Nefarmakologická léčba gonartrózy

Atestační práce
Listopad 2006
MUDr. Ivana Zezulková

Obsah
Souhrn
Úvod
Anatomie
Rtg
Léčba gonartrózy
- konzervativní léčba
- I. nefarmakologická
- II. farmakologická léčba
- chirurgická léčba

Sekundární prevence
Rehabilitace a fyzikální léčba
A. Rehabilitace
- rehabilitační vyšetření
- léčebná rehabilitace

B. Fyzikální léčba
1. Elektroterapie
2. Magnetoterapie
3. Terapie ultrazvukem
4. Fototerapie
5. Termoterapie
6. Hydroterapie
7. Přístrojová mechanoterapie
8. Radioterapie

Lázeňská léčba
Závěr
Použitá literatura

SOUHRN
Ve své práci se zabývám možnostmi nefarmakologického ovlivnění artrózy kolenních kloubů jako jedné z nejčastěji se vyskytujících forem osteoartrózy. V současné době se celosvětově klade velký důraz na zapojení pacienta do léčby, na tzv. sekundární prevenci. Je nezbytná pacientova aktivní spolupráce na eliminaci ovlivnitelných rizikových faktorů, zhoršujících stav jeho kolenních kloubů. Jsou popsány základní možnosti rehabilitace, principy jednotlivých fyzikálních metod a jejich indikace. V závěru se práce dotýká i metod a perspektiv u nás rozšířené lázeňské léčby.

ÚVOD
Osteoartróza je nejčastější kloubní onemocnění dospělých, postihující až 12 % populace, jehož prevalence vzrůstá s věkem (1). Vyskytuje se celosvětově, postihuje všechny lidské rasy a obě pohlaví a je jednou z hlavních příčin invalidity starší populace. Nejčastěji se vyskytuje na nosných kloubech DK, drobných kloubech rukou a páteři.
Nejedná se o etiologicky jednotnou chorobnou jednotku. V současné době se osteoartróza definuje jako porušení rovnováhy mezi anabolickými a degradačními pochody v kloubní chrupavce ve prospěch degradace. Dříve byla osteoartróza považována za čistě degenerativní kloubní chorobu, dnes víme, že mnohé projevy provázející osteoartrózu jsou zánětlivé povahy. Dochází k zánětlivým změnám kloubní výstelky - synovitidě, při nichž jsou secernovány proteinázy, přestupující do synoviální tekutiny a do hyalinní chrupavky. Nacházíme pak ložiska destrukce chrupavky, dále může docházet až k porušení subchondrální kosti se vznikem granulační tkáně. Na druhé straně vidíme snahu organismu po reparaci a obnově, ústící k tvorbě osteofytů.
Gonartróza je jednou z nejčastějších lokalizací osteoartrózy. U jedné třetiny populace nad 65 let věku lze rentgenologicky prokázat artrózu kolenního kloubu. Zdaleka ne všichni však trpí symptomatickou osteoartrózou. Z této skutečnosti vyplývá, že záleží na existenci a míře vyjádření rizikových faktorů (2). Ty se u osteoartrózy dělí na systémové a lokální. Mezi systémové se řadí věk, pohlaví, rasa, dědičnost, váha a do jisté míry i hypermobilita, mezi lokální (biomechanické) rizikové faktory patří trauma, vrozené deformity, sport, profesní zatížení.
Gonartróza bývá častěji než jiné typy artrózy sdružena s obezitou. Velmi často asociuje s artrózou drobných ručních kloubů u starších žen, pak bývá gonartróza většinou oboustranná. U mladších jedinců vidíme spíše jednostranné postižení, ve velké většině posttraumatické.
Výraznější podíl genetické predispozice se udává u patelofemorální formy. Za rizikový faktor gonartrózy je považováno nadměrné přetěžování kloubu, ať již zmíněnou nadváhou nebo nepřiměřenou zátěží sportovní či profesionální (3). Jasně zvýšené riziko vzniku artrózy je u vrozených vad kloubu (dysplazie femor. kondylů, achondroplazie pately) a u poúrazových stavů.

ANATOMIE
Kolenní kloub je kloubem složeným a je největším kloubem těla. Artikulují zde tři kosti - femur, tibie a patela a skládá se tedy ze tří kompartmentů - mediální tibiofemorální, laterální tibiofemorální a patelofemorální, které mohou být artrózou postiženy i jednotlivě. Nerovnosti styčných ploch vyrovnávají a většinu kloubní plochy reprezentují chrupavčité menisky. Jsou to lamely složené na obvodu z hustého vaziva, které přechází ve vazivovou chrupavku. Menisky se liší tvarem a velikostí.
- Mediální meniskus je větší, poloměsíčitý a jeho cípy se upínají do area intercondylaris anterior et posterior. Ve střední části je meniskus pevně srostlý s částí vnitřního kolaterálního vazu, je tedy fixován ve třech bodech, a proto je méně pohyblivý než meniskus laterální. Díky tomu je častěji poškozen - 95 % případů poškození menisku se týká menisku vnitřního (4).
- Laterální meniskus je téměř kruhový, přední cíp se upíná v blízkosti předního zkříženého vazu a zadní v area intercondylaris posterior. Vzhledem k tvaru se oba cípy téměř dotýkají, a proto pohyblivost zevního menisku je značná.
Nejmohutnějšími stabilizátory kolene jsou nitrokloubní zkřížené vazy.
- Přední zkřížený vaz - ligamentum cruciatum anterius začíná na vnitřní ploše zevního kondylu femuru a upíná se v area intercondylaris anterior.
- Zadní zkřížený vaz - ligamentum cruciatum posterius jde od zevní plochy vnitřního kondylu a upíná se v area intercondylaris posterior.

Základním subjektivním příznakem gonartrózy je bolest lokalizovaná do kloubu nebo okolních struktur. Podle vazby bolesti na činnost kloubu lze bolest rozdělit na startovací, statickou, pohybovou a klidovou. Bolest může být trvalá či intermitentní.
Období kompenzace je charakterizováno malou kloubní bolestí s přetrváváním pouze konečných pohybových deficitů. V období dekompenzace je bolest pociťována při zátěži za současného výrazného omezení hybnosti kloubu. Závažnější dekompenzaci provází i bolest klidová včetně noční bolesti.

RTG
Rentgenologicky hodnotíme gonartrózu čtyřmi stupni podle Kellgrena:
I. podezření na zúžení kloubní štěrbiny a minimální okrajové deformační změny,
II. definitivní osteofyty a možné zúžení kloubní štěrbiny,
III. výrazné osteofyty, definitivní zúžení kloubní štěrbiny, subchondrální skleróza a deformace kloubních okrajů,
IV. velké osteofyty, výrazné zúžení kloubní štěrbiny, těžká subchondrální skleróza, rozsáhlé deformity.

LÉČBA GONARTRÓZY - Konzervativní léčba
I. nefarmakologická
1. sekundární prevence,
2. rehabilitační a fyzikální léčba,
3. lázeňská léčba.

II. farmakologická léčba
1. NSA,
2. SYSADOA.

Chirurgická léčba
1. artroskopické výkony - debridement, shaving,
2. korekční osteotomie,
3. unikompartmentové náhrady,
4. totální endoprotéza.

SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
Každého pacienta je třeba důsledně poučit o povaze jeho choroby, o rizikových faktorech zhoršujících stav kloubu, a tím i jeho bolesti. Jak už bylo zmíněno, je velmi významným rizikovým faktorem pro vznik gonartrózy obezita. Bylo prokázáno, že u obézního pacienta je větší riziko vývoje osteoartrózy kolenního kloubu než u osoby s vyhovujícím BMI. Gonartróza sama vede zhoršenou možností pohybu ke zhoršení kardiovaskulárních parametrů pacienta, a to přímo úměrně k tíži poškození kloubu (5). Nadváha jen tento fakt umocní a obézní pacient se tak ocitá v začarovaném kruhu. Kontrolované snižování nadváhy spojené s každodenním cvičením vede ke snížení bolesti, zlepšení hybnosti a sebeobsluhy (6). Obezita je u našich pacientů stále aktuálním problémem, jak dokládá tabulka 1. V tabulce je zobrazen průměr BMI pacientů odléčených v Bertiných lázních v Třeboni v roce 2005 s dg coxartrózy a gonartrózy. Celkový počet je 1 605 pacientů, jsou rozděleni podle pohlaví a vyděleni jsou ti s alespoň jednou totální endoprotézou. Průměrná hodnota BMI se udává mezi 20-25, do tohoto rozmezí nespadá ani jedna z uvedených skupin. V našem souboru má nejnižší BMI skupina žen s coxartrózou, a to jak před, tak po totální endoprotéze, nejvyšších průměrných hodnot BMI dosahuje skupina žen po totální náhradě kolenního kloubu, kde jsou hodnoty vyneseny do grafu.

Tabulka 1
Hodnoty BMI pacientů léčených v Bertiných lázních v Třeboni

s diagnózou coxartrózy nebo gonatrózy v roce 2005.

Referenční hodnota BMI je 20-25 pro obě pohlaví.

Obéznímu pacientovi doporučujeme postupnou důslednou redukci váhy, poskytneme kalorické tabulky, vzorové jídelníčky, případně doporučujeme spolupráci s obezitologem či dietologem. U ostatních pacientů je třeba zdůraznit péči o udržení úměrné tělesné hmotnosti.
Doporučujeme pravidelné správné plavání (hlava ponořená, v prodloužení páteře, znak, kraul) v teplých, spíše rehabilitačních bazénech, upozorníme na nebezpečí prochlazení. Vhodná je pravidelná nenároční cykloturistika, v zimních měsících jízda na rotopedu. Nevhodné je statické přetěžování kloubů dlouhým nepřerušovaným stáním, stejně jako dynamické přetížení dlouhými pochody, doskokovými sporty. Vyloučit je třeba také zvedání a nošení těžkých břemen. Absolutně nevhodná je poloha v dřepu. Po edukaci a odborném zácviku fyzioterapeutem je nutno dodržovat pravidelný, každodenní cvičební režim, především k posílení m. kvadriceps. Důležitou součástí sekundární prevence je správná korekce osových deformit. Ve spolupráci s ortopedem se individuálně zhotovují korekční vložky. Při dekompenzaci obtíží či u těžších postižení je třeba pacienta povzbudit k chůzi s oporou, vždy oboustrannou. Jednostranné používání opory rychle zhoršuje stav a bolesti LS oblasti.
Pro pacienty s gonartrózou je nejvhodnější takový druh práce, při kterém nejsou nosné klouby přetěžovány, ale současně jsou posilovány svaly. Nutno je nemocného naučit vhodnému sedu, součástí vybavení pracovního prostoru by měla být židle s měkkým, ale dostatečně pevným polstrováním. Důležité je seznámit nemocné s různými pomůckami usnadňujícími běžné denní úkony - např. obouvání, navlékání ponožek a punčoch, podávání hůře dostupných předmětů apod.

REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉČBA
A. Rehabilitace
Rehabilitační vyšetření
Při vyšetření pacienta hodnotíme vždy postavu a držení těla, aspeksí, palpací, zaměříme se na zjištění rozsahu hybnosti ve sledovaném kloubu, a to jak pasivním, tak aktivním pohybem. Dále pak sledujeme stav svalů zúčastněných na funkci kolenního kloubu - především m. qvadriceps. Posuzujeme jejich trofiku a tonus. Důležité je vyšetření osové úchylky v kolenních kloubech, které provádíme vleže při odlehčení i ve stoji při zatížení. Jedná se o varozitu či valgozitu kolenního kloubu. Současné poškození kolaterálních vazů vede k instabilitě kolenních kloubů, což se projeví zvýrazněním osové odchylky při zatížení ve stoji. Vyšetřujeme postavení a volnost pately. Zejména subluxační postavení pately je pro výběr metody a postupu pohybové léčby důležitým vodítkem. Zjišťujeme přítomnost varixů a jejich uložení, což také do značné míry ovlivní postup pohybové léčby.
Provádíme antropometrické měření délky a obvodu končetin, goniometrii kolenního kloubu, svalovou sílu hodnotíme podle svalového testu (7).
Základní pohyby:
Flexe v kloubu kolenním - rozsah 120-140 st. - testuje dvojhlavý sval stehenní, m. semimembranosus a semitendinosus, provádí se v poloze na břiše v 5 stupních (5, 4, 3, 1, 0), stupeň 2 testujeme v poloze na boku testované končetiny. Kontraktura flexorů je velmi častá, při převládající kontraktuře m. biceps femoris vzniká později valgozita, při převládající kontraktuře m. semimembranosus a semitendinosus (haemstringy) naopak varozita.
Extenze v kloubu kolenním rozsah 120-140 st., při testu využíváme posledních 90 st. - testujeme m. kvadriceps femoris. Stupeň 5, 4, 3 testujeme vleže na zádech s končetinou visící přes okraj stolu, stupeň 2 v poloze na boku, stupeň 1,0 vleže na zádech na celé podložce. Kontraktura extenzorů je rovněž častá, především u m. rectus femoris, projeví se omezením možnosti flexe v kolenním kloubu.
Při vyšetření kolenního kloubu se přesvědčíme i o stavu kloubu kyčelního a páteře.
V závěru vyšetření hodnotíme chůzi po rovině a po schodech, případně správné použití opěrné pomůcky a vhodnost obuvi.

Léčebná rehabilitace
Hlavním cílem pohybové terapie u gonartrózy je zachování pohybového rozsahu kloubu a pately a zpevnění svalové opory kloubu (plnohodnotný m. kvadriceps femoris), posílení svalů klenby nožní. Atrofie svalů, především extenzorů kolenního kloubu, pozitivně koreluje se stupněm bolesti (8, 9). Při výběru cviků se věnuje pozornost stereotypu chůze i běžných denních úkonů - sedání, vstávání, uléhání apod.
Indikátorem vhodnosti používaného režimu cvičení je bolest - zásadou je cvičit do bolesti, tj. při objevení se bolesti během cvičební jednotky se cvičení přeruší. Při dekompenzované gonartróze je nejdůležitější zachování klidového režimu s polohováním končetiny.
Ve stadiu kompenzované gonartrózy provádíme:
- Izometrické posilování čtyřhlavého stehenního svalu - pacienta postupně navádíme k izolovanému používání jednotlivých svalových skupin. Nejdůležitější je plná aktivita posledních 15 st. extenze, kterou provádějí mm. vasti, snažíme se udržet rovnováhu mezi extenzory a flexory kolenních kloubů, cvičení vždy začínáme výcvikem extenzorů. Sílu izometrické aktivace m. quadriceps zvyšujeme spojením s dorzální flexí nohy, s plantární flexí proti odporu a s izometrickou aktivací m. gluteus maximus. Nesnažíme se za každou cenu zvýšit rozsah kloubní pohyblivosti, naopak pacienta varujeme před násilnými pasivními pohyby (přitažení paty ke gluteální oblasti).
- Manuální terapie:
- trakce v ose bérce,
- trakce v ose lemuru.
- Aktivní cvičení s odlehčením:
- odlehčení rehabilitačním pracovníkem,
- odlehčení na závěsu,
- na hladké podložce,
- ve vodním prostředí.
- Senzomotorika - kinestezie - rovnovážná cvičení.
V současné době se rozšiřuje využití i u pacientů s osteoartrózou, jedná se o balanční cvičení na úseči, chůze po patách, špičkách, pozpátku, na balančních sandálech apod. Nově byl prokázán uspokojivý efekt u pacientů s gonartrózou především ve smyslu zlepšení fyzické výkonnosti v porovnání se skupinou s obvyklým posilovacím schématem (10).
Na zkušeném fyzioterapeutovi závisí výběr metody pohybové léčby pro jednotlivého pacienta. Vždy je nutno uplatňovat přísně individuální přístup k nemocnému (11). K využití se nabízí veškeré známé metody a postupy - aktivní cvičení, pasivní cvičení, měkké techniky, Kabatova metoda, Vojtova metoda, metoda dle Mojžíšové, PIR, AGR.
Důležitá je také postupná gradace jednotlivých cviků, vždy postupujeme od cviků jednoduchých ke složitějším. Pohyby provádíme klidně, pomalu, rovnoměrně, bráníme prudkým změnám polohy.
Vždy směřujeme k tomu, abychom pacienta přivedli k vlastní aktivitě, snažíme se podat jednoduchou instruktáž (vhodné jsou názorné návody s jednoduchými obrázky). Důležitá je kombinace manuální terapie a domácího cvičení, kdy byly prokázány lepší výsledky vzhledem k redukci bolesti a prodloužení vzdálenosti, kterou pacient ujde, než při pouhém neasistovaném domácím cvičení (12, 13). Nebyly zjištěny rozdíly ve výsledku (redukce bolesti, zlepšení funkce kloubu) mezi cvičením ve skupině za asistence zkušeného fyzioterapeuta a individuálním cvičením s fyzioterapeutem (14), stejně tak se neobjevily rozdíly ve sledovaných parametrech při aerobním cvičení s vysokou či nízkou intenzitou zátěže (high and low impact), oba způsoby zlepšují funkci kloubu, snižují bolest a zvyšují aerobní kapacitu pacienta s gonartrózou (15).
Po každé pohybové aktivitě by měla následovat relaxace. Pacient může využít autogenní trénink či dechová cvičení v rámci cvičení jógy.

B. Fyzikální léčba
Fyzikální léčba podporuje rehabilitaci s cílem dosáhnout vyššího efektu léčby. Fyzikální léčba by měla být zahájena včas. Důrazně je třeba se vyhnout častému opakování, rychlému střídání metodik či neúměrnému prodlužování fyzikální léčby, neboť tak dochází ke snížení efektivity a mnohdy i důvěry pacienta (4).

Cílem fyzikální léčby je dosažení:
- analgetického efektu,
- aktivačního nebo relaxačního působení na kosterní svalstvo,
- ovlivnění tkáňového metabolismu,
- vazodilatačního účinku.

Fyzikální léčba se podle metod, kterých se při ní využívá, dělí na:
1. Elektroterapie
- stejnosměrným proudem,
- galvanizace,
- iontoforéza;
- střídavým proudem,
- nízkofrekvenční
* diadynamické proudy,
* Träubertovy proudy,
* alternativní proudy - metody TENS,
* distanční elektroterapie,
* elektrostimulace;
- středněfrekvenční
* interferenční proudy,
* amplitudová modulace,
* Kotzovy proudy;
- vysokofrekvenční
* krátkovlnná diatermie,
* ultrakrátkovlnná diatermie,
* mikrovlnná diatermie.

2. Magnetoterapie
3. Terapie ultrazvukem
4. Fototerapie
- infračerveným zářením,
- UV zářením,
- laserem,
- polarizovaným světlem.
5. Termoterapie
- kryoterapie,
- hypertermie.
6. Hydroterapie
7. Přístrojová mechanoterapie
8. Radioterapie

1. Elektroterapie
Elektrický proud je usměrněný pohyb částic s elektrickým nábojem způsobený elektrickým polem. Elektrický proud se dostává do organismu přes kůži cestou nejmenšího odporu, tj. přes vlasové folikuly nebo vývody potních žláz. V organismu prochází prostředím různého chemického složení a struktury a každé z těchto prostředí má tudíž jinou měrnou vodivost. Průchodu stejnosměrného i střídavého proudu kladou odpor především buněčné membrány, jejichž odpor klesá se vzrůstající frekvencí střídavého proudu. Nejlepšími vodiči stejnosměrného proudu jsou krev, mozkomíšní mok a svaly. Při průchodu stejnosměrného proudu organismem se uplatňují nejvíce elektrolytické účinky. Dráždivý účinek stejnosměrného proudu je mizivý, tepelné účinky zanedbatelné. Dráždivý účinek střídavého proudu se zvyšuje s rostoucí frekvencí do 100 Hz, u vyšších klesá. Účinky vysokofrekvenčních proudů jsou pouze tepelné, elektrolytické účinky střídavý proud nemá.

Využití stejnosměrného proudu v terapii:
- Galvanizace: proud se přivádí pomocí odizolovaných elektrod (ochranný roztok) na povrch kůže pacienta. Pod katodou vzniká zásadité, pod anodou kyselé prostředí, průchodem proudu dochází ke zvýšení průtoku krve v místě aplikace, zvýšení látkové výměny, tonizaci, nebo naopak uvolnění napětí svalu a k potlačení bolesti. Využívá se v léčbě poúrazových stavů, zánětů šlach, svalových bolestí, stavů po obrnách, degenerativních onemocněních pohybového aparátu.
- Iontoforéza: cílem je vpravit určitou látku v iontové podobě do organismu pomocí stejnosměrného proudu. Léky ve formě anionů jsou aplikovány z katody, ve formě kationů z anody. Léky se dostávají do kapilárního řečiště, zvýšená koncentrace léčivých iontů tak trvá pouze několik minut. Z anody lze např. aplikovat Mg, mesocain, hyaluronidázu, z katody brom, jód, salicyl, kyselinu askorbovou.

Využití střídavého proudu v terapii:
a) Nízkofrekvenční, usměrněný proud
- Diadynamické (DD) proudy: stejnosměrná složka těchto proudů se označuje jako báze, zvlněná část jako dóza. Aktivní elektrodou je katoda. Vlivem průchodu DD proudů dochází k rozšiřování kapilár, zvýšení prokrvení léčené oblasti, relaxaci svalstva, zmírnění bolesti, zvýšení resorpčního efektu a urychlenému vstřebání otoku. Využíváme jich k léčbě degenerativních onemocnění kloubů, při zhoršeném krevním zásobení končetin.
- Träubertovy proudy: nízkofrekvenční pulzní obdélníkové proudy, mající převážně analgetický účinek. Modifikované Träubertovy proudy mají významný spasmolytický efekt. Jsou vhodné u degenerativních onemocnění malých i velkých kloubů, při chronických zánětlivých revmatických chorobách postihujících klouby, k mírnění nervových a svalových bolestí.
- Alternativní proudy: metody TENS (transkutánní elektrická stimulace) jsou založeny na poznatku, že vedení bolestivých vzruchů a vnímání bolesti je možno zmírnit až potlačit drážděním na různých úrovních nervového systému. Tyto metody ovlivňují bolest aktivací aferenetní dráhy a uvolňují svalové spasmy a ztuhnutí. Při vlastním elektrickém dráždění dochází v mozkové tkáni k sekreci endorfinu. K navození efektu používáme vyšších kmitočtů (80-120 Hz). Tuto metodu nelze aplikovat v oblasti malé pánve u těhotných žen a v okolí implantovaných kardiostimulátorů. Používá se k potlačení bolestí pohybového aparátu, udržování svalového napětí poraněných nebo dočasně denervovaných svalů, jako prevence atrofií nebo při fantomových bolestech.
- Distanční elektroterapie: metoda využívá působení elektrického proudu, který vzniká v hloubce tkáně prostřednictvím elektromagnetické indukce. Svými mechanismy účinku tvoří přechod mezi elektro a magnetoterapií. Cílem je dosažení analgetického, vazodilatačního, protizánětlivého, myorelaxačního a trofického efektu. Nikdy neaplikujeme v okolí hlavy a krku a v kardiální oblasti, vysoké opatrnosti je třeba u trombóz, při menstruaci, u těhotných žen, u prekancerózních stavů a juvenilního diabetes mellitus. Používá se k podpoře vaskularizace při vazoneurózách, ischemických změnách a k urychlení novotvorby kostní tkáně po frakturách. Nevhodná je kombinace s diatermií, RTG či magnetoterapií.
- Elektrostimulace (impulzoterapie): metoda využívá dráždivých účinků nízkofrekvenčních pulzních nebo sinusových proudů. Indikací k použití je prevence hypotrofie svalů z inaktivity (fraktury, pooperační stavy), stimulace svalů dolních končetin a břicha u ležících pacientů. Dráždění hladkého svalstva připadá v úvahu při porušení střevní peristaltiky nebo při poruchách svěračů močových cest či močového měchýře.

b) Středněfrekvenční proudy
- Interferenční proudy: jedná se o vzájemné působení dvou středněfrekvenčních kmitočtů sinusového průběhu o nestejných frekvencích.
- Amplitudová modulace: výhodou oproti nízkofrekvenčním proudům je vyšší práh senzitivity než motorické dráždivosti. Nízké kmitočty působí spíše dráždivě, tonizují nervosvalový aparát, zatímco vyšší působí tlumivě, uvolňují svalové kontraktury a působí analgeticky.
- Kotzovy proudy (frekvenční modulace): tento druh proudu navozuje obnovení svalového napětí, využívá se při léčbě ochablého svalstva po operacích a při spastických obrnách.

c) Vysokofrekvenční proudy
- Krátkovlnná diatermie: využívá tepelného efektu vysokofrekvenčního proudu, který prochází tkání. Využívá různé typy elektrod. Ozařování, kdy léčená část těla je umístěna mezi dvěma kovovými, dobře izolovanýmii elektrodami, se nazývá ozařování v kondenzátorovém poli. Vývinem tepla ve tkáni dochází k rozšíření cévního řečiště, ke zlepšení výživy tkání, k urychlenému vstřebání výpotku, k potlačení bolesti a k uvolnění spasmů hladkého svalstva. Diatermii využíváme k léčbě chronických stadií onemocnění pohybového aparátu, nikoli v akutních stavech. Nevhodná je také při přítomnosti maligních onemocnění, tuberkulózy či gravidity. Nutno je vyloučit přítomnost kovových předmětů v cestě vysokofrekvenčních vln.
- Ultrakrátkovlnná diatermie: má dobrý hloubkový efekt a minimálně tepelně zatěžuje kůži, podkoží a tukovou tkáň. Využívá se ke stimulaci hlouběji uložených struktur.
- Mikrovlnná diatermie: výhodou je příznivý poměr ohřevu na úrovni tuk - sval, ve prospěch svalové hmoty s velkým obsahem vodné složky. Oči pacienta je při této léčbě třeba chránit pomocí brýlí s kovovou mřížkou (prevence poškození rohovky a tvorby zákalu).

2. Magnetoterapie
Je metodou využívající působení magnetického pole. Magnetoelektrický efekt je založen na vzniku tzv. vířivých (indukovaných) potenciálů. Vlivem pulzního magnetického pole dochází ke zvýšení proliferační aktivity kmenových buněk kostní dřeně, fagocytární aktivity makrofágů, aktivaci imunitního systému, zvýšené spotřebě kyslíku v exponované tkáni, uvolňování spasmu hladkého i kosterního svalstva. Rozeznáváme dva druhy magnetických polí - permanentní a proměnné (pulzní). Pulzní magnetoterapie je rozšířenou metodou fyzikální léčby, využívá se pro vazodilatační, analgetický, protizánětlivý, spasmolytický a antiedematózní efekt. Nikdy neaplikujeme v krajině srdeční, nad kardiostimulátory, v těhotenství, u zhoubných nádorů, tuberkulózy, u krvácivých stavů, těžkých infekcí a v přítomnosti kovu. Používá se k podpoře léčby akutních a chronických zánětů, degenerativních onemocnění kloubů, ankylozující spondylitidy, zánětů nervů, při spasmech kosterních svalstva, u některých poúrazových stavů, využívá se hojivý efekt u chronických bércových vředů, dekubitů, popálenin.

3. Terapie ultrazvukem
Ultrazvukem nazýváme zvuky s frekvencemi vyššími než 20 kHz, které jsou pro člověka neslyšitelné. Biologické účinky ultrazvuku (UZ) jsou způsobeny absorpcí zvukové energie ve tkáni. Absorpce UZ v kapalinách a pevných látkách je ve srovnání s absorpcí v plynech menší. Tepelné účinky UZ vznikají třením kmitajících částic prostředí. K výrazné absorpci s následným uvolněním tepla dochází na rozhraní tkání s různou akustickou impedancí UZ. Biologické účinky UZ jsou komplexní a závislé na intenzitě, kmitočtu a trvání expozice. V medicíně využíváme: zvýšení permeability membrán (zrychlení difuze ve tkáních), porušení vodivosti nervových vláken (tlumivý účinek na přenos vzruchů), změna pH tkání, analgetický a spasmolytický účinek, změkčování vazivové tkáně, zlepšení trofiky (zvýšením místního krevního oběhu a zvýšením metabolismu). V léčbě UZ se používají mnohem nižší frekvence než v diagnostice (800-1 000 kHz). Lokální kontraindikací použití UZ v léčbě je oblast rostoucích kostí, mozek, oči, aplikace v oblasti silně buněčných orgánů, ložiska nádorové tkáně či tbc ložiska. UZ rovněž nelze použít u lidí s kardiostimulátorem, opatrnosti se doporučuje u nemocných po tromboflebitidách. Fonoforéza je způsob vpravování léků v podobě masti či krému do kůže pomocí UZ (NSA gely).

4. Fototerapie
Využívá nejpřirozenější zdroj energie - světlo. Infračervené záření dělíme do 3 pásem - krátkovlnné (760-1 400 nm), pásmo středních vln (1 400-3 000 nm) a dlouhovlnné pásmo (nad 3 000 nm).
Nejpřirozenějším zdrojem krátkovlnného záření je slunce, umělým teplomety. Analgetické a spasmolytické účinky jsou důsledkem přímého působení zvýšené teploty a dále působením teploty na kožní receptory (reflexní účinky). Využití je především v odstranění bolestí při artrózách a neuralgiích, příznivě ovlivňuje i vstřebání exsudátu u zánětlivého procesu.
- Ultrafialové záření - UV-A (365-320 nm), UV-B (320-280 nm - erytémové) a UV-C (pod 280 nm germicidní). Přirozeným zdrojem UV-A a UV-B je slunce, vlnové délky pod 300 nm způsobují konverzi vitaminu D z jeho prekursorů na aktivní formu. UV se aplikuje na obtížně se hojící rány, vředy, dekubity, v léčbě osteomalacie, osteoporózy či tetanie. Hojně se využívá v dermatologii. Oči pacienta je vždy nutno chránit speciálními brýlemi.
- Laser (light amplification by stimulated emission of radiation - zesilování světla stimulovanou emisí záření): laserové záření může mít různou vlnovou délku dle typu laseru, záření vzniká konverzí některého druhu energie (elektrická, optická, chemická) na záření. V laseru dochází k lavinovitému vzniku identických fotonů, které jsou emitovány stejným směrem s velmi vysokou hustotou energie. Proces vzniku (generace) laserového záření je podobný řetězové reakci. Záření je vysoce monochromatické, polarizované, prostorově i časově koherentní, úzce směrové a má vysokou hustotu energie. Lasery se dělí na terapeutické a chirurgické v závislosti na výkonu. Léčba nízkovlnnými lasery je indikována pro jejich analgetický, protizánětlivý a stimulační účinek. Analgetický účinek je dosahován jak na periferní, tak na centrální úrovni, spasmolytický ovlivněním cholinesterázy na nervosvalové ploténce. Protizánětlivý účinek se vysvětluje aktivací přirozených protizánětlivých mechanismů organismu, často se udává i vazodilatační efekt. Laseroterapii neprovádíme v místě předpokládaného maligního postižení, při hypertyreóze, u těhotných žen, opatrně se chováme u epileptiků. Indikací jsou poúrazové stavy - pohmožděniny, svalové spasmy, záněty šlach, svalů, kloubních pouzder, artrózy, VAS, AS.
- Polarizované světlo: Má nižší výkon, je vhodné k domácí léčbě (Biolampa) chronických postižení pohybového aparátu, kožních onemocnění - ekzémy, bércové vředy, dekubity, popáleniny, jizvy.

5. Termoterapie
- Kryoterapie (negativní termoterapie): je léčba chladem, cílem je odebrání tepla tkáni. Působení chladu na organismus navozuje různé fyziologické odpovědi dané teplotou, velikostí ošetřované plochy a délkou působení chladu. Lokální kryoterapie využívá třech fyzikálních mechanismů - ochlazování prouděním studeného vzduchu, vypařování za pomoci aplikace těkavých látek a kondukci, při které se na tkáň přikládají ledové kostky, kryosáčky.
Celkové působení chladu navozuje relativní vazodilataci, tlumí projevy zánětu. Indikací jsou poúrazové stavy (čerstvé kontuze, distorze, svalové křeče, otoky po luxacích a frakturách), aktivní revmatická postižení (artritida, dekompenzovaná osteoartróza). Kontraindikací je ICHDK, kryoglobulinemie, paroxysmální chladová hemoglobinurie, hypertyreóza.
- Hypertermie (pozitivní termoterapie): využívá působení tepla na organismus. Teplota hypertermálních procedur se pohybuje v rozmezí mezi izotermálním tepelným bodem (vzduch 24-29 st. C, voda 34-36 st. C) a bodem tolerance tepla (vzduch 130 st. C - sauna, voda 42 st. C celková koupel). Nejběžnější formou lokální aplikace tepla jsou parafinové zábaly, dále se používají vlhké či suché horké obklady, termofory, lavatermy, elektrické dečky, solux, peloidní zábaly. Při lokálních účincích tepla dosahujeme hypertermie, spasmolytických účinků, urychlení resorpce exsudátů, změkčení a uvolnění vazivových struktur a analgezie. Nejvhodnější formou celkové termoterapie jsou peloidní koupele. Peloidy rozdělujeme na humolity s převahou organických látek (slatina, rašelina) a bahna, která jsou anorganickým sedimentem. Hlavním podkladem léčivých účinků peloidních procedur je jejich termofyzikální působení. Uplatňují se spasmolytické účinky tepla, zvýšení lokálního metabolismu. U kloubních nemocí se uplatňuje účinek analgetický a protizánětlivý (16). Byl prokázán přetrvávající efekt kombinace peloidních zábalů s celkovou přísadovou koupelí i po 16 týdnech oproti placebu (17). Kontraindikací je použití u srdeční insuficience, nefritidy, v případě gynekologických zánětů, gravidity, tyreotoxikózy, aktivní TBC či maligních tumorů.

6. Hydroterapie
Při použití této metody působí na organismus nejen energie tepelná, ale i pohybová, mechanická. Lázně lze rozdělit na celkové a částečné. Celková navozuje zvýšení tepové frekvence a minutového objemu, pokles periferního odporu, jehož důsledkem je snížení systolického i diastolického TK. Lokální se používají ve formě vířivých van pro horní či dolní končetiny, celkově jako podvodní masáže, perličkové či přísadové relaxační koupele. Indikací jsou postižení pohybového aparátu při chronických onemocněních - RA, AS, osteoartróza, VAS, polyneuritidy, chronická gynekologická a kožní onemocnění.

7. Přístrojová mechanoterapie
Přetlaková či přístrojová masáž má za cíl vyvolání místní pasivní hyperemie, urychlení žilního návratu, zlepšení přívodu tepenné krve a zvýšení lymfatické drenáže.

8. Radioterapie
V radioterapii se využívá ionizujícího záření k léčbě. Zdrojem ionizačního záření je buď zdroj přírodní, či RTG přístroj. Přírodní zdroje se využívají především v lázeňské léčbě, v Čechách lázně Jáchymov. Zde je hlavní léčebnou procedurou radonová koupel s aktivitou 4,5 až 5,5 kBq/l vody, podávají se koupele o teplotě 35-37 st. po dobu 20 min. Léčba využívá stimulujícího účinku mikrodávek alfa záření a je indikována především při těžkých, chronických postiženích pohybového ústrojí. Efekt je především protizánětlivý a analgetický. Specialitou lázní Jáchymov je brachyradiumterapie, při níž se na postižené místo přikládají jehly se zvýšeným obsahem tohoto gama zářiče. S ohledem na nebezpečí vedlejších účinků je tato léčba kontraindikována u žen ve fertilním věku a mužů pod 45 let.

Nepřímo lze do fyzikálních metod zařadit i akupunkturu, která především působí zmírnění bolesti sledovaného kloubu, přetrvávající 6 měsíců po léčbě (18), při srovnání účinnosti fyzikálních metod s akupunkturou vychází ve sledovaných objektivních parametrech lépe metody fyzikální, nicméně pacienti neudávají významný subjektivní rozdíl (19). Akupunkturu lze proto zařadit mezi pomocné metody v léčbě bolestivých stavů pohybového ústrojí.
Pro léčbu gonartrózy lze v praxi použít většinu výše jmenovaných fyzikálních metod - galvanizaci, DD proudy, Träubertovy proudy, krátkovlnnou diatermii, pulzní magnetické pole, infračervené záření (solux), ultrazvuk, laser, termoterapii, hydroterapii.

LÁZEŇSKÁ LÉČBA
Balneoterapie je souhrnem léčebných postupů používaných v lázeňském místě pod lékařským dohledem. Moderní lázeňský komplex obsahuje:
- základní léčbu přírodními léčivými zdroji,
- kombinovanou léčbu fyzikálními metodami, dietou, medikamenty, psychoterapií, režimovými opatřeními,
- významnou složku edukační (20).
Stále větší důraz se v dnešní lázeňské léčbě klade na aktivní procedury, vyžadující od pacienta vlastní zapojení - gymnastika - individuální či společná, ve vodě či v tělocvičně, plavání, rotoped, mechanoterapie. Jedinečností a tím, co odlišuje lázeňskou léčbu od ambulantní rehabilitace, je to, že poskytuje vyváženou kombinaci léčebných postupů po dobu nejméně 3 týdnů formou ústavní léčby. Cílem lázeňské léčby u gonartrózy je likvidace dekompenzačních projevů, kterými jsou bolest, iritační zánětlivé změny, snaha po ovlivnění entezopatické složky a zlepšení hybnosti. Terapeutické možnosti jsou široké. U kompenzovaných artróz se osvědčuje aplikace hypertermie prostřednictvím peloidních koupelí či zábalů, minerálních přísadových koupelí, parafinových obkladů, využívá se i výše zmíněných metod (pulzní magnetické pole, DD proudy, ultrazvuk, krátkovlnná diatermie atd.) v závislosti na jednotlivých zařízeních. Nedílnou součástí léčby, jak již bylo výše zmíněno, je v moderní koncepci lázeňství léčebný tělocvik. U kompenzovaných stavů cvičí pacient ve skupině, a to v bazénu i v tělocvičně, a individuálně, vše pod vedením zkušených fyzioterapeutů. U těžších stavů aplikujeme mírnější stupeň hypertermie při pečlivé monitoraci lokálního nálezu. Dle tolerance zkoušíme izokinetické posilování svalstva cvičením ve vodě a pasivní procvičování s fyzioterapeutem, který se především snaží o zlepšení svalového tonu extenzorů stehna a uvolňování zkrácených flexorů. U zánětlivých iritací poslouží lokální kryoterapie, účelná je i aplikace nesteroidních antirevmatik v gelu prostřednictvím galvanického proudu. U dekompenzací se vyhýbáme aplikaci parafinu, diatermie a ostatních hypertermických procedur. Vynecháme po dobu dekompenzace aktivní cvičení, fyzioterapeut dle tolerance měkkými technikami uvolňuje svalové napětí. Použití radioterapie u nejtěžších stupňů postižení již bylo zmíněno.
Lázeňská léčba je stále důležitou součástí dlouhodobého léčebného plánu gonartróz. Po balneoterapii ustupuje bolest noční a klidová, zmírňuje se až ustupuje bolest při zatížení a bolest startovací. Pozitivní účinek trvá několik měsíců, stejně tak se významně snižuje i spotřeba NSA (21).

ZÁVĚR
Naším cílem je předejít vzniku gonartrózy rozumným životním stylem, udržováním tělesné hmotnosti, přiměřeným pravidelným pohybem bez přetěžování kloubů. To se však týká primární prevence. Pacienta do ordinace většinou přivádí bolest, a ta je už příznakem jistého poškození kloubních struktur. V práci jsou shrnuty možnosti nefarmakologického přístupu k problematice, která je nezbytnou součástí léčebného plánu artrózy všech lokalizací. Z uvedených skutečností vyplývá, že nejpodstatnější je aktivní účast pacienta, změna životního stylu a trvalé domácí cvičení. Pravidelná fyzikální terapie a edukace zkušeným fyzioterapeutem upevní či zdokonalí cvičební návyky.

POUŽITÁ LITERATURA
1. Pavelka, K., Rovenský, J. a ost.: Klinická revmatologie. Galen, 2003, ISBN 80-7262-174-2, s. 391-407.
2. Klippel, J.H. a ost.: Primer on the Rheumatic Diseases. Edition 12, Arthritis Foundation 2001; ISBN 0-912423-29-3; s. 285-297.
3. Lindberg, H., Montgomery, F.: Heavy labor and the occurence of gonarthrosis. Clin.Orthop.Relat.Res., 1987 Jan., 214, s. 235-236.
4. Dylevský, I., Kubálková, L., Navrátil, L.: Kineziologie, kineziterapie a fyzioterapie. Manus, 2001; ISBN 80-902318-8-8, s. 53-56, 85-108.
5. Ries, M.D., Philbin, E.F., Groff, G.D.: Relationship between severity of gonarthrosis and cardiovascular fitness. Clin.Orthop.Relat.Res., 1995 Apr., 313, s. 169-176.
6. Messier, S.P., Loeser, R.F., Mitchell, M.N., Morgan, T.P., Rejeski, W.J., Ettinger, W.H.: Exercise and weight loss in obese adults with knee osteoarthritis; a preliminary study. Am.Geriatr.soc., 2000 Sep., 48, 9, s. 1062-1072.
7. Janda, V.: Funkční svalový test. Grada 1996, s. 224-232.
8. Horstmann, T., Mayer, F., Heitkamp, H.C., Merk, J., Axmann, D., Bork, H., Dickhuth, H.H.: Individual isokinetic strenght training in patients with gonarthrosis. Z.Rheumatol., 2000 Apr., 59, 2, s. 93-100.
9. Madsen, O.R., Bliddal, H., Egsmose, C., Sylvest, J.: Isometric and isokinetic quadriceps strenght in gonarthrosis; interrelation between quadriceps strenght, walking ability, radiology, subchondral bone density and pain. Clin.Rheumatol., 1995 May, 14, 3, s. 308-314.
10. Diracoglu, D., Aydin, R., Baskent, A., Celik, A.: Effects of kinesthesia and balance exercise in knee osteoarthritis. Clin.Rheumatol., 2005 Dec., 11, 6, s. 303-310.
11. Hromádková, J. a kol.: Fyzioterapie. Jinočany: HetH, 1999, s. 428.
12. Deyle, G.D., Allison, S.C., Matekel, R.L., Ryder, M.G., Stang, J.M., Gohdes, D.D., Hutton, J.P., Henderson, N.E., Garber, M.B.: Physical therapy treatment effectiveness for osteoarthritis of the knee: a randomized comparison of supervised clinical exercise and manual therapy procedures versus a home exercise program. Phys.Ther., 2005 Dec., 85, 12, s. 1301-1317.
13. Maurer, B.T., Stern, A.G., Kinossian, B., Cook, K.D., Schumacher, H.R. Jr.: Osteoarthritis of the knee: isokinetic quadriceps exercise versus an educational intervention. Arch.Phys.Med.Rehabil., 1999 Oct., 80, 10, s. 1293-1299.
14. Fransen, M., McConnell, S., Bell, M.: Exercise for osteoarthritis of hip or knee. The Cochrane database of systematic reviews. 2006, Issue 3.
15. Brosseau, L., Mac Leay, L., Robinson, V.A., Tugwell, P., Wells, G.: Intensity of exercise for the treatment of osteoarthritis, The Cochrane database of systematic reviews. 2006, Issue 3.
16. Benda, J.: Peloidy v balneoterapii. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 2, 2000, s. 82-91.
17. Wigler, I., Elkayam, O., Paran, D., Yaron, M.: Spa therapy for gonarthrosis: a prospective study. Rheumatol.Int., 1995, 15, 2, s. 65-8.
18. Kukuk, P., Lungenhausen, M., Molsberger, A., Endres, H.G.: Long-term improvement in pain coping for cLBP and gonarthrosis patients following body needle acupuncture: a prospective cohort study. Europ.J.Med.res., 2005 Jun., 22, 10, 6, s. 263-272.
19. Ammer, K., Petschnig, R.: Comparison of the efectiveness of acupuncture and physical therapy in ambulatory patients with gonarthrosis. Wien Med.Wochenschr., 1988 Nov., 30, 138, 22, s. 566-569.
20. Škapík, M. a kol.: Využití balneoterapie ve vnitřním lékařství. Grada, 1994, ISBN 80-7169-130-5, s. 15, 101-102.
21. Petr, P.: Kvalita života v balneologii. INPRESS, 2004, ISBN 80-903427-1-X, s. 103-110.
22. Grim, M., Druga, R. a ost.: Základy anatomie 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Galén, 2001, ISBN 80-7262-112-2.