2007, svazek 47, č. 4

Odborný redaktor: Prof. MUDr. Robert Bardfeld, CSc.

Do čísla 4/2007 přispěli Medicinae universae doctores:

Bardfeld
Zezulková

Přehledný článek: Nefarmakologická léčba gonartrózy

Seznam excerpovaných časopisů:

• Annals of the Rheumatic Diseases - Ann.Rheum.Dis.

A. Klinika
2. Systémová onemocnění pojiva

(SLE, DM, PM, SCL, PAN, vaskulitidy)

STEEN, V.D., MEDSGER, T.A.: Změny příčin smrti u systémové sklerózy, 1972-2002. /Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 940-944.
Systémová skleróza (SS) je onemocnění postihující řadu orgánových systémů, často má fatální průběh. Úmrtnost na SS dramaticky poklesla počátkem 80. let minulého století v důsledku úspěchů při léčbě renální krize.
Cílem provedeného šetření bylo hodnocení změn v délce přežívání a příčinách úmrtí u nemocných SS během posledních 25 let. Studie probíhala na univerzitě v Pittsburghu a týkala se pacientů, kteří zde byli sledováni mezi 1. 1. 1972 a 31. 12. 1996. Doba přežití byla určována v 5letých úsecích mezi roky 1972 a 1997.
Příčiny smrti byly rozděleny do dvou základních skupin podle souvislosti se základním onemocněním.
Příčiny smrti související se základním onemocněním zahrnovaly
a) renální selhání samotné nebo v souvislosti s dialýzou nebo
transplantací ledviny,
b) plicní arteriální hypertenzi,
c) plicní fibrózu,
d) gastrointestinální postižení,
e) postižení srdce - primární kardiomyopatii, arytmie, poruchy vedení,
f) multiorgánové selhání.
Příčiny smrti nesouvisející se systémovou sklerózou zahrnovaly
a) nádorová onemocnění,
b) aterosklerózu - kardiovaskulární a cerebrovaskulární chorobu,
c) infekci,
d) náhlá úmrtí - bez svědků, nehody, sebevraždy,
e) ostatní příčiny,
f) neznámé příčiny.
Výsledky
10leté přežití se rovnoměrně zlepšovalo z 54 % na 66 %. Signifikantní zlepšení nastalo v letech 1982-1991 oproti předchozí dekádě, tento závěr platí i v případě, že jsou z hodnocení vyjmuti pacienti zemřelí na renální selhání.
Frekvence úmrtí na renální selhání se během 30 let signifikantně snížila: ze 42 na 6 % ve skupině úmrtí souvisejících s onemocněním SS, z 31 na 3 % všech úhrnně hodnocených úmrtí.
Frekvence úmrtí na plicní fibrózu vzrostla z 6 na 33 % ve skupině úmrtí souvisejících s onemocněním SS a z 5 na 16 % všech úmrtí.
Signifikantní vzestup se také týkal frekvence úmrtí na plicní arteriální hypertenzi. U ostatních diagnóz souvisejících se SS se frekvence úmrtí signifikantně nezměnila.

Závěr
Nejčastější příčinou smrti související s onemocněním SS je v dnešní době postižení plic - plicní fibróza a plicní arteriální hypertenze (60 % úmrtí v této skupině); vývoj účinných léků proti plicním komplikacím SS je předmětem intenzivního výzkumu.
Bardfeld

NACCI, F., RIGHI, A., CONFORTI, M.L. a ost.: Intravenózní imunoglobuliny zlepšují funkci a zmírňují postižení kloubů u systémové sklerózy: pilotní studie. /Intravenous immunoglobulins improve the function and ameliorate joint involvement in systemic sclerosis: a pilot study./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 977-979.
Fibróza kůže a vnitřních orgánů způsobuje u nemocných systémovou sklerózou (SSc) řadu funkčních omezení. Postižení kloubů a periartikulárních tkání spolu s bolestivými ulceracemi na špičkách prstů výrazně omezuje funkční kapacitu rukou a tím i soběstačnost pacientů.
Cílem provedené studie bylo ověřit účinnost intravenózní léčby imunoglobuliny na postižení a funkčnost kloubů u pacientů se systémovou sklerózou.
Ze souboru 292 pacientů léčených pro systémovou sklerózu na revmatologickém oddělení univerzitní nemocnice ve Florencii bylo do studie zařazeno 7 žen s těžkým a léčbě vzdorujícím postižením kloubů.
Pět pacientek bylo sledováno pro ohraničenou formu SSc (s průměrným trváním 3,6 roku) a dvě pro difuzní formu SSc (s průměrným trváním 2,5 roku). Všechny pacientky byly léčeny blokátory kalciových kanálů, inhibitory protonové pumpy, prokinetiky a intravenózními prostanoidy. Bolesti kloubů u nich neustoupily po léčbě nesteroidními antiflogistiky, inhibitory 2-cyklooxygenázy a perorálními steroidy. Kloubní potíže přetrvávaly i při léčbě metotrexátem (4 pacientky) a cyklofosfamidem (3 pacientky).
Protože neexistují speciální hodnotící kritéria pro postižení kloubů u SSc, byly základem tohoto hodnocení výsledky klinického, rentgenového a ultrazvukového vyšetření. Z 28 kloubů, u nichž bylo pozitivní klinické a/nebo rentgenové/ultrazvukové vyšetření, šlo nejčastěji o zápěstní, metakarpofalangeální a kolenní klouby. V klinickém obraze byly hodnoceny citlivost, otoky a deformity kloubů, rentgenové vyšetření odhalilo nejčastěji zúžení kloubní štěrbiny, eroze a juxtaartikulární osteoporózu.
Pacientky zařazené do studie se podrobily intzravenózní léčbě imunoglobulinem v dávce 2 g/kg během 4 dní v měsíci, opakovaně celkem v 6 sériích.
Před nasazením i po 6 měsících léčby byl jejich stav hodnocen pomocí Ritchieho indexu kloubního postižení (RI), Dreiserova indexu bolestivosti a funkčního hodnocení kloubů ruky (IAFD - Dreiser Algo-Functional Index), hodnocení bolesti na optické škále (VAS - pain visual analogue scale), dotazníku o tělesných omezeních v každodenním životě (HAQ - Health Assessment Questionnaire) a modifikovaného Rodnanova kožního skóre (Rodnan Skin Score).
Výsledky
Po 6měsíční léčbě signifikantně poklesl počet citlivých a oteklých kloubů i bolestivost kloubů.
Signifikantní zlepšení bylo prokázáno u funkce ruky (měřeno IAFD) a u celkové funkční zdatnosti (HAQ).
Funkční zdatnost se nezlepšila u jediné pacientky - s erozivní artritidou.
Signifikantní pokles byl také zaznamenán u Rodnanova kožního skóre.
Intravenózní infuze imunoglobulinů byly dobře tolerovány, během léčby ani po ní nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky.
Závěr
Provedená studie naznačila, že intravenózně aplikované imunoglobuliny mohou u pacientů se SSc provázenou těžkým a léčbě vzdorujícím kloubním postižením zmenšit citlivost a bolestivost kloubů a opět obnovit jejich funkci.
Vysoká cena těchto preparátů omezuje jejich užití na případy, kdy selhala léčba onemocnění modifikujícími antirevmatiky (DMARDs - disease-modifying antirheumatic drugs).
Bardfeld

5. Osteopatie a chondropatie (poruchy hustoty a struktury kosti,
osteoporóza, malacie, DISH aj.)

ROUX, CH., BRIOT, K., HORLAIT, S. a ost.: Hodnocení rizika mimoobratlové zlomeniny u žen po menopauze. (Assessment of non-vertebral fracture risk in postmenopausal women./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 931-935.
Mimoobratlové zlomeniny výrazně ovlivňují morbiditu, mortalitu a výši finančních investic souvisejících s osteoporózou. Každoročně postihují 1 % populace. Nejčastější jsou zlomeniny kyčle a zápěstí. Riziko jedné z těchto dvou fraktur dosahuje u postmenopauzálních žen 16 %. Zlomeniny kyčle tvoří 10 % všech fraktur, ve věkové skupině nad 80 let dokonce 40 % a mortalita s nimi související má vzestupný trend. Týž trend je pozorován u starších žen v incidenci fraktur proximálního humeru, pánve a žeber, v západní populaci také přibývá fraktur kyčlí a dolních končetin. Každá utrpěná fraktura je navíc výrazným prediktorem další fraktury - např. u pacientů s Collesovou frakturou je riziko fraktury obratle a kyčle oproti běžné populaci pětinásobné.
Cílem provedené studie bylo určit rizikové faktory vzniku mimoobratlových zlomenin u postmenopauzálních žen s osteoporózou a navrhnout způsob, jakým by bylo možné předpovídat riziko vzniku těchto fraktur.
Do studie bylo zařazeno 2 546 žen v postmenopauze a s osteoporózou. Tyto pacientky se v minulosti zúčastnily tří studií kontrolovaných risedronatem - byly v nich zařazeny do skupiny na placebu. Průměrný věk pacientek byl 72 let, průměrné femorální T-skóre bylo -2,5; v osobní anamnéze mělo 60 % pacientek frakturu obratle a 53 % pacientek mimoobratlovou frakturu. Během tříletého sledování bylo u 206 pacientek diagnostikováno 222 zlomenin - zápěstí 71 případů, kyčle 50 případů, dolní končetiny 41 případů, humeru 36 případů, pánve 22 případů a klíční kosti 2 případy.
Ve všech případech byly hodnoceny údaje o 14 známých rizikových faktorech - u 6 z nich byla prokázána souvislost s rizikem vzniku mimoobratlové fraktury. Jsou to věk, výška, hladina 25-hydroxyvitaminu D v séru, femorální T-skóre, mimoobratlová fraktura v předchozí anamnéze a počet vertebrálních fraktur v anamnéze. Tyto údaje slouží k výpočtu indexu rizika - nabývá hodnot od 0 do 4,6, pacientky s indexem 2,1 a vyšším představují vysoce rizikovou skupinu; incidence mimoobratlových fraktur v ní dosahuje 13,2 %, tj. 1,5násobku hodnoty v běžné populaci.
Žádný z uvedených rizikových faktorů není sám o sobě zodpovědný za vznik fraktury - uplatňují se v nejrůznějších kombinacích. Například u Collesovy fraktury jsou jako specifické rizikové faktory uváděny již dříve utrpěná fraktura zápěstí, nízká tělesná váha, nízký příjem kalcia a absence hormonální substituční terapie v postmenopauze.
Index rizika mimoobratlové fraktury umožňuje určit mezi postmenopauzálními pacientkami s osteoporózou vysoce rizikové osoby a zvolit pro ně účinnou léčbu.
Bardfeld

B. Etiopatogeneze

DAHAGHIN, S. BIERMA-ZEINSTRA, S.M.A., KOES, B.W. a ost.: Přispívají metabolické faktory k účinku nadváhy na osteoartritidu ruky? Rotterdamská studie. /Do metabolic factors add to the effect of overweight on hand osteoarthritis? The Rotterdam Study./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 916-920.
Osteoartritida (OA) je pomalu progredující degenerativní onemocnění postihující chrupavku a kost. Je nejčastější formou artritidy a předpokládá se, že jeho prevalence i nadále poroste. Pozornost odborníků, kteří chtějí vytvořit preventivní strategii proti OA, se soustředila na identifikaci potenciálních rizikových faktorů OA. Jedním z těchto faktorů je nadváha, která může přispívat k rozvoji OA různými mechanismy. Přímé působení nadváhy zvyšuje zátěž nosných kloubů a poškozuje jejich chrupavku. Tento mechanismus se však nemůže uplatnit u kloubů nezatížených tělesnou váhou - např. u kloubů ruky. Ty mohou být terčem produktů tukové tkáně - atypických hormonů nebo růstových faktorů v takových koncentracích, které poškozují kost a chrupavku. Na tvorbě osteofytů u OA se podílí leptin secernovaný primárně adipocyty. Podle dalších předpokladů může nadváha souviset s výskytem OA prostřednictvím jiných metabolických faktorů, např. cukrovky, hypertenze, vysokých hladin triglyceridů nebo vysokého podílu celkového cholesterolu a HDL-cholesterolu. Ověření této hypotézy bylo cílem provedené studie.
Východiskem realizovaného šetření byla tzv. Rotterdamská studie. Proběhla v letech 1990-1993, byla zaměřena na určující prvky a prognózu chronických onemocnění u starších osob a zúčastnilo se jí 7 983 (tj. 78 %) obyvatel rotterdamského předměstí Ommoord ve věku 55 let a vyšším. Z tohoto souboru bylo možno o 6 let později kontaktovat 3 585 osob, které se podrobily dalšímu šetření. Průměrný věk pacientů byl 66 let, 58,2 % souboru tvořily ženy.
U všech zúčastněných byla zjištěna tělesná výška a váha a stanoven index tělesné hmotnosti (body mass index - BMI). Hodnota BMI nad 27,4 kg/m2 byla pokládána za projev nadváhy.
Při hodnocení krevního tlaku byl kritériem hypertenze systolický tlak 160 mm Hg a vyšší, diastolický tlak 100 mm Hg a vyšší nebo užívání antihypertenziv.
Všem pacientům byla odebrána krev a stanovena glykemie, celkový cholesterol a HDL-cholesterol a z těchto hodnot pak vypočítán aterogenní index.
Pokud pacient neužíval antidiabetika, byl mu proveden glukózový zátěžový test (75 g glukózy). Kritériem diagnózy diabetu byla náhodně nebo po zátěži glukózou zjištěná glykemie nad 11,0 mmol/l a/nebo užívání perorálních antidiabetik či aplikace inzulinu.
Pacienti se také podrobili rtg obou rukou - pro přiznání diagnózy OA ruky byla stanovena tato kritéria:
1. osteoartritida kloubu - Kellgren-Lawrenceovo skóre 2 a vyšší,
2. osteoartritida skupiny kloubů - Kellgren-Lawrenceovo skóre 2 a
vyšší alespoň u jednoho kloubu hodnocené skupiny,
3. osteoartritida ruky - Kellgren-Lawrenceovo skóre činí 2 a více u
dvou ze tří skupin kloubů ruky (hodnocena skupina proximálních
interfalangeálních kloubů, distálních interfalangeálních kloubů, třetí
skupinu tvořil I. karpometakarpální kloub + trapézioscafoidní
kloub).
Výsledky
Nadváha vykazovala signifikantní spojení s OA ruky nezávisle na ostatních metabolických faktorech. Souvislost diabetu a OA ruky byla přítomná jen ve věkové kategorii 55-62 let, chyběla v ostatních věkových skupinách i při celkového hodnocení souboru pacientů bez ohledu na věkové rozvrstvení. Souvislost mezi hypertenzí a OA ruky byla jen nevýrazná a po korekci na BMI nebyla prokazatelná. Nebyla prokázána signifikantní souvislost mezi podílem celkového cholesterolu a HDL-cholesterolu a OA ruky. Současná přítomnost nadváhy, diabetu a hypertenze zvyšovala prevalenci OA ruky, tento jev byl výraznější u nižších věkových skupin.
Závěr
Nepodařilo se prokázat, že je spojení nadváhy s OA ruky zprostředkováno metabolickými faktory. Zdá se však, že současná přítomnost nadváhy, hypertenze a diabetu zvyšuje prevalenci OA ruky, zejména u relativně mladších jedinců.
Bardfeld

C. Diagnostika a dif. diagnostika

KAUL, M., ERKAN, D., SAMMARITANO, L. a ost.: Hodnocení revidovaných klasifikačních kritérií antifosfolipidového syndromu z r. 2006. /Assessment of the 2006 revised antiphospholipid syndrome classification criteria./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 927-930.
Původní klasifikační kritéria antifosfolipidového syndromu (APS) byla formulována v Sapporu v r. 1998. K jejich revizi došlo v r. 2004 na 11. mezinárodním kongresu o APS v Sydney, publikována byla v r. 2006.
Pro diagnózu APS je, stejně jako v původních klasifikačních kritériích, nezbytné splnění alespoň jednoho klinického a jednoho laboratorního kritéria.
Klinická kritéria zůstávají z větší části nezměněna, výjimkou je pouze zařazení tranzitorní mozkové ischemie a mozkové mrtvice do výčtu forem cévní trombózy. Revidovaná kritéria důrazně doporučují vyšetřovat u pacientů s APS (zejména pak u těch, které jsou zařazováni do klinických studií) současně přítomné dědičné a získané rizikové faktory trombózy (např. tradiční kardiovaskulární rizikové faktory, dědičné trombofilie, užívání orálních kontraceptiv, chirurgické výkony, malignity a nefrotický syndrom).
Laboratorní kritéria doznala v revidované verzi podstatných změn. Antikardiolipinové (aCL) protilátky a lupus antikoagulační (LA) test musejí být pozitivní alespoň ve dvou případech s minimálním odstupem 12 týdnů (dle původních kritérií stačil odstup 6 týdnů). Oproti původní verzi je také přesně definován pojem „střední nebo vysoký titr aCL IgM/G" - musí dosáhnout alespoň hodnoty 40 U nebo 99.centilu. Revidovaná kritéria zahrnují mezi platná kritéria také izotyp anti-beta 2-glykoprotein-I protilátky IgG/M v titrech dosahujících minimálně 99.centilu alespoň ve dvou vzorcích odebraných s 12týdenním odstupem.
Podle revidovaných kritérií by neměla být diagnóza APS přiřazena pacientům, u nichž mezi pozitivními aPL testy a klinickou manifestací uplyne doba kratší než 12 týdnů nebo delší než 5 let.
Kromě revidovaných kritérií poskytuje prohlášení z r. 2006 také definice klinických manifestací často přidružených k APS (výčet - viz další text).
Cílem provedené studie bylo zhodnotit pacienty s pozitivními aPL protilátkami podle revidovaných klasifikačních kritérií pro APS. Dalším záměrem pak byl rozbor aPL příznaků nezahrnutých do klasifikačních kritérií a analýza rizikových faktorů trombózy nesouvisejících s APS přítomných v době cévní příhody.
Tato deskriptivní studie zpracovávala údaje o 200 aPL-pozitivních pacientech s diagnózou APS i bez ní, náhodně vybraných z nemocničního registru.
Podle klinického průběhu byli pacienti rozděleni do tří skupin:
1. s cévní příhodou s/bez těhotenské morbidity,
2. s těhotenskou morbiditou,
3. s asymptomatickým průběhem.
V každé z těchto tří skupin bylo hodnoceno splnění původních i revidovaných kritérií; u všech aPL-pozitivních pacientů splňujících revidovaná kritéria byly analyzovány APS příznaky nezahrnuté do diagnostických kritérií (livedo reticularis, srdeční chlopenní choroba, trombocytopenie, nefropatie, neurologické manifestace, IgA aCL, IgA anti-beta 2-glykoprotein-I, antifosfatidylserinové protilátky, antifosfatidyletanolaminové protilátky, antiprotrombinové protilátky a antifosfatidylserin-protrombinové protilátky); u všech pacientů s APS splňujících revidovaná kritéria byly hodnoceny rizikové faktory trombózy nesouvisející s APS prokazatelné v době klinické příhody (dědičné trombofilie ověřené laboratorním vyšetřením; tradiční kardiovaskulární rizikové faktory - např. hypertenze, diabetes mellitus, vysoký LDL- nebo nízký HDL-cholesterol, kouření nebo předčasný výskyt kardiovaskulární choroby v rodinné anamnéze; ostatní rizikové faktory hyperkoagulace - např. užívání perorálních kontraceptiv nebo hormonální substituční léčba, malignity, renální insuficience).
Výsledky
Z původních 200 do studie zařazených osob byly získány dostatečné údaje o 183 pacientech. 39 (21 %) z nich nesplňovalo laboratorní nároky původní verze kritérií APS. Z 81 pacientů s APS, kteří splňovali původní verzi kritérií, vyhovělo 47 (58 %) také kritériím revidovaným. Z 63 asymptomatických aPL-pozitivních pacientů splňujících původní laboratorní kritéria vyhovělo 38 (60 %) také revidované verzi laboratorních kritérií. Více než 50 % pacientů s APS s cévními příhodami mělo v době této příhody prokazatelné non-aPL rizikové faktory trombózy.
Závěr
Pouze 59 % pacientů, kteří vyhověli klasifikačním kritériím APS z roku 1999, splňovalo revidovaná klasifikační kritéria z roku 2006. Revize kritérií bude přínosem pro další výzkum APS - omezí zařazování heterogenních skupin pacientů a dovolí detailní rozbor škály rizikových faktorů.
Bardfeld

D. Laboratorní vyšetření
1. Imunologie a imunogenetika

TSAVARIS, N., MAVRAGANI, C.P., DIMITRIOS, P.: Revmatoidní artritida: vztah mezi hladinami revmatoidního faktoru a zvýšením nádorového markeru CA-125. /Rheumatoid arthritis: correlation between rheumatoid factor levels and CA-125 tumour marker elevation./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 980.
Revmatoidní faktory (RF) jsou protilátky zaměřené proti Fc fragmentu v molekule imunoglobulinu IgG.
Nádorové markery (např. CA-125, CA-19-9, CEA) jsou proteiny detekované v séru pacientů s onkologickým onemocněním; jsou laboratorně prokazovány poté, co jsou vychytány z oběhu pomocí monoklonálních myších protilátek.
Vzhledem k obdobné struktuře Fc fragmentů v molekulách lidských i myších IgG protilátek může nastat situace, kdy jsou hladiny nádorových markerů falešně zvýšeny v důsledku přítomnosti revmatoidních faktorů nebo lidských protilátek proti molekulám myších IgG.
K ověření této domněnky bylo provedeno šetření v souboru pacientů s aktivní RF-pozitivní revmatoidní artritidou a bez prokázaného nádorového onemocnění.
Do studie bylo zařazeno 45 žen a 8 mužů ve věku 23-58 let (průměrný věk 51 let), kteří splňovali diagnostická kritéria revmatoidní artritidy (RA) stanovená Americkou revmatologickou asociací. U všech pacienůt byla stanovena hladina revmatoidního faktoru a tří nádorových markerů - karcinoembryonálního antigenu (CEA), CA-125 a CA-19-9. Pacienti byli po dobu 3 let sledováni, zda se u nich neprokáže nádorové onemocnění - všichni s negativním výsledkem.
Je zajímavé, že 7 (13,2 %) pacientů mělo vysoké hladiny CA-125; 2 (3,8 %) pacienti měli zvýšenou hodnotu CEA a 1 (1,9 %) pacient měl vysokou hladinu CA-19-9. Nebyl prokázán žádný vztah mezi titrem RF a úrovní nádorových markerů.
Navzdory určitým omezením (malý soubor pacientů, chybějící kontrolní skupina aj.) prokázala provedená studie falešně pozitivní zvýšení nádorových markerů u téměř 15 % nemocných s revmatoidní artritidou.
Interpretace pozitivity nádorových markerů u pacientů s RA proto vyžaduje maximální opatrnost - jen tak se mohou lékaři vyhnout chybné diagnostice, zbytečným diagnostickým výkonům a nesprávným terapeutickým rozhodnutím.
Bardfeld

6. Rtg a jiné zobrazovací metody

ALTHOFF, C.E., APPEL, H., RUDWALEIT, M. a ost.: Celotělová magnetická rezonance jako nová screeningová metoda pro určování axiálních a periferních projevů spondylartritidy. (Whole-body MRI as a new screening tool for detecting axial and peripheral manifestations of spondyloarthritis./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 983-985.
Postižení axiálního skeletu je charakteristickým rysem spondylartritidy (SpA), u 30-60 % pacientů jsou popisovány asymetrické artritidy a entezitidy periferních kloubů.
52letý pacient s psoriázou byl hospitalizován pro bolesti zad, hlezenních a kolenních kloubů a výraznou ranní ztuhlost.
Fyzikální vyšetření odhalilo citlivé úpony v nejrůznějších lokalizacích (horní hrudní páteř, spin. výběžky bederní páteře, hřebeny kyčelních kostí oboustranně) a citlivost sakroiliakálních, kolenních a hlezenních kloubů oboustranně, bez průvodních otoků.
Laboratorní výsledky: antigen HLA-B 27 byl negativní, sedimentace erytrocytů (70/76) i hladina C-reaktivního proteinu (1,48 mg/dl) zvýšené; na rentgenových snímcích pánve byla prokázána sacroiliitis 3. stupně oboustranně.
Byla stanovena diagnóza ankylozující spondylitidy spojené s psoriázou a nasazena léčba metotrexátem (15 mg týdně) a prednisolonem (5 mg denně).
Pacient byl pomocí speciálního 1,5 T skeneru (Avanto, Siemens, Germany) vyšetřen celotělovou magnetickou rezonancí, která umožnila upřesnit rozsah zánětlivých změn. Byla prokázána mnohočetná rozsáhlá ložiska - zánětlivá spondylitida C4 až Th8 a Th12 až L4, erozivní spondylodiscitida C6 až C8, floridní artritida řady fazetových a kostovertebrálních kloubů v oblasti cervikotorakálního přechodu, chronické změny 3. stupně na sakroiliakálních kloubech a floridní změny na kosti křížové a kyčelních kloubech, eroze na pravé tibii a levém calcaneu, prosáknutí kostní dřeně v oblasti pravého sternoklavikulárního kloubu, manubriosternální synchondrózy, pravé tibie, fibuly, navikulární kosti a levého calcaneu.
Toto sdělení jako první popisuje případ pacienta s ankylozující spondylitidou, který byl vyšetřen celotělovou magnetickou rezonancí s cílem upřesnit rozsah periferních projevů choroby.
Magnetická rezonance je velmi přesná vyšetřovací metoda, citlivější než běžná rentgenová diagnostika. Pacienti s mnohočetnými projevy podstupují řadu vyšetření pomocí konvenčních skenerů. Celotělová nukleární magnetická rezonance umožnila během jediného vyšetření pacienta detailně určit rozsah periferních lézí a prokázat jejich souvislost s klinickým nálezem. Tato metoda šetří čas (celkový zobrazovací čas je kolem 60 minut) i finanční náklady - cena celotělové magnetické rezonance je jen 1,4x vyšší než cena jednoho vyšetření pomocí běžného skeneru.
Rozsah celotělové magnetické rezonance je v současné době omezen tím, že neumožňuje (kvůli maximální šíři zorného pole) zobrazit také zápěstí a klouby prstů rukou. Přesto je významným přínosem k identifikaci rozsahu periferních změn u pacientů s ankylozující spondylitidou - zvláště důležitým například v situacích, kdy je zvažováno nasazení nákladné léčby.
Bardfeld

F. Terapie
5. Farmakoterapie osteoporózy

PAPAPOULOS, S.E., SCHIMMER, R.C.: Změny v přestavbě kostí a účinnost snížení rizika zlomenin při intermitentní léčbě bisfosfonáty: závěry vyvozené z klinických studií s ibandronatem. /Changes in bone remodelling and antifracture efficacy of intermittent bisphosphonate therapy: implications from clinical studies with ibandronate./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 853-858.
Bisfosfonáty jsou často využívány pro léčbu osteoporózy v postmenopauze. Jsou-li podávány denně, snižují resorpci kosti, zvyšují obsah minerálů v kostní tkáni, zlepšují její strukturální i mechanické vlastnosti, a tím snižují riziko vzniku fraktur. Každodenní podávání dusíkatých bisfosfonátů má své nevýhody, proto byla hledána a zkoušena jiná dávkovací schémata.
Bisfosfonáty jsou po přívodu do organismu vychytávány kostní tkání a pevně vázány na krystaly hydroxyapatitu. Postupně jsou pak z této vazby uvolňovány, jsou vychytávány osteoklasty a inhibují jejich aktivitu. Vzhledem k propojení procesů kostní resorpce i novotvorby dochází při léčbě bisfosfonáty také k útlumu tvorby kosti, ten je ale méně výrazný. Za 3-6 měsíců po nasazení bisfosfonátů se v kostní tkáni ustálí nová rovnováha mezi oběma procesy, jejím důsledkem je snížení přestavby kosti, pokles porozity kortikální složky a zvýšená mineralizace kostní tkáně, příznivým efektem těchto změn je pak snížené riziko fraktur kosti.
Dřívější pokusy léčit pacienty s osteoporózou intermitentně podávanými bisfosfonáty (etidronat, tiludronat) nebyly úspěšné - nedošlo k signifikantnímu snížení rizika fraktur. U intermitentně podávaných bisfosfonátů obsahujících dusík navíc chyběly studie, které by hodnotily incidenci fraktur, proto byla realizována níže uvedená šetření.
První fáze studie (dvojslepá, placebem kontrolovaná) byla prováděna s ibandronatem intravenózně podávaným ve dvou dávkách. Ženám s postmenopauzální osteoporózou byl po dobu 3 let aplikován ve 3měsíčních intervalech ibandronat v dávkách 0,5 mg a 1 mg (tj. úhrnná roční dávka 2 a 4 mg). Těsně před aplikací ibandronatu (tj. na konci 3měsíčního intervalu) byly stanoveny hladiny markerů kostní resorpce. Bylo prokázáno, že pokles hladiny těchto ukazatelů závisí na dávce ibandronatu, ale je jen nevýrazný (jen o 10-20 % nižší než ve skupině na placebu) a jejich hladina zůstává vyšší než u žen před menopauzou. Riziko vzniku fraktur nebylo signifikantně snížené. Z této studie vyplynulo, že je třeba upravit dávku léku, interval mezi dávkami nebo oba tyto parametry.
Druhá fáze studie porovnávala výsledky u tří skupin pacientek: na placebu, na perorálním ibandronatu podávaném denně v dávce 2,5 mg a na perorálním ibandronatu, který byl podáván každé 3 měsíce ve 12 dávkách po 20 mg obden (tj. s volným intervalem přes 2 měsíce). Úhrnná roční dávka ibandronatu činila v obou skupinách kolem 6 mg (při perorálním podání se zužitkuje kolem 0,6 % aplikované dávky). Bylo prováděno opakované měření markerů kostní resorpce (nejen reziduální hladina na konci volného intervalu jako u předchozí studie).
Ibandronat podávaný denně snížil kostní resorpci o 60-70 % a hladiny markerů odpovídaly nálezům u žen před menopauzou. Ibandronat podávaný intermitentně snižoval v prvním měsíci po podání resorpci kosti výrazněji než ibandronat podávaný denně. Poté se kostní resorpce bez větších výkyvů plynule zvyšovala, ale reziduální hodnoty nevybočily z premenopauzálního pásma a byly velmi blízké hodnotám při denním podávání ibandronatu.
Ve třetí fázi studie byl hodnocen výskyt čerstvých fraktur v osteoporotickém terénu. Během 3letého období se incidence fraktur snížila u pacientek léčených každodenním podáváním ibandronatu o 62 %, u pacientek léčených intermitentně podávaným ibandronatem o 50 %. Potvrdilo se, že kolísání úrovně kostní resorpce při intermitentním podávání ibandronatu - pokud nedosahuje enormní úrovně a nevybočuje z premenopauzálního rozpětí hodnot - nemá zásadní vliv na riziko vzniku fraktur.
Ve třetí fázi studie byly pacientky léčeny ibandronatem podávaným per os jednou měsíčně, a to v dávce 100 mg nebo 150 mg (odpovídá roční úhrnné dávce 7 a 11 mg). Pokles kostní resorpce byl úměrný velikosti aplikované dávky, u vyššího dávkování byla resorpce snížena na úroveň hodnot před menopauzou, vykazovala minimální výkyvy a nálezy se těsně blížily poměrům navozeným každodenním podáváním ibandronatu. Stejná závislost účinku na dávce byla prokázána i u ibandronatu podávaného intravenózně.
Provedené studie prokázaly, že pro optimální účinnost intermitentní léčby ibandronatem (p.o. i i.v.) je třeba vhodně zkombinovat velikost dávky preparátu a interval mezi jednotlivými dávkami. Úhrnná roční dávka by měla být vyšší než roční souhrn dávek při každodenní aplikaci - u ibandronatu by měla dosáhnout 11-12 mg při 1-3měsíčních intervalech mezi jednotlivými dávkami.
Bardfeld

10. Jiná léčba (biologická terapie aj.)

MICHELOUD, D., CALDERÓN, M., CAPARROS, M. a ost.: Intravenózní léčba imunoglobulinem u těžké myokarditidy při systémovém lupus erythematodes: příznivé výsledky u tří pacientů. /Intravenous immunoglobulin therapy in severe lupus myocarditis: good outcome in three patients./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 986-987.
Myokarditida je nepříliš obvyklou, ale závažnou komplikací systémového lupus erythematodes (SLE). V klinické praxi se s ní setkáváme zřídka, v sekčních nálezech je popisována u 8-78 % pacientů se SLE.
U 3 popsaných pacientů se SLE komplikovaným těžkou myokarditidou došlo k dramatickému zlepšení stavu po intravenózní aplikaci imunoglobulinu. Detailně je popsán případ 37leté ženy, sledované 7 let pro SLE. Udávala dechové potíže a byl jí nasazen mykofenolát. Při přijetí do nemocnice byla prokázána respirační infekce, neutropenie a lymfopenie, echokardiografie odhalila dilataci obou srdečních komor, tlak v plicnici 50 mm Hg. Těžké kardiální selhávání nezabíralo na léčbu diuretiky a vazoaktivními preparáty, zvrat nastal až po intravenózním podání imunoglobulinu (0,4 g/kg/den po dobu 5 dnů) - během 2 týdnů se stav pacientky dramaticky zlepšil. Po zvládnutí sepse bylo v imunosupresivní léčbě pokračováno nízkými intravenózními dávkami cyklofosfamidu. Při kontrolní echokardiografii s odstupem 8 měsíců byl zjištěn normální nález.
Intravenózní léčba imunoglobuliny je stále častěji užívána při léčbě autoimunitních chorob včetně SLE. Jejím cílem je snížit riziko infekce a zvládnout závažná orgánová postižení vzdorující jiným léčebným postupům. Byla popsána řada případů, u nichž intravenózní imunoglobuliny příznivě účinkovaly na kožní, svalové, kloubní, neuropsychické, hematologické, cévní a renální změny při SLE. Jen málo sdělení se týká nemocných s myokarditidou, ale intravenózní léčba imunoglobulinem vedla ve všech v tomto sdělení popsaných případech k rychlému ústupu klinického i echokardiografického nálezu.
Neexistuje shoda ohledně specifické léčby myokarditidy při SLE. Většina sdělení popisuje léčbu vysokými dávkami kortikosteroidů, na kterou navázala léčba cyklofosfamidem nebo azathioprinem, souběžně s konvenční léčbou srdečního selhávání. Vysoké dávky kortikosteroidů nebyly u tří výše zmíněných pacientů účinné; účinek intravenózního imunoglobulinu byl rychlý a razantní - všichni nemocní mohli během dvou týdnů opustit koronární jednotku.
Bardfeld

PETERS, M.J.L., VIS, M., van HALM, V.P.: Změny profilu lipidů u revmatoidní artritidy během léčby infliximabem a kortikosteroidy. /Changes in lipid profile during infliximab and corticosteroid treatment in rheumatoid arthritis./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 958-961.
Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé onemocnění kloubů provázené zvýšenou morbiditou a mortalitou. Nejčastější příčinou smrti bývá kardiovaskulární choroba podmíněná aterosklerózou postupující rychleji než v běžné populaci. Známou příčinou aterosklerózy je aterogenní lipidový profil - vyšší prevalence kardiovaskulární choroby bývá spojena s nízkými hladinami HDL-cholesterolu a vysokými hladinami celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a triglyceridů.
Významným prognostickým faktorem rozvoje kardiovaskulární choroby je aterogenní index - podíl celkového cholesterolu a HDL-cholesterolu. Z nejnovějších údajů vyplývá, že ještě lepším prediktorem kardiovaskulární choroby jsou proteinové části lipoproteinových komplexů, tzv. apolipoproteiny (apo). Vysoké hladiny apolipoproteinu B (apo B) a zvýšený podíl apo B : apo A1 bývají spojovány se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, zatímco vyšší hodnoty apolipoproteinu A1 (apo A1) před rozvojem kardiovaskulární choroby chrání.
Přibývá důkazů, že je zánětlivý proces při RA spojen se zhoršením lipidového profilu, který se naopak zlepšuje při účinné antirevmatické terapii. Cílem provedené studie bylo zhodnotit účinky léčby infliximabem a kortikosteroidem na lipidový profil u pacientů s aktivní RA.
Šetření se podrobilo 80 pacientů (62 žen a 18 mužů), jejich průměrný věk byl 56 let, průměrné trvání RA 10 let; 55 pacientů mělo pozitivní IgM-revmatoidní faktor.
Pacienti se podrobili kombinované terapii - infliximab byl podáván v infuzích aplikovaných v týdnech 0, 2, 6, 14 a pak pravidelně po 8 týdnech (celkem 48 týdnů). Úvodní dávka infliximabu činila 3 mg/kg váhy - při nedostatečné terapeutické odezvě mohla být dle uvážení revmatologa zvýšena až na 7,5 mg/kg váhy. 77 (96 %) pacientů bylo také léčeno metotrexátem ve stabilní dávce 15 mg/týden. 35 (44 %) pacientů užívalo na počátku studie prednison - průměrná dávka činila 8,3 mg/den.
Při každé návštěvě pacienta ve studijním centru byla hodnocena aktivita onemocnění pomocí DAS 28 (Disease Activity Index 28-Joint Score) a medikamentózní léčba.
V týdnech 0, 6, 22 a 48 byly před aplikací infuze odebrány vzorky krve (ne nalačno) a v nich stanoveny hladiny celkového cholesterolu, HDL-cholesterolu, triglyceridů, apo A1 a apo B, z naměřených hodnot pak byly spočítány aterogenní indexy.
Výsledky
Podle očekávání zlepšila léčba infliximabem DAS 28 (5,7 oproti 3,9).
Při zahájení léčby infliximabem měli pacienti užívající prednison nesignifikantně vyšší hladiny celkového cholesterolu a HDL-cholesterolu a nesignifikantně nižší aterogenní index.
Po 6 týdnech léčby infliximabem se hladina celkového cholesterolu zvýšila o 6,1 % a HDL-cholesterolu o 10,3 %, což vedlo k poklesu aterogenního indexu o 6,4 %.
Mezi 6. a 22. týdnem hladina celkového cholesterolu i HDL-cholesterolu klesly, ale oproti hodnotám z týdne 0 zůstaly signifikantně zvýšené.
Ve 48. týdnu dosáhl celkový cholesterol i HDL-cholesterol výchozích hodnot z týdne 0. Hladina triglyceridů se během léčby neměnila. Pokles aktivity onemocnění byl provázen zvýšením hodnot celkového cholesterolu i HDL-cholesterolu a poklesem aterogenního indexu.
Z porovnání časového průběhu hladin lipidů a dávek užívaného prednisonu vyplývá, že vyšší dávky prednisonu byly spojovány s nižším, tj. příznivějším aterogenním indexem. Klinické zlepšení navozené infliximabem umožnilo snížit průměrnou dávku prednisonu z 8,3 mg/den na počátku studie na 4,6 mg/den v závěru studie.
Závěr
Po 48týdenní léčbě infliximabem nebyly zjištěny žádné změny sérové hladiny lipidů. Úvodní příznivý účinek infliximabu na profil lipidů, podmíněný snížením aktivity choroby, byl oslaben průvodním poklesem dávky prednisonu.
Bardfeld

HUEBER, A.J., TUNC, A., SCHETT, G. a ost.: Léčba antagonisty TNF-alfa u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin. /Anti-tumour necrosis factor alfa in patients with impaired renal function./ Ann.Rheum.Dis., 66, 2007, č. 7, s. 981-982.
Renální insuficience je u pacientů se zánětlivými revmatickými chorobami častou přidruženou komplikací. Pokles renálních funkcí je limitujícím faktorem pro léčbu nesteroidními antiflogistiky i chorobu modifikujícími antirevmatiky, proto by dostupnost jiných preparátů rozšířila u těchto nemocných terapeutické možnosti.
Ve všech větších klinických studiích s antagonisty TNF-alfa bylo zhoršení funkce ledvin důvodem pro nezařazení pacienta do studie - proto chybějí údaje o využití antagonistů TNF-alfa pro léčbu těchto nemocných.
Autoři retrospektivně analyzovali dokumentaci všech pacientů, kteří se v jejich institutu podrobili léčbě antagonisty TNF-alfa a měli před léčbou nebo během ní hladinu kreatininu v séru 1,1 mg/dl a vyšší. Z nich vybrali 11 pacientů, kteří byli v pokročilém stadiu renální insuficience a byli léčeni hemodialýzou.
Nemocní byli ve věku 30-76 let (průměrný věk 62,3 roku), 9 pacientů bylo léčeno pro revmatoidní artritidu, 1 pro psoriatickou artritidu, 1 pro juvenilní revmatoidní artritidu.
Průměrná hodnota sérové hladiny kreatininu byla u těchto pacientů na počátku studie 1,6 mg/dl. Rizikovými faktory renálního onemocnění byly u 10 pacientů hypertenze, u 4 pacientů diabetes a u 2 nefropatie indukovaná léčbou nesteroidními antiflogistiky.
Statistické hodnocení změn hladiny kreatininu Friedmanovým testem neprokázalo po 3 ani 6 měsících od začátku studie signifikantní zvýšení hodnot - průměrná změna sérové hladiny kreatininu dosáhla 0,07 mg/dl po 3 měsících a 0,09 mg/dl po 6 měsících. U některých pacientů došlo ke vzestupu sérového kreatininu v pozdějším průběhu, s největší pravděpodobností v důsledku progrese základního onemocnění ledvin.
Během léčby antagonisty TNF-alfa nebyly zaznamenány žádné závažné infekce nebo jiné nežádoucí příhody. Odezva na léčbu byla během prvních 3 měsíců podle kritérií Evropské ligy proti revmatismu u 4 pacientů dobrá, u 1 pacienta střední, u 5 pacientů žádná.
Velmi vzácné jsou zprávy o vedlejších účincích antagonistů TNF-alfa na ledviny. Popsané účinky (imunokomplexy indukovaná vaskulitida, lupus nefritida a nefritický syndrom) byly reverzibilní a ustupovaly po vysazení léčby. Podávání antagonistů TNF-alfa bylo dobře tolerováno 15 pacienty s amyloidózou ledvin (amyl. A).
Závěr
Podle shromážděných údajů nemá u pacientů s onemocněním ledvin podávání inhibitorů TNF-alfa žádný negativní dopad na renální funkce.
Bardfeld