2008, svazek 30, č. 1

Do čísla 2/2008 přispěli Medicinae universae doctores:

Čermák

Referáty ze zahraniční literatury obsahují excerpta z těchto časopisů:

• Journal of Urology - J.Urol.
• Kidney International - Kidney Int.
• Urologia Internationalis - Urol.Int.
• Urology - Urology

Andrologie

SAVICA, V., SANTORO, D., MONARDO, P. a ost.: Cysty semenného váčku s jednostrannou agenezí ledviny a se stenózou ureteru na opačné straně u pacienta s beta-thalasemií: neznámé spojení při neúplném vývoji mezonefrického duktu. /Seminal vesicle cysts with unilateral renal agenesis and contralateral ureteral stenosis in a beta-thalasemic patient: An unknown association by incomplete development of the mesonephric duct./ Urol.Int., 79, 2007, č. 4, s. 367-370.
Cysty semenného váčku se v literatuře publikují vzácně, zvláště když souvisejí s dalšími abnormitami. Van den Ouden, D. a ost. (Eur.Urol., 1998, 33, s. 433-440) hodnotili 52 případů cyst semenného váčku v kombinaci s jednostrannou agenezí ledviny. Cysty semenného váčku mohou být vrozené nebo získané. V prvním případě souvisejí obecně s dalšími vrozenými anomáliemi močového traktu, jako např. s jednostrannou agenezí ledviny s výskytem v 60-68 %.
Kazuistika se týká 13letého chlapce, který přišel na pozorování pro kolikovitou bolest v pravé kyčli. V rodinné anamnéze nebyly údaje o kolikovité bolesti nebo alteracích ledvin. Po běžném vyšetření byla funkce ledvin normální. Protože byl průměrný objem erytrocytů 58,33, byl proveden screening elektroforézou hemoglobinu a prokázala se beta-thalasemie.
Sonografie břicha a pánve prokázala agenezi pravé ledviny s útvarem v pánvi s typicky sníženou echogenicitou. Urografie potvrdila agenezi pravé ledviny a prokázala hypertrofii levé ledviny s mírným rozšířením ureteru v distální třetině vlivem defektu napojení v měchýři, připomínající primární segmentální megaureter bez obstrukce. Tyto nálezy potvrdilo zobrazení MR a angioscintigrafií. Poslední prokázalo normální vylučování radionuklidu po furosemidu. Vyšetření MR prokázala také multilokulární cysty v pravých semenných váčcích.
O rok později prokázalo vyšetření MR ledvin a pánve zvýšení objemu cysty v pravém semenném váčku s ramifikacemi skrze ductus ejaculatorius. Genetické a chromozomální analýzy byly u pacienta a jeho rodičů negativní. Radiologické vyšetření hlavy a krčních obratlů připomínalo syndrom Mayer-Rokitansky-Küster a bylo také negativní. Během těhotenství neužívala matka tohoto pacienta žádné léky, které by mohly způsobit alteraci vývoje plodu.
Byla provedena chirurgická intervence k vynětí semenných váčků; biologické vyšetření prokázalo bílkovino-mukózní materiál smíšený s krví.
Čermák

RYAN, C.J., SMALL, E.J.: Vysoké riziko biochemického relapsu a načasování léčení s deprivací androgenů. /High risk biochemical and the timing of androgen deprivation therapy./ J.Urol., 176, 2006, č. 6, S61-S65.
Načasování léčení s deprivací androgenů (ADT) u pacientů, u nichž je jedinou manifestací onemocnění zvyšující se hodnota antigenu specifického pro prostatu (PSA) po konečném místním léčení, je sporné. Za předpokladu, že je nedostatek specifických randomizovaných údajů, je možno použít při rozhodování v této souvislosti údajů z dřívějších randomizovaných prospektivních klinických pokusů, které testovaly včasné použití ADT ve srovnání s pozdějším v souvislosti s lokalizovaným a metastazujícím onemocněním a také retrospektivních hodnocení výsledků ADT u pacientů pouze se zvyšující se hodnotou PSA.
I když zůstává načasování léčení ADT u pacientů pouze s relapsem PSA sporné, existuje velké množství údajů, které podporují použití ADT zavčas v klinickém průběhu onemocnění u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty (CaP) a také u pacientů s metastazujícím onemocněním. Autoři nabízejí pomoc při používání ADT u pacientů pouze s recidivou PSA.
Autoři zkontrolovali poslední údaje o deprivaci androgenů u nemetastazujícího CaP, včetně nových údajů z randomizovaných studií 3. fáze o deprivaci androgenů ve spojení s léčením s ozařováním nebo operací u pacientů s vysoce rizikovými charakteristikami.
Výsledky: Autoři vysvětlovali, v jakém rozsahu je možno extrapolovat tyto údaje o deprivaci androgenů u nemetastazujícího CaP na podmínky recidivujícího onemocnění. Autoři kromě toho zkontrolovali retrospektivní hodnocení o deprivaci androgenů u pacientů pouze s relapsem PSA a prognostické údaje vzhledem ke zdvojené době PSA u recidivujícího onemocnění. Kromě toho se uvažovalo o rychlé zdvojené době PSA jako o indikaci k deprivaci androgenů.
Závěr: U pacientů s nemetastazujícím CaP s vysoce rizikovými charakteristikami a také u pacientů se sérologickým relapsem (pouze PSA), je deprivace androgenů před vývojem metastazujícího onemocnění nepřímo podporována dlouhodobými výsledky u souborů klinických pokusů a u řady retrospektivních údajů. Kromě toho vyplývá z prognostických údajů, že včasná deprivace androgenů může být velice výhodná u pacientů se sérologickým relapsem se zdvojenou dobou PSA kratší než 12 měsíců.
Čermák

Farmakologie

CATTRAN, D.C., ALEXOPOULOS, E., HEERING, P. a ost.: Cyklosporin u idiopatického glomerulárního onemocnění v souvislosti s nefrotickým syndromem: doporučení pracovní skupiny. /Cyclosporin in idiopathic glomerula disease associated with the nephrotic syndrome: Workshop recommendations./ Kidney Int., 72, 2007, č. 12, s. 1429-1447.
Od r. 1985 byl používán cyklosporin k léčení idiopatického glomerulárního onemocnění souvisejícího s nefrotickým syndromem (INS) u dětí i dospělých. I přes jeho ověřenou účinnost stále chybí jasné směrnice, které by pomohly klinikům při jeho užívání. Proto se sešla mezinárodní pracovní skupina (zástupci 12 pracovišť z 9 států: Kanada, Řecko, Německo 2x, VB, Francie 2x, Itálie, Japonsko 2x, USA, Španělsko), aby se zabývala tímto problémem; byl proveden multidisciplinární expertní přehled běžně dostupných klinických údajů o léčení cyklosporinem u INS.
Účelem práce bylo: 1. zjistit, kde se cyklosporin hodí do léčebného vybavení"; 2. předložit unifikovaný a integrovaný přístup k užívání cyklosporinu u nejčastějších histologických variant INS u dětí i dospělých; 3. dát doporučení k monitorování možných vedlejších účinků. Předkládaná doporučení se považují pouze za vodítko a předpokládá se, že se jich bude využívat spolu s klinickou úvahou lékařů.
Léčení INS zůstává sporné a je jednou z nejkomplexnějších oblastí ve vztahu k užívání cyklosporinu. To je i přes prokázanou jeho účinnost u různých histologických typů INS v randomizovaných kontrolovaných pokusech. Cyklosporin je účinný při navození remise proteinurie přibližně u 80 % případů citlivých na steroidy onemocnění s minimálními změnami (MCD - minimal change disease). Cyklosporin je také účinný jak při indukci remise a dlouhodobém zachování funkce ledvin u MCD závislé na steroidech rezistentní vůči steroidům a u fokální segmentální glomerulosklerózy (FSGS) rezistentní vůči steroidům. Celková četnost odpovědi je u FSGS nižší než u MCD a může být třeba dlouhodobého léčení (> 12 měsíců) jak pro dosažení remise a k jejímu udržení. Léčení cyklosporinem je také výhodné k omezení proteinurie u 70-80 % pacientů s membranózní nefropatií (MGN) rezistentní vůči steroidům. U MGN je maximální výhodnost často pozdější ve srovnání s MCD (> 12 měsíců). Cyklosporin se obecně dobře snáší a je bezpečný. Hlavním problémem zůstává jeho nefrotoxicita, ale při pečlivém monitorování funkce ledvin pacienta; při minimalizaci udržovací dávky a používání opakované biopsie ledvin u pacientů s dlouhodobým léčením je možno toto rizika minimalizovat. Byly vyvinuty postupy založené na nejlepších publikovaných zkušenostech v literatuře, aby mohly být vodítkem k zapojení cyklosporinu do léčení INS nefrology v praxi.
Čermák

MA, S.F., NISHIKAWA, M., HYOUDOU, K. a ost.: Kombinace cisplatiny s kationizovanou katalázou snižuje nefrotoxicitu při zlepšení protinádorové aktivity. /Combining cisplatin with cationized catalase decreases nephrotoxicity while improving antitumor activity./ Kidney Int., 72, 2007, č. 12, s. 1474-1482.
Cisplatina je jednou z nejčastěji používaných látek s antikancerogenním účinkem k léčení solidních nádorů - vaječníku, varlete, měchýře, hlavy a šíje, kostí a karcinomů děložního cervixu. Bohužel má chemoterapie s vysokou dávkou cisplatiny čato závažné vedlejší příznaky, které postihují periferní neurony a kochleu ledviny. Tyto vedlejší účinky jsou někdy důvodem k ukončení léčení nebo ke snížení dávky.
I když nejsou dosud zcela známy mechanizmy nefrotoxicity vlivem cisplatiny podílejí se na této toxicitě značně reaktivní druhy kyslíku (ROS. Byly proto zkoumány různé antioxidační enzymy a antioxidanty (uvádějí se) jako složky schopné chránit před neforotoxicitou cisplatiny (Nishikawa, M. a ost., Cancer Lett., 2001, 171, s. 133-136 a další 2 citace).
Autoři testovali schopnost kationizované katalázy, derivátu katalázy, omezit nefrotoxicitu u myší léčených cisplatinou. Imunohistochemické vyšetření prokázalo, že se derivát katalázy koncentroval v ledvině účinněji než nativní kataláza. Opakované intravenozní dávky kationizované katalázy snižovaly významně změny navozené cisplatinou-kreatininu v séru, nitrogen urey v krvi, hladiny nitritu/nitrátu, aktivitu lakto-dehydrogenázy a celkového glutathionu v ledvině a obsahů malondialdehydu. Kromě toho oslabovala kationizovaná kataláza účinně nekrózu proximálního tubulu vlivem cisplatiny, ale významně neovlivňovala omezení podkožního růstu nádoru navozeného cisplatinou. Opakované dávky katalázy, zvláště pak kationizované katalázy, zvyšovaly významně přežívání myší s nádorem a léčených cisplatinou, a tak bránily akutní smrti myší vlivem cisplatiny. Studie autorů ukazuje na to, že kataláza a její deriváty omezují nefrotoxocitu vlivem cisplatiny a tudíž zlepšují účinnost cisplatiny při léčení solidních nádorů.
Čermák

WELTEN, G.M.J.M., CHONCHOL, M., HOEKS, S.E. a ost.: Betablokátory zlepšují výsledky u pacientů s onemocněním ledvin, u nichž byla provedena cévní operace mimo srdce. /Beta-blockers improve outcomes in kidney disease patients having noncardiac vascular surgery./ Kidney Int., 72, 2007, č. 12, s. 1527-1534.
Podle posledních odhadů je pouze v USA více než 20 milionů lidí s chronickým onemocněním ledvin (CKD) - (Coesh, J. a ost., Arch.Int.Med., 2001, 161, s. 1207-1216). Kromě toho se populace s CKD a dialýzou rychle zvětšuje a očekává se, že v USA v r. 2010 bude vyšší než 30 milionů a 650 000 (Xue, J.L. a ost., J.Amer.Soc.Nephrol., 2001, 12, 2753-2758). Při progresi CKD je u těchto pacientů zvýšené riziko vývoje cévního onemocnění a nemocnosti a úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění (Keith, D.S. a ost., Arch.Int.Med., 2004, 164, s. 659-663). Kromě toho se nedávno zjistilo, že u osob s CKD je mírně zvýšené riziko vývoje aneuryzmatu břišní aorty (AAA) a onemocnění periferních tepen (Wattanakit, F. a ost., J.Amer.Soc.Nephrol., 2007, 18, s. 629-636; Hua, H.T. a ost., J.Vasc.surg., 2005, 41, s. 382-389).
Je známo, že po závažné cévní operaci zlepšují beta-blokátory stav po operaci. Autoři studovali jejich účinky u velkého souboru pacientů (n = 2126; průměrné stáří 66 ± 11 let), u nichž byla provedena cévní operace (u 51 % šlo o operaci AAA) s onemocněním ledvin nebo bez něho, kteří byli sledováni 14 let. Pomocí rovnice Cockroft-Gaultovy byla vypočtena clearance kreatininu a funkce ledvin byla hodnocena rozdělením do kategorií - stadium 1 - referenční skupina pacientů (n = 550; 56,9 ± 11 let); stadium 2 (n = 808; 57,6 ± 9 let); stadium 3 (n = 627; 72,7 ± 8 let) a kombinovaná stadia 4 a 5 (n = 141, 67,8 ± 13 let). Kritérii dosaženého výsledku byly při průměrné době sledování 6 let úmrtnost za 30 dní a dlouhodobá úmrtnost ze všech příčin. Bylo použito modelů Coxova proporcionálního rizika ke kontrole kardiovaskulárních rizikových ukazatelů, včetně užívání ˛-blokátorů.
Vcelku zemřelo 129 (6 %) ze 1190 (56 %) pacientů. Počty úmrtnosti byly 3x a 2x vyšší u pacientů se stadii 3-5 ve srovnání s referenční skupinou u obou výsledků. Při užívání ˛-blokátorů bylo významně nižší riziko úmrtnosti po operaci. Celkový poměr rizika byl o 0,35, resp. 0,62 u jedinců se stadii 3-5 ve srovnání s referenční skupinou pro úmrtnost za 30 dní a dlouhodobou úmrtnost. Tato studie prokazuje, že funkce ledvin je prediktorem úmrtnosti ze všech příčin a při užívání ˛-blokátorů je nižší riziko smrti pacientů s onemocněním ledvin, u nichž byla provedena elektivní cévní operace.
Čermák

FUJITA, T., ANDO, K., NISHIMURA, H. a ost.: Antiproteinurický účinek cilnidipinu, blokátoru vápenných kanálků se spojuje s inhibicí reninu-angiotenzinu u pacientů s hypertenzí s chronickým onemocněním ledvin. /Antiproteinuric effect of the calcium channel blocker cilnidipine added to renin-angiotenxin inhibition in hypertensive patients with chronic renal disease./ Kidney Int., 72, 2007, č. 12, s. 1543-1549.
Na základě hromadících se poznatků z velkého počtu klinických mega-pokusů se zjistilo, že inhibitor systému renin-angiotenzin (RAS), jako např. inhibitor enzymu konvertujícího angiotenzin (ACE) a blokátor receptoru angiotenzinu II. typu 1 (ARB) zjevně chrání ledviny. I když směrnice pro léčení hypertenze (Mancia, G. a ost., J.Hypert., 2007, 25, s. 1105-1187; Guideline Subcommiteee: Hypertens Res., 2006, 29 Supl. S1-S105) doporučují striktně kontrolovat krevní tlak (TK) u hypertoniků s onemocněním ledvin, dosahuje se jen vzácně plánovaných hodnot TK pouze jedním inhibitorem RAS. Ke snížení TK na plánované hodnoty je třeba použít kombinace 2-3 antihypertenziv, zvláště u pacientů s onemocněním ledvin (Koshy, S. a ost., Cardiovasc.Drugs.Ther., 2000, 14, s. 295-301).
Jedním z hlavních kandidátů pro kombinaci s inhibitorem RAS je cilnidipin, blokátor vápenných kanálků (CCB - calcium channel blocker) typu dihydropyridinu, blokující kanálky typu L/N; snižuje TK i u pacientů, považovaných někdy za rezistentní vůči antihypertenzivům tím, že dilatuje jak eferentní a aferentní arterioly a chrání ledviny.
V rámci multicentrického otevřeného a randomizovaného pokusu (rozsáhlý seznam výzkumných pracovníků je uveden v závěru práce) srovnávali autoři antiproteinurický účinek cilnidipinu s účinkem amlodipinu u pacientů s hypertenzí a s onemocněním ledvin. Soubor pacientů (n = 339), kteří již byli léčeni inhibitorem RAS, byl náhodně rozdělen tak, že dostávali ještě cilnidipin (n =179; 59,9 ± 13,3 let), nebo amlodipin (n = 160; 59,3 ± 12,9 let). Primárním cílem bylo snížit poměr bílkoviny a kreatininu v moči. Po jednoletém léčení se u obou skupin významně snížily hodnoty jak systolického tak diastolického TK, které se navzájem nelišily: STK - 120 5 + 16,8 proti 118,9 16,5 mm Hg, DTK -71,8 ± 7,7 proti 73,2 ± 6,1, resp. 73,6 ± 11,7 mm Hg/min. NS. Nelišily se ani hodnoty TF -73,9 ± 11,8/min.
Ve skupině s cilnidipinem se významně snížil poměr bílkoviny a kreatininu v moči ve srovnání se skupinou s amlodipinem. Cilnidipin má větší antiproteinurický účinek než amlodipin, a to i u podskupiny pacientů, jejichž TK se snížil pod plánovanou hodnotu. Z této studie vyplývá, že je cilnidipin výhodnější než amlodipin při prevenci progrese proteinurie u pacientů s hypertenzí, když se spojí s inhibitorem RAS.
Čermák

Laparoskopie

KOCAK, B., BAKER, T.B., KOFFON, A.J. a ost.: Laparoskopická nefrektomie u žijícího dárce: postupně získávaná zkušenost na jednom pracovišti při srovnávání techniky s asistencí ruky se standardní technikou. /Laparoscopic living donor nephrectomy: A single-center sequential experience comparing hand-assisted versus standard technique./ Urology, 70, 2007, č. 6, s. 1060-1053.
Laparoskopická dárcovská nefrektomie (LDN) je zavedený minimálně invazivní přístup k darování živé ledviny. LDN se vyvíjela jako nový standard péče" o živé dárce. Od prvních zkušeností se standardní LDN byla získána řada dalších poznatků, jejichž důsledkem bylo zavedení technických modifikací původního výkonu (tj. LDN s asistencí ruky - HALDN).
Účelem práce je zhodnotit zkušenosti pracoviště autorů za 8 let (od října 1997 do března 2006) s LDN a HALDN se srovnáním výsledků u dárce a příjemce.
Bylo srovnáváno celkem 482 LDNs se 318 HALDNs vzhledem k pohlaví dárce, věku, hodnotě BMI, k délce hospitalizace, hladinám kreatininu v séru dárce a příjemce a k výskytu a typu komplikací. Všechny HLADN byly provedeny s použitím pomůcek k asistenci ruky. Průměrné stáří bylo v obou skupinách podobné (41 ± 10 let proti 39 ± 10 let, P = N.S.). Průměrná hodnota BMI byla vyšší ve skupině HALDN ve srovnání s LDN (29 ± 5 kg/m3 proti 27 ± 5 kg/m3; P < 0,01). Délka hospitalizace byla větší ve skupině s LDN (1,6 ± 0,7 dní proti 1,2 ± 1,6 dní; P < 0,01). Funkce štěpu a hladiny kreatininu v séru dárce za 1 týden byly podobné (1,9 ± 1,6 mg/dl proti 1,2 ± 0,4 mg/dl; P = NS). Počet komplikací během operace byl u LDN 3,3 % a u HALDN 2,2 % (P = NS). Pooperační komplikace se objevily u 3,3 % LDNs a u 4,7 % HALDNs (P = NS). Počet nutných konverzí byl u LDN 1,9 % a u HALDN 0,6 % (P < 0,01).
Závěr: Jak LDN i HALDN je bezpečná a účinná. U HALDN nebylo vyšší riziko náhodné nemocnosti, ileu po operaci, nebo opožděné funkce štěpu. U skupiny HALDN bylo zotavení podobně bez příhod a podobně rychlé jako u skupiny LDN. Každá tato technika má určité výhody proti druhé. Je na zvážení chirurga, která z nich odpovídá jeho dovednostem a stylu operace.
Čermák

THWAINI, A., SHERGILL, I.S., ARYA,M. a ost.: Dlouhodobé sledování po retroperitoneální laparoskopické dekortikaci cyst ledviny s příznaky. /Long-term fellow-up after retroperitoneal laparoscopic decortication of symptomatic renal cyst./ Urol.Int., 79, 2007, č. 4, s. 352-355.
V běžné urologické praxi se cysty ledviny objevují často. Jejich výskyt se zvýšil, hlavně zásluhou ultrazvuku užívaného v diagnostice a odhaduje se, že 1 z 5 dospělých může mít jednoduchou cystu ledviny ve 40 letech a 33 % může být postiženo v šestém deceniu. Obecně se považovalo za možné, že cysty ledvin mohou existovat přibližně u 50 % celkové dospělé populace.
Účelem práce bylo prezentovat dlouhodobou zkušenost autorů s retroperitoneální laparoskopickou dekortikací (RLD) jednoduchých cyst ledviny s těžkými příznaky. Uvádí se proveditelnost, bezpečnost a účinnost této techniky a současně také okamžité a dlouhodobé klinické výsledky.
V období 6 let provedl jediný chirurg na klinice urologické chirurgie v Ammanu (Jordánsko) u 22 po sobě jdoucích pacientů s jednoduchými cystami ledvin s příznaky RLD. Hodnotily se demografické údaje těchto pacientů, ztráta krve v období operace, trvání operace, doba hospitalizace a komplikace. Součástí sledování bylo klinické zhodnocení a vyšetření ledvin UZ v 6měsíčních intervalech v 1. roce a pak ročně.
Výsledky: průměrné stáří pacientů bylo 45 let (rozpětí 31-63). RLD byla provedena úspěšně u všech 22 pacientů - nebylo potřeba provést žádnou otevřenou konverzi. Nedošlo k žádnému úmrtí a neobjevily se komplikace v období operace. Průměrné trvání operace bylo 101,9 minut (59-117 min.) a ztráta krve při operaci byla < 150 ml ve všech případech (10-150 ml). Průměrná délka hospitalizace byla 3,2 dní (2-6) a návrat k normálním aktivitám byl v průměru po 15 dnech (10-30). Při průměrné době sledování 60 měsíců (22-93 měs.) se zcela zbavilo příznaků 17 pacientů (77 %), zatímco si 5 pacientů (23 %) stěžovalo na určitou bolest, která nevyžadovala analgezii. Ultrasonografie ledvin ve všech případech neprokázala radiologickou recidivu cysty ledvin s příznaky.
Závěr: RLD je bezpečná a účinná metoda léčení cyst ledvin s příznaky s okamžitým odezněním příznaků po operaci, s krátkým obdobím rekonvalescence a s efektivním 5letým klinickým a radiologickým výsledkem.
Čermák

Operační metody

BHOMI, K.K., LIM, H.H., CONSIGLIERE, D.T. a ost.: Kontrola bolesti během biopsie prostaty řízené transrektálním ultrazvukem: Prospektivní studie srovnávající dvě metody. /Control of pain during transrectal ultrasound - guided prostate biopsy: a prospective study comparing two methods./ Urol.Int., 79, 2007, č. 4, s. 332-335.
Jehlová biopsie prostaty řízená transrektálním ultrazvukem (TRUS se stala zlatým standardem při diagnostice karcinomu prostaty (CaP). Biopsie prostaty se považuje za menší výkon a často se provádí ambulantně. I když je bezpečná a většina pacientů ji dobře snáší, uvádí značný počet pacientů bolest a diskomfort během biopsie. Studie prokázaly, že asi 65-90 % mužů uvádí během biopsie prostaty řízené TRUS diskomfort, v rozmezí od lehkého diskomfrotu až po značnou bolest.
Účelem práce je zhodnotit účinnost i.m. injekce 75 mg diclofenaku sodného a blokádu nervů v okolí prostaty (PPNB - periprostatic nerve block) 1% lidocainem při kontrole bolesti během biopsie prostaty řízené TRUS.
Do této studie bylo prospektivně zapojeno 120 pacientů, u nichž byly provedeny biopsie prostaty řízené TRUS. Skupina 1 (n = 20; průměrné stáří 68 ± 8 let) nedostala žádnou formu analgezie/anestezie a sloužila jako kontroly; skupina 2 (n = 20; 70 ± 11 let) dostala i.m. injekci diclofenaku sodného; skupina 3 ( zbývajících 80 pacientů; 65 ± 7 let) byla provedena PPNB 1% lidocainem. Bolest se zjišťovala pomocí Wong-Baker Faces Pain Rating Scale (0-10).
Výsledky: Všechny 3 skupiny byly na začátku srovnatelné vzhledem k věku, hodnotám antigenu specifického pro prostatu a ke konečné histologické diagnóze. Průměrné skóre bolesti bylo pro uvedené 3 skupiny: 1 (5,10 ± 3,14); 2 (3,70 ± 2,36) a 3 (2,24 ± 1,63). Rozdíl mezi skupinou 1 a 3 byl statisticky významný (p = 0,001), a také mezi skupinami 2 a 3 (p = 0,002), ale nikoli mezi skupinami 1 a 2 (p = 0,120). Kromě toho byl podíl pacientů, kteří měli lehkou nebo žádnou bolest (při skóre bolesti d 3) během biopsie větší ve 3. skupině s PPNB (71 %) ve srovnání se skupinou 2-diclofenak (45 %) a skupinou kontrolní (30 %; p = 0,001). Mezi 3 skupinami se nelišila celková doba trvání biopsie TRUS (p = 0,114).
Závěr: Při srovnání s kontrolami a s pacienty s i.m. aplikací diclofenaku snížila PPNB významně bolest v souvislosti s biopsií prostaty.
Čermák

KILCILER, M., DEMIR, E., BEDIR, S. a ost.: Skóre bolesti a včasné komplikace biopsie prostaty řízené transrektální ultrasonografií: vliv polohy pacienta. /Pain scores and early complications of transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: Effect of patient position./ Urol.Int., 79, 2007, č. 4, s. 361-363.
Biopsie prostaty řízená transrektální ultrasonografií (TRUS) je zavedený výkon používaný k získání tkáně k histologické diagnóze karcinomu prostaty (CaP). Při rozsáhlém používání antigenu specifického pro prostatu (PSA) a při zvýšené pozornosti veřejnosti vzhledem k důležitosti včasné detekce CaP se začalo provádět více těchto biopsií než kdykoli předtím. Biopsie prostaty řízená TRUS se považuje za bezpečnou a obvykle se provádí v ordinaci. Protože se tohoto výkonu užívá často, začala se nyní rozsáhle sledovat s ním spojená nemocnost a počty komplikací.
Účelem práce bylo zhodnotit skóre bolesti a komplikace biopsie prostaty řízené TRUS a srovnat přitom litotomickou polohu (LP) s levou boční dekubitální polohou (LLDP-left lateral decubitis position).
Provedení biopsie řízené TRUS se plánovalo celkem u 340 pacientů, kteří byli rozděleni do 2 skupin. Ve skupině 1 (n = 170) byly provedeny biopsie v LP a ve skupině 2 (n = 170) pak byly provedeny v LLDP. Autoři pak sestavili další 2 skupiny: ve skupině 3 (n = 33) byla provedena biopsie v LP a LLDP a ve skupině 4 (n = 35) byly provedeny biopsie v LLDP a LP. Mezi skupinami 1 a 2 byly srovnávány hodnoty skóre bolesti, počty infekcí, hematospermie, hematurie, krvácení z konečníku a závažné komplikace. U všech 4 skupin se srovnávala skóre bolesti.
Výsledky: Nezjistily se rozdíly mezi skupinou 1 a 2 vzhledem k věku, objemu prostaty, infekci, hematospermii a krvácení z konečníku. Skóre bolesti byla nižší u skupiny 2 než u skupiny 1. Také při LLDP byla skóre bolesti nižší u skupin 3 a 4.
Závěr: Doposud nebyl popsán vliv polohy pacienta na skóre bolesti při biopsii TRUS. Tato studie ukazuje, že jsou nižší hodnoty na stupnici bolesti v LLDP než v LP.
Čermák

ANDRIOLE, G.L., BULLOCK, T.L., BELANI, J.S. a ost.: Existuje lepší způsob, jak provést biopsii prostaty? Představy o novém transrektálním systematickém přístupu k biopsii. /Is there a better way to biopsy the prostate? Prospects for a novel transrectal systematic biopsy approach./ Urology, 70, 2007, (Suppl 6A), s. 22-26.
Nejsou známy optimální techniky provedení biopsie prostaty řízené ultrazvukem. První popisy postupu při sextantové biopsii prostaty byly modifikovány a zlepšeny podstatně během let tak, aby 1. zahrnovaly laterálněji uložené vzorky biopsie (tj. odebírat vzorky z více vpředu uložených okrsků periferní zóny prostaty, 2. aby se zvýšil počet získaných jader sezení při biopsii a 3. aby se získaly, zvl. u některých rizikových pacientů, vzorky biopsie z přechodné zóny (Presti, J.C.: Urol.Oncol., 2003, 21, s. 135-140; Makhlouf, A.A. a ost., BJU Int., 2004, 93, s. 271-274 a další 4 citace). I přes tato zlepšení dochází stále při sběru ke značnému omylu skutečně u všech publikovaných technik biopsie prostaty řízené TRUS. Většina odborníků odhaduje, že při současné biopsii řízené TRUS v ordinaci se nemusí zjistit až 30 % klinicky významných karcinomů prostaty (CaP) - (King, C.R. a ost., Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 2004, 59, s. 386-391, Crawford, E.D. a ost., BJU Int., 2005, 96, s. 999-1004 a dalších 6 citací).
Účelem této studie bylo prozkoumat novou metodu systematické biopsie prostaty, řízené 3rozměrným TRUS. Systém TargetScan k biopsii prostaty řízené TRUS (Envisioneering Medical Technologies, St. Louis, MO) používá stacionární sondu TRUS, která získává 3rozměrné a současné zobrazení ultrazvukem ve 2 rovinách. Při měřeních specifických pro prostatu se získávají cílené vzorky prostaty při transrektální biopsii. Tato přesná lokalizace každého vzorku je určována 2 koordináty: hloubka v centimetrech proximálně od apexu prostaty a stupeň rotace (ve směru hodinových ručiček nebo proti směru hodinových ručiček od 12 hodin). Toto zařízení bylo hodnoceno při použití vzorků z radikální prostatektomie.
Při vyšetření 20 vzorků z radikální prostatektomie se zjistilo, že simulovaná biopsie pomocí TargetScan zjistila přesně karcinom u 16 (80 %) prostat a interepiteliální neoplazii prostaty vysokého stupně u 2 dalších. Simulovaná biopsie TargetScan charakterizovala korektně 88 % oktantů prostaty vzhledem k tomu, zda zde vyrůstal karcinom nebo nikoli. Tato technika byla reprodukovatelná od jednoho operátora ke druhému a bylo dosaženo 88% shody jádra biopsie, když byl simulován postup s TargetScan u dvou urologických rezidentů. Zdá se, že systém biopsie TargetScan je účinná transrektální alternativa k transperineálním biopsiím řízeným 3rozměrným ultrazvukem. Jeho reprodukovatelnost od jednoho operátora ke druhému ukazuje, že může být výhodný k řízení opakované biopsie ve specifických lokalizacích uvnitř prostaty a k řízení cíleného ložiskového léčení karcinomu prostaty.
Čermák

RAMAN, J.D., BENSALAH, K., BAGRODIA, A. a ost.: Laboratorní a klinický vývoj umbilikální nefrektomie jedinou klíčovou dírkou. /Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy./ Urology, 70, 2007, č. 6, s. 1039-1042.
V léčení benigních a maligních onemocnění ledvin převzala laparoskopická nefrektomie hlavní úlohu: její výhody ve srovnání s otevřenou operací jsou známy. Vynětí vzorků při laparoskopické nefrektomii ale vyžaduje rozšíření již existující incize, nebo vytvoření další incize. Na konci chirurgického výkonu tak má pacient obecně 3 nebo 4 incize, každou z nich v délce 1-4 cm.
Autoři popisují svoji první zkušenost s nefrektomií s jedinou klíčovou dírkou v modelu na prasatech a u lidí.
U 4 běžně chovaných prasnic bylo provedeno 8 laparoskopických nefrektomií bez přežívání. U 3 ledvin byla provedena laparoskopická nefrektomie pomocí nového jediného 25mm trokaru (Surgiquest, Orange, Conn) zatímco zbylých 5 nefrektomií bylo provedeno pomocí jednoho 10mm a dvou dalších 5mm trokarů. K disekci bylo použito artikulačních laparoskopických peanů/trokarů, běžných nůžek k vnitřnímu použití, svorek a sešívačky. U třech lidí byla provedena umbilikální laparoskopická nefrektomie s jedinou klíčovou dírkou s podobným nástrojovým vybavením. Indikacemi k nefrektomii byly chronická infekce u nefunkční ledviny u 2 pacientek a 4,5 cm zvětšující se útvar v ledvině u další pacientky.
Výsledky: Nefrektomie jedinou klíčovou dírkou byla úspěšně dokončena u všech 8 prasečích ledvin a u všech 3 lidí. Průměrná doba operace u nefrektomií prasat byla 49 minut (rozpětí 20-85) s průměrnou ztrátou krve 20 ml (rozpětí 5-100 ml). Velikost incize byla v rozmezí od 3 do 5 cm. Průměrná doba operace s nefrektomií u lidí byla 133 minut (rozpětí 90-160 min.). Odhadovaná ztráta krve byla 30 ml a ledviny byly vyňaty skrze solitární 2-4,5 cm periumbilikální incizi. Nevyskytly se komplikace v období operace a všechny 3 pacientky byly propuštěny ve 2. dnu hospitalizace.
Závěr: Umbilikální nefrektomie klíčovou dírkou využívající artikulačního laparoskopického instrumentaria k usnadnění triangulace je proveditelná. Autoři prokázali bezpečné a úspěšné dokončení výkonu u modelu u prasat a u 3 lidí. Je potřeba provést další studie, aby se zjistily výhody operace s jediným přístupem ve srovnání s běžnou laparoskopií.
Čermák

EISENBERG, M.L., LEE, K.L., STOLLER, M.L.: Endoskopické léčení obstrukčních komplikací při ureterosigmoidostomii. /Endoscopic management of obstructive complications in ureterosigmoidostomy./ Urology, 70, 2007, č. 6, s. 1048-1052.
I když se prováděla ureterosigmoidostomie rutinně při supravezikální močové diverzi, je dnes omezena na pacienty s exstrofií měchýře. Podle klinických zkušeností může docházet při tomto způsobu močové diverze k mnoha komplikacím, včetně hyperchloremické metabolické acidózy, hypokalemie s nefropatií, pyelonefritidě, inkontinenci konečníku a k pozdější, i když vzácné malignitě tlustého střeva. Tak jako u všech druhů ureterointestinální diverze se mohou objevit striktury anastomózy ureteru u 3-22 % případů (Angioli, R. a ost., Crit.Rev.Oncol.Hematol., 2003, 48, s. 281, Evangelidis, A. a ost., J.Urol., 2006, 175, s. 1755-1758). U pacientů s exstrofií je otevřená chirurgická revize anastomózy nebo proximální diverze problematická pro omezenou délku střeva a časté adheze z dřívějších operací. Uváděla se urolitiáza v 5-50 % všech forem močových diverzí. K etiologii konkrementů patří chronická bakteriurie, stáza moči, abnormality metabolizmu a dehydratace (Rubenstein, J.N. a ost., Urology, 2004, 63 s. 636-640 a další 2 citace).
Léčení striktury ureteru a urolitiázy ureteru je problematické pro nedostatek anatomických záchytných bodů.
Autoři provedli kontrolu údajů v prospektivně uspořádané databázi od r. 1994 do r. 2006 u všech pacientů, kteří potřebovali chirurgické léčení obstrukčních komplikací v souvislosti s ureterosigmoidostomií.
Výsledky: Hodnocení autorů zjistilo 3 pacienty (průměrné stáří 46 let, 2 muže a 1 ženu). U všech 3 pacientů byla provedena ureterosigmoidostomie jako součást léčení exstrofie měchýře. Všichni pacienti přišli se selháním ledvin vlivem obstrukce a potřebovali antegrádní endoskopické léčení. Dva pacienti měli striktury anastomózy a 1 měl obstrukční urolitiázu. Jeden pacient, u něhož byla hodnocena striktura jako chronická, byl léčen endoureterektomií a balonkem Acucise. Druhý pacient s akutní obstrukcí po kolonoskopické biopsii anastomózy byl léčen antegrádní balonkovou dilatací. U obou pacientů byl zaveden stent do anastomózy na 6 týdnů po operaci. I přes reflux stolice do sběrného systému se neprojevily u žádného pacienta místní nebo systémové známky infekce. Pacient s urolitiázou potřeboval antegrádní extrakci konkrementu košíčkem.
Závěr: Obstrukční komplikace po ureterosigmoidostomii by se měly léčit technikami antegrádní endoskopie.
Čermák

PEDRO, R.N., HENDLIN, K., KRIEDBERG, C. a ost.: Ureterální stenty s drátem: vliv na sílu v tahu a na kompresi. /Wire-based ureteral stents: Impact on tensile strenght and compression./ 70, Urology, č. 6, s. 1057-1059.
Velký počet onemocnění může ohrožovat průtok moči z horního močového sběrného systému, včetně onemocnění s konkrementy, nádoru, vrozených benigních striktur a zevní komprese malignitou. Obstrukci ureteru je možno odstranit bypassem zúženého segmentu ureterálním stentem, jak to poprvé popsali Gibbons, R.P. a ost. v r. 1976.
Účelem práce je zhodnotit výkonnost ureterálních stentů s drátem vzhledem k síle v tahu a k radikální kompresní síle.
Byly testovány 3 Cookovy stenty s kovovým svitkem Resonance (RES - 6F; Cook Urological, Spencer, Ind.) a 3 ureterální stenty zesílené svitkem Applied Medical Silhouette (SIL - 4. 6F; Applied Medical, Rancho San Mirage, Calif.). K měření síly v tahu a kompresní síly bylo použito testovacího systému MTS, MicroBionix, používající software Testworks II, vibrační izolační desky a 5-N load cell. Stenty byly umístěny do hydraulických držáků umístěných 24 cm stranou a natahovány po dobu 1 vteřiny o 5 mm/s. s tahem v jedné ose. Byla vyvinuta zevní komprese s přírůstky o 0,2 mm k maximální kompresi. Pro každý provedený pokus byly vypočteny - Youngsův modul, E., který je proporcionálně konstantní stresu při zátěži, jak při tahu i kompresi. E představuje tuhost stentu. Byla provedena srovnání s Cookovým C-flexem (FLX), u něhož prokázaly předchozí studie, že je tužší a odolnější vůči kompresi než jiné tradiční polymerové stenty (Hendlin, K. a ost., 67, 2006, s. 679-682).
Výsledky: Stenty RES a SIL prokázaly síly v tahu 936 ± 485 kPa a 770 ± 82 kPa, který měl nejvyšší elastický modul z mnoha stentů testovaných v předchozí studii (Hendlin, K. a ost., Urology, 2006, 68, s. 42-45). Elastický modul byl horší nebo vnímavější vůči kompresi u RES (63, 248 ± 3218 Pa) než u SIL (105,664 ± 11,529 Pa) - (P < 0,001). Oba stenty byly odolnější vůči kompresi stentu než dříve testované stenty bez zesílení svitkem, nejsilnější z nich byl Cookův C-Flex (E=30,355 ± 910 Pa; P < 0,001).
Závěr: Jak Cookův Resonance stent a Applied Medical Silhouette stent jsou odolnější vůči zevní kompresi stentu než ureterální stenty nezesílené svitkem. Cookův Resonance stent má větší sílu v tahu, zatímco Applied Medical Silhouette je odolnější vůči zevní kompresi.
Čermák

Uroinfekce

CAI, T., GIUBILEI, G., VICHI, F. a ost.: Vzácný případ smrtelného retroperitoneálního abscesu vlivem Citrobacter koseri. /A rare case of lethal retroperitoneal abscess caused by Citrobacter koseri./ Urol.Int., 79, 2007, č. 4, s 364-366.
Retroperitoneální abscesy jsou klinicky málo časté; byly často chybně diagnostikovány, a proto také byly léčeny příliš pozdě. Typicky nejasná symptomatologie retroperitoneálních příznaků a trvající obtížnost zjistit je fyzikálním vyšetřením přispívaly k neutěšeným výsledkům léčení. V poslední době zvýšilo zavedení zobrazovacích technik podstatně schopnost stanovit diagnózu a zkrátit dobu do jejího zjištění.
Kazuistika se zabývá případem 77letého muže, který byl poslán do nemocnice se stížnostmi na horečku a bolest v levém boku. V jeho anamnéze byly údaje o ICHS a periferní vaskulopatii, pro niž byl léčen před 20 lety léky ke snížení srážlivosti krve. Pro diabetes mellitus byl také léčen perorálními hypoglykemiky. Pacient uváděl úraz v levé části hrudníku 10 dní před tímto vyšetřením se zlomeninami 9. a 10. žebra. Za 4 dny po tomto úraze uváděl bolest v levém boku, horečku, nauzeu a zvracení. Při fyzikálním vyšetření na urologické klinice univerzity ve Florencii se zjistila teplota 38,5 oC a TF 90/min. Frekvence dýchání 20/min. a TK 105/65 mm Hg. Zjistil se u něho vysoký počet leukocytů - 12,340/mm s neutrofily a počet erytrocytů 3,15/mm3, hemoglobin 9,0 g/dl a hematokrit 28,2 %. Z dalších laboratorních výsledků - fibrinogen v séru 1,093 mg/dl, glukóza v krvi 2,10 mg/dl, urea v séru 105 mg/dl a kreatininv séru 1,8/dl. Hodnota FW byla 80 mm/hod. a C-reaktivní protein 28,8 mg/dl. Při imunologickém vyšetření se nezjistila žádná porucha. Vyšetření CT se zvýšeným kontrastem zjistilo velký útvar v retroperitoneálním prostoru 12 x 15 cm v průměru. Útvar byl zčásti tekutý a solidní s bublinami vzduchu. Tento útvar postihoval levý m. psoas a podkožní struktury (kožní vřed). Byla provedena chirurgická drenáž a chirurgická toaleta kožního vředu. Po operaci byl aplikován i.v. levoxacin 500 mg. Výsledek kultivace materiálu z abscesu za 6 dní po operaci, získaný chirurgickou drenáží zjistil C. diversus (koseri) citlivý na amikacin, tobramycin, imipen a levofloxacin. Po ATB gramu byl pacient léčen levofloxacinem 500 mg/den a amikacinem 750 mg/den ve 2 dávkách. Za 7 dní po chirurgické drenáži uváděl pacient dyspnoi a horečku, laboratoř zjistila kreatinin v séru 3,4 mg/dl, ureu v séru 188 mg/dl a hemoglobin 8,7 g/dl. Protože se stav pacienta náhle zhoršil a objevil se stav hrozící šokem, byl předán na odd. intenzivní péče nemocnice, zde byl léčen ATB a zavedeno podpůrné léčení. Za 11 dní po operaci se jeho celkový stav zhoršil s dyspnoí a vysokým počtem LE - 31,340/mm3, FW byla 97/mm/hod. a teplota 39,5 oC. Vyšetření plynů zjistilo sycení PO2 52 %. Celkový stav pacienta se znovu zhoršil a došlo k selhání respirace, pacient zemřel za 11 dní po chirurgické drenáži. Aby se lépe objasnila příčina smrti, bylo provedeno posmrtné vyšetření. Kultivace z krve zjistila růst C. koseri a také kultur z tkání plic a srdce. Zjistil se edém plic a žilní trombóza.
Čermák

Urolitiáza

WELD, K.J., MONTIGLIO, C., MORRIS, M.S. a ost.: Úspěch litotripse nárazovou vlnou pro konkrementy ledviny na základě charakteristik pacienta a konkrementu počítačovou tomografií. /Shock wave lithotripsy success for renal stones based on patient and stone computed tomography characteristics./ Urology, 70, 2007, č. 6, s. 1043-1047.
V minulosti byl vyšetřením volby u nefrolitiázy i.v. pyelogram (IVP). Mnoho autorů spojovalo úspěch litotripse nárazovou mimotělní vlnou (ESWL) při léčení nefrolitiázy se specifickými anatomickými charakteristikami zjišťovanými při IVP, např. úhel mezi infundibulem a pánvičkou, délka a šířka infundibula. U většiny pacientů s nefrolitiázou se nyní provádí zobrazovací vyšetření nekontrastní počítačovou tomografií (NCCT), při němž chybějí anatomické detaily sběrného systému, které poskytují tyto predikční ukazatele.
Byly zjištěny nové prediktory úspěchu ESWL z údajů z NCCT, např. zmenšení konkrementu jako potenciální prediktor (Gupta, N.P. a ost., BJU Int., 95, 2005, s. 1285-1288; Pareek, G. a ost., Urology, 2005, 65, s. 33-36) a kromě toho také Hounsfieldova hustota (HD) konkrementu a průměrná vzdálenost mezi kůží a konkrementem (SSD) - (Pareek, G. a ost., Urology, 66, 2005, s. 941-944).
Účelem práce je zjistit charakteristiky pacienta a konkrementu pomocí NCCT, které předpovídají jeden ze 2 výsledků ESWL: stav bez konkrementu (SF-stone-free) nebo úspěch ESWL.
Byla provedena kontrola záznamů souboru po sobě jdoucích pacientů s nefrolitiázou (n = 200) léčených ESWL v době od července 2003 do června 2006. Byly sledovány údaje o stáří pacientů, pohlaví, lateralitě konkrementu, velikosti povrchu těla, hodnotě indexu tělesné hmotnosti (BMI), maximálním rozměru kaménku, průměrných Hounsfieldových jednotkách konkrementu (HU), Hounsfieldově denzitě konkrementu, SSD a o lokalizaci kaménku v ledvině jako potenciálních prediktorech. Pacienti bez kalcifikací na ledvinách, ureterech a měchýři (KUB) za 6 týdnů po operaci byli označeni za SF. Za úspěch ESWL se považoval stav se SF nebo při zbývajících fragmentech konkrementu < 4 mm.
Výsledky: Zjistilo se, že lokalizace konkrementu v ledvině je pouze prediktorem stavu SF. Konkrementy na spojení pánvičky ledviny s ureterem a v pánvičce ledviny se odstraňovaly lépe než konkrementy v kalichu a konkrementy horního/středního kalichu se odstraňovaly lépe než konkrementy v dolním kalichu. Velikost konkrementu, průměr HU a lokalizace předpovídaly úspěšnost fragmentace při ESWL. Úspěšněji byly fragmentovány menší kaménky a kaménky s nižšími hodnotami průměru HU. Zjistily se vyšší hodnoty SF a počty úspěšnosti ESWL při kratší SSD u konkrementů kalichů, pokud byly z hodnocení vyloučeny konkrementy pánvičky ledviny/UPJ.
Závěr: Lokalizace konkrementu je nejdůležitějším ukazatelem k dosažení stavu SF po ESWL. Charakteristiky NCCT konkrementu jako např. velikost konkrementu, průměr HU a lokalizace v ledvině jsou důležitými prediktory úspěchu ESWL.
Autor komentáře vydavatele (S.Y.Nakada, z LF Univerzity Wisconsin, Madison, Wisconsin) komentuje výsledky autorů a není jimi překvapen. Sám dospěl u některých ukazatelů (SSD) k podobným výsledkům. Domnívá se, že při hodnocení pomocí NCCT chybějí údaje o přesné anatomii kalichů, zvláště pokud jde přitom o stenózu infundibula a o divertikly kalichů.
Čermák

Uroonkologie
- nádory prostaty

BARZELL, W.E., MELAMED, M.R.: Vhodný výběr pacienta při ložiskovém léčení karcinomu prostaty: význam trensperineálního 3rozměrného patologického mapování prostaty - zkušenost za 4 roky. /Appropriate patient selection in the focal treatment of prostata cancer: The role of transperineal 3-dimensional pathologic mapping of the prostate - A 4-year experience./ Urology, 70, 2007, (Suppl. 6A), s. 27-35.
O karcinomu prostaty (CaP) je známo, že je heterogenní s měnící se a někdy nepředvídatelnou anamnézou. Tato skutečnost vedla k rozporům o optimálním způsobu léčení CaP včasného stadia. Možnosti léčení se mění od minimalistického přístupu až k radikální operaci. Protože je u většiny léčení značná nemocnost a v některých případech i možnost nadhodnocené diagnózy a nadměrného léčení (Carroll, P.R.J.Urol., 2005, 173, s. 1061-1062), diskutovali o koncepci léčení s vyčkáváním nejprve Barnes (1969) a Whitmore, W.F.Jr a ost. (1991) a v poslední době se o ní znovu šířeji uvažuje (Allaf, M.E. a ost., American urological association, 2005, Lesson 1, p. 24).
Účelem této studie bylo zhodnotit vhodnost transperineální mapovací biopsie prostaty jako výkonu ke zjištění stadia u vhodně vybraných pacientů pro léčení ložiskovou kryoablací.
V období od října 2001 do ledna 2006 bylo provedeno u souboru pacientů (n = 80; průměrné stáří 68,2 let, rozpětí 46-80) rozsáhlé transperineální patologické mapování prostaty podle šablony (3-DPM-3 dimensional pathologic mapping) v návaznosti na opakované biopsie řízené transrektálním ultrazvukem (TRUS). Předtím, než bylo provedeno 3-DPM, byly zaznamenány tyto klinické údaje: stáří, antigen specifický pro prostatu (PSA), procento volného PSA, celkový objem prostaty, objem přechodné zóny, Gleasonovo skóre, stadium TNM, počet pozitivních jader a maximální procento pozitivních jader. Výsledky získané při 3-DPM byly srovnány s výsledky biopsií řízených TRUS, aby se zjistila vhodnost pacienta k ložiskové kryoablaci; to bylo cílem studie.
Výsledky: Z 80 sledovaných pacientů jich bylo považováno 43 (54 %) za nevhodné pro ložiskovou kryoablaci. Při srovnání s 3-DPM při hodnocení vhodnosti pacienta pro ložiskovou kryoablaci, bylo výsledkem opakovaných biopsií řízených TRUS 47 % falešně negativních výsledků, citlivost 54 % a negativní predikční hodnota 49 %. Žádná z proměnných před 3-DPM nekorelovala významně s vhodností pacienta pro ložiskovou ablaci. Způsob léčení vybraný pro
sledovaných 80 pacientů zahrnoval celkovou kryoablaci žlázy (30 %; pouze 6 z 28), léčení s vyčkáváním (23 %), radikální prostatektomii (18 %), ložiskovou kryoablaci (11 %), zevní ozařování (10 %), brachyterapii (6 %) a kombinaci zevního ozáření a brachyterapie (1 %); 1 % pacientů se nerozhodlo pro výběr léčení.
Závěr: V této studii autoři prokázali, že 3-DPM 1. vyloučila účinně pacienty s klinicky významným neočekávaným karcinomem mimo oblast určenou k ablaci, 2. zdálo se, že to učinila účinněji než opakované biopsie řízené TRUS a 3. byla schopna přesně lokalizovat místo karcinomu k selektivní ablaci.
Čermák

ONIK, G., VAUGHAN, D., LOTENFOE, R. a ost.: Mužská lumpektomie": Ložiskové léčení karcinomu prostaty kryoablací. /"Male lumpectomy": Focal therapy for postate cancer using cryoablation./ Urology, 70, 2007, (Suppl. 6A), s. 16-21.
Léčení karcinomu prsu zrevolucionalizovalo zavedení operace se šetřením prsu (tj. lumpektomie" - vynětí ložiska). Při použití tohoto způsobu léčení se prokázalo, že je možno úspěšně integrovat kvalitu života jedince u vybraných pacientek do léčení, aniž by závažně utrpěla účinnost léčení karcinomu (Santiago, R.J. a ost., Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 58, 2005, s. 233-240). Karcinom prostaty (CaP) u mužů vyvolává mnoho stejných problémů, jako je tomu u Ca prsu u žen. Komplikace léčení CaP, jako např. impotence a inkontinence ovlivňují nepříznivě vlastní image muže a jeho psychiku podobně, jako k tomu dochází u žen při ztrátě prsu. Tradiční způsob myšlení považuje CaP za multifokální onemocnění, a tudíž nevhodné pro ložiskové léčení. Avšak podle publikovaných údajů ukázalo histopatologické vyšetření, že až 25 % CaP je solitárních a jednostranných. Kromě toho může být význam nepatrných sekundárních karcinomů minimální. Tato pozorování nastolila otázku, zda je možno zjistit a také léčit některé pacienty omezeným způsobem, tj. lumpektomií".
V této studii bylo použito ložiskové kryoablace k ablaci oblasti postižené karcinomem, jak se zjistilo při biopsiích ke zjištění stadia. Koncentrace antigenu specifického pro prostatu (PSA) se zjišťovala každé 3 měsíce po dobu 2 let a potom každých 6 měsíců. K hodnocení recidivy PSA bylo použito kritérií Americké společnosti pro léčebnou radiologii a onkologii (ASTRO).
V období od června 1995 do prosince 2005 byla provedena u souboru pacientů (n = 55) ložisková kryoablace CaP se sledováním e 1 rok. Průměrná doba sledování byla 3,6 let (rozpětí 1-10 let). Při původní biopsii řízené ultrazvukem byl průměrný (střední počet odebraných jader 9,9/10 (± 3,5). Průměrný (střední počet odebraných jader byl 1,8 a 1 (± 1,3). Z těchto 55 pacientů mělo 52 (95 %) stabilní hodnoty PSA bez známek karcinomu i přes střední až vysoké riziko recidivy u 29 pacientů. Všechny nálezy z biopsie byly negativní u 26 pacientů se stabilní hladinou PSA, u nichž byla provedena rutinní biopsie za 1 rok.
V léčených oblastech se nezjistily žádné místní recidivy. Potence zůstala zachována u 44 (86 %) z 51 pacientů z 54 pacientů bez předchozí operace prostaty nebo radioterapie byli všichni kontinentní.
Tyto předběžné výsledky ukazují, že mužská lumpektomie" (vynětí ložiska), při níž dojde k destrukci samotné oblasti nádoru prostaty - zachovává potenci u většiny pacientů a omezuje další komplikace (zvláště inkontinenci), aniž by utrpěla kontrola karcinomu. Je potřeba provést další studie s dlouhodobým sledováním, aby se potvrdilo, že tento léčebný přístup by mohl značně ovlivnit léčení karcinomu prostaty.
Čermák

BERMÚDEZ-TAMAYO, C., MARTÍN, J.J.M., del AMO GONZÁLEZ, P.L. a ost.: Cenová výhodnost procenta volného PSA při detekci karcinomu prostaty u mužů s celkovou hodnotou PSA 4-10 ng/ml. /Cost-effectiveness of percent free PSA for prostate cancer detection in men with a total PSA of 4-10 ng/ml. Urol.Int., 79, 2007, č. 4, s. 336-344.
Antigen specifický pro prostatu (PSA) je nejčastěji používaným diagnostickým testem při screeningu karcinomu prostaty (CaP), i když jeho používání vyvolávalo spory. Hlavní argumenty do této diskuze přinesli Quinn, M. (Brit.J.Urol.Int., 90, 2002, s. 174-184) a Grover, S.A. a ost. (CMAJ, 162, 2000, s. 987-999). Uvádí se 5 tezí. Do této diskuze přispěli také Eastham, J.A. a ost. (JAMA, 289, 2003, s. 2695-2700), když ukázali, že pouze u 25 % pacientů s vysokými hodnotami PSA se při biopsiích zjistí CaP a že hladina PSA může u téhož jedince významně kolísat a tudíž se provádějí také zbytečné biopsie u falešně pozitivních pacientů s následnými psychologickými dopady.
Účelem práce je zjistit cenovou výhodnost dvou diagnostických postupů vzhledem k CaP u mužů s hladinami PSA 4-10 ng/ml a s normálním nálezem při vyšetření per rectum (DRE).
Bylo provedeno hodnocení cenové výhodnosti pomocí rozhodnutí o 3 modelech. Na urologické klinice (nemocnice Carlos Haya, Granada, Španělsko) byly sebrány údaje a proveden systematický přehled pacientů. Byl vybrán soubor pacientů (n = 101) ve věku nad 40 let s hodnotami PSA 4-10 ng/ml a s normálním nálezem při DRE. Byla provedena biopsie prostaty řízená transrektálním ultrazvukem (TRUS-Bx) a zjištěno procento volného PSA před TRUS-Bx. Použitými mírami k hodnocení výsledku byly poměr přírůstků cenové nákladnosti a byly vypočteny náklady. Výhodnost byla měřena pomocí počtu zjištěných případů, testu užitečnosti a současných případů (objevené případy minus ztracené případy.
Výsledky: Když se použilo základního hodnocení, zjistilo se, že postup s procentem volného PSA + TRUS-Bx je cenově nejvýhodnější. Poměr přírůstku cenových nákladů pro volný PSA + TRUS-Bx ve srovnání s TRUS-Bx byl EURO 2,277,40. Postup 2 (TRUS-Bx) by byl cenově výhodnější, pokud by se náklady na procento volného PSA zvýšily na EURO 21,64, nebo pokud by se zvýšil výskyt CaP na 26 %.
Závěr: Použití procenta volného PSA před TRUS-Bx je cenově nejvýhodnější diagnostický postup. Tento výsledek je ale velice citlivý a postup 2 (TRUS-Bx) by byl cenově výhodnější, pokud by se náklady na procento volného PSA zvýšily na EURO 21,64 nebo kdyby se zvýšil výskyt karcinomu prostaty nad 26 %.
Čermák

MEIERS, I., WATERS, D.J., BOSTWICK, D.G.: Předpověď multifokálního karcinomu prostaty před operací a použití ložiskového léčení: přehled 2007. /Preoperative prediction of multifocal prostate cancer and application of focal therapy: Review 2007./ Urology, 70, 2007 (Suppl. 6A), č. 3, s. 8.
Karcinom prostaty (CaP) je vedoucí malignitou mužů. Očekává se, že v r. 2007 na něj zemře 27 050 Američanů a bude diagnostikováno 218 890 nových případů. V dalších letech se očekává zvětšení tohoto počtu lokalizovaných CaP, ale také zvětšení počtu vyléčitelných případů a zlepšení přežívání (Albertsen, P.C.: Arch.Ital.Urol.Androl., 78, 2006, s. 152-153). Včasný CaP se nejčastěji léčí radikální operací a radioterapií. V období PSA a nově se objevivších vysoce specifických screeningových testů se zjišťuje diagnóza CaP u většího počtu mladších mužů a onemocnění je častěji ohraničené. Oblibu získaly méně invazivní způsoby léčení jako např. ložiskové léčení, při němž je kratší doba hospitalizace, rychlejší zotavení a méně komplikací. Potenciálními důsledky ložiskového léčení jsou riziko neúplného léčení, jehož důsledkem mohou být opomenutá ložiska Ca a neadekvátní ablace této tkáně. Kromě toho není možno použít tohoto postupu obecně u všech pacientů, např. při rozšíření nádoru do okolí uretry a mimo prostatu, kde by ložiskové léčení nebylo výhodné. Tento článek uvádí přehled důležitosti multifokálního CaP a použití ložiskového léčení.
Podrobnosti se rozebírají v těchto kapitolách:
- Jednoložiskové onemocnění ve srovnání s mnohaložiskovým
- Objem nádoru
- Stupeň nádoru
- Potenciální výhody a nevýhody přístupu s ložiskovým léčením.
K výhodám patří zachování počtů vyléčitelných případů a počtů přežívání srovnatelných s primárním chirurgickým léčením a radioterapií a to, že se nezvyšuje počet komplikací (tj. erektilní dysfunkce, inkontinence moči a poranění konečníku). Tento přístup je laciný, protože vyžaduje kratší dobu a kratší hospitalizaci. Kromě toho ložiskové léčení zlepšuje spokojenost pacienta a kvalitu života.
Potenciálními nevýhodami jsou riziko neúplného léčení při opomenutých ložiscích Ca a neadekvátní ablaci postižené tkáně.
Tyto možné nevýhody je ale možno překonat pomocí běžných technických pokroků s ablačními sondami s obsahem kryojehel, vysokofrekvenčním UZ a tepelnými a laserovými přístroji, aby se docílilo ohraničené a úplné destrukce postižené tkáně. Uvádějí se ještě některé další technické nevýhody.
Závěr: Při ložiskovém léčení CaP je možno docílit úplné destrukce všech významných ložisek Ca účinně a lacino. Nedávné objevení se vysoce účinných zobrazovacích postupů ve spojení s pokroky v počítačovém modelovacím software by měly umožnit alternativní způsoby léčení v blízké budoucnosti u mužů s lokalizovaným karcinomem včasného stadia. Tento přístup představuje důležitý krok k nalezení lepších způsobů léčení onemocnění při zachování dobré kvality života pacientů.
Čermák

VISSAMSETTI, B., Mc ARDLE, P.A., ADAMS, C.J. a ost.: Proptoza - neobvyklý projev metastáz karcinomu prostaty do orbity. /Proptosis - An uncommon presentation of orbital metastases secondary to prostate cancer./ Urol.Int., 79, 2007, č. 4, s. 374-375.
Kazuistika popisuje případ 62letého muže, u nějž byl znám karcinom prostaty (CaP); přišel na pohotovostní službu s anamnézou letargie a náhle se objevivší proptozou pravého oka. Rok předtím u něho byl diagnostikován metastazující CaP s hodnotou PSA 2,470 ng/ml. U pacienta se začaly provádět hormonální manipulace s leuprolein acetátem (Prostap). Po zahájení léčení bolest odezněla a PSA se snížil na 11,1 ng/ml, což ukazovalo na dobrou odpověď na toto léčení. Reakce na hormonální léčení byla bohužel jen krátkodobá a během 7 měsíců se hodnota PSA opět zvýšila. To ukazovalo na progresi onemocnění nereagujícího na hormony. Pacient ale zůstával relativně bez příznaků. Přibližně za 8 měsíců po počáteční diagnóze se začal cítit pacient špatně, objevila se letargie, pravé oko se zalepovalo a měl rozmazané vidění. Krátce po objevení se těchto příznaků se vyvinula progresivní proptoza jeho pravého oka. V té době přišel do nemocnice.
Při přijetí do nemocnice se potvrdila proptoza vpravo. Bylo provedeno okamžité CT vyšetření hlavy pacienta. Prokázalo rozsáhlé sklerotické oblasti v kostech tváře a lebky. Kromě toho šlo také o významné sklerotické ztluštění kostí na boční stěně a na klenbě pravé orbity. Tyto orbitální metastázy vytlačovaly oko dopředu a dolů a tak se vytvořil klinický obraz proptozy. Poté, co byla stanovena diagnóza metastáz do orbity, začal pacient užívat dexametazon ve snaze omezit edém orbity. Po aplikaci perorálních steroidů se proptoza významně zlepšila. Případ byl diskutován na urologii/onkologii na schůzce multidisciplinárního týmu a plánovalo se, že bude u pacienta použito paliativní orbitální radioterapie.
Autor klinického komentáře (M. Frorhner, univerzita Drážďany) souhlasí s tím, že se příležitostně tyto metastázy do orbity vidí (dokládá 2 citacemi prací z let 2003 a 2007) vzhledem k afinitě CaP ke kostem. Je potřeba opatrnosti vzhledem k omezeným možnostem léčení. Je možno použít radioterapie s určitou šancí na přechodné zlepšení (Ahmad, S.M., Esmaeli, B., Curr.Opin.Opthalmol., 2007, 18, s. 405-413). Neovlivní se tím ale stávající onemocnění.
Čermák

PRUTHI, R.S., HUBBARD, J.S., KOUBA, E. a ost.: Karcinom prostaty nezávislý na androgenech léčený resekcí místa solitární metastázy. /Androgen-independent prostate cancer treated with resection of the solitary metastatic site./ Urol.Int., 79, 2007, č. 4, s. 371-373.
Koncepce resekce léze solitární metatázy je u karcinomu prostaty (CaP) zcela neobvyklá, protože metastázy do oblastních lymfatických uzlin nebo do jiných vzdálených míst se považují za diseminované onemocnění. Tato publikace představuje velmi unikátní případ.
Kazuistika se týká 72letého muže, který přišel před 9 roky s hodnotou antigenu specifického pro prostatu (PSA) 4,1 ng/ml a s adenoCaP potvrzeným biopsií. Byla u něho provedena radikální retropubická prostatektomie s oboustranným vynětím pánevních lymfatických uzlin, kde se zjistilo onemocnění ohraničené na orgán patologického stadia T2b/NO (Gleasonovo skóre 3+3). Po operaci se snížila hladina PSA na nezjistitelné hodnoty do 1 roku po operaci, kdy byla opět zjistitelná s hodnotou 0,3 ng/ml. Během kontroly se jeho hodnota PSA postupně zvyšovala až do 4 let po operaci, kdy byla 1,4 ng/ml a tehdy bylo empiricky aplikováno záchranné ozařování lůžka prostaty; v té době se neprováděla žádná zobrazovací vyšetření. I přes záchrannou radioterapii se hodnota PSA dále zvyšovala až na 2,3 ng/ml během 3 měsíců ukončení radioterapie; v této době byla provedena vyšetření CT a zobrazovací snímek kostí. Ten byl negativní a při vyšetření CT břicha a pánve se neprokázala adenopatie. Avšak při hodnocení vyšetření CT dolního plicního pole (jako části zobrazení nadbřišku) se zjistil nový útvar velikosti 2 cm v pravém dolním plicním lobu, který nebyl předtím zjištěn při rtg snímku hrudníku před operací, který postihoval dolní plicní pole před 4 roky. Byla provedena biopsie řízená CT této plicní léze a zjistil se adenokarcinom s pozitivním PSA, odpovídající primárnímu CaP. U pacienta bylo započato s léčením agonistou LH-RH a hladiny PSA se snížily na nezjistitelné hodnoty a současně zmizela při radiografii plicní léze.
Po 18 měsících (za 5 let a 6 měsíců po operaci) se začaly hodnoty PSA znovu zvyšovat až na 0,9 ng/ml i přes trvalé léčení agonistou LH-RH a hodnoty testosteronu odpovídající kastraci. Během dalších 6 měsíců byly u něho provedeny sekundární hormonální manipulace, včetně zavedení a následného zrušení léčení antiandrogeny. Hodnoty PSA se u něho zvýšily až na 1,9 ng/ml i přes uvedené manévry, trvající léčení LH-RH a kastrační hodnoty testosteronu - vcelku vše ukazovalo na CaP necitlivý vůči hormonům. Snímek kostí a vyšetření CT byly opět negativní a vyšetření hrudníku CT znovu objevilo 2cm uzlík v pravé dolní části plíce.
V této době diskutoval pacient o možnosti vynětí metastázy v plicní lézi. Byla provedena konzultace vzhledem k omezenému významu podobných výkonů u CaP, zvláště při onemocnění nereagujícím na hormony; pacient si přesto přál provést excizi zjevné solitární plicní léze.
Byla proto provedena resekce plicní léze s asistencí videa klínu pravého dolního lobu; období kolem operace a po ní bylo bez příhod. Při patologickém vyšetření vzorku z této operace se zjistil PSA pozitivní adenoCa, odpovídající CaP Gleason 4+3. Od vynětí metastázy se hodnota PSA pacienta snížila na nezjistitelné hodnoty a zůstávaly nezjistitelné během 3 let sledování, při každoroční rtg kontrole. Na vlastní přání pacient pokračuje v léčení agonistou LH-RH.
Autor klinického komentáře (M. Froehner, technická univerzita Drážďany) se domnívá, že operace zjevně solitární plicní metastázy CaP je zřídka indikována. Popsaný průběh se značně liší od běžně zjišťovaného u CaP. Solitární plicní metastáza bez rozsevu do lymfatického systému a kostí je vzácná a ukazuje na odlišnou biologii nádoru ve srovnání s dalšími případy. Tuto ojedinělou zkušenost nelze generalizovat a činit z ní závěry. V daném případě lze pochopit přání pacienta, ale urologové by měli podobnou resekci odmítnout, protože by mohla způsobit značnou bolest a zklamání, aniž by se změnil průběh onemocnění.
Čermák

D´AMICO, A.V., HUI-CHEN, M., RENSHAW, A.A. a ost.: Zjišťování mužů, u nichž byl diagnostikován klinicky lokalizovaný karcinom prostaty a existuje u nich vysoké riziko úmrtí na karcinom prostaty. /Identifying men diagnosed with clinically localized prostate cancer who are at high risk for death from prostate cancer./ J.Urol., 176, 2006, č. 6, s. 11-15.
Zatímco po radikální prostatektomie (RP) nebo po zevním ozařování (RT) při léčení klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty (CaP) není recidiva PSA neobvyklá, je v této populaci pacientů daleko méně obvyklou příhodou úmrtnost specifická pro CaP (PCSM - prostate cancer specific mortality). Příčinou tohoto rozporu je pokročilé stáří mužů při diagnóze a další příčiny, které se na úmrtnosti podílejí, zvláště kardiovaskulární onemocnění a další karcinomy. (D´Amico, A.V. a ost., Natl.Cancer Inst., 95, 2003, s. 1376). Zjistilo se, že ukazatele související významně se selháním PSA po RP nebo RT souvisejí také významně s PCSM.
Autoři zjišťovali ukazatele při diagnóze, které souvisejí významně s dobou do PCSM po RP nebo RT.
Soubor této studie obsahoval 1453 mužů léčených buď RP (n = 1.095) nebo RT (n = 358) pro lokalizovaný CaP v době od r. 1989 do r. 2002. Bylo použito Coxovy regresní multivariátní analýzy, aby se zhodnotilo, zda hodnota PSA, rychlost PSA, Gleasonovo skóre z biopsie a klinická kategorie nádoru při diagnóze souvisely významně s dobou do PCSM po RP nebo RT.
Výsledky: Kromě zvýšené hodnoty PSA (d 0,04) a Gleasonova skóre biopsie 8-10 (p d 0,02) to byla také rychlost PSA e 2 ng/ml/rok, která souvisela významně s kratší dobou do PCSM u pacientů léčených RP (HR 12,95 %, CI 3-54) a RT (HR 12,95 %, CI 3-54) ve srovnání s muži s rychlostí PSA d 2 ng/ml/rok (p d 0,001). I přes onemocnění s nízkým rizikem byly 7leté odhady PCSM 5-19 % u pacientů, u nichž se PSA zvýšil o > 2 ng/ml během roku před diagnózou ve srovnání s < 1 % u těch se zvýšením PSA o d 2 ng/ml.
Závěr: I přes hodnotu PSA < 10 ng/ml a Gleasonovo skóre karcinomu 6 vystavuje zvýšení PSA > 2 ng/ml během roku před diagnózou muže vyššímu riziku PCSM po RP nebo RT.
Čermák

SMALL, E.J., RYAN, C.J.: Případ sekundárních hormonálních léčení v období chemoterapie. /The case of secondary hormonal therapies in the chemotherapy age./ J.Urol., 176, 2006, č. 6, S66-S71.
V r. 1992 se objevil první poznatek o tom, že existuje přechodný stav mezi tím, co se běžně označuje jako karcinom prostaty (CaP) citlivý vůči hormonům a CaP nereagujícím na hormony (HRPC), když byl publikován fenomén stažení antiandrogenů (Kelly, W.K. a ost., J.Urol., 149, 1993, s. 607). V těchto publikacích se poukazovalo na to, že flutamid, který byl velmi často užíván jako antiandrogen, má schopnost aktuálně stimulovat růst nádoru. Jednoduché odstranění této látky se tedy stalo léčebným manévrem a nyní se opět považuje za nutný ke skutečné dokumentaci progrese onemocnění při kombinované blokádě androgenů.
Skutečně dochází u všech pacientů s vysokým rizikem lokalizovaného nebo metastazujícího CaP, kteří jsou léčeni deprivací androgenů (ADT), ke klinické nebo biochemické progresi onemocnění i přes toto léčení. I přes tuto skutečnost existuje řada způsobů léčení, které se zaměřují na interakci androgenu a receptoru androgenu v prostředí s kastrační hladinou testosteronu a mnoho klinických výzkumníků se vydává na cestu do této oblasti.
Tento přehled literatury se zaměřuje na běžnou klinickou literaturu o podpoře sekundárního hormonálního léčení.
Výsledky: i přes nízké hodnoty androgenu zůstává receptor androgenu aktivní během funkce amplifikace, mutace nebo alterace koaktivátoru. Tato pozorování ukazují na to, že sekundární hormonální způsoby léčení zůstávají oprávněným klinickým přístupem. Takovéto přístupy mohou být řízeny receptorem nebo ligandem. Přístupy řízené receptorem k sekundárnímu hormonálnímu léčení jsou stažení antiandrogenu, sekvenční používání antiandrogenů a složky estrogenu. Způsoby léčení řízené ligandem jsou inhibitory kůry nadledvinky. jako např. ketoconazol a další, které jsou v klinickém vývoji. Kromě toho v souvislosti s růstem nádoru nezávislým na androgenech u pacientů s metastazujícím onemocněním se nyní klinikové vyrovnávají s volbou použití chemoterapie nebo sekundárních hormonálních manipulací. Kritickou složkou při účinném používání těchto látek je vhodný výběr pacientů.
Závěr: Mírná aktivita těchto sekundárních způsobů léčení vyžaduje představu, že pokročilý karcinom prostaty se stává jednoznačně nereagujícím na hormony. Nabízí alternativu k včasnému použití chemoterapie u pacientů s onemocněním nezávislým na androgenech.
Čermák