Chorobu modifikující léky - „Disease Modifying Antirheumatic Drugs" (DMARDs) v léčbě revmatoidní artritidy
MUDr. Pavla Holíková
Interní oddělení Nemocnice Prachatice
Praha, červen 2005
Atestační práce
Obsah
I. Revmatoidní artritida (RA)
1. Charakteristika revmatoidní artritidy
2. Historie poznání revmatoidní artritidy
3. Historie léčby revmatoidní artritidy
II. Chorobu modifikující léky revmatoidní artritidy (DMARDs)
1. Charakteristika DMARDs
2. Klasifikace DMARDs
3. Způsob podávání DMARDs u RA
III. Závěr
IV. Literatura
I. Revmatoidní artritida
1. Charakteristika revmatoidní artritidy
Revmatoidní artritida (RA) je časté, závažné zánětlivé kloubní
onemocnění nejasné etiologie, které postihuje všechny věkové skupiny s
maximálním výskytem u mladých nemocných ve věkové skupině 20-40 let a u
premenopauzálních žen. Podle nejnovějších epidemiologických studií je
incidence RA u mužů asi 0,1 promile a u žen 0,2-0,4 promile. Prevalence
RA zde v evropských zemích je celkově asi 1 %, v poměru žen k mužům je
relace 2-4 ženy na 1 muže. Onemocnění má multifaktoriální příčiny,
včetně určité genetické dispozice, a je pro ně charakteristický
chronický zánět, který je iniciován a udržován autoimunitními
mechanismy. Průběh RA je velmi variabilní. Poslední velké
epidemiologické studie značně změnily náš pohled na toto onemocnění.
Akutní exacerbace mohou být vystřídány remisemi, celkově je však průběh
onemocnění progresivní (od toho starší název progresivní
polyartritida), postupně vede k funkčnímu postižení, které dospěje asi
v 50 % případů až k invalidizaci nemocného (ať už částečné, nebo i plné
invaliditě podle legislativní úpravy platné v ČR). RA také zkracuje
život nemocných, zkrácení života činí u mužů 7 let a u žen 3
roky.
Podle novějších poznatků dochází u nemocných RA k postupné kostní
demineralizaci, a to zejména tam, kde se pro vysokou zánětlivou
aktivitu onemocnění neobejdeme bez terapie kortikosteroidy. Následkem
je úbytek kostní hmoty až do pásma osteoporózy. K nejvyššímu stupni RTG
progrese onemocnění dochází v prvních 2-3 letech onemocnění (např.
ztráta kostní denzity je u aktivní RA s trvale vysokými reaktanty
akutní fáze až 9 % v prvních 2 letech).
Revmatoidní artritida je autoimunitní onemocnění zatím neznámé
etiologie, a proto není známá ani kauzální léčba. Protože neumíme
chorobu vyléčit, je naší snahou navodit remisi, nebo alespoň potlačit
zánětlivou aktivitu, zmenšit bolest, zachovat práceschopnost, potlačit
RTG progresi.
Terapeutické strategie jsou odrazem nazírání na vlastní nemoc. Řada
léků - dnes označovaných jako chorobu modifikující léky (dříve bazální
léky) - byla do léčby RA zavedena empiricky. Představují poměrně
chemicky heterogenní skupinu látek. S postupným rozvojem poznatků o
mechanismu a procesech probíhajících při zánětlivém procesu jsou do
této skupiny zařazovány další léky, u kterých známe místo účinku. Ač
výzkum na tomto poli pokračuje rychle dopředu, kauzální léčba zatím
není k dispozici.
Ve své práci se zabývám krátkým historickým přehledem skupiny
antirevmatických léků ovlivňujících dlouhodobý průběh RA a názory na
výběr a způsob podání těchto léků.
2. Historie poznání revmatoidní artritidy
Choroby revmatické jsou metlou lidstva. Jsou problémem jednotlivce,
společnosti i nemocenského pojištění v celém světě. V historii byly
mezi revmatické choroby počítány všechny ty, které byly spojeny s
bolestí některé části pohybového ústrojí. Pro dávnou existenci
revmatických chorob svědčí řada vykopávek. Jen pro zajímavost - W.P.
May se domnívá, že kostry s revmatickými změnami nalezené v Egyptě
pravděpodobně náležely pacientům, kteří tam jezdili na léčení, Delle
Chiaje ukázal na vykopávkách pompejských, že progresivní polyartritida
byla častým zjevem v dobách výbuchu Vesuvu v r. 79 po Kr. Zajímavé je
též sledovat osudy revmatických chorob v dějinách lékařství. Jako
choroby velmi rozšířené upoutávaly na sebe pozornost každého myslícího
lékaře. Proto jejich dějiny počínají Hippokratem (460-377 př. Kr.),
který již s určitostí rozeznával prudký hostec kloubní od dny nebo
podagry. Rozlišování prudkého hostce kloubního a dny převzali nejen
lékař v Řecku, ale také lékaři celého tehdejšího vzdělaného
světa.
Přesně popsal polyarthritis progressiva chronica již v r. 1800
André-Jacob-Landré-Beauvais (1772-1840). Byl si sice vědom, že jde o
novou nozologickou jednotku, dal jí však nešťastný název astenická dna.
První rentgenové rozdíly mezi progresivní polyartritidou, jíž dal název
arthritis atropica, a deformující osteoartrózou, již pojmenoval
arthritis hypertrophica, stanovil Goldthwaite. Klinicky byly obě tyto
choroby definitivně rozděleny v knize Alfreda Příbrama (1841-1912) a
ještě přesvědčivěji v Garrodově článku v Allbutt a Rollestonově „System
of Medicine" 1907. Roku 1913 na 17. mezinárodním lékařském sjezdu v
Londýně uvedl Fredrich v. Muller (1858-1941) rozpoznávací znaky mezi
zánětlivými kloubními artritidami a chorobami degenerativními. (3)
3. Historie léčby revmatoidní artritidy
S poznáním, že prudký hostec kloubní je svérázná nemoc, začalo teprve
vlastní léčení. Léčení se zakládalo po staletí na vydatném pouštění
žilou. Tak Van Swieten (1700-1772), profesor lékařství na univerzitě ve
Vídni, píše o montpellierském lékaři, který akutní revmatismus
uzdravoval pouštěním 4 liber krve najednou, takže došlo k bezvědomí a
křečím. Také Bouillaud užíval nadměrných venesekcí a ve své práci
tvrdí, že tak vyléčil 83 případů z 84 kloubních hostců. Mimo odebírání
krve a laxancií se užívalo od doby Allenovy k léčení prudkého hostce
infuzí kůry různých druhů vrb, dále tužebníku jilmového. Okolo
padesátých let 19. století Wright a pak Fuller zavedli léčení
alkáliemi, vedeni hypotézou, že prudký hostec je zaviněn hromaděním
kyseliny mléčné v těle. Soda podávaná k alkalizaci moče ulevovala
nemocným. V tu dobu také někteří používali léčení studenými zábaly.
Roku 1831 izoloval lékárník Perouc z Virty-le Francois z vrbové kůry
glykosid salicin a r. 1838 připravil Rafelle Piria (1815-1865) kyselinu
salicylovou rozložením salicinu. Roku 1860 se podařilo Kolebemu
syntetizovat kyselinu salicylovou tím, že vařil fenol se sodíkem a
kysličníkem uhličitým. Buss počal užívat kyseliny salicylové jako
antipyretika. V r. 1876 pak Salomon Stricker (1834-1898) začal používat
kyselinu salicylovou k léčbě prudkého hostce kloubního. Rok nato podal
Germain Sée lékařské akademii v Paříži zprávu o příznivém působení
salicylanu sodného u prudkého hostce. Tím byl vývoj terapie akutního
hostce kloubního na desetiletí ukončen a další etapou bylo jen uvedení
velkých dávek dimethylaminoantipyrinu r. 1927. (3)
Příbram píše, že výtažek z vrbové kůry, glykosid salicylin, doporučil
1874 Maclagan, vycházeje z naivního soudu, že když pomáhá proti malárii
kůra chinovníku, který roste v malarických krajinách, bude pomáhat kůra
z vlhkomilné vrby proti revmatismu, který z vlhka vzniká. Ale Příbram
dodává, že Q. S. Samonicus ji chválil už ve třetím století po Kristu a
domorodci na mysu Dobré naděje že ji užívali od nepaměti. Vondráček
doplňuje, že salicylu užíval proti revmatismu už Troussaeau.
Proti možné acidóze radí Lenoch hojný přívod alkalických vod,
Danilopolu ještě uhlovodanovou stravu, Letembacher radí vkládat po
týdnu vždy čistě uhlovodanový den, aby se udržovala zásoba glykogenu v
játrech.
Salicylany byly sice v tu dobu nejúčinnější, ale měly řadu vedlejších
účinků (gastrointestinální, acidita...), proto byly hledány další. Z
velké řady léků, které je měly nahradit, se žádný natrvalo neudržel s
jedinou výjimkou pyramidonu a antipyrinu. Jako zázrak se jevilo podání
kortisonu a ACTH (r. 1949).
Orientační přehled vývoje a léčebného použití antirevmatik:
-1763 zpráva reverenda Stonea o léčebných účincích odvaru z vrbové
kůry
-1853 Lowigova syntéza salicylové kyseliny vhodná pro průmyslové a
komerční účely
-1875 Reiis použil salicylové kyseliny jako antipyretika
-1876 McLaganova zpráva o použití salicylanů v léčbě revmatoidní
artritidy
-1877 Seé použil salicylové kyseliny u chronických revmatických
chorob
-1882 Koch pozoroval inhibiční vliv solí zlata na růst Mycobacterium
tuberculosis
-1884 Knorr syntetizoval antipyrin
-1896 zavedení amidopyrinu do léčby revmatických chorob
-1898 výroba Aspirinu laboratořemi „Bayer"
-1913 Feld použil k léčbě tuberkulózy solí zlata
-1929 Forestier zavedl soli zlata do léčení progresivní
polyartritidy
-1949 Henchova, Slocumbova, Poleyova a Kendallova zpráva o léčebném
účinku kortisonu u progresivní polyartritidy
-1949 Díaz zkouší v léčbě revmatických chorob cytostatika (dusíkaté
yperity)
-1950 Wendler a spol. syntetizovali hydrokortison
-1951 Page podal zprávu o příznivém vlivu antimalarik na kloubní
zánět
-1952 do léčby revmatických chorob zaveden fenylbutazon
-1955 Hezog a spol. syntetizovali prednison
-1960 zprávy o použití antimetabolitů v léčbě kolagenních chorob
-1960 Vykydal zavádí plastické hmoty a antimalarika do intraartikulární
léčby
-1960 šedesátá léta - použití sulfasalazinu
-1963 první zpráva o inhibitoru xantinoxidázy - allopurinolu
-1969 první dvojitě slepá studie účinnosti imunosupresiv u progresivní
artritidy (Mason a spol.) (3)
-1979 publikována první studie o zavedení cyklosporinu A v léčbě
revmatoidní artritidy (Hermann, Muller)
-Osmdesátá léta 20. století - zavedení penicilaminu
-1988 uznání metotrexátu k léčbě RA (FDA)
-1998 v USA registrován leflunomid u RA, v ČR r. 2000
-Začátek 21. století - zahájena biologická léčba (infliximab,
etanercept, adalimumab...)
II. Chorobu modifikující léky RA
1. Charakteristika chorobu modifikujících léků RA
Chorobu modifikující léky RA (disease modifying drugs for RA, DMARDs)
tvoří hlavní arzenál léčby revmatoidní artritidy. Celosvětově je
přijímán názor, že tyto léky modifikují průběh této nemoci. Patří sem
látky zcela rozdílné chemické povahy a mechanismu účinku, ale všem
společné je, že v konečném působení tlumí zánětlivou aktivitu nemoci
včetně potlačení reaktantů akutní fáze, zpomalují progresi onemocnění,
v příznivých případech ji mohou i zastavit a dosáhnout remise. Nejsou
to léky akutního účinku. Nástup jejich působení se dostavuje s latencí
několika týdnů až měsíců. Tyto účinky byly prokázány pro řadu z nich v
mnoha kontrolovaných klinických studiích, které je možné označit za
krátko- či střednědobé (3-24 měsíců).
Od roku 1980 se množství těchto léků podstatně zvýšilo, a tak se
zlepšily i terapeutické možnosti. S rozvojem poznatků o mechanismu a
pochodech v probíhajícím zánětu jsou do této skupiny zařazovány další
léky, u kterých již známe přesné místo účinku. Přesto, že výzkum na
tomto poli pokračuje rychle dopředu, kauzální léčba pro RA zatím není
dostupná. V léčbě se proto nevyhneme užití dalších možných a dostupných
léčebných prostředků - analgetik, NSA, kortikosteroidů, psychoterapie,
rehabilitace, revmatochirurgie... (1)
2. Klasifikace chorobu modifikujících léků
Chemické substance:
a) antimalarika
soli zlata
sulfasalazin
penicilamin
b) metotrexát
azathioprin
cyklofosfamid
leflunomid
Biologické léky:
etanercept
infliximab
anakinra
rituximab
3. Antimalarika
Antimalarika: mechanismus účinku není přesně znám. Nynější používání
lze označit jako opatrná renesance. Léky se používají jako součást tzv.
kombinované léčby chorobu modifikujícími léky. V revmatologii se
používají pouze chinolinové deriváty - chlorochin (obvyklá denní dávka
chlorochinu je 250 mg/den a hydroxychlorochin 200 mg/den).
Nejzávažnějším vedlejším účinkem je toxické poškození tkání oka -
retinopatie pravděpodobně vzniklá ukládáním solí antimalarik. Tato
funkční ztráta je závažná, ireverzibilní. Proto před zahájením léčby je
nutné vstupní vyšetření oftalmologem a v průběhu léčby kontroly očního
nálezu v půlročních intervalech. Další nežádoucí účinky
(gastrointestinální intolerance, kožní změny, neurologické,
hematologické nežádoucí účinky) jsou vzácné.
(Zavedení antimalarik do revmatologie vděčí náhodě. Bylo to zásluhou
Pagea, který v r. 1951 při použití Mepakrinu v léčbě kožních projevů
chronického diskoidního erytematodu pozoroval zlepšení pohybových
obtíží u některých nemocných, u nichž kožní nález byl provázen kloubní
symptomatologií).
4. Sloučeniny zlata
U sloučenin zlata není rovněž známo, jaké vlastnosti jsou zodpovědné za
prospěšný účinek u RA. Používají se především vodné roztoky, podávají
se v dávce 50 mg/týden. V léčbě RA se objevily soli zlata v r. 1929
díky mylné představě o tuberkulózním původu chronické polyartritidy. O
široké podávání zlata u nás se zasloužil profesor Lenoch. Zlato může
působit dermatotoxicky, nefrotoxicky, hematotoxicky a pneumotoxicky.
Používání zlata ustoupilo v posledních letech výrazně do pozadí.
5. Sulfasalazin
Sulfasalazin je dnes jedním z nejužívanějších chorobu modifikujících
léků revmatoidní artritidy.
Sulfasalazin má protizánětlivé, antibakteriální a imunomodulační
účinky. Přesný mechanismus jeho účinku není přesně znám. Denní dávka v
indikaci RA je 2-3 g. I tento lék může vyvolávat nežádoucí účinky.
Udává se, že léčba je o něco málo častěji přerušována pro nežádoucí
účinky než pro nedostatečný účinek. I sulfasalazin může vyvolávat
nežádoucí účinky: gastrointestinální intolerance, vzestup jaterních
enzymů, projevy hematotoxicity, dermatotoxické jevy, reverzibilní
poškození spermiogeneze (pacienta s reprodukčními záměry je nutné na
toto upozornit).
6. Metotrexát
Metotrexát je dnes velmi rozšířený a oblíbený lék u RA. Je to
antimetabolit, po vstupu do cílové buňky působí jako falešný prekurzor
pro enzym dihydrofolát reduktázu, tímto následně blokuje syntézu
purinů. Podává se perorálně v týdenních intervalech, dávky se pohybují
mezi 7,5 mg až 20 mg/týden. Lze jej podávat také intramuskulárně.
Mechanismus účinku MTX má rysy jak působení protizánětlivého, tak
imunosupresivního. Řada prospektivních studií potvrdila účinnost MTX u
aktivní revmatoidní artritidy. V dvojslepých studiích byl MTX stejně
účinný jako azathioprin a injekční zlato a účinnější než auranofin. Z
dlouhodobých studií (studie Weinblatta a spol., studie Scullyho a
spol., studie Wolfeho a spol.) vyplynul fakt, že pacienti zůstávají na
této léčbě poměrně dlouho. Nežádoucími účinky jsou gastrointestinální
intolerance, hepatotoxicita, hematotoxicita, pulmotoxicita, snížení
rezistence proti bakteriální a virové infekci. Metotrexát se považuje
za potenciálně onkogenní a teratogenní, proto nemá být podáván
pacientům rizikovým v těchto směrech.
7. Azathioprin
Azathioprin je antipurin, odvozený od 6-merkaptopurinu. U člověka tlumí
tvorbu protilátek a buněčné imunitní reakce, pokud je podán po aplikaci
antigenu. Léčba je spojena s poklesem cirkulujících B- a T-lymfocytů.
Je podáván v dávce 100-150 mg/den perorálně. Z vedlejších nežádoucích
účinků je to opět gastrointestinální nesnášenlivost, pankreatitida,
hepatální léze, útlumy kostní dřeně a aktivace endogenních virových
infekcí. (Má mírnější účinek, ale na druhé straně je méně toxický než
cyklofosfamid.)
8. Cyklofosfamid
Cyklofosfamid patří do skupiny alkylačních látek, způsobuje lymfopenii,
účinně tlumí mnohé reakce imunity zprostředkované buňkami, B-lymfocyty
jsou postiženy více než T-lymfocyty.
Léčba se zahajuje dávkou 100 mg/den perorálně po dobu 3 dnů a dále se
pokračuje dávkou 20 mg/den. Vedlejšími nežádoucími účinky jsou
hepatopatie, útlum jednotlivých řad krvetvorby, kožní exantémy,
alopecie a teratogenicita.
9. Biologická léčba
Biologická léčba je zatím nejnovější fází vývoje terapie RA. Spočívá v
hledání možností, jak zasáhnout přímo do interakcí buněk imunitního
systému prostřednictvím blokády nebo inhibice různých cytokinů, a tak
blokovat udržování zánětlivého procesu. Využívá se zejména
monoklonálních protilátek proti klíčovým prozánětlivým cytokinům nebo
proti jejich receptorům.
Praktického užití již našly infliximab - monoklonální protilátka proti
TNF-alfa, ústřednímu prozánětlivému cytokinu (pod názvem Remicade),
etanercept - rekombinantní lidský TNF receptor II (pod názvem Enbrel),
adalimumab - humánní protilátka proti TNF-alfa a anakinra - protilátky
proti IL-1 (pod názvem Kineret). Ve fázi klinického zkoušení jsou
protilátky proti znaku CD 20 B lymfocytů (rituximab - Mabthera).
Výsledky dosud provedených studií jsou velmi nadějné, ale skrývají
ještě řadu otázek, pokud jde o toxicitu (nebezpečí vzplanutí infekcí,
demyelinizačních procesů) a absenci zkušeností s dlouhodobým podáváním
apod. Biologická léčba v této fázi podléhá zatím přesnému protokolu a
je vyhrazena jen vybraným centrům.
10. Kortikosteroidy
Kortikosteroidy nepatří mezi chorobu modifikující léky. V revmatologii
jsou široce užívány pro své protizánětlivé a imunosupresivní působení.
Vedlejší nežádoucí účinky jsou dostatečně známy. U revmatiků se
nejčastěji setkáváme s jejich ulcerogenním a
diabetogenním účinkem, též významné je jejich osteoporogenní působení.
Významnou součástí terapie RA je lokální aplikace
kortikosteroidů.
Při léčbě RA se samozřejmě neobejdeme bez řady dalších léků buď v přímé
souvislosti s RA, nebo indikovaných z jiných nezávislých příčin. U
každého pacienta je nutné zvažovat všechny souvislosti, kompatibility,
vzájemnou interakci a zejména případnou potenciaci vedlejších
nežádoucích účinků. (1, 2, 4)
11. Způsob podávání DMARDs
V sedmdesátých letech navrhl Smythe tzv. Pyramidální přístup při léčbě
RA. Léčba byla zahajována nesteroidními antirevmatiky a chorobu
modifikující léky byly nasazovány až za 3-6 měsíců, nebylo-li dosaženo
žádoucího efektu. Řada kliniků čekala s nasazením DMARDs do stanovení
jisté diagnózy RA podle tehdejších kritérií do vzniku erozí. Pak byly
sekvenčním způsobem podávány DMARDs ve formě monoterapie od méně
toxických k více toxickým až k lékům experimentálním. Pro část
nemocných s aktivní chorobou byl tento způsob nevyhovující. Do vrcholu
pyramidy, tzn. k účinnějším postupům se nemocný dostal v průměru za 5
let od začátku nemoci, což je již období, kdy vznikly ireverzibilní
morfologické a funkční změny. Kontroly aktivity nemoci nebylo dosaženo
a naopak často vznikly nežádoucí účinky po aplikaci nesteroidních
antirevmatik. Toto jsou důvody, které vedly k přehodnocení strategie
nasazování chorobu modifikujících léků, především v časných stadiích
nemoci.
Obr. 1 Pyramidální přístup léčby RA
Chirurgie Kortikosteroidy při vzplanutí nemoci
Experimentální léky
Intraartikulární Analgetika
kortikosteroidy
↑
Penicilamin, Metotrexát, Azathioprin
↑
Antimalarika, zlato, sulfasalazin
↑
Salicyláty nebo další NSA
(Pavelka, K. a kol.: Pokroky v revmatologii, Alter, 1996, s. 124)
V r. 1980 prohlásil McCarthy: „Pyramidu necháme Egypťanům a budeme
léčit podle aktuálních potřeb pacientů". Jako určitý protipól původně
používané pyramidy byly návrhy na jiná pořadí a způsob podávání DMARDs.
Jedním z návrhů na strategii volby těchto léků je tzv. strategie zubů
pily (časné nasazení léků - dříve než se objeví anatomické změny,
kontinuální užívání, při dosažení určitého stropu provedena změna
bazální léčby).
Jiným modelem (navrženým Wiskem v r. 1983) pro užití kombinované léčby
je tzv. „strategie léčby sestupnými kroky" (step down bridge).
Pacientovi je nasazen na 2-4 týdny prednison, pokud není aktivita
zvládnuta, zahajuje se kombinovaná léčby čtyřmi DMARDs. Při snížení
aktivity jsou postupně během 6-8 měsíců vysazovány jednotlivé léky, v
ideálním případě pacient zůstává na udržovací dávce antimalariky. V
případě exacerbace je možné DMARDs znovu zavádět. Snahou tohoto postupu
je co nejrychlejší zvládnutí zánětlivé aktivity. Studie srovnávající
monoterapii a kombinovanou léčbu potvrdila signifikantně méně
erozivních změn ve skupině léčené kombinací DMARDs oproti monoterapii
sulfasalazinem. (2)
V posledních letech, ve snaze potlačit revmatoidní zánět, je využívána
léčba kombinací 2 nebo více DMARDs. Důvodem k takovémuto přístupu je
fakt, že místo zásahu jednotlivých DMARDs není identické, a tím
předpokládáme větší konečný léčebný efekt. Možnost kombinace léků s
rychlejším a pomalejším nástupem účinku léčby umožní rychlejší nástup
pacientem tak očekávaného terapeutického efektu. Neopominutelná je i ta
skutečnost, že v kombinaci můžeme podat nižší dávku DMARDs, a tím
významně snížit i riziko možných nežádoucích účinků.
Byla navržena některá agresivnější schémata, která byla již ověřena v
klinické praxi:
-časné nasazení DMARDs (nasazení po stanovení dg.),
-kontinuální podávání DMARDs i po nastoupení efektu v léčbě,
-nasazení agresivnějšího DMARDs hned na začátku onemocnění, pokusy o
navýšení dávky na maximálně tolerovanou,
-kombinace DMARDs,
-u forem silně aktivních použít metodu obrácené pyramidy,
-využití postupů, které mají překlenout období aktivity,
-pro nejtěžší formy využití aplikace biologické léčby, transplantace
kostní dřeně, ozáření lymfatických uzlin.
Kombinace DMARDs
Prokazatelně účinné: MTX + antimalarika
MTX + antimalarika + sulfasalazin
MTX + cyklosporin
sulfasalazin + cyklosporin
MTX + infliximab
MTX + etanercept
leflunomid + etanercept
Pravděpodobně účinné:
MTX + LEF
MTX + injekční zlato
sulfasalazin + antimalarika
Účinnost nepotvrzena:
sulfasalazin + MTX
injekční zlato + antimalarika
antimalarika + cyklosporin
MTX + azathioprin
penicilamin + antimalarika
Jaké kombinace užívat? Kombinací bylo publikováno ve studiích nejrůznější kvality několik desítek. Nejvíce se do kombinací zařazují antimalarika, sulfasalazin, metotrexát, auranofin a cyklosporin, již méně injekční zlato a azathioprin, zcela výjimečně pak penicilamin a cyklofosfamid. Naopak vyšly negativně kombinace penicilamin + antimalarika a metotrexát + azathioprin. (1, 2, 4)
III. Závěr
Léčba RA přes všechny uvedené terapeutické možnosti zůstává pro
pacienta ne vždy uspokojující. Neznáme-li příčinu, nemůžeme ani
kauzálně zasáhnout. Přesto, srovnáme-li terapeutické výsledky z
posledních let, kdy začínáme používat tzv. biologickou léčbu, je naše
léčba efektnější a úspěšnější. V mnohých případech se daří dlouhodobě
snížit aktivitu revmatického procesu a ve zcela ojedinělých případech i
navodit úplnou remisi. Z mé relativně krátké praxe si uvědomuji, že
léčba revmatoidní artritidy nezbytně vyžaduje i úzkou spolupráci
nemocného s lékařem. Je třeba, aby nemocný přesně dodržoval stanovený
léčebný plán, včetně pravidelných laboratorních kontrol, aby se podílel
na aplikaci preparátů (např. podkožní aplikace léku) a pomáhal aktivně
vyhledávat možné nežádoucí účinky.
Léčba revmatoidní artritidy je náročná pro nemocné i pro ošetřující.
Jde o léčbu dlouhodobou, při níž nemocný není vždy schopen udržet si
důvěru v úspěch léčby, kterou mu s přiměřeným optimismem dodává jeho
okolí i ošetřující personál s trpělivostí, která rovněž není
nevyčerpatelná. Etickým cílem léčby je vždy snaha zachovat nemocnému
pocit platného člena v rodině i ve společnosti. S tímto vědomím vždy
přistoupím k nemocnému s revmatoidní artritidou a nebudu léčit pouze
jeho nemocné klouby.
IV. Literatura
1. Pavelka, K., Vencovský, J., Rovenský, J., Lukáč, J., Tezová,
D.:
Chorobu modifikující antirevmatické léky. In: Pavelka, K.,
Rovenský, J. a ost.: Klinická revmatologie. Praha, Galén, 2003,
s.
773-814.
2. Pavelka, K.: Změny ve strategii léčby chorobu modifikujícími
léky
revmatoidní artritidy. In: Pavelka K. a ost.: Pokroky v
revmatologii.
Praha, Alter, 1996, s. 123-144.
3. Pelnář, J.: Dějiny chorob reumatických a dny. In: Pelnář, J.,
Lenoch, F.: Pathologie a terapie nemocí vnitřních. Praha, Státní
zdravotnické nakladatelství, 1953, s. 9-22.
4. Rovenský, J., Lukáč, J., Mateička, F.: Použitie cyklosporinu A
v liečbe autoimunitních chorob. In: Maťha V. a kol.: Cyclosporin
A. Praha, Grada, 1994, s. 121-136.
5. Trnavský, K.: Objasnění pojmu a definice antirevmatik. In:
Trnavský, K., Vykydal, M.: Farmakoterapie revmatických chorob.
Praha, Avicenum, 1977, s. 9-11.
6. Cohen, S.B., Moreland, L.W., Cush, J.J., Greenwald, M.W.,
Block,
S., Sherry, W.J.: A multicentre, double blind, randomised,
placebo
controlled trial of anakinra (Kineret), a recombinant interleukin
1
receptor antagonist, in patients with rheumatoid arthritis
treated
with background methotrexate. Ann.Rheum.Dis., 2004, 63, s. 1062-
1067.
7. Pavelka, K. jr.: Současné postavení metotrexátu v léčbě
revmatoidní artritidy. Čes.Revmatol., 1995, 3, s. 16-24.
8. Tegzová, D., Pavelka, K., Šírová, K., Vlasáková, V.:
Kombinovaná
terapie silně aktivní revmatoidní artritidy methotrexátem a
cyklosporinem A. Čes.Revmatol., 1999, 7, s. 72-79.
9. Pavelka, K.: Cyklosporin A v léčbě revmatoidní artritidy.
Čes.Revmatol., 1999, 7, 120-127.
10. Forejtová, Š, Pavelková, A., Zvárová, J., Rovenský, J.,
Tuchyňová, A., Pavelka, K.: Analýza příčin přerušení terapie
DMARDs u pacientů s revmatoidní artritidou. Čes.Revmatol.,
2001, 9, s. 3-14.
11. Vencovský, J., Tegzová, D., Krofta, K., Pavelka, K.:
Doporučení
České revmatologické společnosti k biologické léčbě blokádou
TNF - doplněk standardních léčebných postupů u revmatoidní
artritidy. Čes.Revmatol., 2004, 12, s. 14-20.
12. Pavelka, K., Štolfa, J., Vencovský, J.: Doplněk standardních
léčebných postupů u ankylozující spondylitidy. Čes.Revmatol.,
2004, 12, s. 20-30.
13. Pavelka, K., Vencovský, J., Tegzová, D.: TNF blokující léčba
u
revmatoidní artritidy a dalších revmatických onemocnění.
Postgraduální medicína, 2004, 6, s. 8-39.
14. Štolfa, J.: Biologická léčba psoriatické artritidy a její
monitorace.
Čes.Revmatol., 2004, 12, s. 175-188.
15. Vencovský, J.: Revmatoidní artritida ve vyšším věku.
Postgraduální medicína, 2004, 6, 66-73.
16. Perlík, F.: Zvláštnosti farmakoterapie revmatických chorob ve
stáří. Postgraduální medicína, 2004, 6, s. 107-112.
