Nacházíte se zde: Úvod › Publikace NLK › Referátové výběry › Revmatologie › 2005 › 2005, svazek 45, č. 6
 

2005, svazek 45, č. 6

Referátový výběr z revmatologie svazek 45, č. 6/2005

Odborný redaktor: Prof. MUDr. Robert Bardfeld, CSc.

Do čísla 1/2005 přispěli Medicinae universae doctores:

Fuchs

Referáty ze zahraniční literatury

Seznam excerpovaných časopisů:

  • Archives of Internal Medicine - Arch.int.Med.
  • Ärztliche Praxis- Ärztl.Praxis
  • Deutsche medizinische Wochenschrift - Dtsch.med.Wschr.
  • Deutsches Ärzteblatt - Dtsch.Ärztebl.
  • Die Apotheke - Die Apotheke
  • Internist - Internist
  • Lancet - Lancet
  • MMW-Fortschritte der Medizin - MMW-Fortschr.Med.
  • Österreichische Apotheker-zeitung - Öst.Apoth.-Ztg
  • Schweizerische Zeitschrift für Onkologie -Schweiz.Z.Onkol.

A. Klinika

1. Artropatie (zánětlivé, degenerativní, infekční aj.)

TIRPITZ, CH., FOLWACZNY, CH.: Nemocné střevo devastuje kosti. /Kranker Darm zehrt am Knochen./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 35/36, s. 8-9.
V průběhu gastrointestinálních onemocnění může být do tohoto procesu nemoci zavzata i kostní substance. Možnou příčinou kostních změn je malabsorpce či nízký příjem kalcia a vitaminu D. Na možné spolupostižení kostí je třeba myslet i u chronických střevních onemocnění a na následné postižení kostí je třeba myslet zvláště při dlouhodobém podávání kortikoidů.
Receptorový protein osteoprotegerin má v látkové výměně kosti důležitou regulační funkci, neboť tlumí kostní resorpci. Tento ochranný mechanismus však je tvrdě atakován chronickými zánětlivými onemocněními střev (CED). Tomu napomáhá i řada dalších substancí, které jsou schopny tuto ochrannou funkci osteoprotegerinu zcela utlumit a pak nestojí nic v cestě tomu, aby docházelo k trvalé ztrátě kostních minerálů.
Osteoblasty však mohou být tlumeny i účinkem glukokortikoidů, ty navíc podporují vylučování kalcia a mohou také indukovat dosud spíše podceňovaný hypogonadismus. K těmto kostním narušením dochází především v prvních měsících hormonální léčby, proto by měl ten pacient, který užívá více než 7,5 mg prednisolonového ekvivalentu denně, dostat osteoporotickou profylaxi.
Velká studie v tomto ohledu ukázala, že pacienti s CED vykazují asi v 15 % zřejmou osteoporózu, s níž však nemusí být ve všech případech asociována zvýšená incidence kostních fraktur. U těchto pacientů s redukovanou hustotou kostní substance se však nacházejí i ireverzibilní strukturální změny páteře s osteoporotickými deformacemi až ve formě fraktur.
Postup osteopenie u M. Crohn či u ulcerózní kolitidy může být zpomalen případnou kolektomií. Ta vede ke snížení aktivity přítomného střevního procesu a zároveň si vyžaduje nižší dávky glukokortikoidů. Ty by vůbec měly být podávány velmi uvážlivě a měly by být sdruženy se současnou imunosupresivní terapií.
Je-li hustota kostní tkáně výrazně snížena, pak je indikována substituce kalcia a vitaminu D-3, ev. se podávají bisfosfonáty. Ty však jsou nutné u manifestní osteoporózy. Určitou roli hraje i zvýšená tělesná aktivita těchto pacientů a celková změna jejich životního stylu.
Fuchs

KRÜGER, K.: Psoriatická artritida je pod stále lepší kontrolou. /Psoriasis-Arthritis immer besser im Griff./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 66/67, s. 9.
Zatím nelze s určitostí říci, u kterého psoriatika dojde v průběhu tohoto onemocnění navíc ke vzniku artritidy, a už vůbec ne, zda půjde o lehkou či těžkou artritidu. Proto se osvědčuje položit každému psoriatikovi otázku, zda má či nemá nějaké bolestivé kloubní příznaky.
Pro poměry v Německu platí, že psoriatickou artritidou trpí asi půl milionu obyvatel. Ta může vést až k nejtěžším deformacím, k časné invaliditě a dokonce až k předčasné smrti. Asi u dvou třetin těchto pacientů předchází psoriatické postižení kůže, v řídkých případech však tomu může být naopak a nejdříve jsou postiženy klouby. Terapeutické možnosti jsou u psoriatického postižení kloubů limitovány, přestože účinných antirevmatik je k dispozici dostatečný počet. Je však třeba říci, že studií v tomto ohledu je zatím jen málo: kortikoidy mají jen malý efekt a navíc zhoršují již přítomné kožní příznaky, stejně tak málo účinná jsou antimalarika či preparáty zlata, takže dosavadním zlatým standardem zůstává i nadále Metotrexát (MTX). Slibnou terapeutickou opci představuje spolupodání antagonisty TNF-alfa etanecerptu (Enbrel). Na tuto kombinovanou terapii příznivě reagují asi dvě třetiny pacientů, kteří byli až dosud neúspěšně léčeni. Kvóta nežádoucích vedlejších účinků či nutnost předčasného ukončení léčby je extrémně nízká.
Přesto je i dnes Enbrel spíše považován za léčbu druhé volby a užívá se zpravidla až poté, co dosavadní léčba v trvání asi tří měsíců zůstala bez efektu. Tato situace se však může změnit. O tom svědčí i to, že Enbrel dostal v USA povolení k léčbě psoriázy a podobný krok se očekává i v Evropě.
Fuchs

MÄRKER-HERMANN, E., SIEPER, J., ZEIDLER, H.: Spondylartritidy - nové aspekty ke klasifikaci, diagnostice a terapii. /Spondylarthritiden - neue Aspekte zur Klassifikation, Diagnostik und Therapie./ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 23, s. 1328-1334.
Spondylartritidy patří vedle revmatoidní artritidy k nejdůležitějším a nejčastějším zánětlivým revmatickým onemocněním. Do této rozsáhlé skupiny patří ankylozující spondylartritida (M. Bechtěrev), reaktivní artritida (M. Reiter), arthritis psoriatica, spondylartritida u chronických zánětlivých onemocnění střeva, „spondylartritický typ" juvenilní chronické artritidy a tzv. nediferencovaná spondylartritida.
Pro spondylartritidu je vedle typických revmatických změn společná i extraskeletální manifestace, familiární výskyt a imunogenetické mechanismy. Ačkoliv se prevalence této spondylartritidy pohybuje jen kolem 2 %, přece jen se toho málo ví o jejích patognomonických symptomech, o časné diagnostice, o prognostických faktorech a o sociálně-ekonomickém významu.
Charakteristika zánětlivých bolestí v oblasti kříže: 1. začátek nemoci před 40. rokem života, 2. plíživý počátek potíží, 3. noční bolesti s probouzením ve druhé polovině noci a časně ráno, 4. zlepšení při pohybu v průběhu dne, 5. ranní ztuhlost, 6. bolesti vystřelující do stehna či kolen, bolest probíhá v atakách či progreduje do páteře.
Diagnostika nemoci se opírá o klinické vyšetření, laboratoř, o obraz dávající vyšetřovací metody; MRT je jediná metoda, která odhalí nejčasnější fáze onemocnění bez zátěže zářením, zatímco scintigrafie má v tomto ohledu jen malou senzitivitu a specificitu.
Terapie prodělala v posledních letech velký rozvoj. Sem patří především užití coxibů, intraartikulární aplikace glukokortikoidů, velký význam se dnes přikládá TNF-alfa-blokátorům, které dosud nevídaným způsobem pozitivně ovlivňují páteřní symptomatiku. Je však nutno říci, že jednoduchá kauzální terapie dosud není k dispozici. Terapie se proto orientuje jen na příznaky a problémy, tj. na snížení bolesti a zánětlivé aktivity na páteři, kloubech a šlachách. Součástí terapie jsou i všeobecná opatření a fyzikální léčba. Patří sem i školení pacientů, včetně rehabilitace.
Pokrok vědy vedl k tomu, že onemocnění v této oblasti jsou dnes objevována častěji. Dosud jen symptomaticky orientovaná terapie dostala zásluhou TNF-alfa-blokátorů nové možnosti léčit i manifestace s vysokou aktivitou této nemoci.
Fuchs

2. Systémová onemocnění pojiva (SLE, DM, PM, SCL, PAN, vaskulitidy)

SEIDEL, W., PIERER, M., HÄNTZSCHELL, H.: Internistická terapie revmatoidní artritidy. /Internistische Therapie der rheumatoiden Arthritis./ Internist, 45, 2004, č. 6, s. 693-705.
Revmatoidní artritida (RA) je nejčastějším zánětlivým onemocněním kloubů. Podstatným charakteristikem této nemoci je především symetrické postižení malých kloubů ruku a nohou s převažujícími ranními bolestmi. Ženy jsou postiženy asi třikrát častěji než muži, riziková období jsou 20 až 30 a později pak 50 až 65 let. Onemocnění probíhá plíživě, ale progredientně, nové možnosti terapie jsou dnes schopny zabránit těžkým atakám této nemoci. Stupeň tělesného postižení koreluje s rozsahem erozivních rtg změn, časná terapie vede ke snížení rtg progrese přítomných změn a tím i ke zlepšení prognózy.
U této nemoci v podstatě jde o systémové postižení vazivové tkáně neznámé etiologie, které je typické jak kloubními, tak i extraartikulárními manifestacemi. Typickým nálezem je synovialitis malých a středních kloubů s již uvedeným charakteristickým symetrickým postižením. Podle počtu postižených kloubů a podle rozsahu jejich destrukce dochází v průběhu nemoci k pohybové limitaci, k ankylózám, ale klinicky relevantní extraartikulární manifestace přicházejí asi u 10 % pacientů.
Prevalence této nemoci se v Německu odhaduje asi na 0,5 %, z patogenetického hlediska jsou pro RA typické tyto tři fenomény: 1. synoviální hyperplazie, 2. patologické imunitní fenomény a 3. progredující destruující artritida.
Pro nemoc jsou dále typické ranní bolesti se ztuhlostí kloubů, u tenosynovitidy jsou klouby sice teplé, ale nikdy ne červeně zbarvené. K extraartikulárním manifestacím patří již zmíněná tenosynovitida, revmatické uzly, ulcus cruris, purpura a petechie, serozitida, plicní fibróza, episkleritida a skleritida, suchá keratokonjunktivitida, senzorické neuropatie a mononeuritis multiplex.
Mezi zvláštní průběhové formy se počítá tzv. Stillův syndrom s leukocytózou, splenomegalií, s exantémem a horečkou a dále revmatická vaskulitida.
V rámci velmi rozsáhlého sdělení jsou postupně probrány epidemiologie, patogeneze, klinika, extraartikulární manifestace, atypické průběhové formy a diagnostika, dále pak laboratoř, zobrazovací metody a diferenciání diagnóza.
Cílem antirevmatické terapie je zmírnění bolestí, útlum zánětu a zabránění funkčním ztrátám a kloubním destrukcím. Postupně je probrána terapie (NSAR a analgetika), léčba glukokortikoidy, inhibitory COX-2 a slabými opioidy. Podrobně probrána skupina „disease modifying antirheumatic drugs", vedle starších prostředků zdůrazněn význam moderních léků, mezi něž patří etanercept, infliximab, anakinra a adalimumab, probrána i lokální intraartikulární terapie glukokortikoidy a tzv. radiosynoviortéza, jakož i intraartikulární aplikace radionuklidu, což vede ke zjizvení povrchových synoviálních struktur. Samostatná kapitola je věnována terapii této nemoci v graviditě.
Fuchs

3. Dorzopatie (AS, spondylopatie, spondartritida, spondylóza aj.)

KÖHLER, L., KUIDERS, J.G., SCHNARR, S. a ost.: Spondylitis ankylosans: pokroky v medikamentózní terapii. /Spondylitis ankylosans: Fortschritte in der medikamentösen Therapie./ Dtsch.Ärtzebl., 101, 2004, č. 21, s. 1201-1206.
Jde o chronické zánětlivé a systémové onemocnění, které se především manifestuje ankylozujícími a destruktivními změnami osového skeletu, stejně tak jako periferními artritidami a entezopatiemi. Kombinace terapeutických modalit se orientuje na postižení páteře, kloubů, svalových či šlachových úponů. K medikamentózní terapii byla až donedávna známa jen nesteroidní antiflogistika, glukokortikoidy a dlouhodobě účinné antirevmatikum Sulfasalazin. Tyto terapeutické opce však nejsou u těžkého a progresivního průběhu dostatečně účinné. Rozšíření terapeutických možností představuje v poslední době především blokáda TNF-alfa. Tato terapie vykázala v kontrolovaných studiích výtečný vliv na bolesti, pohyblivost a zánět páteře, stejně tak jako na artritidy a entezopatie.
Spondylitis ankylosans je často provázena i jinými orgánovými manifestacemi vedle pohybového aparátu, a to především uveitidou, aortitidou či poruchami srdečního rytmu. Touto spondylitidou onemocní nejspíše mladí lidé ve věku 20 až 40 let, mohou ale být postiženy i děti a mladiství. Začátek této nemoci u starších lidí je řídký, ženy na rozdíl od dřívějších názorů jsou postiženy jen o něco méně často než muži. Teprve v poslední době se zdůrazňuje, že tato spondylitida přináší pacientovi stejnou zátěž jak revmatoidní artritida. Řada pacientů vykazuje těžké funkční postižení, což spolu s chronickými bolestmi znamená těžkou psychosociální zátěž a handicap v tělesné pracovní činnosti, v denní aktivitě i ve volném čase. Zvýšena je i mortalita těchto jedinců na podkladě těžkých orgánových manifestací či závažných vedlejších účinků podávaných léků. Etiologie této nemoci není dodnes zcela objasněna, dosavadní léčba se proto koncentruje na pohybovou terapii, fyzikální opatření a na konsekventní analgeticko-antiflogistickou terapii s nesteroidními antirevmatiky.
V poslední době je velmi ceněna tzv. „biologická" terapie, kam patří inhibitory TNF-alfa, které se již osvědčily u revmatoidní artritidy, resp. u Crohnovy nemoci. Tato terapie představuje možnost výrazně ovlivnit či dokonce zastavit progresi nemoci.
V roce 1984 byla definována tzv. modifikovaná New-York-kriterapie pro tuto nemoc:
Klinická kritéria: Hluboce sídlící bolest zad spojená se ztuhlostí, která trvá dále než 3 měsíce a která se zlepšuje při pohybu pacienta, nikoliv však během jeho klidového stavu, a dále limitovaná pohyblivost bederní páteře v sagitální a frontální rovině.
Radiologická kritéria: Sakroiliitis vyššího než 2. stupně bilaterálně či stupně 3 unilaterálně.
Bezpečně ověřená diagnóza: Jsou splněna radiologická kritéria, minimálně jedno klinické kritérium.
Pravděpodobná diagnóza: Jsou splněna 3 klinická kritéria, či jsou splněna radiologická kritéria bez klinických.
Léčebné principy:
1. všeobecná opatření: informace, vyrovnanost mezi zátěží a uvolněním, psychické vedení, psychosociání dispenzarizace, školení pacienta, programy o tlumení bolesti, 2. fyzikální terapie: polohování, masáže, terapie chladnou či teplou vodou, elektroterapie, gymnastika, ergoterapie, 3. lokální terapie: synoviortéza, glukokortikoidy, lokální anestetika, hyperemizující externa, 4. medikamenty: analgetika, opioidy, NSAR, glukokortikoidy, dlouhodobě účinná antirevmatika, imunosupresiva, inhibitory TNF-alfa, 5. konzervativně-ortopedická opatření, 6. operace: synovektomie, tendosynovektomie, artroplastika, artrodéza, kloubní náhrada, nervová dekomprese.
Diagnostické předpoklady:
Klinická manifestace nemoci zpravidla začíná na konci adolescence či v časném dospělém věku 20 až 30 let. Charakteristické je zánětlivé postižení páteře, které začíná v sakroiliakálních kloubech. Typický je ascendentní průběh nemoci, který může vést až ke kompletní ankylóze.
Bolest v kříži zánětlivého typu je charakterizována maximem bolestí ve druhé polovině noci a v časných ranních hodinách. Přítomna je i hodiny trvající ztuhlost, pohyb mírní jak tuto ztuhlost, tak i bolest, charakteristická je i multilokulární entezitida, postihující často Achillovu šlachu. Abortivní počáteční stadia vedou k tomu, že konečná diagnóza se může definitivně stanovit až za 5 až 7 let.
Dosavadní symptomatická léčba ankylozující spondylitidy byla obohacena užitím COX-2-selektivních inhibitorů, intraartikulární aplikací glukokortikoidů, velká pozornost se věnuje inhibitorům TNF-alfa, a to infliximabu a etanerceptu. Z této terapie profitují i pacienti s rezistencí na NSAR. Tato léčba je velmi nákladná a je provázena i nežádoucími vedlejšími účinky, takže se její užití doporučuje jen u pacientů, u nichž byly bez efektu vyčerpány ostatní léčebné možnosti.
Fuchs

5. Osteopatie a chondropatie (poruchy hustoty a struktury kosti, osteoporóza, malacie, DISH aj.)

KANN, P.H.: Sekundární osteoporózy u endokrinních onemocnění. /Sekundäre Osteoporosen bei endokrinen Erkrankungen./ Dtsch.med.Wschr., 130, 2005, č. 4, s. 165-170.
Endokrinní onemocnění mohou vyvolat osteoporózu, u některých endokrinopatií je souvislost mezi endokrinní poruchou a vznikem osteoporózy tak vysoká, že se mluví o „sekundárních" endokrinně podmíněných osteoporózách.
V rámci rozsáhlého sdělení je uvedena podrobná patofyziologie, diagnostika a terapie, jakož i vztahy s následnou osteoporózou u Cushingova syndromu, u funkčních poruch štítné žlázy, u primárního paratyreoidismu či u insuficience předního laloku hypofýzy.
Závěrem je konstatováno, že tematický komplex osteoporózy u endokrinních onemocnění představuje dva problémy: 1. jak u osteoporózy cíleně a efektivně pátrat po přítomnosti endokrinních onemocnění a 2. základní endokrinní onemocnění je známo: vzniknou v daném případě osteopenie či osteoartrózy?
Fyziologická primární ovariální insuficience u ženy po přechodu je rozhodujícím patogenetickým faktorem pro osteoporózu, přitom by neměly být přehlédnuty možné funkční poruchy jiných endokrinních orgánů. Při osteoporóze u muže stojí v popředí hypogonadismus a hyperkortizolismus; odstranění endokrinních poruch je klíčem k dobrým léčebným výsledkům u osteoporózy.
Fuchs

KURTH, A., SCHARLA, S.: Osteoporóza: hustota kostní tkáně není žádným přesným indikátorem. /Osteoporose: Knochendichte ist kein genauer Indikator./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 23, s. 61.
V minulosti platila hustota kostní tkáně za hlavní parametr osteoporózy, později se však poznalo, že hustota a přestavba kosti jsou méně důležitými indikátory, pokud jde o jejich korelaci s počtem fraktur. Dnes se zastává názor, že rozhodujícím faktorem, pokud jde o pevnost kosti a počet osteoporotických fraktur, je především mikroarchitektura a materiální vlastnosti kosti.
V současné době se v tomto ohledu osvědčil, a to především u postmenopauzálních žen s rizikem osteoporózy a vzniku následných zlomenin, bisfosfonát risedronat (Actonel). Uvedený lék u těchto žen udržuje mikroarchitekturu a hlavně materiálové vlastnosti kostní hmoty, tj. krystalinitu a kolagenovou strukturu. Při této terapii také nedojde k zástavě látkové výměny kosti, nedochází také k jejímu tzv. „zmrznutí", kostní přestavba a adekvátní mineralizace jsou tak i nadále zachovány.
Terapie osteoporózy u postmenopauzálních žen by měla začít nejpozději po první obratlové fraktuře, jinak riziko dalších fraktur razantně narůstá. Neléčení první fraktury vede k tomu, že asi u 20 až 25 % žen dojde už v prvních měsících po prvé i k další fraktuře.
Actonel je schopen redukovat kvótu klinických vertebrálních fraktur ve srovnání s placebem o 69 % a už po 6 měsících je tato diference signifikantní.
Actonel však výrazně limituje i nevertebrální fraktury klíčku, humeru, pánve či kloubů, a to proti placebo až o 74 %, a tento rozdíl je zcela evidentní už po 6 měsících. Terapie osteoporózy by měla chránit nejen velmi rychle, ale především dlouhodobě a signifikantní redukce fraktur po Actonelu je prokazatelná ještě po 5 letech.
Fuchs

MUTSCHLER, U.: Málo časté kontroly hustoty kostní tkáně po frakturách. /Zu seltene Knochendichte-Kontrolle nach Frakturen./ MMW-Fortschr.Med., 147, 2005, č. 4, s. 57.
U pacientů s osteoporózou, kteří utrpí končetinovou zlomeninu, lze riziko další fraktury snížit podáváním kombinace vitaminu D a Fosamaxu. Ta šance však není na traumatologických klinikách brána příliš vážně, protože měření hustoty kostní tkáně se provádí jen asi u 10 % pacientů s kostní frakturou. Studie v tomto ohledu přitom ukázala, že asi u poloviny končetinových fraktur je příčinou osteoporóza. Jestliže by se jednalo o starší pacienty, pak činí frekvence těchto osteoporóz až 70 %. Měření hustoty kostní tkáně u končetinových fraktur je tedy účelné. Operační stabilizace osteoporotických fraktur zaznamenala v posledních letech velký pokrok, a to u i tzv. lomivých kostí, a to pomocí modifikovaných implantátů a kyčelních šroubů, stabilizujících implantáty pro dlouhé rourovité kosti. Spongiózní defekty lze vyplnit anorganickým výplňkovým materiálem.
Fuchs

GROTZ, W.: Osteoporóza u ledvinné nedostatečnosti a po transplantaci ledviny. /Osteoporose bei Niereninsuffizienz und nach der Nierentransplantation./ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 37, s. 4 der Beil.
Osteoporóze byla věnována až dosud jen malá pozornost, ačkoliv bylo v řadě studií prokázáno, že tito pacienti vykazují už v předdialyzační fázi snížené hodnoty kostní substance. Dialýza a transplantace pak výrazně zvyšují počet fraktur. Málo je také známa skutečnost, že kostní tkáň je nezávislým rizikovým faktorem pro mortalitu dialyzovaných pacientů. Tito pacienti s osteopenií či s osteoporózou mají 3,3 až 4,3krát vyšší riziko zemřít než pacienti s normální kostní tkání. Zatím není přesně známo, proč je incidence kostních fraktur u ledvinně nemocných 3 až 4krát vyšší; zvažovaných příčin je celá řada.
Pro terapii osteoporózy je dnes k dispozic řada léků, avšak ověřených dat o prevenci osteoporózy v předdialyzační fázi je málo. Nejsou také známy ev. vedlejší efekty této léčby či jednotlivých medikamentů u dialyzovaných nemocných. Podávání pohlavních hormonů u jedinců s ledvinnou nedostatečností musí být opatrné pro riziko kardiovaskulárních a nádorových komorbidit. To se týká i bisfosfonátů, které zpravidla vedou ke zhoršení hyperparatyreoidismu.
Po transplantaci vzniklá osteoporóza je dnes akceptovanou entitou. Roli hraje látková výměna cytokinů, což vede k rychlé ztrátě kostní masy. Tento stav se vyvíjí už v časné posttransplantační fázi. Riziko fraktur po transplantaci ledvin je velké. Dojde-li ke zlomeninám obratlů, jsou jejich následky ireverzibilní a u pacientů s nutností hospitalizace roste i jejich mortalita.
U posttransplantační osteoporózy jsou metodou léčebné volby bisfosfonáty. Jejich preventivní podání může této posttransplantační komplikaci zabránit. Ale identifikovat v tomto ohledu rizikové pacienty už před transplantací je prakticky nemožné, takže bisfosfonátová profylaxe by se měla uskutečnit u každého pacienta s plánovanou transplantací ledvin.

Fuchs

6. Jiná onemocnění svalů, kostí, pojiva (metabol., endokrin., nádory, neurovask., mimokloubní revmatismus)

RUNGE, M., DUKAS, L.: Riziko pádů u seniorů. /Sturzrisiko bei Senioren./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 37, s. 57.
Každý 3. pacient nad 65 let věku upadne alespoň jednou ročně, přičemž 5 % těchto pádů končí frakturou. Typické je to, že starší pacienti padají při zcela normální denní aktivitě bez jakýchkoliv zevních podnětů, bez synkopy či bez závrati. Přitom padají na stranu, což vede k vysokému počtu proximálních fraktur femoru.
K rizikovým faktorům patří i některé medikamenty, jako benzodiazepiny, hypnotika, antidepresiva a neuroleptika, roli hrají i zrakové potíže a kognitivní deficity. K dalším rizikovým faktorům patří i kreatininová clearance pod 65 ml/min. Tento stav zhoršuje až 4krát riziko pádu. Účinnou pomoc v tomto ohledu poskytuje D-hormonální preparát alfacalcidol (Bondiol). Tato terapie redukuje počet pádů proti placebu až o 74 %. Navíc dochází po tomto novém léku i ke zvýšení kostní pevnosti a lepší se i neuromuskulární funkce.
Fuchs

JANNSON, A., GOLLA, A., PLEWIG, C. a ost.: Chronická recidivující multifokální osteomyelitida a jiné nebakteriální osteitidy. /Chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis und andere nichtbakterielle Osteitiden./ Dtsch.Ärztebl., 101, 2004, č. 9, s. 483-488.
Jde o onemocnění dětského a mladistvého věku, které se řadí k revmatickým nemocem. Dnes už existují první podněty pro genetický podklad těchto nemocí. Tato chronická recidivující multifokální osteomyelitida se manifestuje četnými ložisky, u části nemocných se toto onemocnění časově nezávisle manifestuje jako palmoplantární kožní manifestace, jež se řadí do okruhu psoriázy. Nebakteriální osteitidy či artritidy bývají přítomny i u jiných dermatologických obrazů nemoci, jako např. acne conglobata či fulminans, pyoderma gangrenosum či tzv. Sweet-syndrom.
V rámci rozsáhlého sdělení jsou podrobně diskutovány klinické příznaky, diagnostika, terapie a prognóza této multifokální osteomyelitidy s poukazem na diagnostické problémy. Důležitou roli by mohl hrát gen na dlouhém rameni chromozomu 18. Genetické studie si daly za cíl rozšířit spektrum dalších sterilních osteitid s dermatologickými manifestacemi.
Terapie tohoto onemocnění je v první řadě symptomatická. Dlouhodobé podávání antibiotik však ničeho nedosáhlo při spontánním průběhu tohoto onemocnění. Dlouhodobý efekt nemají ani chirurgické kyretáže či částečné resekce. Určitý efekt lze očekávat od NSAR, někteří pacienti se ale zhojí i po krátkodobé terapii. U jiných však zůstává jakákoliv terapie bez efektu. Bisfosfonáty vykazují efekt u dospělých pacientů, lze ho však očekávat i u steroidů. Totéž se týká i imunosupresiv jako Azathioprinu či MTX. U TNF-alfa a Interferonu je třeba počítat s možnými nežádoucími vedlejšími účinky. Nově se testuje Azithromycin, ev. v kombinaci s Calcitoninem, zprávy o této terapii u dětí zatím nejsou známy.
Průběh této osteomyelitidy se pokládá vcelku za příznivý, k vyhojení dochází zpravidla s dosažením puberty.
Fuchs

C. Diagnostika a dif. diagnostika

SEIDEL, W.: Diagnostická kritéria revmatoidní artritidy. /Diagnosekriterien der RA./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 74/75, s. 9.
K diagnostickým kritériím patří tyto podmínky: 1. Nejméně hodinu trvající ranní ztuhlost kloubů, 2. Artritida ve třech nebo více kloubech, 3. Nejméně tři kloubní oblasti vykazující současné otoky měkkých částí či kloubní výpotek.
Hodnotit by se měly vždy současně symetrické oblasti, a to proximální interfalangeální klouby (PIP), metakarpofalangeální klouby (MCP), ruční, kolenní a hlezenné klouby a metatarzofalangeální klouby (MTP).
4. Postižení nejméně jednoho ručního kloubu, MCP či PIP, 5. současné postižení s oboustrannou lokalizací.
K dalším kritériím patří lékařem zaznamenané uzly, průkaz revmatoidního faktoru, rtg změny na kloubech ruky či prstů, tj. např. eroze či osteopenie. Kritéria musí přetrvávat alespoň 4 týdny. Jsou-li splněna, pak jde skutečně o revmatoidní artritidu.
Fuchs

F. Terapie

1. Analgetika, nesteroidní antirevmatika, koxiby

RUSCHITZKA, F.: Může celecoxib dokonce chránit srdce? /Kann Celecoxib das Herz sogar schützen?/ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 44, s. 64.
Na podkladě řady studií lze říci, že ani při dlouhodobém podávání celecoxibu (Celebrex) se není třeba obávat infarktu myokardu či náhlého srdečního úmrtí. Novější studie naopak prokázaly, že tento lék by mohl být užitečný jak pro srdce, tak i pro cévy.
Studie v tomto ohledu byla provedena u 14 pacientů s těžkým koronárním onemocněním, přičemž bylo možno konstatovat, že uvedený lék signifikantně zlepšoval endotelovou funkci, zároveň byla zaznamenána i redukce C-reaktivního proteinu a oxidovaného LDL-cholesterolu. Lék tedy snižoval jak riziko zánětu, tak i škodlivý oxidační stres pro endotel.
Tyto výsledky se zdají být na pohled překvapivé, přesto existují podněty pro možnost určitých vazeb mezi RA a kardiovaskulárními onemocněními. Ví se totiž, že zánětlivé procesy se spolupodílejí na patogenezi arteriosklerózy. V posledních letech bylo dokonce ověřeno, že COX-2 byly v narušených cévních plátech exprimovány ve vyšším množství než normálně.
Ve dvou probíhajících placebem kontrolovaných studiích je testováno, zda při dlouhodobém podání může Celebrex skutečně zabránit IM či mozkovému inzultu. 4 tisíce účastníků studie má nejen artrózu, ale má za sebou i IM. Tato studie by měla přinést do vztahu „coxiby versus kardiální onemocnění" větší jasno.
Fuchs

GRIGOR, C., CAPELL, H., STIRLING, A. a ost.: Efekt léčebné strategie s intenzivnější kontrolou u revmatoidní artritidy. /Effect of the treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis./ Lancet, 364, 2004, 9430, s. 263-269.
Dosavadní léčebné strategie u revmatoidní artritidy dosahují jen u malého počtu pacientů zcela uspokojivé výsledky.
Studie v tomto ohledu byla uskutečněna u 110 pacientů v rámci jednoduché slepé, randomizované a kontrolované studie, kteří před hospitalizací trpěli po méně než 5 let tímto onemocněním. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin, kdy dostávali ve verum skupině intenzivnější a ve druhé jen běžnou terapii. Tzv. intenzivněji léčení jedinci byli každý měsíc vyšetřeni revmatologem, který také pokaždé v rámci této kontroly posuzoval aktivitu onemocnění. Pacienti dostali steroidové injekce do všech napadených kloubů (maximálně tři injekce pro jedno sezení), perorální terapie vycházela ze skórového posuzování aktivity procesu.
V intenzivněji léčené skupině prvních 55 pacientů klesl index aktivity průměrně signifikantně výrazněji než u jedinců s konvenční léčbou. Bylo také možno vyslovit závěr, že pacienti na intenzivnější léčbu reagovali příznivěji a vykazovali také vyšší počet remisí. Z obou skupin zemřeli toliko tři pacienti bez jakéhokoliv vztahu k podávané terapii. Závěrem autoři konstatují, že intenzivnější léčebné schéma u revmatoidní artritidy má příznivý vliv na aktivitu nemoci a na radiologicky prokazatelnou progresi, na kloubní funkci i na životní kvality.
Fuchs

SPREITZER, H.: Movalis jako léčebná alternativa u zánětlivé osteoartrózy a chronické polyartritidy. /Movalis als Behandlungsalternative bei entzündlicher Osteoarthrose oder chronischer Polyarthritis./ Öst.Apoth.-Ztg, 58, 2004, č. 22, s. 1034.
Movalis (meloxicam) představuje léčebnou alternativu pro ty pacienty, kteří zůstali v podstatě bez terapie poté, co byl stažen z trhu Vioxx (rofecoxib) pro své možné nežádoucí kardiovaskulární účinky; dnes se odhaduje, že na světě se terapie Vioxxem muselo vzdát asi milion pacientů.
Movalis patří do skupiny NSAR s vysloveným útlumem COX-2 a je indikován při symptomatické léčbě bolestivých atak u osteoartrózy, revmatoidní artritidy a spondylitis ankylosans. Tento lék má na rozdíl od coxibů jinou chemickou strukturu, což vede k odlišné vazbě na COX-2.
V rámci metaanalýzy 48 klinických studií u více než 117 tisíc pacientů bylo ověřeno, že tento lék má srovnatelně nízké gastrointestinální a kardiovaskulární riziko vedlejších účinků. Zdůrazňován je především příznivý profil tohoto léku pro GIT snášenlivost, zatím nebyly přineseny žádné důkazy, že by lék měl vyšší kardiální, renální či hepatické riziko.
Fuchs

FRÖHLICH, J.P.: Kardiovaskulární riziko: celecoxib je bezproblémový. /Celecoxib haftet kein Makel./ Dtsch.med.Wschr., 130, 2005, č. 4, s. 177-178.
Před nedávnem byl stažen z farmaceutického trhu rofecoxib (Vioxx) proto, že vykazoval dvojnásobné riziko vzniku kardiovaskulárních epizod. Lékaři se však rychle potřebovali ujistit o tom, že druhý lék této skupiny celecoxib (Celebrex) je v tomto ohledu bez rizika.
Rozsáhlá studie u 35 tisíc pacientů nad 66 let věku ukázala, že riziko Vioxxu bylo o 80 % vyšší než u pacientů bez tohoto medikamentu, pacienti s Celebrexem se v tomto ohledu nelišili ani od pacientů bez jakékoliv terapie. Vioxx v dávce 25 mg měl 3x zvýšené riziko nutnosti hospitalizace, infarktu myokardu či náhlé kardiální smrti, Celebrex toto riziko nevykázal. Také jiné studie potvrdily riziko Vioxxu, nikoli však Celebrexu; jiné placebem kontrolované studie rovněž potvrdily takovou bezpečnost tohoto léku.
Fuchs

BRUNE, K., EMERY, P.: Nová naděje pro pacienty s Bechtěrevovou nemocí. /Neue Hoffnung für Bechterew-Patienten./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 51/52, s. 57.
Etoricoxib (Arcoxia) je u revmatoidní artritidy nejméně tak účinný jako Naproxen. Na tento nový coxib také příznivě reagují pacienti s Bechtěrevovou nemocí (spondylitis ankylosans), u níž NSAR nedovedla limitovat silnější bolest. Arcoxia má ze všech coxibů nejvyšší specifitu pro cyklofosfogenázu, působí velmi rychle, a to 17 až 22 hodin.
V rámci této placebem kontrolované studie dostali pacienti s Bechtěrevovou nemocí po dobu 1 měsíce 90 či 100 mg Arcoxie, resp. 1000 mg Naproxenu. Bolesti páteře se po novém coxibu snížily o 40 %, snížení po Naproxenu činilo jen 30 % a u placeba jen 18 %. Dosavadní zkušenosti nasvědčují tomu, že by Arcoxia mohla být použita u pacientů se spondylitis ankylosans ještě před biologickou terapií.
Fuchs

EMERY, P., KAY, B.: Nové antirevmatikum na obzoru. /Neues Antirheumatikum im Focus./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 82/83, s. 14 der Beil.
Silné kloubní bolesti, jaké jsou typické pro RA, vyžadují rychlé a efektivní zmírnění bolestí. Etoricoxib má rychlý nástup účinku, jenž vydrží přes 24 hodin a lék je dobře snášený.
Bazální medikament může v příznivém případě zpomalit průběh RA, analgetický a protizánětlivý efekt však není tak výrazný. Tady pak je cílem individuální a efektivní terapie bolesti. Středem zájmu jsou selektivní inhibitory COX-2, selektivní blokáda COX-2-enzymu se navíc vyznačuje příznivým profilem nežádoucích vedlejších účinků. V tom je velký rozdíl této terapie od léků z řady NSAR, které navíc působí velmi negativně na GIT.
Etoricoxib má podle expertů nekomplikovaný metabolismus, což zlepšuje profil jeho terapeutické jistoty a činí tak z něho ideálního partnera základních bazálních medikamentů. Lék je navíc velmi rychle vstřebáván, má předvídatelnou biologickou využitelnost a navíc příznivý poločas účinku tohoto léku dovoluje jednoduché dávkování jednou denně, což na druhé straně výrazně přispívá k dobré complianci pacientů.
Fuchs

2. Léky modifikující chorobu (DMARDs)

CUTOLO, M., COMBE, B., ALVARO-GRACIA, J.M.: Revmatoidní artritida: Leflunomid jako lék s rychlým a trvalým účinkem. /Rheumatoide Arthritis: Leflunomid schnell und anhaltend wirksam./ Dtsch.med.Wschr., 129, 2004, č. 51/52, s. 2797.
Kombinace leflunomidu (Arava) spolu s MTX je při léčbě této nemoci bezpečnou a účinnou opcí, kombinace obou léků má i imunosupresivní a protizánětlivý efekt. Lék má první místo v řadě léků zvaných DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs) a působí přímo na T-buňky, monocyty, makrofágy a osteoklasty. MTX má nepřímý protizánětlivý efekt, který nastupuje s určitým opožděním, kombinace obou léků je efektivnější než kterákoliv monoterapie a rovná se kombinaci MTX plus biologicals. MTX a Arava mají odlišné mechanismy účinku, dosavadní zkušenosti ukázaly, že tato dvojkombinace je efektivní i tam, kde MTX sám zůstával až dosud bez efektu.
Fuchs

GAUBITZ, M., KEKOW, J.: Aktuální data mluví pro časnou aplikaci Etanecerptu. /Aktuele Daten sprechen für frühe Etanecerpt-Gaben./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 52, s. 6.
Nejpozději za 12 týdnů po prvních příznacích revmatoidní artritidy by se měla podat specifická terapie, v níž dnes hraje důležitou roli i Etanecerpt.
Revmatoidní artritida (RA) progreduje v prvních stadiích velmi rychle, už za 5 let po začátku této symptomatiky vykazuje nejméně polovina pacientů podstatné funkční limitace. Je však třeba říci, že v časných stadiích onemocnění je medikamentózní terapie obzvláště efektivní. Revmatologové mluví v této situaci o „window of opportunity". Tohoto faktu by se mělo intenzivně využít. S terapií by se mělo podle současných názorů začít v prvních 12 týdnech, a to s takovými „disease modifying antirheumatic drugs", jako je MTX, Leflunomid či Sulfasalazin. Nedojde-li po 3 měsících k regresi, pak by se měla terapie zintenzivnit.
Srovnávací studie MTX s Etanecerptem (Enbrel) ukázala, že druhý lék měl po dvou letech podávání výrazné přednosti. Rozdíly byly patrné i při radiologické konfrontaci obou léků, po 3 letech podávání vedl Etanecerpt ke kompletní zástavě kloubního narušení u 58 % pacientů. Pacienti s těžko ovlivnitelnou RA reagují dobře na kombinace obou léků, ta vede ke zlepšení výrazněji než monoterapie. U 80 % pacientů s touto dvojkombinací nebyla žádná radiologická progrese, kombinovaná terapie také vedla v nižším počtu případů k přerušení této terapie pacienty.
Fuchs

5. Farmakoterapie osteoporózy

WATTS, N.B., BURCKHARDT, P.: Risedronat účinkuje rychleji, efektivněji a je i lépe snášen. /Risedronat wirkt schneller, effizienter, verträglicher./ Schweiz.Z.Onkol., 2004, č. 2, s. 48.
O přednostech risedronatu (Actonel) proti alendronatu (Fosamax) a Calcitoninu (Miacalcic) přesvědčila PROTECT-studie, která ukázala, že Actonel výrazně redukoval riziko nevertebrálních fraktur už po 6 týdnech léčby a signifikantně po 12 týdnech podávání. U etablované postmenopauzální osteoporózy utrpí 1 z 5 takto nemocných žen po roce novou frakturu, což dostává léčbu osteoporózy do závodu s časem.
Studie v tomto ohledu byla uskutečněna u 7081 žen, které dostávaly 5 mg týdně či 30 mg týdně Actonel, resp. 35 či 70 mg Fosamaxu týdně či nazálně Calcitonin. Studie trvala 6 měsíců. Obdobná studie sledovala incidenci nevertebrálních fraktur u 5024 osteoporotických žen po dobu 12 měsíců. V prvních 6 měsících léčby snížil Actonel incidenci nevertebrálních fraktur ve srovnání s Calcitoninem o 69 %, ve srovnání s alendronátem pak o 54 %. Z řady srovnání vyplynulo, že Actonel začal působit mnohem dříve a intenzivněji než jakákoliv jiná terapie. Experti zastávají názor, že dosažené výsledky mluví jednoznačně pro to, že z etického hlediska není únosné, aby takto postižené ženy dostávaly jiné léky s neověřenou účinností. Actonel je v tomto ohledu lék s největším benefitem.
O pacientkách s osteoporózou už je dlouho známo, že často vykazují malou lékovou complianci, léky se u nich tedy musí podávat cíleně a pacientky musí být k této léčbě dostatečně motivovány. Actonel ve svém účinku zlepšuje trabekulární mikrostrukturu kosti, což je podle současného stavu vědomostí hlavní faktor pro podporu kostní pevnosti.
Fuchs

GÖTTE, S., FELSENBERG, D.: Jedna tableta měsíčně proti osteoporóze. /Monatstablette gegen Osteoporose./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 51/52, s. 55.
U žen s postmenopauzální osteoporózou by užití jedné tablety nového bisfosfonátu Bandronatu měsíčně ulehčilo tuto léčbu s cílem limitovat riziko fraktur. Denní užívání bisfosfonátu vede už po roce léčby k tomu, že řada pacientek tuto léčbu svévolně ukončuje. Dosavadní zkušenosti v tomto ohledu ukázaly, že prodloužení intervalu na jeden týden velmi zlepšilo lékovou „věrnost" těchto pacientek, velké studie navíc potvrdily, že jedna měsíční dávka 150 mg měla lepší efekt než denní aplikace léku, léčba s prodlouženým intervalem podávání byla pacientkami také lépe akceptována.
Hustota kostní tkáně při měsíčních intervalech narůstá stejně tak jako u jedné tablety denně, nový lék přitom má přibližně stejný počet nežádoucích vedlejších účinků jako placebo.
Tato nová forma bisfosfonátů je současně připravována dvěma velkými farmaceutickými koncerny v dávce 100 a 150 mg a měla by se dostat v tomto novém dávkování na obecný farmaceutický trh začátkem roku 2006.
Fuchs

FELSENBERG, D., GÖTTE S.: Měsíční dávky bisfosfonátu Bonviva (ibandronat) zlepšují complianci. /Monatliche Gabe des Bisphosphonats Bonviva verbessert Compliance./ Dtsch.med.Wschr., 130, 2005, č. 1, s. 65.
Bonviva představuje nové měřítko v terapii postmenopauzální osteoporózy. Tento bisfosfonát 3. generace je totiž možno podávat jen v měsíčních intervalech a jeho klinický efekt byl ověřen. Nový způsob podání léku zlepšuje complianci pacientů a tím i terapeutický efekt. Dosavadní studie ukázaly, že při denním podávání bisfosfonátu až 70 % žen tuto léčbu svévolně opouští, ale při týdenním podávání tuto terapii nadále užívá jen 44 % pacientek.
Studie u 1600 žen ukázala, že jednou měsíčně podaná Bonviva je minimálně tak účinná jako každodenní podávání léku. Jedna měsíční dávka nového léku 150 mg byla dokonce účinnější než denní dávka 25 mg. To by mohlo napříště pomoci při terapii postmenopauzální osteoporózy v praxi všedního dne.
Fuchs

SCHNEIDER, B.: Kalcium a vitamin D: základ pro terapii osteoporózy. /Kalzium plus vitamin D: Basis der Osteoporose-Therapie./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 74/75, s. 11.
V centru této medikamentózní terapie stojí antiresorpční substance, které mají schopnost tlumit odbourávání kosti.
Osteoanabolika, jako např. fluoridy, mají v tomto ohledu menší význam. Podstatným cílem pro terapeutický úspěch je redukce vertebrálních a nevertebrálních fraktur, hustota kostní tkáně je méně důležitá. K nejčastějším formám terapie patří kalcium a vitamin D, stejně tak i modulátor estrogenových receptorů Raloxifen.
Přívod kalcia by měl činit 1000 až 1500 mg denně a vitaminu D asi 800 až 1000 jednotek. V tomto případě se mluví o obligátní bazální terapii, která umožňuje limitaci obou frakturových lokalizací, přičemž hustota kostní tkáně zůstává jen málo ovlivněna. Suplementace kalcia je ovšem kontraindikována u nefrolitiázy a hyperkalcemických onemocnění.
Bisfosfonáty vedou ke zlepšení obou hlavních parametrů, tj. zvyšují hustotu kostní tkáně v oblasti páteře a krčku stehenní kosti, ale limitují i počet fraktur.
Alendronat (Fosamax) v dávce 10 mg denně a risendronat (Actonel) v dávce 5 mg denně se mohou užívat i v jedné týdenní dávce 70, resp. 35 mg denně. Fosamax lze přidávat k terapii osteoporózy u mužů, Actonel je určen pro glukokortikoidy indukovanou osteoporózu postmenopauzálních žen. Kontraindikaci pro bisfosfonáty představuje manifestní nevyléčená osteomalacie, ledvinná nedostatečnost s kreatininovou clearance pod 35 ml/min., stejně tak jako onemocnění jícnu, jako např. achalázie, striktury či divertikly, které mohou negativně ovlivňovat transport léků. Bisfosfonáty by měly být zásadně užívány jen ráno na lačný žaludek, a to při poloze těla vstoje se současným dostatkem tekutin.
Také u Raloxifenu je doložen vzestup hustoty kostní tkáně v oblasti páteře a krčku stehenní kosti a zároveň i ústup incidence vertebrálních fraktur. Doporučená denní dávka činí 60 mg, lék je v některých zemích povolen pro prevenci a terapii postmenopauzální osteoporózy. Lék je kontraindikován při předchozích trombotických epizodách, jako je hluboká žilní trombóza, plicní embolie, resp. trombóza retiny.
K antiosteoporotikům 2. řady patří kalcitonin, fluoridy a metabolity vitaminu D. Účinek je považován za diskutabilní. Hormonální substituce k primární prevenci se dnes nedoporučuje, při terapii manifestně onemocnělých žen by se tato léčba měla podávat po zvážení užitku a rizika.
Rekombinantní parathormon teriparatid je k dispozici od listopadu 2003 k léčení manifestní postmenopauzální osteoporózy. Tento hormonální analogon se podává subkutánně v dávce 20 mikrogramů denně a je podle zatím získaných zkušeností efektivní při snižování incidence fraktur obojího typu.
Fuchs

STAFFORD, R.S., DRIELING, R., HERSH, A.L. a ost.: Nacionální trendy u osteoporózy. /National trends in osteoporosis./ Arch.int.Med., 164, 2004, č. 14, s. 1525-1530.
Nové orální medikamenty proti osteoporóze příznivě ovlivnily situaci v tomto ohledu, neboť stále stoupá počet pacientů, kteří s těmito potížemi vyhledávají lékaře. Zdá se, že rozhodujícím obratem byl rok 1994: zatímco až do této doby patřily k terapeutické volbě především kalcium a estrogenové substance, dostaly se od té doby do popředí bisfosfonáty a modulátor Raloxifen. To se projevilo i v postoji k osteoporotickým potížím jak u lékařů, tak i u pacientů. Tak např. v roce 2003 vyhledalo podle autorů 4x více jedinců lékařskou pomoc než v roce 1994, tyto počty pak zůstaly i v dalších letech příznivě a nezměněně vysoké. Podobná situace byla i v roce 1988, kdy terapii dostalo jen 82 % pacientů, v roce 2003 však už tomu tak bylo v 93 % případů.
Terapie osteoporózy tedy zaznamenala v posledních letech velký pokrok, tento stav je příznivě podporován i dostupností efektivnějších a lépe snášených léků. Estrogenové preparáty se už předepisují pro postmenopauzální období v daleko menší míře než dosud, to je mj. vysvětlováno vyšší tělesnou aktivitou, užíváním kalcia a pokrokem v rámci farmakologické prevence.
Fuchs

RINGE, D.: Risedronat zaručuje dobrou funkci kostí. /Risedronat leistet gute Konchenarbeit./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 72/73, s. 10.
Hustota kostní tkáně není jediným faktorem, který je třeba respektovat při terapii osteoporózy. Hustota kosti informuje jen o jedné složce kostní kvality. Stejně důležitá je i pevnost kosti, která je určována její mikroarchitekturou a dále materiálovými vlastnostmi kosti, kam patří její mineralizace, kolagenová struktura a krystalinita minerálů.
Risedronat (Actonel) z řady bisfosfonátů udržuje tvrdost a flexibilitu kosti, a to i při dlouhotrvající terapii. Tyto skutečnosti potvrdila mikrocomputerová tomografie, která analyzovala složení bioptátu z hřebene pánevní kosti jednak před začátkem léčby Actonelem a pak po třech letech jejího trvání.
Při podání placeba signifikantně ustupovala minerálová krystalinita, což svědčí pro zvýšenou lomivost kosti. Nové studie také ukázaly, že tento bisfosfonát poměrně rychle redukuje odbourávání kosti až na fyziologické niveau. Studie byla také zaměřena na incidenci nevertebrálních fraktur u osteoporotických pacientů. Nejlepších výsledků (s incidencí 0,6 %) bylo dosaženo právě při léčbě Actonelem. Stejně příznivý efekt však má tento lék i u vertebrálních fraktur.
Fuchs

ADACHI, J.D.: Existují rozdíly mezi bisfosfonáty? /Gibt es Unterschiede bei den Bisphosphonaten?/ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 31/32, s 53.
Rozsáhlá metaanalýza řady randomizovaných studií s risedronátem (Actonel) ukázala, že jde o velmi účinný lék. Už během prvního roku léčby byl zaznamenán ústup počtu vertebrálních i nevertebrálních fraktur. Lék má relativně rychlý nástup účinku, kvóta klinických páteřních fraktur se redukovala už po 6 měsících léčby.
Autor sdělení provedl metaanalýzu, která měla informovat o tom, zda v daném případě dávat přednost risedronátu (Actonel) před alendronátem (Fosamax). Actonel byl podáván v denní dávce 5 mg, cílovým úkolem bylo srovnání počtu vertebrálních a nevertebrálních fraktur v určitém časovém období. Actonel přitom redukoval počet vertebrálních fraktur o 45 % a nevertebrálních o 59 %, srovnání obou léků ukázala, že oba jsou z hlediska léčebného efektu prakticky rovnocenné. Ještě v současné době se příliš mnoho lékařů obrací v této situaci ke kalciu a vitaminu D. Tato terapie však určitě nestačí, alespoň u těch pacientů, kteří vykazují vysoké riziko fraktur. Ti jednoznačně vyžadují léčbu bisfosfonáty.
Fuchs

BOONEN, S., LINDSAY, R.: Hustota kostní tkáně není spolehlivým indikátorem ochrany před frakturou. /Knochendichte - kein guter Indikator für den Frakturschutz./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 31/32, s. 53.
Aby se osteoporóza identifikovala dříve, než dojde k první fraktuře, je nutné změření hustoty kostní tkáně. Získané výsledky však je třeba interpretovat s určitou opatrností. Toto vyšetření sice dobře informuje o mineralizaci kosti, není však schopno posoudit další parametry, jako architekturu kosti aj. Proto se dnes zastává názor, že mezi hustotou kosti a rizikem fraktury neexistuje spolehlivá korelace. Roli totiž hraje již zmíněná architektura i kostní metabolismus. Všechny tyto tři determinanty kostní kvality příznivě ovlivňuje bisfosfonát risedronat (Actonel).
Už po dvoutýdenním podávání tohoto léku dochází k redukci kostní přestavby a u žen dochází k takovému kostnímu niveau, jaké bylo u žen ještě v předmenopauzálním období.
Fuchs

JARRETT, S.: Tlumí bisfosfonáty kloubní erozi? /Hemmen Bisphosphonate die Gelenkerosion?/ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 37, s. 8.
Tato terapie je schopna limitovat progresi kloubních erozí u revmatoidní artritidy (RA). První podněty pro tento názor přinesla studie se zoledronátem, který byl podán u 39 pacientů s RA a se synovitidou ruky či ručních kloubů. Celkem 18 pacientů dostalo při začátku studie a pak po 13 týdnů 5 mg tohoto léku i.v. a 21 pacientů dostalo placebo; navíc dostali pacienti obou skupin MTX v týdenní dávce 7,5 až 20 mg. Po 26 týdnech vykázala bisfosfonátová skupina lepší výsledky, nárůst kloubních erozí byl podle CT a MRT až o 60 % nižší.
Tato bisfosfonátová terapie měla svůj hlavní efekt u hůře postižených klubů ruky a zároveň byl zaznamenán po této terapii i nižší počet kloubních otoků.
Fuchs

KURTH, A.: Risedronat: rychlý protektivní efekt na mikroarchitekturu. /Risedronat: Schneller protektiver Effekt auf die Mikroarchitektur./ MMW-Fortschr.Med., 146, 2004, č. 22, s. 53.
Primárním cílem při léčbě osteoporózy je limitace komplikujících fraktur. K pevnosti kosti přispívá její mikroarchitektura a vlastnosti kostních materiálů. Risedronat (Actonel) účinně podporuje oba dva tyto parametry a činí to velmi rychle, takže už brzy po začátku této terapie lze očekávat efektivní kostní protekci. Ve všech těchto pochodech nehraje hlavní roli ani hustota kostní tkáně či markery kostní přestavby. K pevnosti kosti přispívají rozhodujícím způsobem již zmíněná mikroarchitektura a materiální vlastnosti. Zvláště u postmenopauzálních žen rychle klesá trabekulární volumen, ale vzájemný odstup trabekul mezi sebou a poróza naopak roste. Právě těmto pochodům dovede Actonel zabránit a tento efekt nastupuje velmi rychle. U osteoporózy také klesá množství minerálů, dochází k homogenní struktuře matrix a kolagenu. Řadě těchto změn dovede Actonel zabránit a přispívá tak k udržení materiálových vlastností kosti, jež je pak adekvátně mineralizovaná. Nemění se ani látková výměna kosti a nedochází k tzv. zmrazení kosti.
Fuchs

RINGE, J., HADJI, P.: Terapie osteoporózy - neztrácet čas! /Bei Osteoporose ist keine Zeit zu verlieren./ MMW-Fortschr.Med., 147, 2005, č. 5, s. 49.
Při léčbě postmenopauzálních žen s osteoporózou je kritériem pro efekt léčby snížení počtu přicházejících fraktur. K rozhodujícím faktorům v tomto ohledu patří i doba trvání, která uplyne do zahájení adekvátní léčby.
U pacientek s osteoporotickými frakturami páteře dochází asi u pětiny z nich během roku k opakované fraktuře. Cílem je proto zahájit odpovídající léčbu co nejdříve. Dosavadní studie s risedronátem (Actonel) vykázaly příznivá terapeutická data, dávka léku 5 mg denně snížila riziko opakované fraktury o více než 60 %. Odpovídajících výsledků bylo dosaženo i při jedné týdenní dávce 35 mg. Obdobného výsledku se dosahuje i u ostatních bisfosfonátů, Actonel však vykazuje časnější nástup účinku, zlepšuje trabekulární architekturu a tím i pevnost kosti. Naopak nedochází k nežádoucímu snížení kostních minerálů a nezvyšuje se ani jejich průměrná velikost, oba tyto kostní příznaky patří k typickým nálezům u starších kostí.
Fuchs

RESCH, H.: Nová účinná látka proti osteoporóze. /Neuer Wirkstoff gegen Osteoporose./ Die Apotheke, 2005, č. 3, s. 25.
Ztráta kostní substance u žen v menopauze je dobře známa, z toho také rezultuje narůstající lomivost kostí. Tento stav se v posledních letech kompenzuje estrogenovou substitucí. Této terapii se však přičítá určité riziko nárůstu případů karcinomu prsu. Tato terapie je proto dnes nahrazována méně rizikovými léky, které tlumí nadměrné odbourávání kostí a snad i přispívají k jejich novotvorbě.
Tyto tzv. bisfosfonáty mají určité problematické zvláštnosti, které jsou typické tím, že jen malé množství těchto nových léků se po polknutí skutečně dostane až do lidského organismu. Určité problémy představuje i to doporučení, že by se tyto léky měly užívat nalačno, a to půl hodiny před spánkem.
Nový lék stronciumranelat má tu velkou přednost, že nejen tlumí odbourávání kosti, ale naopak podporuje i její výstavbu. Kalciový metabolismus přitom není nijak negativně ovlivněn. Jedna dávka tohoto léku v práškové formě se podává za posledním večerním jídlem, kdy jde pacient spát. Dosavadní výsledky svědčí o tom, že počet nově vznikajících fraktur se po 3leté léčbě sníží až o 40 %. K nežádoucím vedlejším účinkům patří průjem a nevolnost.
Fuchs

GÄRTENER, M.: Nové směrnice pro staré lidi s osteoporózou. /Neue Osteoporose-Leitlinien für Senioren./ MMW-Fortschr.Med., 147, 2005, č. 7, s. 112-115.
Zlomenina krčku stehenní kosti stojí život přibližně každého 4. seniora. Přitom existují poměrně jednoduché prostředky, jak toto riziko časně poznat a redukovat: pečlivá anamnéza, tělesné vyšetření a zhodnocení hustoty kostní tkáně dají v tomto ohledu brzy jasno, zda u daného jedince jde o osteoporózu a jak vysoké je riziko pádů a případné fraktury.
Počet osteoporotiků s narůstajícím životním očekáváním rychle stoupá, pro poměry v Německu se počítá, že ročně dojde ke zlomenině krčku u asi 120 tisíc starších osob, jejich mortalita činí v prvních 6 měsících 20 až 25 %. Osteoporóza tedy představuje u této věkové skupiny výrazný zdravotní a ekonomický problém. K rizikovým faktorům v tomto ohledu patří vedle již zmíněné hustoty kostní tkáně i pozitivní zlomeninová anamnéza po banálních traumatech, snížení tělesné výšky v průběhu let, nízká tělesná váha s BMI pod 20 či nežádoucí snížení tělesné váhy v poslední době a více než jeden pád v posledních 6 měsících bez zjevného zavinění.
Při tělesném vyšetření je třeba respektovat ty faktory, které podporují riziko pádu.
U starých lidí s manifestní osteoporózou mohlo být prokázáno, že jak Actonel, tak i Fosamax snižují riziko fraktur v kyčelní oblasti o 50 %, což se týká i páteře. Tato léčba by měla trvat asi 3 roky, první efekty však jsou patrny už po 6 měsících či po roce. Efekt v tomto ohledu však nemá Raloxifen, který dovede jen potenciálně snížit riziko bederních fraktur, málo efektivní je i Calcitonin. U starých lidí nelze doporučit při manifestní osteoporóze ani hormonální terapii. Nové léčebné možnosti představuje parathormon či stroncium. Všechny tyto studie se týkají převážně jen žen, pro muže zatím nejsou k dispozici žádné podobné směrnice.
Fuchs

8. Fyzikální terapie a rehabilitace (vč. balneoterapie aj.)

HEROLD, M.: Klouby končetin: cílený pohyb zajišťuje jejich činnost. /Fussgelenke: aktive durch gezielte Bewegung./ Die Apotheke, 2004, č. 7, s. 5.
Revmatické klouby jsou citlivé na počasí. Nemocní jedinci trpí nejvíce v chladných podzimních a zimních měsících. Podle autora z Innsbrucku vykonávají naše klouby denně až 10 tisíc pohybů, v přepočtu na průměrnou délku života nás naše klouby nosí asi 100 tisíc kilometrů. Pro jedince se zdravými klouby není tato pohybová souhra kostí, svalů a šlach žádným problémem, ale u artrózou nebo zánětem postižených kloubů vyvolává každý krok bolest. Nutný je proto pravidelný pohyb, ale i vhodné obutí. Tato opatření znamenají vedle medikamentů nezbytnou pomoc pro pacienta. Denní přirozené cvičení by tedy mělo představovat důležitou součást denního života a mělo by se provozovat tak dlouho, pokud nezačne být provázeno bolestí.
Fuchs

10. Jiná léčba (biologická terapie aj.)

SMOLEN, J.: Revmatici nejsou optimálně léčeni. /Rheumakranke werden nicht optimal versorgt./ Ärztl.Praxis, 56, 2004, č. 49, s. 2.
Podle názoru expertů je většina revmatiků léčena zcela nedostatečně. Takto postižení pacienti a jejich lékaři museli až dosud daleko více bojovat o svá práva, než je běžné u mnoha jiných onemocnění. Toto jsou slova prezidenta Evropské ligy proti revmatismu, který prosazuje názor, že jen časná léčba revmatických onemocnění přináší optimální výsledky, pokud jde o udržení plné funkce kostí a kloubů, jakož i optimální kvality života lidí s muskuloskeletálními onemocněními.
Fuchs