k dispozici krevní vzorky. Ty byly odebrány v letech 1979 až 1982 a byly zmraženy, v roce 1997 pak z nich byly retrospektivně určovány plazmatické hladiny homocysteinu. Pacienti byli sledováni až do r. 1998, přičemž zvláštní pozornost byla věnována incidenci fraktur krčku stehenní kosti. Ty pak byly srovnány s hladinami homocysteinu. Všichni pacienti byli sledováni po dobu více než 10 let. K této fraktuře došlo u 41 mužů a 146 žen. Autoři závěrem konstatují, že zvýšené hladiny homocysteinu představují u starších osob rizikový faktor pro zlomeniny krčku.
Fuchs

F. Terapie

1. Analgetika, nesteroidní antirevmatika, koxiby

SCHMID, W.: Důležité lékové interakce u antirevmatické terapie. /Wichtige Wechselwirkungen der Rheuma-Therapie./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 14, s. 10.
NSAR: zesilují efekt antagonistů vitaminu K a lithia, naopak redukují účinek diuretik, inhibitorů ACE a betablokátorů.
Glukokortikoidy: zesilují efekt glukozidů a saluretik, ale snižují efekt antikoagulancií.
Antimalarika: zvyšují hladiny digitalisu.
Sulfasalazin: zesiluje účinek antagonistů vitaminu K a sulfonyl-močoviny a naopak redukuje vstřebávání digoxinu.
Leflunomid: vykazuje při současném podání MTX hepatotoxicitu.
D-Penicillinamin: snižuje hladiny digoxinu; preparáty železa a mnohá antacida snižují jeho resorpci.
Azathioprin: redukuje účinek Warfarinu, nikdy se nesmí kombinovat s Allopurinolem.
Cyklosporin: redukuje účinek digoxinu, predinosolonu a Lovastatinu; blokátory kalcia zvyšují jeho nefrotoxicitu.
Cyklofosfamid: zesiluje účinek sulfonyl-močoviny a myeloproliferativní efekt Allupurinolu.
Fuchs

ZACHER, J., ZEIDLER, H.: Etoricoxib - nové silné antirevmatikum. /Etoricoxib - ein neues starkes Antirheumatikum./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 78/79, s. 15.
Od září 2004 je na trhu nové antirevmatikum se zvláště rychlým nástupem účinku a s dlouhotrvajícím léčebným efektem.
Tento nový lék obchodního názvu Arcoxia je určen k symptomatické terapii revmatoidní artritidy, aktivované artrózy a akutního záchvatu dny. Problémem dosavadních možností při terapii revmatické bolesti byla malá snášenlivost bazálních léků pro GIT, proto by se tedy mělo z tohoto dosavadního výběru vybrat to, co se zdá být pro léčbu pacienta nejvhodnější z hlediska lékové tolerance.
Při srovnání se nový lék ukázal u artrózy stejně efektivní jak Diklofenak. Dávky nového léku však mohly být podstatně nižší. U revmatoidní artritidy byl nový lék stejně efektní jako Naproxen. Tento nový inhibitor COX-2 působí velmi výrazně především u záchvatu dny, a to podstatně více než Indometacin. Arcoxia se u této nemoci podává jen 8 dní. Lék je k dostání v různě vysokých dávkách a podává se jen jednou denně.
Fuchs

OTTILINGER, B.: Etoricoxib (Arcoxia): nové antirevmatikum. /Etoricoxib (Arcoxia): ein neues Antirheumatikum./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 82/83, Beil. s. 1-4.
Z dosud nejčastěji užívaných antirevmatik řady NSAR byly tyto nejčastěji užívány u artritických kloubních potíží (32 %), u bolestí zad (22 %) a u revmatických potíží (16 %). Tyto chronické bolesti limitovaly asi u třetiny těchto pacientů jejich denní aktivity, asi u stejného počtu pacientů vedly tyto bolesti k potížím při usínání či k přerušovanému spánku, asi 80 % jedinců vyhledávalo lékaře nejméně dvakrát během půl roku, 53 % pak čtyřikrát a více. Více než 80 % takto postižených jedinců žádá alternativní léčbu svých potíží. Ta by měla mít rychlý nástup účinku, měla by být i dostatečně účinná a její efekt by měl přetrvávat déle než 24 hodin. Nový lék by měl limitovat příznaky dráždivých stavů u degenerativních a zánětlivých kloubních onemocnění a stejně tak dobře by měl ovlivňovat i bolesti a zánětlivé známky u dnavé artritidy.
Dávka 120 mg je u akutního dnavého záchvatu stejně účinná jako dosud standard Indometacinu v dávce 3x 50 mg denně. Nový lék je také podstatně lépe snášen. Celkem 60 mg Etoricoxibu je u artritidy stejně účinné jako Diklofenak 3x 50 mg či Naproxen v dávce 2x 500 mg denně. Nástup účinku Etoricoxibu je rychlejší než u Diklofenaku. Je proto vhodný pro několik let trvající terapii. U revmatoidní artritidy je 90 mg nového léku stejně účinné jako Diklofenak 3x 50 mg a v.s. i účinnější než Naproxen v dávce 2x 500 mg denně. Účinek léku nastupuje velmi brzy a dlouhodobě přetrvává.
Ve srovnání s NSAR kleslo riziko GIT-potíží u nového léku asi o 60 % a to se týká hlavních tří komplikací: perforace, vředu a krvácení. Podstatně méně časté byly i méně závažné komplikace. O 40 až 50 % se také snížil počet těch pacientů, kteří pro nežádoucí vedlejší účinky tuto novou léčbu opustili.
Fuchs

OTTILINGER, B.: Etoricoxib jako nové antirevmatikum. /Etoricoxib - ein neues Antirheumatikum./ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 41, s. 1-4 der Beil.
Velké studie přesvědčily o tom, že revmatici volají po alternativní léčbě kloubních bolestí. Podle jejich výsledků by mělo antirevmatikum splňovat tyto základní požadavky: 1. rychlý a silný účinek a 2. dlouhodobý efekt po nejméně 24 hodin.
Novou možnost v tomto ohledu představuje lék Etoricoxib obchodního názvu Arcoxia, který je v Německu na trhu od srpna 2004.
Doporučená dávka u osteoporózy činí 60 mg denně, u revmatoidní artritidy a u akutní dnavé artritidy 120 mg. Tato nejvyšší dávka by se měla užít jen v akutní symptomatické fázi. Srovnání např. s Indometacinem ukázalo, že nový preparát má asi o polovinu méně nežádoucích vedlejších účinků. Efekt nového léku spočívá v tom, že účinkuje stejně efektivně jako Indometacin při výrazně nižším potřebném dávkování.
U revmatoidní artritidy vykázal nový lék silný antiflogistický a analgetický efekt, dávkování činilo 90 mg denně, efekt byl stejný jako u maximálních dávek Diklofenaku (3x 50 mg denně) a vyšší než u Naproxenu při jeho dávce 2x 500 mg denně. Ve srovnání s léky z řady NSAR kleslo riziko nového léku o více než 50 %, pokud šlo o potvrzené perforace, vředy či krvácení. Mnohem méně pacientů s tímto novým lékem jej muselo opustit pro GIT potíže.
Arcoxia je selektivnější než všechny dosavadní léky v tomto ohledu, lék je dobře vstřebáván, maximální plazmatické koncentrace se docílí už za hodinu po užití léku. Lék je možno užívat současně s potravou; poločas účinku činí asi 22 hodin.
Fuchs

BRUNE, K., ZACHER, J., ZEIDLER, M.: Od dny až k artróze: rychle a vytrvale proti kloubním bolestem. /Von der Gicht bis zur Arthrose: Rasch und anhaltend gegen Gelenkschmerzen./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 41, s. 53.
K léčbě kloubních bolestí u artrózy a revmatoidní artritidy, stejně tak jako u bolestí a zánětů u akutní dnavé artritidy je dnes k dispozici zcela nové antirevmatikum etoricoxib (Arcoxia). To se vyznačuje vysokým protizánětlivým a analgetickým efektem při dobré snášenlivosti léku. Maximálních hodnot plazmatické koncentrace se dosáhne už po půl hodině až hodině, na druhé straně zase trvá až 22 hodin, než se vyloučí polovina účinné lékové substance.
V jedné studii u pacientů s artrózou kolenního kloubu byl nový lék testován proti dávce 3x 50 mg Diklofenaku denně, přičemž jedna dávka 60 mg etoricoxibu vykázala stejný efekt. U revmatoidní artritidy se ukázalo být optimální podání dávky 90 mg nového léku denně, srovnání této dávky s 2x 500 mg Naproxenu vedlo ke stejnému terapeutickému efektu. V jedné takovéto americké studii byla potvrzena nadřazenost etoricoxibu přes výrazně nižší dávkování. U dny se užívá vysoká analgetická dávka 120 mg denně, jež se vyrovná standardně vyššímu dávkování Indometacinu.
Fuchs

BRUNE, K., ZACHER, J.: Co dělat s pacienty, kteří užívali Vioxx? /Was tun mit Patienten, die Vioxx nahmen?/ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 42, s. 10-12.
Německá studie byla provedena u 110 tisíc pacientů s akutními bolestmi, u nichž se nenašly žádné rizikové faktory pro kardiovaskulární následky této léčby. Dvě studie, a to Vigor a Approv, daly podněty pro to, že dlouhodobé užívání Vioxxu vede ke zvýšení uvedeného rizika, u středně dlouhého podávání je toto riziko sporné, ale každopádně velmi malé. Experti také uvádějí, že nikdo neanalyzoval, zda Ibuprofen, Diklofenak či Indometacin rovněž nevedou při dlouhodobém podávání k vyššímu riziku IM. Toto riziko bylo z řady inhibitorů COX-2 zatím zjištěno pouze u rofecoxibu (Vioxx), přesná data u ostatních coxibů zatím nejsou k dispozici. Při užití těchto novodobých medikamentů u revmatických onemocnění se při redukci uváděného kardiovaskulárního rizika uvažuje možnost, že by se Vioxx nepodával dlouhodobě bez přerušení, ale intermitentně, a to především jen v časovém období bolestivých fází nemocí revmatického okruhu. To se zvláště týká artrotiků, kde totiž zpravidla jde o epizodickou bolest. Řada expertů také nepovažuje riziko dlouhodobého užívání Vioxxu u zdravé populace za tak relevantní, aby se tento lék vůbec přestal podávat. Řešením by mohl být přechod z Vioxxu na jiný coxib, svízelnější je rozhodování u pacientů, kteří vyžadují akutní terapii. U vysloveně rizikových pacientů s kardiálními riziky by měl být coxib podáván spolu s nízkodávkovaným aspirinem, i když se tím ztrácí část gastrointestinálních předností coxibů. Jinou možností je použít u těchto jedinců TNF-alfa-protilátky, které samy působí analgeticky.
Fuchs

2. Léky modifikující chorobu (DMARDs)

HOEKSTRA, M.: Metotrexát - při vysokém dávkování je subkutánní dávka příznivější než tablety. /Methotrexat - Hochdosiert ist die subkutane Gabe günstiger als Tabletten./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 82/83, Beil. s. 8.
Užívání jedné tablety tohoto léku týdně je pacienty příznivě akceptováno, subkutánní dávka však má svoje přednosti. Při této formě aplikace, kterou si může podat sám pacient, se dostane do krevního oběhu více účinné látky než po konzumu tablety, což zvláště platí i pro vysoce dávkovaný MTX 125 mg týdně či více.
Studie v tomto ohledu byla uskutečněna u 15 pacientů s revmatoidní artritidou, kteří dostávali nejméně 25 mg MTX denně. Lékaři sledovali farmakokinetiku po orální dávce léku a pak za dva týdny po jeho subkutánní aplikaci. Biologická využitelnost MTX činila po tabletovém podání jen 64 % z toho, co po subkutánní aplikaci, navíc po tabletové formě bylo zaznamenáno velké kolísání plazmatických hladin. Z vysoké biologické využitelnosti lze také odvodit i vysoký léčebný efekt a obráceně.
Proto se dnes doporučuje podávat u pacientů s vysokými dávkami MTX lék subkutánní cestou. Další a rozsáhlejší studie by měly identifikovat pozitivní či negativní průvodní známky vysoce dávkovaného MTX.
Fuchs

ALVARIO-GRACIA, J.M.: Revmatoidní artritida: léčit ihned a agresivně. /Rheumatoide arthritis: Gleich aggressiv rangehen./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 42, s. 65.
Jestliže chceme u takto postiženého pacienta zabránit včas kloubní destrukci, pak je nutné zasáhnout do zánětlivého procesu co nejdříve a co nejagresivněji. Lékaři dnes spoléhají na kombinaci více bazálních terapeutik (DMARDS - disease modifying antirheumatic drugs).
Zvláště zajímavá je kombinace MTX a leflunomidu (Arava), oba léky mají poněkud odlišný mechanismus účinku.
Placebem kontrolovaná studie byla uskutečněna u 263 pacientů, kteří jen nedostatečně reagovali na MTX a dostali tak navíc Aravu či placebo. První kombinace se ukázala jako efektivní, přičemž kvóta nežádoucích vedlejších účinků byla táž jako u monoterapie oběma základními léky. Efekt se ukázal i v obrácené variantě, kdy pacienti reagovali nedostatečně na leflunomid a dostali tak přídatně MTX. Tento postup vedl k zvýraznění léčebného efektu.
Fuchs

PUOLAKKA, K.: Časná terapie revmatoidní artritidy odsune odchod do důchodu. /Frühzeitige Therapie schiebt die Rente raus./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 37, s. 6-7.
O nesporném efektu od počátku agresivní terapie tohoto onemocnění referuje finská studie, která potvrdila, že úspěch terapie prováděné v prvních 6 měsících po prvním zjištění RA je dobrým prediktorem pro zachování pracovní schopnosti pacientů po dobu alespoň následujících 5 let.
Studie byla uskutečněna u 162 pracujících pacientů, kteří trpěli po méně než dva roky RA a kteří dosud nedostali žádnou DMARDs terapii. Tito pacienti byli po dobu dvou let randomizovaně léčeni buď iniciálním Sulfasalazinem plus prednisolonem, resp. třemi bazálními medikamenty, a to MTX, Sulfasalazinem a Hydroxychlorochinem plus predinosolonem, lékové dávky byly variabilní podle aktivity RA.
Během 1. roku léčby nebyl mezi oběma lékovými režimy podstatný rozdíl, pokud šlo o pracovní schopnost těchto pacientů, po této době byla registrována přednost kombinované terapie s užitím DMARDs.
Nejdůležitějším prediktorem pro odchod pacientů s RA do důchodu byl terapeutický efekt léčby podané v prvních 6 měsících trvání RA. Ukázalo se, že z 29 pacientů, u nichž došlo v tomto období k remisi, nemusel žádný odejít předčasně do důchodu z titulu své nemoci, opačně tomu bylo u 35 pacientů, kteří po neúspěchu této léčby v prvních 6 měsících jejího podávání byli nuceni svoje zaměstnání ze zdravotních důvodů opustit. To znamenalo pro tyto jedince i nezanedbatelné finanční ztráty.
Závěr finských expertů: pacienti s RA by měli být od začátku léčení agresivně, aby se dosáhlo časné remise nemoci. Neúspěch takové terapie vyžaduje její zintenzivnění.
Fuchs

HÄNTZSCHEL, H., PIERER, M.: Zatím neexistuje žádné generální doporučení k podání statinů u revmatoidní artritidy. /Noch keine generelle Empfehlung zum Einsatz von Statinen bei rheumatoider Arthritis./ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 39, s. 2021.
Pacienti s tímto onemocněním mají ve srovnání s normální populací signifikantně redukované životní očekávání. Zdá se, že vysoká zánětlivá aktivita revmatického onemocnění může souviset s vývojem kardiovaskulárních chorob.
Základní výzkum z poslední doby identifikovat u RA a aterosklerózy významné paralely. Šlo především o takové cytokiny, jako TNF-alfa a Interleukin 6, které jsou zánětlivými modulátory jak v synoviálních lézích u RA, tak i v cévní stěně u aterosklerózy. To bylo také potvrzeno příznivým efektem tzv. DMARDs a zvláště MTX na redukci kardiovaskulární morbidity a mortality. Inhibitory TNF-alfa prokázaly zlepšení endoteliální funkce a dlouhodobě také příznivý vliv na redukovanou mortalitu při RA.
Statiny mají vedle svého příznivého vlivu na lipidy i imunomodulační efekt. Atorvastatin (Sortis) ukázal signifikantní snížení aktivity RA, ale i účinku takových biochemických markerů, které jsou relevantní pro vývoj kardiovaskulárních onemocnění. Je však nutno říci, že tento efekt statinů na cévní poměry je sice nadějný, zatím však neopravňuje k jejich generálnímu užití u RA s cílem limitovat současně přítomnou kardiovaskulární morbiditu a letalitu RA pacientů. Další dlouhodobé studie by měly dát na tyto problémy spolehlivou odpověď.
Fuchs

4. Farmakoterapie dny (urikosurika aj.)

RUSSMANN, S., LAUTERBURG, B.: Život ohrožující vedlejší účinky léčby dny. /Lebensbedrohliche Nebenwirkungen der Gichtbehandlung./ Ther.Umsch., 61, 2004, č. 9, s. 575-577.
Léčba Allopurinolem může mít za následek těžké nežádoucí vedlejší účinky: časté jsou kožní vyrážky, méně častý je syndrom hypersenzitivity s horečkou, exantémem, hepatopatií, eozinofilií, ledvinnou nedostatečností a s vaskulitidou. Incidenci těchto změn lze redukovat uvážlivým dávkováním tohoto léku s ohledem na stav ledvinných funkcí.
Syndrom hypersenzitivity má tyto příznaky: horečka u 95 % pacientů, kožní exantém až u 93 %, hepatopatie u 88 %, eozinofilie a leukocytóza u 60 %, ledvinná nedostatečnost u 80 %, méně častá je lymfadenopatie.
Incidence této hypersenzitivity se odhaduje asi na 0,4 %. K predisponujícím faktorům patří již dříve přítomná nedostatečnost ledvin, současná léčba thiazidovými diuretiky, diabetes a arteriální hypertenze. Mechanismus této hypersenzitivity není přesně znám. K terapeutickým opatřením patří především vysazení Allopurinolu, ojediněle pomohou glukokortikoidy a imunoglobuliny. Při nesnášenlivosti Allopurinolu byl alternativou benbromaron (Desuric), ten však je toxický pro játra, řada pacientů po něm zemřela či musela podstoupit transplantaci jater. Pomocí genové technologie připravená urikáza (Rasburicase) také není prostá nežádoucích vedlejších účinků.
Terapie dnavé artritidy: NSAR, kortikoidy a Colchicin, nesteroidová analgetika mohou mít i při krátkodobé terapii těžké vedlejší následky gastrointestinálního charakteru, hrozí i selhání ledvin či hepatopatie. Léčbu je proto nutno u rizikových pacientů volit velmi opatrně, vedlejší účinky mají i kortikoidy či Colchicin. Ty však nejsou u posledního léku až na řídce přicházející agranulocytózu nějak výrazné, v případě otravy však se může vyskytnout velmi dramatický klinický obraz s hemoragickou gastroenteritidou, s poškozením cév, selháním ledvin a s paralýzou.
Fuchs

5. Farmakoterapie osteoporózy

RINGE, J.D.: Na míru šitá terapie osteoporózy. /Osteoporose-Therapie massschneidern./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 94/95, Beil. s. 6.
Terapeutické rozhodování by mělo u této nemoci vždy maximálně respektovat celkový stav pacienta. Pokud jde o starší pacienty, pak se předpokládá, že pro zmírnění rizika fraktury krčku stehenní kosti stačí za určitých okolností i jen dvojkombinace kalcia a vitaminu D. Zcela jiná situace však je u těch pacientů, kteří vykazují manifestní a bolestivou osteoporózu s již přítomnými vertebrálními frakturami a s jejich další hrozbou. Adekvátní a specifická léčba by se měla uskutečnit u pacientů, kteří toho ještě hodně očekávají od svého života, tady přichází v úvahu dlouhodobá terapie.
Autor podle vlastních zkušeností doporučuje nesteroidní antiestrogen raloxifen (Evista), v těžkých případech by se ale nemělo váhat s podáním parathormonu. Tato terapie však je velmi drahá. Pokročilá osteoporóza vede ke ztrátám spongiózy. V těchto případech je nutno usilovat o výstavbu nové kosti. Indikace pro parathormon je dnes jednoznačná: pokročilá forma nemoci, která je rezistentní na ostatní léky a která po letech klidu hrozí novou atakou kostních změn a bolestí.
Fuchs

EPSTEIN, S.: Alendronat vícenásobně pomáhá slabým kostem. /Alendronat hilft schwachen Knochen mehrgleisig./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 74/75, s. 15.
Rezistence kostí proti frakturám nezávisí jen na hustotě kostní tkáně, ale i na její mineralizaci, na její látkové výměně a na kortikální poréznosti. Studie ukázaly, že aminobisfosfonát Fosamax zvyšuje kostní hustotu kyčelních kloubů a páteře signifikantním způsobem. V oblasti bederní páteře stoupá po tomto léku hustota kostní tkáně v průměru asi o 13,7 % a proximálního femoru o 10,3 % a trochanteru pak o 6,7 %. Tento nárůst kostní hustoty pak zůstává natrvalo stabilní.
Fosamax ale vykazuje i další pozitivní efekty na důležité vlastnosti kostí. Mikroradiologické studie u postmenopauzálních žen s osteoporózou ukázaly, že při terapii tímto lékem postupně dochází k vystupňované kostní mineralizaci, tento stupeň je zjevně vyšší než po placebu, kvalita krystalových struktur přitom zůstává beze změn. Tyto výsledky byly ověřeny v kostních bioptátech a os ileum u 24 žen s osteoporózou.
Fuchs

PAPAPOULOS, S.A.: Terapie osteoporózy: srovnání alendronátu a risedronátu při jednotýdenním podání. /Osteoporosetherapie: Vergleichstudie der Wochentabletten Alendronat und Risedronat./ MMW-Fortschr.Med., 147, 2005, č. 1/2, s. 52.
Studie FACT při srovnání efektu těchto léků při jejich jednotýdenním podání ukázala jasnou přednost alendronátu (Fosamax) před risedronátem (Actonel). Studie sledovala vliv obou léků na hustotu kostní tkáně a na redukci nežádoucích markerů pro přestavbu kostní tkáně. Šlo o randomizovanou dvojitě slepou studii, která byla uskutečněna u 1053 žen průměrného věku 65 let, u nichž menopauza proběhla v průměru před 18,5 roky. Pacientky byly randomizovány do dvou skupin: 520 jich dostalo jednou týdně 70 mg Fosamaxu plus risedronátové placebo, 533 žen dostalo jednou týdně 35 mg Actonelu plus alendronátové placebo. Léky byly podávány časně ráno před prvním jídlem, přídatně dostaly všechny ženy studie denně 100 mg kalcia a 400 IE vitaminu D, studie byla plánována na 12 měsíců.
Primárním cílovým bodem byla percentuální změna kostní hustoty na trochanteru, druhotně byla tato hustota sledována na obou kyčlích, krčku stehenní kosti, bederní páteři a změny týkající se přestavby kosti. Alendronát (Fosamax) vykázal u všech pacientek přednost, lék byl navíc velmi dobře snášen.
Fuchs

EINECKE, D.: Dlouhodobý efekt alendronátu potvrzen: kosti profitují i po 10 letech. /Langzeitnutzen von Alendronat bestätigt: Knochen profitieren auch nach 10 Jahren./ MMW.Fortschr.Med., 147, 2005, č. 1/2, s. 53.
Flex (Fit Long-term-Extension) studie měla dát odpověď na otázku, jak dlouho léčit postmenopauzální ženy Fosamaxem. Výsledky této studie svědčily pro dlouhodobou terapii, protože kosti z ní profitovaly ještě po 10 letech, kosti příznivě reagovaly i ještě několik let po vysazení tohoto léku, nebyly zaznamenány nějaké anomálie kostní struktury ani při dlouhodobé terapii.
Studie byla uskutečněna na 1099 postmenopauzálních ženách s osteoporózou, které byly takto léčeny po dobu 5 let, první dva roky dostávaly 5 mg léku denně, po zbytek času pak 10 mg. V dalších 5 letech dostalo 437 žen buď placebo, nebo Fosamax v dávce 5 mg (329 žen) či 10 mg (333 žen).
Výsledky studie svědčily pro dlouhodobou terapii Fosamaxem, který byl po celou dobu dobře snášen. Po 10 letech vykazovaly ženy, které braly po celou dobu Fosamax, vyšší hustotu kostní tkáně než ty, které na začátku studie dostaly placebo.
U 31 žen byla provedena analýza kostních bioptátů, která ukázala, že trabekulární či kortikální mikroarchitektura neutrpěla po 10 letech terapie žádné anomálie co do mineralizace, fibrotizace či tvorby kostních lamel.
Fuchs

STIEFELHAGEN, P.: Nově objevená osteoporóza: u ní lze očekávat rychlý terapeutický efekt. /Neu entdeckte Osteoporose: Hier zählt der schnelle Therapieeffekt./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 39, s. 61.
Podle oficiálních směrnic patří bisfosfonáty, s dostačujícím množstvím kalcia a vitaminu D, u osteoporózy k lékům první volby. Studie s risedronátem (Actonel) ukázaly, že tato substance nejen zvyšuje hustotu kostní tkáně, ale dlouhodobě také garantuje kvalitu novotvořené kosti. Rychle nastupující efekt bisfosfonátů tak má mimořádně vysoké přednosti při první léčbě osteoporózy.
Kvalita kostní tkáně je rozhodujícím způsobem určována jejími materiálními vlastnostmi, tj. mineralizací, kolagenovou strukturou a krystalinitou.
V rámci nynější studie byl sledován efekt Actonelu při podání 5 mg denně na minerální krystalinitu a kolagenovou strukturu kosti. Studie trvala dva roky a výsledky byly ověřovány cestou kostní biopsie. Výsledky potvrdily, že Actonel má dlouhodobý efekt, zlepšuje mikroarchitekturu kosti a tím i její pevnost a garantuje tak také její kvalitu. Sledování exkrece Actonelu močí ukázalo, že zátěž kosti je při užívání tohoto léku vyšší než u jiných osteoterapeutik. Nebyly také nalezeny žádné známky nadměrné a přetrvávající suprese látkové výměny kostí.
Američané provedli studii u 7081 prvně léčených pacientů, u nichž sledovali antifrakturový efekt rozdílných terapeutik. Actonel redukoval incidenci vertebrálních fraktur o 68 %, výsledky u Clacitoninu (Miacalcic) a Fosamaxu byly výrazně nižší a přitom se také ověřilo, že klinický efekt Actonelu nastupuje rychleji než u Fosamaxu.
Fuchs

HURDE, B.: Bisfosfonáty u onemocnění skeletu. /Bisphosphonate bei Skeletterkrankungen./ Schweiz.Z.Onkol., 2003, č. 1, s. 19.
Fraktury a hyperkalcemie jako následek kostních metastáz zhoršují životní kvality nemocných jedinců s nádory, a to především na podkladě limitované pohyblivosti. Terapeutickou roli hrají v tomto ohledu i bisfosfonáty, které redukují rizika hyperkalcemie, frekvenci vertebrálních i nevertebrálních fraktur, a to už po 6 měsících léčby.
Užívané bisfosfonáty, a to především clodranát, etidronát či i.v. aplikovaný aminobisfosfonát pamidronát či kyselina zolendronová, redukují jak kostní resorpci, tak i podporují kostní novotvorbu a in vitro působí tyto bisfosfonáty přímo na nádorové buňky.
Velká metaanalýza v tomto ohledu se týkala 30 studií, které odpovídaly metodickým kritériím. Přitom se potvrdilo, že tato léčba snižovala incidenci nevertebrálních a kombinovaných fraktur, dále nutnost terapeutické radioterapie a především hyperkalcemii, a to už po 6 měsících léčby. Žádná z uvedených studií nevykázala rozhodující rozdíl mezi dobou přežití po této terapii či po placebu. Všechny bisfosfonáty byly dobře snášeny, perorálně aplikované léky vykázaly velký efekt, jen léčba s aminobisfosfonátem byla provázena nežádoucími účinky. Terapie s bisfosfonáty by se měla začít současně s první diagnózou kostní metastázy. Tato terapie odsune výskyt kostních komplikací a dále časná nepřerušovaná léčba zajistí těmto pacientům na delší dobu původní pohyblivost.
Fuchs

6. Farmakoterapie osteoartrózy (SYSADOA aj.)

LIN, J., ZHANS, W., JONES, A. a ost.: Efekt topických NSAR při léčbě osteoartrózy. /Efficacy of topical anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthrosis./ Brit.med.J., 329, 2004, č. 7461, s. 324-326.
Topicky podávané NSAR jsou účinnější než placebo jen v prvních dvou týdnech léčby, ale zásadně ne tak jako tyto medikamenty podávané perorálně.
Uvedena je metaanalýza 13 randomizovaných a placebem kontrolovaných studií, která se týkala 1983 pacientů. Přitom se potvrdilo, že topicky podaná NSAR mají příznivý vliv na bolesti a na funkci kloubů, ale jen v prvních 14 dnech léčby, kdy jsou efektivnější než placebo. Ztuhlost kloubů se po této léčbě snížila o 50 %, a to jen během prvního týdne. To se týkalo i všeobecné symptomatiky. Topicky použitá antiflogistika měla nižší efekt než léky užité perorálně.
Autoři nadto vyslovují názor, že přijatelné je použití jen některých NSAR, nikoliv všech léků této třídy.
Doporučují také, aby se v tomto ohledu přepracovaly americké a evropské směrnice a aby se konvenčním hodnocením analyzoval dlouhodobý efekt těchto topických antiflogistik.
Fuchs

8. Fyzikální terapie a rehabilitace (vč. balneoterapie aj.)

BERCHERS, M., RODDY, E.: 45 minut trvající tělesný trénink mírní artrotické bolesti. /Täglich 45 Minuten Training lindert Arthroseschmerzen./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 43, s. 9.
U pacientů s revmatickými onemocněními by se nemělo zapomínat na takový doplněk medikamentózní léčby, jakým jsou fyzikální opatření a tělesný trénink. Přednost mají vytrvalostní sporty, hlavně pak déle trvající chůze, která pomáhá především u kolenních artróz.
Autoři analyzovali výsledky 11 studií, v nichž byl sledován vliv tělesné aktivity na tato kloubní postižení. Šlo o kontrolovaný pokus, přednosti tohoto přídatného tréninku byly zřejmé. Při pravidelné denní chůzi v trvání kolem 45 minut se zlepšilo skóre bolesti o 17 %, při izolovaném procvičování některých svalů však jen o 7 %. Přibližně ve stejném počtu případů se snižovalo i subjektivně pociťované tělesné omezení účastníků studie.
I u pacientů s artrózou kyčelního kloubu či s chronickými bolestmi zad byl doložen efekt aerobiku či strečinku, svalového tréninku či aktivní fyzioterapie. Bolesti pacientů ustupovaly a fyzikální funkce se lepšily.
Prokázal se i efekt termoterapie, a to zvláště chladných zábalů či ledových masáží, při užití horkých obkladů byly efekty méně výrazné. U bolestí zad se osvědčily, a to zvláště v kombinaci s tréninkem, u pacientů s artrózou a s revmatoidní artritidou se osvědčila i balneoterapie.
Závěrem mohlo být v tomto sdělení konstatováno, že u bolestivých revmatických potíží je třeba užít kombinovanou terapii, tělesný trénink v trvání 45 minut denně je vždy na místě.
Fuchs

9. Revmatochirurgie

WIESNER, L.: Kolumnotomie u ankylozující spondylitidy. /Die Columnotomie bei der Spondylitis ankylosans./ Z.Rheum., 63, 2004, č. 4, s. 312-317.
Významná kyfóza je u ankylozující spondartritidy (AS) důležitým příznakem, který vzniká obvykle v průběhu dlouhodobého onemocnění. Spolu se zakřivením páteře vznikají další typické příznaky, jako „kulovité" břicho, přiblížení dolní hrudní apertury a pánevního hřebenu, ztráta vidění v rovině; vznikají kompenzační mechanismy, změny v kolenních a kyčelních kloubech, rotaci hlavy. Není dosud jasné, co je podkladem vzniku právě této až groteskně vyhlížející deformity.
Někteří autoři zastávají názor, že deformitám u AS lze zabránit tělesnou aktivitou, polohováním a příslušným cvičením. Toho však nelze vždy dosáhnout. Pokud vzniklé deformity výrazně ovlivňují život nemocných, je vhodné uvažovat o operativní korektuře.
V dalším uvádí autor potíže nemocných, při kterých je třeba operativní zákrok zvážit: problémy s tělesnou péčí (tělesná hygiena, oblékání, úprava zevnějšku - doplňující poznámka), obtíže při jídle, ztráta zrakového kontaktu s okolím (ztráta sociálních kontaktů), potíže s orientací v provozu a obchodním životě, ztráta schopnosti řídit vozidlo, odstranění bolestivé symptomatologie.
Kyfóza Th páteře u AS má další následky: okcipitální flche, zmenšení výšky nemocného.
Rozsah a hlavní lokalizaci deformity možno určit na rentgenogramu, provedeném z boku (sagitálně). Stanoví se tzv. Heppschův úhel. Pro jednotlivé řezy na CT se stanoví rozsah postižení podle Cobba.
Při rozhodování o operativním zákroku je třeba nemocného řádně informovat, včetně možných komplikací. Deformita sama o sobě nepředstavuje ohrožení na životě. Bolesti a omezení životních možností jsou jen relativními indikacemi k operaci. Bylo již mnohokrát poukázáno na to, že operace nezlepší hybnost páteře ani nezastaví běh základního onemocnění (AS).
Autor uvádí 3 druhy operativních zákroků: monosegmentální napřímení krční kyfózy podle Masona a Urista, polysegmentální zákrok na bederní lordóze podle Zielkeho, monosegmentální lumbální spondylóze podle Leong-Zielkeho.
Dále uvádí autor výsledky několika sestav, které vykazují převážně pozitivní výsledky kolumnotomie u AS, ale také nebezpečí vzniku komplikací. Halm a spol. (r. 1995) publikovali výsledky u sestavy 148 nemocných. Ty zjišťovali pomocí dotazníků. Klinické zlepšení bylo výrazně časté, zčásti vysoce signifikantní. Šlo především o výrazné snížení bolestí, zlepšení fyzické aktivity, zvýšení sociálních aktivit, úbytek depresivních a anxiózních stavů.
Hehne a spol. (r. 1990) udávají u své sestavy 177 operovaných mortalitu ve 2,3 %, ireverzibilní neurologické komplikace rovněž ve 2,3 %, mírné komplikace v 18,1 %. Průměrné napřímení páteře bylo dosaženo o 43 stupňů.
Böhm a spol. (r. 1989) uvádějí výsledky u 241 operovaných. Krční flche byla zmenšena v průměru o 16 cm, celková kyfóza byla napřímena v průměru o 43 o.
Simmons (1977) referuje o výsledcích operací na krční páteři u 120 nemocných s AS. V 10 % došlo k přechodným paresteziím, u 4 vznikla pseudoartróza, která byla odstraněna reoperací.
Autor uzavírá, že kolumnotomie, provedená některou z uvedených operačních technik, je ideálním prostředkem ke korektuře fixované kyfózy u nemocných s AS. Uvádí také specifické indikace pro jednotlivé operační postupy.
Kučera

10. Jiná léčba (biologická terapie aj.)

ISIK, F., IKEDA, R.: Kostní dřeň podporuje hojení ran. /Knochenmark unterstützt die Wundheilung./ Akt.Derm., 30, 2004, č. 10, s. 382.
Kostní dřeň produkuje buňky, které podporují hojení ran. K tomuto závěru došli američtí experti. Zatím totiž nebylo nic známo o tom, že by buňky kostní dřeně podporovaly na povrchových poraněních tvorbu nové kůže.
Při hojení ran vytváří tělo jakési krevní ostrůvky, které brzdí krvácení. Tento uzávěr se vytváří na povrchu určitých buněk, které cirkulují v krvi, a protizánětlivou pomoc přináší i přítomnost bílých krvinek.
Dlouhou dobu se předpokládalo, že bílé krvinky po zvládnutí zánětu odumírají, či se vrací do krevního oběhu. Zatím se také nevědělo, že buňky kostní dřeně se stávají důležitým podílem nově se tvořící kůže. Rány se totiž hojí zcela jinak, než se dosud předpokládalo. V současné době se pokládá za ověřené, že kmenové buňky kostní dřeně přispívají současně s buňkami okolní tkáně k hojivému procesu. Tento nový poznatek by tak mohl přinést poznání zcela nových metod při hojení závažnějších ran kožního povrchu.
Fuchs

BREEDVELD, F., HEIDE, D.: Revmatici profitují z kombinované terapie. /Rheumatiker profitieren von Kombi-Therapie./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 82/83, s. 11.
Díky moderním lékařským strategiím může dnes prakticky každý druhý pacient s touto nemocí doufat v její remisi. Zvláště léze na kolenních kloubech se zdají být velmi reverzibilní.
Ještě před několika léty museli revmatici počítat s těžkým životem, za efekt se tehdy považovalo zlepšení příznaků nemoci, zastavit tuto nemoc však nebylo nijak snadným úkolem. Dnešní léčebné cíle jsou mnohem náročnější. Podle aktuálních studií může každý 2. až 3. pacient počítat s remisí, v mnoha případech se dá zabránit pokračující kloubní destrukci. K těmto dobrým výsledkům vedla především kombinovaná terapie s tzv. „biologicals", mezi něž se dnes počítá MTX, infliximab, etanercept aj. Tyto léky vedou až ve 40 % případů ke klinické remisi, přibližně stejného efektu však lze dosáhnout i kombinací MTX, Sulfasalazin a Prednisolon. Pokroku bylo dosaženo i při léčbě radiologické progrese, např. kombinovaná terapie adalimumab či infliximab spolu s MTX udržela přítomné změny v jejich výchozí úrovni.
Kombinace etanercept plus MTX zabrání u 80 % takto léčených pacientů radiologicky patrným změnám na kostech a kloubech, u řady nemocných došlo k plné zástavě progrese. Výsledky těchto studií navíc ukázaly, že hojení přítomných defektů se netýká jen jednotlivých pacientů a jednotlivých kloubů, ale všech pacientů této skupiny.
Fuchs

FELDER, M., LIPMAN, A.: Deficity při terapii bolesti. /Defizite in Schmerztherapie./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 82/83, Beil. s. 6.
Asi 42 % všech pacientů s chronickými bolestmi trpí artrózou či artritidou. Lékaři však tyto bolesti nezřídka podceňují místo toho, aby si rozsah těchto bolestí změřili pomocí skórového systému. Přibližně každý 5. pacient, který trpí nesnesitelnými bolestmi, si přeje raději zemřít. Evropská studie bolesti byla uskutečněna na 5000 pacientech s chronickými bolestmi a nemocní byli velmi podrobně dotazováni na jejich život s bolestmi.
Celkem 90 % pacientů zatím nemělo žádné vědomosti o tzv. škále bolesti, výsledkem toho je, že síla bolesti je nezřídka podceňována a efektivní terapie není vždycky možná. Dotazovaní pacienti dostali až dosud v asi 45 % NSAR, ale jen v 5 % silné opioidy, přesto 75 % pacientů považovalo tuto bolest za nutnou součást jejich nemoci, a to i přesto, že vykazovali výrazně nižší životní kvality a výkonnostní schopnosti. Přitom je třeba vycházet z toho, že chronická bolest je samostatná nemoc, která musí být nezávisle na její příčině adekvátně léčena.
Podle současných názorů je oxycodon (Oxygesic) jediným vhodným lékem při terapii artrózy. Pro léčbu silné až těžké bolesti u artritidy jsou opioidy stejně dobré, protože v zánětlivé tkáni exprimují ve zvýšené míře opioidní receptory. Schéma léčby bolesti by mělo vycházet z její závažnosti.
Fuchs

BUMESTER, G.R.: Disease Activity Score mluví pro antagonisty TNF. /Disease Activity Score spricht für TNF-Antagonisten. Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 82/83, Beil. s. 5.
Zatím největší studie s jedním lékem z řady „biologicals" byla uskutečněna ve 430 centrech 11 evropských zemí. Ve studii bylo celkem 6500 pacientů s revmatoidní artritidou, kteří nereagovali nebo jen neuspokojivě na terapeutické pokusy s některým bazálním terapeutikem či lékem ze skupiny „biologicals". Zatím mohlo být vyhodnoceno asi 2000 pacientů s průměrnou aktivitou nemoci 6,0 na DAS. Pacienti byli průměrného věku 53 let a trpěli RA déle než 11 let. Celkem 24 % pacientů s denní dávkou 40 mg adalimumabu (Humira) plus MTX dosáhlo už po 3 měsících kompletní remise, DAS hodnoty klesly na 2,6. Pacienti reagovali na tuto kombinovanou terapii velmi rychle, zjevný efekt byl nezřídka zaznamenán už po první dávce Humiry a průměrné hodnoty DAS činily na konci 12. týdne 3,8. Intenzita bolesti se na vizuální analogové škále snížila už po první dávce v průměru o 39 %, po 12 týdnech pak až o 57 %.
Fuchs

Zprávy ze sjezdů, kongresů, sympozií apod.

Kongres Evropských revmatologů, 2004, Berlín. /Kongress europäischer Rheumatologen, 2004, Berlin./ MMW-Fortschr.Med., 147, 2005, č. 1/2, s. 55.
Asi 40 % pacientů s artrózou a artritidou má silné bolesti, a představují tak největší podíl pacientů s chronickými bolestmi; tuto skutečnost ověřila studie „Pain in Europe".
Jen u malého počtu těchto revmatiků s chronickými bolestmi se provede test na škále bolesti, a tak rozsah této bolesti zůstává často podceněn. Silné bolesti nelze adekvátně léčit ani léky z řady NSAR, ani nízkopotentními opioidy a o užití účinných opioidů je jen málo zpráv. Spolehlivější data v tomto ohledu existují toliko u Oxygesicu při léčbě artrózy.
Tento lék totiž vykázal nejen velmi dobrý analgetický efekt, ale má také tu vlastnost, že brání uvolňování prozánětlivých neuropeptidů, jako např. substance P, a navíc moduluje imunitní buňky. To vše by mohlo přinést při léčbě těžkých bolestivých stavů u artróz a artritid přídatný léčebný efekt.
Fuchs