2006, svazek 28, č. 6

Do čísla 6/2006 přispěli Medicinae universae doctores:

Čermák

Seznam excerpovaných časopisů:

• Urologe A - Urologe A

Urolitiáza

BERGSDORF, T., CHAUSSY, C., THÜROFF, S.: Povinné připoutání pacientů při ESWL-zvýšení účinnosti ESWL léčení pomocí břišní komprese. /Gurtenpflicht für ESWL Patienten - Effizienzsteigerung der ESWL-Behandlung durch abdominale Kompression./ Urologe A, 45, 2006, Supl. s. 58.
Účinnost a vedlejší účinky ESWL jsou závislé rozhodujícím způsobem na počtu zásahů konkrementu. Na pracovišti autorů (urologické odd. nemocnice Harlaching, Mnichov) se provádí již 15 let léčení ESWL s použitím břišního kompresního popruhu, protože pohyby konkrementu podmíněné dýcháním snižují význačně podíl účinných nárazových vln.
Každý pacient je při ESWL po předběžném určení místa konkrementu fixován na stole litotripteru (Siemens Modularis/Multiline) lněným transabdominálním popruhem s lehkou kompresí. Maximální dechové exkurze se určují radiologicky jak bez břišní komprese, tak i při ní. Dokumentuje se komfort pacienta i vedlejší účinky. Paralelně s tím se provádějí pokusy s motoricky pohybovanými umělými konkrementy ve vodní lázni, aby se zjistil vliv pohybu konkrementů na výkonnost dezintegrace.
Výsledky: Břišní komprese vhodným kompresním popruhem omezuje výrazně respiračně podmíněný pohyb konkrementu a umožňuje lepší určení polohy konkrementu v ohnisku nárazových vln. Pohyby konkrementu v rozsahu ± 1 cm kolem ohniska snižují výkonnost dezintegrace v pokuse na 60 % při pohybech v rozmezí ± 2 cm pak až na 30 % ve srovnání s konkrementy bez pohybu. Právě s ohledem na malá ohniska moderních litotriptorů je velmi důležité pro dosažení dobrého výsledku léčení udržovat co nejmenší pohyb konkrementu.
Závěr: Břišní kompresní popruh je jednoduchá a laciná pomůcka k omezení pohybů konkrementů podmíněných dýcháním na minimum. Jeho používání je na pracovišti autorů povinné; popruh nemá žádné vedlejší účinky a pacienti jej bez problémů snášejí.
Čermák

OHLENSCHLÄGER, S., FRÖHNER, M., NOVOTNY, V: a ost.: Srovnávací vyšetření perkutánní nefrolitolapaxie (PNL) s léčením konkrementů dolních kalichů a konkrementů ledviny s jinou lokalizací./Vergleichende Untersuchungen der perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL) zur Behandlung von unteren Kelchsteinen und Nierensteinen anderer Lokalization./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 59.
PNL je standardní postup k léčení konkrementů ledviny > 20 mm. Protože se po ESWL dosahuje u konkrementů v dolních kalíšcích > 15 mm stavu bez konkrementu pouze asi v 60 %, byl zaveden alternativní postup, jako je PLN se značně vyššími hodnotami stavu bez konkrementů i v dolních kalíšcích < 20 mm. V rámci retrospektivní studie byly zhodnoceny výsledky PNL u konkrementů v dolních kalíšcích a konkrementů jiné lokalizace.
V období od ledna 1999 do srpna 2005 provedlo 10 urologů u souboru 310 pacientů (n = 64 s konkrementy dolních kalichů - skupina A; a n = 246 s konkrementy ledviny jiné lokalizace - skupina B) celkem 384 výkonů PNL. Průměrné stáří ošetřovaných pacientů bylo 57,0 ± 15,5 let, průměrné skóre ASA 2,1 ± 0,64, průměrný index BMI 27,6 ± 5,83. Podle hodnocení konkrementů šlo v 56,7 % o kalcium oxalát, v 18,7 % o kalcium fosfát, v 10,2 % o struvit, v 11,6 % o konkrementy z kys. močové a ve 2,8 % o cystin. Indikace k PNL byla stanovována u konkrementů v dolních kalíšcích při jejich velikosti e 15 mm nebo po neúspěšné ESWL.
Výsledky: Průměrné stáří pacientů bylo ve skupině A ve srovnání se skupinou B 59,4 ± 12,8 let proti 56,3 ± 16,0 let (p < 0,01); skóre ASA 2,1 ± 0,61 proti 2,1 ± 0,65 (nevýzn.); průměrná hodnota BMI 28,1 ± 5,5 proti 27,4 ± 5,9 (nevýzn.); a velikost konkrementu 14,6 ± 5,77 proti 23,1 ± 2,34 (p < 0,01). Stavu bez konkrementu bylo dosaženo u skupiny A ve srovnání s B - v 90,6 % proti 76,0 % (p < 0,01), počet sekundárních PLN byl 9,4 % proti 24,0 % (p < 0,01); průměrná doba operace byla 49,8 ± 26,5 min. proti 65,2 ± 34,1 min. (p < 0,01); komplikace během operace (perforace, krvácení) - 4,7 % proti 11,4 % (nevýzn.); komplikace v období operace (krvácení, krevní transfuze, sepse) 3,1 % proti 18,7 (p < 0,01).
Závěr: PLN dolních kalichů je bezpečný postup s vysokým počtem stavů bez konkrementu a s nepatrnou nemocností.
Čermák

KOPPER, B.A., SIEMER, S., ABEL, N. a ost.: Mimotělní piezoelektrická litotripse (EPL) u 132 dětí a mladistvých. /Extrakorporale Piezoelektrische Lithotrypsie (EPL) bei 132 Kindern und Jugendlichen./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 58.
V dětství představuje urolitiáza vzácné onemocnění. Autoři publikují svoje dosavadní zkušenosti s mimotělní piezoelektrickou litotripsí u souboru 132 dětí a mladistvých, kteří byli léčeni v období od r. 1985 do r. 2006.
Od r. 1985 byla prováděna u 132 pacientů ve věku od 4 měsíců do 17 let (průměr 7,9 let) při urolitiáze EPL. U 29/132 pacientů šlo o léčení konkrementu v ureteru (HLS - Harnleiterstein), u 97/132 dětí to pak byl konkrement v ledvině (NST-Nierenstein); u 3/132 dětí šlo o HLS + NST. V r. 1985 se začal používat PIEZOLITH 2200 firmy Wolf a v dalších letech pak byl nahrazen vždy současnými přístroji (2006: Piezolith P-3000). V rámci studie se sledováním (v průměru 47 měsíců) bylo možno až doposud zhodnotit údaje 60 pacientů.
Výsledky: EPL byla provedena u 132 pacientů. Většina těchto léčení byla provedena bez narkózy nebo sedace. V průměru šlo o 2,3 léčebných sezení (1-11x EPL). Po použití samotné EPL bylo dosaženo u 40/60 dětí stavu bez konkrementu, u 15 dětí bylo potřeba provést dodatečnou operační intervenci. U 5 dětí se objevily po intervenci pyelonefritické obtíže, které byly léčeny antibiotiky. U 1 dítěte bylo třeba provést uvolnění ledviny pomocí DJ-dlahy. U žádného z dětí se nezjistil sonografický hematom ledviny. V dlouhodobém průběhu až 19 let po léčení se objevila u 2 pacientů hypertenze.
Závěr: V dětském věku představuje EPL s použitím Piezolithu bezpečnou metodu s malým počtem komplikací. I u těchto mladých pacientů je potřeba použít narkózy pouze výjimečně. Pouze ojediněle se objevují komplikace nebo pozdní důsledky léčení.
Čermák

KNOLL, T., FÉRNANDEZ, M., HÄCKER, A. a ost.: Simultánní perkutánní nefrolitotomie a retrográdní flexibilní ureterorenoskopie k léčení komplexních konkrementů ledviny. /Simultane perkutane Nephrolithotomie und retrograde flexible Ureterorenoskopie zur Behandlung komplexer Nierensteine./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 59.
Problematika práce: Komplexní situace s konkrementy vyžadují často opakované perkutánní přístupy nebo léčení ve více obdobích. Při použití jednorázové kombinace PCNL a retrográdní flexibilní URS by bylo možno se vyhnout u vybraných pacientů mnohotným perkutánním přístupům a možná také docílit včasného stavu bez konkrementů.
Autoři až doposud léčili 5 pacientů s použitím současné flexibilní URS a PNCL (z toho 3 pacienti s mnohotnými kaménky, 2 s částečnými odlitkovými kameny). Perkutánní přístup a sondování bylo provedeno přes dolní kalich v poloviční šikmé poloze s kontrolou rentgenem a ultrazvukem. Flexibilní URS prováděl druhý operatér. K extrakci konkrementu a jeho dezintegraci byly k dispozici pro PNL kleště k zachycení konkrementu a litotripse ultrazvukem pro URS nitinolový košíček a holmiový laser. Zákrok dokumentovaly 2 videověže.
Výsledky: Průměrná doba operace byla 141 minut. Současná retrográdní a perkutánní manipulace byly bez problému, flexibilní URS pro zlepšený výplach pomocí perkutánního katétru (Schaft) byla dokonce zřetelně zjednodušena. Periferní konkrementy bylo možno vmanipulovat do pánvičky ledviny a pak perkutánně extrahovat. U jednoho pacienta byl zákrok předčasně ukončen pro žilní krvácení z punkčního kanálu. U žádného z pacientů se neobjevily pooperační komplikace.
Souhrn: Při použití současné PNCL a flexibilní URS je možno docílit i u komplexních situací s konkrementy stavu bez konkrementu v jednom sezení. Zatím není možno dělat závěry týkající se trvání operace, počtu dosaženého stavu bez konkrementu a o trvání hospitalizace vzhledem k doposud malému souboru pacientů.
Čermák

GOWDA, M., SINGH, H., HERRMANN, T.R.W. a ost.: Perkutánní nefrolitotomie u ektopických ledvin: zkušenost z MPUH. Percutaneous nephrolithotomy in Ectopic kidneys: MPUH (Muljibhai Patel Uro-Nephrological Hospital, Nadiead, Indie) experience./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 59.
Perkutánní nefrolitotomie (PCNL) se stala celosvětově zavedeným výkonem. Avšak její aplikaci byla věnována určitá pozornost vzhledem k možnosti poranění vnitřností. Autoři publikují svoji zkušenost s PCNL u ektopických ledvin, aby zjistili její proveditelnost a její použití u těchto vrozeně abnormálních ledvin s aberantním cévním zásobením.
V období od r. 1991 do 2005 bylo použito PCNL u 16 pacientů s ektopickými ledvinami. 2x šlo o konkrementy tvaru jeleních parohů a 14x o konkrementy pánvičky a kalichů, které nebyly vhodné pro žádný jiný způsob léčení. Vyšetření IVU před operací obligatorní. Retrográdní vyšetření s barvou v šikmé poloze vleže na zádech k ověření anatomických poměrů a pohyblivosti. Vnitřní orgány byly odstraněny mechanickou kompresí se sondou ultrazvuku. Pánvička byla roztažena pro punkci (řízení USG) do daného kalichu. Operace byla provedena buď jednorázově nebo po stupních. Obligátně použito DJ stentu. Nefrostomická cévka byla odstraněna po 72 hodinách po operaci. Před jejím odstraněním bylo provedeno antegrádní kontrastní vyšetření. IVU byla provedena při kontrole za 6 měsíců.
Výsledky: Stáří pacientů 44 let (rozpětí 17-70). Poměr mužů a žen 7 : 1, 9x dolní kalich, 3x střední kalich, přístup - horní kalich. Provedeno 62 % jednorázových výkonů a 38 % ve 2 stadiích, k dosažení stavu bez konkrementu. Průměrná hodnota hemoglobinu (drop in) - 1,2 gm% (0,7-2,1). U jednoho pacienta došlo k úniku do peritonea při prodloužené nefrostomii (7 dní). Trvání hospitalizace bylo 5,6 dní (3-9 dní). Sledování 1 měsíc - 10 let k funkčnímu zhodnocení. U 1 pacienta provedeny 2 výkony v 7 letech.
Závěr: Při některých technických modifikacích, v průběhu operace poziční manipulace k odsunutí vnitřních orgánů a punkce s vedením ultrazvukem, je monoterapie PCNL účinný výkon s minimální nemocností a s maximálním počtem odstraněných konkrementů.
Čermák

Z´BRUN, S., MATTEL, A., STUDER, U.E. a ost.: Výsledky léčení ESWL konkrementů ureteru v závislosti na frekvenci nárazových vln 60/min. proti 120/min. u Storz Modulith SLX. /Therapieerfolge der ESWL von Harnleitersteinen in Abhängigketi der Stosswellenfrequenz 60/min., vs. 120/min. beim Storz Medulith SLX./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 60.
Účelem práce je zjistit počty dezintegrace a sekundárních léčení po ESWL u konkrementů močovodu v závislosti na frekvenci nárazových vln.
U souboru 46 pacientů s jedinými konkrementy močovodu prokazatelnými při RTG vyšetření bylo provedeno v období od října 2004 do prosince 2005 léčení pomocí ESWL litotripterem Storz Modulith SLX s modifikovanou membránou otvoru; tito pacienti byli náhodně rozděleni do 2 léčebných skupin s frekvencí nárazových vln 60/min. (skupina 1), resp. 120/min. (skupina 2). Při obvyklé radiologické průběžné kontrole po 24 hodinách bylo zhodnoceno, zda bylo dosaženo rozdrcení konkrementu (ano/ne). Pokud v dalším průběhu urolitiáza přetrvávala, bylo provedeno další léčení lithotripterem HM3 (Dornier).
Výsledky: 20 pacientů bylo náhodně přiděleno do skupiny 1, 26 pak do skupiny 2. Mezi léčebnými skupinami 1 a 2 nebyly žádné významné rozdíly vzhledem ke stáří (průměr 48, resp. 52 let), pohlaví (podíl žen 30 %, resp. 31 %), hodnotě Body Mass Indexu (průměr 27, resp. 26 kg/m2), velikosti konkrementu (průměr 5 mm (2-10), resp. 5 mm (3-13) nebo aplikovanému počtu nárazových vln (průměr 4000, resp. 4000). Radiologicky prokazatelné rozdrcení konkrementu po 24 hodinách bylo patrno u 90 % (18/20) ve skupině 1 ve srovnání s 58 % (15/26) ve skupině 2 (p = 0,03). U pacientů skupiny 1 muselo být provedeno v 15 % (3/20) další léčení ve srovnání s 39 % (10/26) ve skupině 2 (p = 0,08).
Závěr: Při použití přístroje Storz Modulith SLX se zdá, že ESWL s frekvencí nárazových vln 60/min. ve srovnání se 120/min. ovlivňuje lepší dezintegraci konkrementu a počet sekundárních léčení tendenčně snižuje. Pokud by bylo možno potvrdit tyto výsledky na větším souboru pacientů, pak by bylo možno významně zlepšit léčení konkrementů močovodu pomocí ESWL.
Čermák

HENTSCHEL, H., WEIRICH, T., JANITZKY, V.: Perkutánní nefrolitolapaxie (PNL) - vždy účinná a bezproblémová? /Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) - immer effektiv und komplikationslos?/ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 60.
V období od r. 2001 do r. 2005 bylo provedeno na urologické klinice v Pirně celkem 159 PNL u souboru pacientů (n = 131, z toho 59 žen a 72 mužů; s průměrným stářím 55,8 let; rozpětí 19,7 - 82,7 let). 138 operací byla primární léčení. Indikace k operaci byla stanovena při velikosti konkrementu e 20 mm, u menších konkrementů po neúspěšné ESWL a/nebo při přídatné morfologické překážce v odtoku. Zjišťovala se anamnéza, rentgenový nález, údaje specifické pro operaci včetně komplikací a pooperační průběh.
Výsledky: U 87 (63 %) léčených pacientů bylo možno zjistit v anamnéze urolitiázu. Hlavní příznaky byly: bolesti v boku (31 %), koliky (23 %), infekce močových cest (11 %) a urosepse (1 %). Konkrementy byly velké 5-60 mm. U 40 pacientů (29 %) předcházely primární PNL výkony k vnitřnímu nebo zevnímu odvodu moči, resp. léčení (ESWL). Průměrná doba trvání operace byla 83 minut (rozpětí 30-235 min.). U 26 (16,5 %) výkonů se objevily komplikace; ze závažných to je 1 fulminantní plicní embolie, 1 obraz septického stavu, 3 revize, z toho pak jedna nefrektomie, které je třeba zmínit. Transfuzi krve bylo nutno provést 4x. Při hodnocení výsledku léčení bylo 94 pacientů (68 %) po primární PNL bez konkrementů. Ze 44 pacientů (32 %) se zbytky konkrementů nepotřebovalo 17 (39 %) žádné další léčení. U skupiny 19 pacientů bylo třeba provést opakovanou PNL. Vcelku bylo dosaženo u 138 (73,5 %) pacientů po 158 výkonech PNL při jejich propuštění stavu bez konkrementu.
Souhrn: Podle výsledků autorů je možno sanovat nefrolitiázu asi u 70 % případů jednou PNL. U většiny ze zbývajících 30 % pacientů jsou indikovány další, zpravidla minimálně invazivní zákroky (opakované PNL, ESWL, URS).
Čermák

HOCHMUTH, A., LISKE, P., ZIMMERMANN, V. a ost.: Flexibilní ureterorenoskopie horní části močového traktu: indikace a výsledky. /Flexible Ureterorenoskopie des oberen Harntraktes: Indikation und Ergebnisse./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 60.
Mimotělní litotripse nárazovou vlnou (ESWL) se považuje za standardní způsob léčení konkrementů v horní části močového traktu. Stavu bez konkrementu, obzvláště u konkrementů dolních kalichů se ale při tomto léčení dosahuje jen v 50 %. Po vývoji flexibilní ureterorenoskopie jsou endourologické zákroky v horní části močového traktu ale účinnější a význam ureterorenoskopie (URS) je třeba znovu definovat.
U souboru pacientů (n = 100; průměrné stáří 51,2 let) byla provedena URS pomocí Wolf 270 st. nebo ACMI dvojitě flexibilní ureterorenoskop a ošetření holmiovým laserem. Během 12 měsíců byly prospektivně získávány údaje o radiologickém, sonografickém a endoskopickém stavu bez konkrementů, o době trvání operace, komplikacích, o druhu konkrementu a jeho velikosti, l lokalizaci a pomocných postupech.
Výsledky: Léčené močové konkrementy byly lokalizovány v 10 % v horním kalichu, ve 25 % ve středním a v 65 % v dolním kalichu; konkrementy pánvičky ledviny byly v 10 % a multilokulární konkrementy v 15 %. U 36 % pacientů byla provedena litotripse laserem. U 32 % pacientů byly odstraněny reziduální fragmenty konkrementů po ESWL. Průměrná doba trvání operace byla 59 minut, velikost odstraněných konkrementů na zákrok byla celkem 35 mm2, průměrný pobyt v nemocnici po operaci 2,2 dní. Jako komplikace se objevila 3x pyelonefritida, 2x došlo k perforaci močovodu nebo pánvičky ledviny, které se zhojily bez problémů. V době propuštění byla četnost stavu bez konkrementu 85 %.
Závěr: Flexibilní URS je bezpečná a při vysokém počtu stavu bez konkrementů také účinná operační metoda. Dosud se na ni nebral v současných směrnicích o léčení konkrementů v horní části močového traktu zřetel a měla by být proto znovu zhodnocena. Flexibilní URS je možno doporučit pro konkrementy v dolním kalichu po neúspěšné ESWL nebo jako primární léčení u konkrementů kalichů do 1 cm.
Čermák

TANOVIC, E., SEITZ, C., FAJKOVIC, H. a ost.: Léčení konkrementů v proximálním ureteru: ureterolitotripse Holmium:YAG laserem ve srovnání s piezoelektrickou litotripsí mimotělní nárazovou vlnou. /Treatment of proximal ureteral calculi: Holmium:YAG laser ureterolithotripsy versus piezoelectric extracorporeal shock wave lithotripsy./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 60-61.
Stále se diskutuje o tom, zda je při léčení konkrementů v horní části ureteru výhodnější ureterorenoskopie (URS) nebo litotripse mimotělní nárazovou vlnou (ESWL). Autoři srovnávali bezpečnost a účinnost ureterolitotripse Holmovým YAG laserem a piezoelektrické litotripse mimotělní nárazovou vlnou (ESWL) u solitárních konkrementů v horní části ureteru.
Celkem u 238 pacientů, u nichž se vytvořily solitární konkrementy v proximální části ureteru byla provedena ureterolitotripse Holmiovým YAG laserem (n = 118) nebo in situ ESWL (n = 120) pomocí nejnovějšího Wolfova Piezolithu 3000. Byly zaznamenávány údaje o počtech úspěšnosti léčení, o složení kaménku a o komplikacích během intervence a po intervenci.
Výsledky: Ve skupině pacientů s ureterolitotripsí byla velikost konkrementu 7,9 ± 3,4 mm a ve skupině s ESWL pak 8,2 ± 2,5 mm (P > 0,05). Konkrementy byly radioopákní v 90 %, resp. v 94,7 %. Celková četnost stavu bez konkrementu byla u ureterolitotripse 77,0 % a u ESWL 76,9 % (P > 0,05). U konkrementů v proximálním uretru < 10 mm a e 10 mm byla četnost stavu bez konkrementu u ureterolitotripse 79,8 % a 77,1 % a u ESWL pak 72,4 a 78,9 % (P > 0,05). Četnost komplikací po operaci byla u ureterolitotripse ve srovnání s ESWL 11,8 % a 10,4 % (p > 0,05). Průměrná doba hospitalizace byla 4,3 ± 2,7 dní proti 3,4 ± 2,5 dní (P = 0,02).
Souhrn: Piezoelektrická ESWL a ureterolitotripse Holmiovým YAG laserem dosahují srovnatelných počtů stavu bez konkrementů a jsou léčebnými možnostmi, které je možno doporučit pro konkrementy v horní části ureteru. U URS je delší doba hospitalizace a významný počet komplikací a nemocnosti ale její výhodou je včasnější nebo okamžitý stav bez konkrementu. Při své invazivnosti je URS méně vhodná u většího konkrementu.
Čermák

HERRMANN, T.R.W., CELLARIUS, C., RACH, T: a ost.: Od push and smash" k pull and smash". /Von push and smash" zu pull and smash"./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 61.
Více než 25 let byla ESWL - s pomocnými postupy nebo bez nich - léčením volby konkrementů u téměř všech velikostí a lokalizací konkrementů. Úplného stavu bez konkrementů se ale nedosahuje u více než třetiny pacientů. Proto se používalo stále častěji primárních endoskopických zákroků. Autoři uvádějí svoje zkušenosti s primární tuhou, flexibilní a dvojitě flexibilní ureterorenoskopií.
U souboru pacientů (n = 321) bylo použito po předcházejícím zavedení DJ dlahy shora uvedených endoskopických výkonů.
Výsledky: 101/107 (94 %) konkrementů ledviny a 194/214 (91 %) konkrementů močovodu bylo primárně sanováno. Velikost konkrementu byla mezi 3-21 mm. U 82 % konkrementů ledviny a 24 % konkrementů ureteru byla upravena jejich poloha předtím, než byla provedena jejich dezintegrace laserem a pak jejich extrakce. Zbytek bylo možno extrahovat primárně.
Souhrn: Primární endoskopické léčení konkrementů je velmi účinné. Při předcházejícím zavedení dlahy není nutno provádět v překvapivě vysokém procentu případů žádnou další manipulaci, takže je možno extrahovat konkrement přímo.
Čermák

MICHEL, M.S., HONECK, P., KNOLL, T: a ost.: Ureterorenoskopie s výplachem vysokým tlakem ve srovnání s trvalým výplachem: urodynamické měření tlaku v pánvičce a výkonnosti výplachu. /Hochdruck- vs. Dauerspüll-Ureterorenoskopie: Urodynamische Messung des Nierenbeckendruckes und der Spülleistung./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 61.
Při použití tradičního ureterorenoskopu s kombinovaným přívodným a odvodným kanálem k výplachu existuje problematika mezi dobrou viditelností na jedné a vysokým tlakem v močovodu resp. pánvičce ledviny s retrográdní mobilizací konkrementu na druhé straně. Cílem této studie bylo srovnat poměry tlaku a průtoku při použití tradičního a nově vyvinutého ureterorenoskopu s trvalým výplachem.
Na celkem 5 ex-vivo močových traktech domácích prasat bylo provedeno pokaždé 6 ureterorenoskopií. Byl zjišťován tlak v pánvičce ledviny (NB-tlak) v průběhu každé URS v závislosti na výkonnosti výplachu pomocí 6 Ch měřicího katétru (Porgčs) na urodynamickém měřicím místě (Dantee Duet Multi). Ureterorenoskopie byly prováděny tradičním ureterorenoskopem s kombinovaným přívodním a odvodným výplachovým kanálem a nově vyvinutým ureterorenoskopem Continousflow s oddělenými přívodnými a odvodnými výplachovými kanály (Karl Storz).
Výsledky: Při použití tradičního ureterorenoskopu koreloval naměřený NB tlak s výškou výplachového roztoku nad niveau ledviny; přitom byl maximální výkon výplachu při výšce niveau 20 cm 0,2 ml/s. a při 40 cm 0,5 ml/s. Od výšky niveau 50 cm H2O se nastavil při význačném přítoku do ledviny plateau tlak 40 cm H2O v NB. Ve srovnání s tím nepřekročil NB tlak při použití ureterorenoskopu s continousflow ani při výšce niveau výplachu 100 cm fyziologický NB tlak 20 cm H2O. Při aktivním výplachu s 50 ml/s byl NB tlak 17 cm H2O při 75 ml/s. pak 20,5 cm H2O.
Závěr: Nově vyvinutý ureterorenoskop s trvalým výplachem umožňuje při výkonu výplachu vyšším o faktor 100 (lepší viditelnost) udržení fyziologického NB tlaku (méně komplikací).
Čermák

Uroonkologie - nádory prostaty

HERKOMMER, K., KRON, M., HEFTY, R. a ost.: Vztah mezi rizikovými skupinami před operací, pozitivní rodinnou anamnézou a klinickými ukazateli u karcinomu prostaty. /Zusammenhang zwischen präoperativen Risikogruppen, positiver Familienanamnese und klinischen Parametern beim Prostatakarzinom./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 50.
Účelem této národní studie bylo přezkoušet, zda existuje vztah mezi rizikovou skupinou (hodnoceno podle T, PSA a Gleason), stavem v rodině a rozšířením nádoru v preparátu z radikální prostatektomie (RP), resp. progresivním přežíváním.
Z celkového velkého souboru pacientů (n = 3236) po radikální prostatektomii jich bylo sporadicky postiženo 2242 (69,3 %), 707 (21,8 %) rodinně, 287 (8,9 %) vrozeně. Jako stav s nízkým rizikem bylo klasifikováno 1202 pacientů (37,1 %), za středně rizikové bylo označeno 1178 (36,4 %) a za vysoce rizikové bylo považováno 856 pacientů (26,5 %). Cichran-Mantel Haentzelovým testem byl hodnocen vztah, resp. stáří při stanovení diagnózy, ohraničení na orgán, postižení lymfatických uzlin, místně pokročilý nádor a riziková skupina, resp. stav. V Coxově modelu bylo srovnáváno progresivní přežívání závislé na rizikové skupině a na rodinném stavu.
Výsledky studie: Průměrné stáří pacientů v jednotlivých rizikových skupinách bylo: s nízkým rizikem - 62,6 let, se středně vysokým rizikem - 63,5 let a s vysokým rizikem - 63,3 let. S přihlédnutím k rodinnému stavu existoval vztah mezi rizikovou skupinou a místně pokročilým nádorem (p < 0,001), postižením lymfatických uzlin (p < 0,001) a ohraničením na orgán (p < 0,001). S přihlédnutím k rizikové skupině neexistoval žádný vztah mezi stavem a místně pokročilým nádorem (p = 0,827), postižením lymfatických uzlin (p = 0,218) a ohraničením na orgán /p = 0,660). Progresivní přežívání bylo pro rizikové skupiny při úpravě podle rodinného stavu zřetelně rozdílné (p < 0,001), ale nikoli naopak (p = 0,114).
Souhrn: Tyto výsledky ukazují na to, že rodinný stav pacientů nemá v protikladu k rizikové skupině žádný vliv na klinické ukazatele, resp. na progresivní přežívání. Pozitivní rodinná anamnéza by tedy neměla mít při konziliu s pacienty ve vztahu k plánovanému léčení žádný význam.
Čermák

LOERTZER, H., FISCHER, K., HAMZA, A. a ost.: Je včasné poznání karcinomu prostaty po transplantaci ledvin nebo při stávající nedostatečnosti ledvin ztíženo posunem kvocientu f/t-PSA? /Ist die Früherkennung des Prostatakarzinoms nach Nierentransplantation oder bei bestehender Niereninsuffizienz durch Verschiebung des f/t-PSA-Quotienten erschwert?/ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 38.
Cena určování PSA a jeho molekulárních forem při včasném poznání karcinomu prostaty je nepopiratelná. Rozdílně se posuzuje použitelnost kvocientu z volného a celkového PSA (f/t-PSA) při nedostatečnosti ledvin.
U souboru 57 pacientů bylo provedeno určení koncentrací celkového PSA v séru (t-PSA), volného PSA (f-PSA) a f/t-PSA pomocí chemiluminiscenční - imunoeseje (f-PSA, resp. f/t-PSA pouze u hodnot PSA mezi 2 a 10 ng/ml). U 15 pacientů s nedostatečností ledvin byl zjištěn karcinom prostaty a u 17 benigní onemocnění prostaty. Ze skupiny 25 pacientů s transplantací ledviny s dobrou funkcí transplantátu se zjistil u 10 karcinom prostaty a u 15 benigní onemocnění prostaty. Ověřovalo se, zda jsou statisticky významné rozdíly mezi hodnotami t-PSA a f/t-PSA těchto jednotlivých skupin. Ke srovnání bylo použito hodnot f/t-PSA pacientů s normální funkcí ledvin a histologicky ověřeným onemocněním prostaty.
Výsledky: Skupiny se neliší v průměrných hodnotách celkového PSA. Významný rozdíl zjistili autoři u kvocientu f/t-PSA pacientů s nedostatečností ledvin ve srovnání s pacienty s transplantací ledviny a také u pacientů s normální funkcí ledvin. Naproti tomu není rozdíl mezi kvocientem f/t-PSA transplantovaných pacientů a pacientů s normální funkcí ledvin.
Souhrn: Při použití kvocientu f/t-PSA jako pomůcky při rozhodování pro biopsii prostaty nebo proti ní je třeba dbát na to, že zjištěné rozhodující hranice u mužů s normální funkcí ledvin nelze přenášet na tyto skupiny pacientů.
Čermák

FRÖHNER, M., KOCH, R., LITZ, R. a ost.: Přídatná onemocnění mají jen nepatrný prognostický význam u pacientů, u nichž se ve věku 70 let nebo později provádí radikální prostatektomie. /Die Komorbidität hat bei Patienten, die sich im Alter von 70 oder mehr Jahren einer radikalen Prostatektomie unterziehen, nur geringe prognostische Bedeutung./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 51.
Užitečnost radikální prostatektomie prováděné po 70. roce života se diskutuje kontroverzně. Protože je v této věkové skupině nejasný význam přídatných onemocnění jako prognostického ukazatele, vyšetřovali autoři u těchto pacientů různé klasifikace průvodních onemocnění jako možné prediktory úmrtnosti.
Byla provedena stratifikace souboru po sobě jdoucích pacientů (n = 214), u nichž byla provedena ve věku 70 let nebo později radikální prostatektomie; k tomu bylo použito těchto kritérií: Charlsonova skóre, klasifikace fyzikálního stavu Americké anesteziologické společnosti, klasifikace srdeční nedostatečnosti kardiologické New Yorkské společnosti (NYHA), klasifikace anginy pectoris Kanadské kardiovaskulární společnosti a věkových skupin (70-72, 73-74, > 75 let). U přežívajících pacientů byla doba jejich sledování 5,3 let (rozpětí 1,3-12,5 let). Jako srovnávací skupina sloužilo 240 po sobě jdoucích pacientů ve věku 67,0-69,9 let, kteří byli operováni ve stejné době. Studie hodnotila úmrtnost podmíněnou přídatnými onemocněními a celkovou úmrtnost. Autoři vypočetli HR/Mantel-Haentzelovy poměry rizik. Ke srovnání použili Log-tank-testu.
Výsledky: Úrovně významnosti jako prediktoru úmrtnosti u pacientů po 70. roce jejich věku dosáhlo jinak než u pacientů věkové skupiny 67,0-69,9 let pouze jedno z kritérií použitých ke stratifikaci (vzhledem k celkové úmrtnosti: NYHA 2+ proti NYHA 0 : HR 5,8, p = 0,021; vzhledem k úmrtnosti specifické pro průvodní onemocnění: HR 15,9, p = 0,046).
Závěr: U pacientů, kteří byli vybráni po jejich 70. roce k radikální prostatektomii je prognostický význam přídatných onemocnění velmi omezen.
Čermák

ALSCHIBAJA, M., KÜBLER, H., Van RANDENBORGH, H. a ost.: Má se doporučovat pacientům s dalším lokalizovaným karcinomem prostaty a s dalším nádorem v anamnéze radikální prostatektomie? /Soll man Patienten mit einem lokalisierten Prostatakarzinom und einem Zweittumor in der Anamnese die radikale Prostatektomie empfehlen?/ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 51.
Asi v 10 % případů se popisují vedle karcinomu prostaty (CaP) i další nádory. Potom, co jsou pacienti s nádorem pravidelně lékařsky kontrolováni, může být u těchto pacientů diagnostikován CaP v počátečním stadiu jako ve srovnávacím souboru. Na druhé straně mohou ukazovat mnohotné nádory u téhož pacienta na obzvláště agresivní průběh onemocnění. Autoři proto zjišťovali častost a vliv dalšího nádoru při diagnóze a prognóze pacientů s CaP.
Autoři hodnotili velký soubor po sobě jdoucích prací pacientů (n = 2042) s CaP po radikální prostatektomii. Z nich bylo nutno vyřadit 318 případů pro chybějící nebo nedostačující údaje. Byly retrospektivně zjištěny předoperační údaje a současné sledování bylo aktualizováno pomocí dotazníku.
Výsledky: Ze souboru 1724 případů, které bylo možno vyhodnotit, bylo zjištěno 160 pacientů (9,3 %) s dalším nádorem. Nejčastěji se zjišťovaly karcinomy močového měchýře (23,1 %), nádor z ledvinných buněk (13,1 %) a kolorektální karcinom (11,9 %) a stejně tak i melanomy (10,6 %). Při stanovení diagnózy u pacientů s dalším nádorem nebo bez něj nebyl žádný rozdíl vzhledem ke stadiu nádoru a diferenciaci. Počet recidiv PSA (long rank test: p = 0,6), ale ovšem při zřetelně nižším celkovém přežívání pacientů s dalším nádorem (p = 0,01). Prognóza pacientů byla horší nezávisle na druhu dalšího nádoru.
Závěr: Stadium nádoru a prognóza CaP jsou u pacientů s dalším nádorem nebo bez něj shodné. Celková doba přežívání ale závisí velmi zřetelně na prognóze dalšího nádoru, takže je potřeba brát při rozhodování k radikální prostatektomii ohledy na vývoj dalšího nádoru, který je možno očekávat.
Čermák

WALZ, J., STEUBER, T., AHYAI, S. a ost.: Transrektální ultrazvuk jako bezpečný prostředek k provedení cystogramu po radikální prostatektomii. /Der transrektale Ultraschall als sicherer Mittel zur Durchführung des Zystogramms nach radikaler Prostatektomie./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 51.
K tomu, aby bylo možno včasně odstranit katétr z močového měchýře (KMM) po radikální prostatektomii (RP), je potřeba mít vodotěsnou anastomózu (AS). Obvykle se hodnotí tato AS pomocí rentgen-cystogramu (Rx-CG). Alternativu k Rx-CG představuje transrektální ultrazvuk.
Aby bylo možno zhodnotit spolehlivost cystogramu provedeného pomocí transrektálního ultrazvuku (TRUS-CG), vyšetřili autoři touto metodou 100 pacientů a současně také pomocí RX-CG jako Zlatého standardu".
V období od 01/2003 do 06/2005 bylo provedeno vyšetření 100 pacientů pomocí TRUS-CG a Rx-CG po RP. Toto vyšetření bylo prováděno 5. den po operaci. V průběhu aplikace 0,9 % roztoku NaCl skrze KMM byly zhodnoceny nově se objevivší areály tekutiny v oblasti AS jako extravazáty (EV). Pak bylo rozhodnuto, zda je možno odstranit KMM 10. den po operaci. Po tomto vyšetření byl pak proveden Rx-CG se stejným rozhodnutím o nálezu. Při malém EV pak autoři předpokládali, že dojde k jeho spontánnímu zhojení do 10. dne po operaci. Nakonec pak bylo provedeno srovnání a posouzení TRUS-CG s (referenčním) Rx-CG.
Výsledky: TRUS-CG prokázal v 19 % případů EV, zatímco Rx-CG neprokázal žádný (19 % falešně pozitivních). Vyšetření TRUS-CG bylo v 8 % falešně negativní (EV při Rx-CG). V 80 % případů se shodovalo rozhodnutí o odstranění KMM u obou vyšetřovacích metod. Pouze v 6 % případů by býval byl odstraněn KMM na základě TRUS-CG předčasně (malý EV při Rx-CG) a u 14 % by býval byl ponechán déle než by bylo potřeba.
Závěr: TRUS CG umožňuje posoudit bezpečně stav AS mezi močovým měchýřem a uretrou po RP. TRUS-CG tak znamená značné omezení ozařování a úsporu nákladů na vyšetření.
Čermák

JUNIUS, H., SOTELINA, J., HOFMANN, R: a ost.: Transrektální ultrazvuk (TRUS) k posouzení veziko-uretrální anastomózy jako náhrada za cystogram po radikální prostatektomii s přihlédnutím k organizačnímu a ekonomickému významu. /Der transrektale Ultraschall (TRUS) zur Beurteilung der vesico-urethralen Anastomose als Ersatz für das Cystogramm nach radikaler Prostatektomie unter Berücksichtigung organisatorischer und ökonomischer Belange./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 51-52.
Transrektálního ultrazvuku (TRUS) je možno použít k zobrazovacímu vyšetření lůžka prostaty a vezikouretrálního přechodu. Vyšetření cystogramu je po radikální prostatektomii před odstraněním transuretrálního katétru standardní postup. Oba postupy jsou v tomto příspěvku srovnávány s organizačními a ekonomickými ukazateli.
V době od srpna 2003 provedli autoři u souboru 166 pacientů s radikální prostatektomií před plánovaným odstraněním transuretrálního katétru jak běžný radiologický cystogram a stejně tak i vyšetření TRUS. Autoři přitom srovnávali náklady, časovou náročnost a také proveditelnost obou postupů.
Výsledky: Náklady na základě místních nákupních cen: cystogram - 7,55 Euro, TRUS - 0,95 Euro; při použití systému infuze namísto manuální instilace omezení nákladů na 0,44 Euro. To představuje omezení nákladů o 88 %, případně 94,2 %. Časová náročnost je stejná, dokumentace radiologického nálezu je příčinou rozdílu ve prospěch TRUS. Organizačně jednodušší je TRUS, protože není závislý na rtg zařízení. Pokud se k instilaci použije infuzního systému, není zapotřebí k asistenci žádný personál. V bezprostřední fázi po operaci vnímala jen malá část pacientů TRUS jako zřetelně nepříjemnější.
Závěr: Z ekonomických a organizačních aspektů se musí dávat přednost vyšetření TRUS. Mělo by se provést posouzení obou postupů ze strany pacientů, aby bylo možno učinit závěrečné zhodnocení. Podle názoru autorů jsou již spočteny dny cystogramu po radikální prostatektomii k posouzení stavu veziko-uretrálních anastomóz.
Čermák

SEIFERT, H.H., BACHMANN, A., RUSZAT, R. a ost.: Včasné odstranění transuretrálního trvalého katétru po laparoskopické radikální prostatektomii: jsou 3 dny katetrizace dostačující? /Frühzeitige Entfernung des transurethralen Dauerkatheters nach laparoskopischer radikaler Prostatektomie: Sind 3 Tage Katheterisierung ausreichend?/ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 52.
Optické zvětšení a vynikající přehled umožňují provést při laparoskopii vynikající sešití vezikouretrální anastomózy. Proto bylo provedeno prospektivní vyšetření, zda je dostačující 3-5denní katetrizace po laparoskopické prostatektomii.
V období od května 2001 do června 2005 bylo provedeno celkem 315 radikálních laparoskopických prostatektomií. Ke stehu vezikouretrální anastomózy bylo použito 5-12 jednotlivých knoflíkových stehů s 2-0 polyglaktinem. Rutinně se provádělo vyšetření cystogramu 3.-5. den po operaci. Prospektivně se zjišťovala doba ponechání katétru a také klinické a funkční výsledky.
Výsledky: U souboru 270 pacientů (87 %) byl proveden cystogram v době mezi 2.-5. dnem po operaci. Únik se objevil pouze u 8,8 % těchto pacientů. Průměrná doba ponechání katétru na místě činila u těchto pacientů 4,4 dní. U 152 případů (49 %) bylo možno odstranit katétr již 3. den po operaci. Průměrná doba ponechání katétru na místě byla u celého souboru 5,4 dní (2-40 dní). U 13,2 % pacientů (41 pacientů) byla třeba pro zástavu močení nová katetrizace v průměru po dobu 5,3 dní (rozpětí 2-30). Pouze ve 3 případech byla nová katetrizace ztížena a musela být provedena endoskopicky. Ze specifických komplikací byla pozorována pouze 1 striktura uretry, 1 skleróza měchýře a 1 případ infikovaného urinomu.
Souhrn: Transuretrální katétr je možno odstranit po laparoskopické prostatektomii u 85 % pacientů včasně a to představuje zřetelnou výhodu proti retropubické prostatektomii. Rekatetrizaci je třeba provést jen zřídka. Komplikace, jako např. urinomy nebo striktury se vyskytují u méně než 1 % pacientů.
Čermák

PALISAAR, J., EGGERT, T., MAGHELI, A. a ost.: Včasné funkční výsledky po retropubické prostatektomii (RPE). /Frühfunktionelle Ergebnisse nach retropubischer Prostatektomie (RPE)/. Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 52.
Jaké včasné funkční výsledky týkající se kontinentnosti a potence poskytují údaje z následného ozdravného léčení (NOL)?
Prospektivně byly získávány výsledky týkající se kontinentnosti a potence z období NOL.
Výsledky: V období od 07(2003 do 12/2005 byla provedena RPE u souboru 894 pacientů. Z toho bylo 324 pacientů, kteří se podrobili NOL (35,8 %). Průměrné stáří pacientů bylo 63,9 let, průměrná hodnota PSA v době před operací byla 9,6 ng/ml. Průměrná doba operace byla 168 minut a ztráta krve 800 ml. Doba do odstranění katétru byla v průměru 7,5 dní. Histopatologická stadia byla rozdělena takto: pT2: 59,9 %; pT3a: 36,4 %; pT3b: 9,9 %; pT4: 2,8 %. Doba trvání od provedení RPE do ukončení NOL byla v průměru 45 dní. Kontinentních bylo 164 pacientů (50,6 %). Dalších 99 pacientů potřebovalo při nepatrné inkontinentnosti 1-2 vložky denně (66/33). Více než dvě vložky potřebovalo denně 61 pacientů. Tito pacienti byli v průměru o 2 roky starší (65,3 proti 63,5 rokům). Objem žlázy byl v průměru menší (33 proti 38 ml). Maximální průtok moči byl v průměru 18 ml/s bez vytvoření se zbytkové moči. Se šetřením nervů byla provedena operace u 66/145 pacientů (44,8 %). Erekce mělo 66/145 pacientů, u nichž byla provedena operace se šetřením nervů (45,5 %). 45 těchto pacientů dostalo PDE-5 tlumič. Spontánní erekce uvádělo 21 pacientů bez tlumiče PDE-5. Erekce stupně E4 a E5 uvádělo 22 pacientů (15 %).
Souhrn: RPE vede i u souboru pacientů vybraného pro NOL k vysokému počtu pacientů s včasnou kontinentností. Získané údaje ukazují také včasný návrat erektilní schopnosti při operaci se zachováním nervů. Tyto výsledky slouží především pro možnost závěru při rozhodování o konečném léčení při karcinomu prostaty.
Čermák

PAISS, T., HERKOMMER, K., KAHN, D. a ost.: Prospektivní hodnocení včasného poznání karcinomu prostaty u mužů s rodinnou dispozicí. /Prospektive Evaluierung der Prostatafrüherkennung bei Männern mit familiärer Disposition./ Urologe A, 45, 2006, č. 8, s. 1002-1005.
Rodinná dispozice patří k nejdůležitějším rizikovým ukazatelům pro vznik karcinomu prostaty. V současné studii bylo provedeno prospektivní zhodnocení výsledků preventivního vyšetření karcinomu prostaty u zdravých bratrů pacientů s karcinomem prostaty (CaP). Měly být zjištěny počty detekce a pozitivní predikční hodnota prevence.
Celkový sledovaný soubor tvořilo 513 nepostižených mužů ve věku mezi 38 a 75 roky (průměr 62,0 let). 268 z těchto mužů mělo pouze jednoho bratra s CaP a byli zařazeni do sporadické skupiny. 245 probandů mělo v rodině 2-10 postižených příbuzných a byli zařazeni do familiární skupiny. Za familiární skupiny mělo 17,5 % vyšetřovaných (43/245) a ze sporadické skupiny pak 15,8 % (32/268) mělo nápadné klinické výsledky v preventivním vyšetření (specifická hodnota PSA vzhledem k věku byla zvýšena a/nebo byl suspektní výsledek digitálního vyšetření per rectum). Bioptické vyšetření bylo provedeno u 60,5 % probandů z familiární skupiny (26/43) a u 71,4 % ze sporadické skupiny (25/35) s konstelací nálezu podezřelé z karcinomu.
Výsledky: Karcinom prostaty byl zjištěn u 15/26 probandů familiární skupiny (57,7 %) a u 16/25 probandů ze sporadické skupiny (64,0 %) pomocí biopsie. Ve vztahu ke všem vyšetřovaným mužům byla četnost detekce 6,0 % (31/513).
Závěr: Vzhledem k vyššímu výskytu je u mužů s rodinnou dispozicí v rámci prevence karcinomu prostaty počet detekce vyšší a pozitivní predikční hodnota PSA a/nebo palpačního vyšetření rekta spolehlivější než u kolektivu bez výběru. Tyto údaje autorů jsou podkladem včasných a důsledných postupů k včasnému zjištění a stanovení indikace k bioptickému vyšetření prostaty u mužů s pozitivní rodinnou anamnézou. Toto doporučení platí právě u postiženého rodinného příslušníka prvního stupně.
Čermák

Uroonkologie - nádory ledvin

HASEKE, N.S., STAEHLER, M., SCHÖPPLER, G. a ost.: Papilární karcinom z ledvinných buněk: výsledky retrospektivního monocentrického hodnocení. /Papilläres Nierenzellkarzinom - Ergebnisse einer retrospektiven monozentrischen Auswertung./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 34.
Karcinom z ledvinných buněk (RCC) je třetí nejčastější urologická malignita s 11 000 novými onemocněními ročně; z toho asi 80 % s histologií z jasných buněk. Daleko vzácnější jsou papilární RCC.
Byly retrospektivně zhodnoceny údaje všech pacientů z období 1996-2005 na urologické klinice Grosshadern v Mnichově s nefrektomií a s papilární histologií.
Výsledky: Bylo léčeno 53 pacientů s chromofilními papilárními RCC. Průměrné stáří pacientů při stanovení diagnózy bylo 61 let (rozpětí 34-85 let). 79 % pacientů byli muži ve věku 63 let. Soubor pacientek byl mladší (průměrné stáří 52 let) a byl méně postižen. Podíl pacientů s papilárním RCC na tomto pracovišti - 4,5 % je zřetelně pod výskytem uváděným v literatuře (12-15 %). Většina nádorů byla místně ohraničených T1(n = 27, 51 %), T2 (n = 13, 24 %), T3a (n = 10), T3b (n = 3), T3a/b 24 %. Nejčastěji šlo o mírně diferenciovaný RCC G2 (n = 38), G1 (n = 7), G3 (n = 7). Metastázy byly u pacientů patrny již při stanovení diagnózy: LK9; plíce 5; játra 3; kosti 2. U dvou pacientů se objevila místní recidiva. Na dané onemocnění již zemřelo 18 pacientů (průměrná doba přežívání byla 36,5 měsíců).
Souhrn: V souboru s papilárním RCC vykazují pacienti při stanovení diagnózy ve srovnání s pacienty s RCC z jasných buněk vzácněji metastázy. Přitom byl průběh onemocnění s metastázami méně agresivní než u pacientů s metastazovaným RCC z jasných buněk. V protikladu s údaji v literatuře bylo na uvedeném pracovišti podprůměrně méně pacientů s papilární histologií.
Čermák

REMZI, M., KLINGER, H.C., ÖZSOY, M. a ost.: Nádory ledviny velikosti mezi 3-4 cm se chovají významně agresivněji než nádory menší než 3 cm v průměru: hodnocení 287 solidních nádorů ledviny přes 4 cm. /Nierentumoren mit einer Grösse zwischen 3-4 cm zeigen ein signifikant aggresiveres Verhalten als Tumoren kleiner als 3 cm im Durchmesser: Eine Analyse von 237 soliden Nierentumoren < 4 cm./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 33-34.
U malých náhodně objevených nádorů ledviny (NL) se počítá s potenciálně méně agresivním chováním. Tento názor je založen v první řadě na tom, že tyto NL prokazují v CT-studii nepatrnou tendenci k růstu.
Bylo hodnoceno 287 solidních NL s průměrem d 4 cm při spirální CT, které byly následně chirurgicky léčeny. Velikost nádoru, zjištěná při vyšetření CT před operací, byla korelována s histologickými výsledky. V případě karcinomu z ledvinných buněk (RCC) bylo dokumentováno TNM stadium a Fuhrmanův stupeň.
Výsledky: Průměrná velikost nádoru byla 2,94 ± 0,8 cm. Průměr d 2 cm mělo vcelku 65 (22,6 %) nádorů, mezi 2,1 - 3 cm pak 119 (41,5 %) a mezi 3,1-4 cm 56 (19,5 %). Nádory byly benigní bez korelace k velikosti nádoru (Pearsonův test, p = 0,660). Bylo zjištěno 227 (79,1 %) RCC, z toho 159 (70,0 %) z jasných buněk, 47 (20,7 %) papilárních, 11 (4,8 %) chromofobních a 10 jiných. 31 (13,6 %) ledvin prokázalo multifokální RCC a byl významný rozdíl vzhledem k velikosti nádoru (p = 0,048, lineární regrese). Velikost 2 (4,2 %) RCC byla d 2 cm, 4 (5 %) 2,1 - 3 cm, a 25 (25,5 %) 3,1-4 cm s Fuhrmanovým stupněm G3-4, (p = 0,0007, Pearsonův test). Pokročilá stadia (e pT3a) byla zjištěna u 2 (4,2 %), 12 (14,9 %) a 35 (35,7 %) při stejné stratifikaci podle velikosti (p = 0,0023). Vzdálené metastázy byly nalezeny jen u 4 RCC d 3 cm a u 10 (8,4 %) při velikostech 3,1-4 cm (p = 0,045).
Závěr: Agresivní potenciál nádorů ledviny se zvyšuje dramaticky od velikosti 3 cm. Proto by se měl používat postup s pozorováním pouze u velmi vybraného souboru pacientů i u menších nádorů ledviny d 4 cm.
Čermák

BRANDT, H.U.: Onkologické aspekty mužského zdraví v Sársku. /Onkologische Aspekte der Männergesundheit im Saarland./ Urologe A, 45, 2006, Supl. 1, s. 55.
Z epidemiologického hlediska bývají postiženi určitými druhy nádorů rozdílně muži a ženy. Je třeba ukázat na příčiny, proč existují mezi muži a ženami ty nejnápadnější rozdíly u některých neoplazií.
Podle údajů, získaných z registru rakoviny v Sársku, se srovnávají v rámci retrospektivní studie onkologická onemocnění vzhledem k jejich výskytu a úmrtnosti na ně.
Výsledky: V r. 2003 onemocnělo na různé nádory celkem 3982 mužů (53 %) a 3434 žen (47 %); na jejich následky pak zemřelo 1716 mužů a 1421 žen. Mezi 8 nejčastějšími nádory u mužů je karcinom prostaty nejčastější se zřetelným odstupem před ostatními. Při srovnání údajů z r. 2000 a 2003 jsou patrny zřetelně zvýšené počty u karcinomu prostaty (o 42 %) a u karcinomu měchýře (45 %), zatímco počty zvýšení u ostatních nádorů byly jen 13 %. Úmrtnost se v této době na karcinom prostaty snížila z 25 % na 18 %. V r. 2000 se objevilo u mužů 70 % karcinomu měchýře, v r. 2003 se objevilo zvýšení na 79 %. Celková úmrtnost na karcinom měchýře se od r. 2000 (52 %) do r. 2003 snížila (23 %). Zemřelo ale více než dvakrát tolik mužů než žen. Také dvakrát více mužů než žen zemřelo na bronchiální karcinom, na karcinom ledvin a na karcinomy ústní dutiny, hrtanu a krku. Výskyt karcinomu mammy je u mužů 0,5 %, ale umírají na něj téměř všichni postižení muži.
Souhrn: Výskyt karcinomu prostaty je možno vysvětlit jeho včasným rozpoznáním pomocí měření hodnoty PSA a jeho zlepšenou diagnostikou. Existuje zřetelně zvětšená úmrtnost u mužů obzvláště u kuřáků.
Čermák

Varia

BERBERICH, H.J., BRÄHLER, E.: Spokojenost se životem, pocit ve vztahu ke zdraví a spokojenost v zaměstnání u lékařek pracujících v urologii a u urologů-mužů. /Lebenszufriedenheit, gesundheitliches Befinden und Berufszufriedenheit bei niedergelassenen Urologinen und Urologe An./ Urologe A, 45, 2006, č. 8, s. 933-938.
Lékařské povolání oceňuje obyvatelstvo nyní stejně tak jako doposud velmi vysoko. To má ale také značně stinné stránky. Těmi jsou značné časové a psychické zatížení a velmi nízká spokojenost se životem, málo volného času a soukromého života, značné zdravotní zátěže v souvislosti se zvýšeným zdravotním rizikem.
V období od ledna 2004 do března 2006 byli dotazováni urologové a lékařky pracující v urologii ve spolkových zemích Hesensko, Dolní Sasko a Thüringen na jejich spokojenost se životem, na to, jak se cítí, pokud jde o jejich zdraví a na spokojenost se zaměstnáním. Z 599 lékařů, kteří byli písemně dotázáni, vrátilo 14stránkový vyplněný dotazník 194 (30,8 %). Bylo tak dotazováno 174 lékařů a 18 lékařek. Z nich bylo 83,8 % ženatých (vdaných) nebo žili v pevném partnerském svazku a 89 % jich mělo děti.
Průměrné stáří dotázaných bylo 50 let; 68,8 % jich bylo > 45 let a asi 20 % > 59 let. 127 lékařů uvedlo, že pracují v samostatné praxi a 62 jich pracovalo ve společné praxi. Průměrný roční příjem byl u urologů ve starých spolkových zemích pak 51 000 Euro. U 15,5 % byl roční příjem < 30 000 Euro a asi u 25 % > 85 000 Euro.
Dotazníky obsahovaly otázky ve vztahu k situaci v zaměstnání, o přáních a plánech dotazovaných, o jejich zdraví, osobě, o životní situaci a o jejich postoji k různým životním problémům a oblastem. Bylo použito těchto druhů dotazníků: otázky týkající se samostatnosti v zaměstnání (Abele a spol. 2000) o zatížení v zaměstnání a o spokojenosti se životem (Fahrenberg a spol. 2000) a o odměňování v povolání (de Jonge a spol. - 2000). Tělesné obtíže a a problémy byly obsaženy v krátké formě dotazníku o obtížích z Giessen (GBB24). Pokud to bylo možné, byly získané údaje srovnávány s údaji z reprezentativního průzkumu obyvatelstva.
Zhodnocení údajů ukázalo, že se smluvní lékaři v urologii cítí být většinou zatíženi byrokratickými správními problémy, dále pak pociťovali nejistou budoucnost a nedostatek soukromého života, i když se > 74,8 % dotázaných cítilo být v dobrém zdravotním stavu, resp. ve velmi dobrém stavu, trpěly lékařky pracující v urologii a urologové značně více obtížemi týkajícími se srdce a oběhového systému a žaludečními problémy než průměr obyvatelstva a jsou značně vyčerpáni. Při nadprůměrně vysokém zatížení v zaměstnání a stálém pracovním nasazení existuje přitom nerovnováha mezi pracovním nasazením a jeho odměňováním, která je větší než u průzkumu v obyvatelstvu. To pak může být příčinou psychosomatických obtíží lékařů a lékařek.
Souhrn pro praxi: Provedený průzkum potvrzuje výsledky dosažené u jiných skupin lékařů. Lékaři a lékařky v urologii věnují svému povolání mnoho času a energie. Jejich pracovní nasazení je vysoké, aniž by měli pocit přiměřeného odměňování. To může mít za následek vznik krizových stavů, jejichž dalšími důsledky jsou pak psychosomatické obtíže.
WHO stanovila v chartě z Ottawy (1986) a z Jakarty (1997) tyto základní podmínky pro zachování zdraví:
stabilní pocit vlastní ceny; pozitivní vztah k vlastnímu tělu; přátelské sociální vztahy; intaktní prostředí; smysluplná práce a zdravé pracovní podmínky; pocit zdraví a možnost jeho udržování; příznivou přítomnost a budoucnost.
Některé z těchto základních bodů jsou při současném vývoji ve zdravotnictví značně ovlivněny.
Z psychosomatického hlediska je lékař pro pacienta nejdůležitějším lékem. Přitom má rozhodující význam nejen kvalita jeho odborného vzdělání, ale také kvalita jeho pracovních podmínek. U těžce nemocných pacientů např. s nádorovým onemocněním má působit lékař jako jejich opora. Jak má ale lékař nebo lékařka zbavit těžce nemocné starostí nebo jim poskytovat naději a důvěru, když je sám/sama trápena čistě existenčními starostmi? Současný stav proto není dobrý ani pro lékaře, ani pro jejich pacienty.
Čermák