2008, svazek 30, č. 2
Do čísla 2/2008 přispěli Medicinae universae doctores:
Čermák
Referáty ze zahraniční literatury obsahují excerpta z těchto časopisů:
- British Journal of Urology - Brit.J.Urol.Int.Eur.Urol.
- Urology - Urology
Andrologie
KAYA, C., ERGELEN, M., ILKTAC, A. a ost.: Zhoršená
elastičnost aorty u pacientů s erektilní dysfunkcí. /Impaired
elasticity of aorta in patients with erectile dysfunction./ Urology,
70, 2007, č. 3, s. 558-562.
Massachusetts Male Aging Study zkontrolovala 1290 bělochů ve věku
40-70 let a zjistila erektilní dysfunkci (ED) u 52 % tohoto velkého
vzorku společnosti. ED je často ve vztahu k řadě dalších stavů, které
se často vyskytují u stárnoucích mužů, tj. hypertenze, ICHS, onemocnění
periferních cév, ateroskleróza, hyperlipidemie a diabetes mellitus.
Nyní je značně rozšířená představa, že u podstatné většiny mužů je
příčinou ED stávající stav cév, zvl. ateroskleróza (Sullivan, M.E. a
ost., Brit.J.Urol.Int.,, 87, 2001, s. 838-845).
Těsný vztah mezi elastičností aorty a kardiovaskulárními onemocněními
probudil zájem výzkumníků provést studie se vztahem k ukazatelům
nepružnosti aorty. Autoři zkoumali ukazatele nepružnosti aorty u
pacientů s ED bez známého kardiovaskulárního onemocnění a
diabetu.
V rámci studie byl sledován soubor 40 mužů (ve věku 56 ± 8 let) podle
nálezů z vyšetření penisu Dopplerovým ultrazvukem a skóre indexu
erektilní funkce (skupina 1) a 25 zdravých mužů (ve věku 53 ± 5 let,
(skupina 2). U všech byly zjišťovány hodnoty glukózy v séru na lačno a
hladina lipidů. Bylo provedeno echokardiografické vyšetření (pomocí
převodníku 3,75 MHz) a zátěžový test na bicyklovém ergometru. U
pacientů s ED se zjišťovaly změna průměru aorty, pulzní tlak, index
zátěže aorty a index roztažnosti jako ukazatele tuhosti aorty a nálezy
byly srovnávány s nálezy u zdravých osob.
Výsledky: Průměrné skóre mezinárodního indexu erektilní funkce bylo u
pacientů s ED (skupina 1) 11,2 a u kontrolní skupiny (skupina 2) pak
23,2. U obou skupin nebyly významné rozdíly v hodnotě indexu tělesné
hmotnosti (BMI), věku, hodnotě glukózy v séru na lačno a v
charakteristikách lipidů. Všichni pacienti měli negativní výsledky
zátěžového testu a také echokardiografické ukazatele byly podobné.
Procento zatížení aorty (skupina 1- 4,64 ± 2,43 proti skupině 2 - 10,21
± 5,13, P = 0,021) a hodnota indexu roztažnosti (skupina 1 - 0,21 ±
0,15 proti skupině 2 - 0,51 ± 0,20 cm2/dyn/10-3 P <
0,001) byly významně nižší u skupiny s ED než u kontrolní
skupiny.
Závěr: Výsledky této studie prokázaly, že index zatížení aorty a index
roztažnosti jsou u pacientů s ED zhoršeny. To ukazuje na to, že je ED
spíše generalizované cévní onemocnění než zvláštní porucha tepen
penisu.
Čermák
AGARWAL, A., DEEPINDER, M., COCUZZA, M. a ost.: Účinnost
varikokélektomie při zlepšování ukazatelů semene: nový přístup při
metaanalýze. /Efficacy of varicocelectomy in improving semen
parameters: New meta-analytical approach./ Urology, 70, 2007, č. 3, s.
532-538.
U mužů, kteří přicházejí ke zhodnocení neplodnosti, jsou varikokély
nejčastějším abnormálním fyzikálním nálezem a představují nejčastější
léčitelnou příčinu mužské neplodnosti. Výskyt varikokély je v obecné
populaci přibližně 15 %, u mužů s primární neplodností 19 až 41 % a u
mužů se sekundární neplodností 45 až 81 % (Kibar, Y. a ost., J.Urol.,
168, 2002, s. 1071-1074). V běžné lékařské praxi ukazuje zhoršení
ukazatelů semene, zvláště počtu spermií, jejich pohyblivosti a
morfologie, že může jít o varikokélu.
Účelem práce je určit účinnost varikokélektomie při zlepšení ukazatelů
semene.
Byla provedena metaanalýza, aby se zhodnotily jak randomizované
kontrolované pokusy a observační studie pomocí nového systému určení
skóre. Byl vyvinut tento systém k hodnocení pomocí skóre, aby upravil a
kvantifikoval různé potenciální zdroje rovnováhy, včetně výběru,
sledování, možnosti změn, informací nebo detekce a jiných typů, jako
např. chybné klasifikace. Ze 136 studií, zjištěných pomocí ručního nebo
elektronického průzkumu jich splnilo vstupní kritéria autorů pouze 17.
Studovaná populace byl neplodný muž s klinicky hmatnou jednostrannou
nebo oboustrannou varikokélou a nejméně s jedním abnormálním ukazatelem
semene, u něhož byla provedena chirurgická varikokélektomie (vysoký
podvaz nebo tříselná mikrooperace). Do meta-analýzy byly zahrnuty pouze
ty studie, u nichž byla provedena nejméně 3 hodnocení semene (tj. počet
spermií, jejich hybnost a morfologie) na pacienta před chirurgickou
varikokélektomií a po ní.
Výsledky: Kombinované hodnocení prokázalo, že se po mikrochirurgické
varikokélektomii zvětšila koncentrace spermií o 9,71 x 106/ml (95%
interval spolehlivosti /CI/ 7,34-12,08, P < 0,00001) a pohyblivost
se zvětšila o 9,92 % (95 % CI 4,90 - 14,95, P = 0,0001). Podobně se
zvětšila koncentrace spermií o 12,03 x 106/ml (95% CI 5,71-18,35, P =
0,0002) a pohyblivost se zvýšila o 11,72 % (95% CI 4,33-19,12, P =
0,002) po varikokélektomii s vysokým podvazem.
Zlepšení morfologie spermií (podle WHO) bylo 3,16 % (95% CI 0,72-5,60,
P = 0,01) jak po mikrochirurgické varikokélektomii, tak i po
varikokélektomii s vysokým podvazem.
Závěr: Chirurgická varikokélektomie zlepšuje významně ukazatele semene
u neplodného muže s hmatnou varikokélou a s abnormálními ukazateli
semene.
Čermák
LANE, B.R., ABOUASSALY, R., ANGERMEIER, K.W. a ost.:
Trojdílné nafukovatelné protézy penisu je možno bezpečně
implantovat po radikální prostatektomii skrze příčnou incizi
šourku. /Three-piece inflatable penile protheses can be safely
implanted after radical prostatectomy through a transverse scrotal
incision./ Urology, 70, 2007, č. 3, s. 539-542.
U starších mužů s karcinomem prostaty (CaP) nebo bez něj je běžná
sexuální dysfunkce různých etiologií a léčení CaP často ovlivňuje
negativně erektilní funkci. Nedávné výsledky výzkumu sexuální funkce
mužů s lokalizovaným CaP zjistily, že více než 50 % pacientů používá
některou formu léčení erektilní dysfunkce (ED) během 5 let po radikální
prostatektomii (RP) nebo radioterapii pro CaP.
Někteří chirurgové nechtějí nabízet pacientům, kteří prodělali
retropubickou operaci, 3dílné nafukovatelné protézy penisu (IPP -
inflatable penile prosthesis) vzhledem k vnímanému zvýšenému riziku
během operace při umístění rezervoáru do retropubického prostoru.
Ze souboru 942 po sobě jdoucích pacientů, u nichž byla zavedena IPP v
době od r. 1986 do 2006, jich prodělalo 115 RP před zavedením pomůcky
Amerických lékařských systémů Ultrex (n = 73), CX (n = 34), nebo CX-M
(n = 8). Byly shromážděny údaje všech pacientů během operace a
sledování z přehledu databáze pracoviště (urologická klinika,
Cleveland, Ohio).
Výsledky: Bylo dokončeno všech 115 umístění IPP jak se plánovalo a bez
komplikací během operace, a také bez poškození měchýře nebo iliackých
cév. Zvýšený obsah zjizvení často znesnadňuje perforaci povázky, ale
slepý vstup do retropubického prostoru byl proveden úspěšně ve všech
případech. V průběhu doby sledování v průměru 3,3 let se objevily 3
infekce protézy (2,6 %) a 8 mechanických selhání (7 %). Odhadovaná
pravděpodobnost bez infekce za 3 roky u tohoto souboru pacientů byla 97
% a bez mechanického selhání 95,5 %.
Závěr: Umístění rezervoáru do retropubického prostoru u 3dílné IPP
bylo úspěšné bez komplikací během operace u 115 po sobě jdoucích
pacientů po prostatektomii, s více než 90 % pomůcek bez mechanického
selhání za 5 let. Protože je možno umístit 3dílnou IPP bezpečně a byly
přitom nejvyšší počty spokojenosti pacienta i partnerky, proto se
autoři nedomnívají, že by měla být prostatektomie kontraindikací pro
zavedení retropubického rezervoáru 3dílné IPP skrze příčnou incizi
šourku.
Čermák
Diagnostika
DASKIVICH, T.J., REGAN, M.M., OH, W.K.: Rozdílný
prognostický význam zdvojeného času a rychlosti antigenu specifického
pro prostatu při objevení se nezávislosti na androgenech u pacientů
léčených chemoterapií. /Distinct prognostic role of
prostate-specific antigen doubling time and velocity at emergence of
androgen independence in patients treated with chemotherapy./ Urology,
70, 2007, č. 3, s. 527-531.
Retrospektivní studie prokázaly, že zdvojený čas PSA (PSADT) a
rychlost PSA (PSAV) jsou významné prognostické proměnné při hodnocení
různých bodů v anamnéze léčeného karcinomu prostaty (CaP) - (Sengupta,
S. a spol., J.Urol., 174, 2005, s. 2191-2196; D´Amico, A.V. a spol.,
U.Urol., 173, 2005, s. 1572-1576 a dalších 5 citací). Při objevení se
CaP nezávislého na androgenech (AIPC" - androgen - independent prostate
cancer) se prokázalo odděleně, že PSADT a PSAV předpovídají přežívání
specifické pro CaP.
Účelem práce je zkoumat, zda PSADT a PSAV poskytují při objevení se
AICP nezávislou prognostickou informaci.
V databázi CaP pracoviště autorů (Dana-Farber Cancer Institute,
Boston, MA) byli zjištěni pacienti léčení chemoterapií, PSADT byl
vypočten pomocí hodnot PSA od prvního zvýšení většího než nejnižšího
bodu PSA během léčení s deprivací androgenů do začátku dalšího léčení.
PSAV byla vypočtena pomocí týchž hodnot PSA během doby. Pomocí modelu
regrese Coxových proporcionálních rizik byl hodnocen vztah s celkovým
přežíváním (OS-overal survival) od data AIPC.
Výsledky: U souboru pacientů (n = 91, průměrné stáří 60 let, rozpětí
42-75) byly vypočteny hodnoty PSADT a PSAV při objevení se AIPC. Při
univariátní analýze souvisely kratší PSADT a větší PSAV se zhoršeným
OS. Při multivariátní analýze přetrvávaly jako významné prediktory
zhoršeného OS-PSADT d 12 týdnů (poměr rizika, HR 3,2), PSAV > 10
ng/ml/rok (HR 2,8), nejnižší bod PSA > 0,2 s ADT, nízký hemoglobin a
typ chemoterapie (vždy P < 0,01). Rychlý PSADT (12 týdnů nebo méně)
a vysoká PSAV (> 10 ng/ml/rok) předpovídaly nejhorší prognózu (25
měsíců středního OS, bez úpravy). Pomalý PSADT (e 12 týdnů) a nízká
PSAV (10 ng/ml/rok nebo méně) předpovídaly nejlepší prognózu (75
měsíců); jiné kombinace měla průměrná prognóza (49 a 50 měsíců).
Závěr: U pacientů léčených chemoterapií přispívá PSAV na začátku AIPC
prognostickou informací nezávisle na PSADT. Budoucí studie by měly
zkoumat relativní příspěvky každého z těchto ukazatelů při předpovědi
přežívání.
Čermák
OCHIAI, A., SHUKLA, A., DAVIS, J.W. a ost.: Má kallikrein
lidské tkáně v séru význam pro detekci karcinomu prostaty? /Is
there a role for serum human tissue kallikrein in detection of prostate
cancer?/ Urology, 70, 2007, č. 3, s. 519-522.
V období kolem r. 1990 se zvýšila detekce karcinomu prostaty (CaP)
vlivem screeningu pomocí antigenu specifického pro prostatu (PSA) a
zvýšila se pozornost věnovaná včasné detekci tohoto neoplazmatu. Během
dalších let se snížila četnost detekce CaP. Současně bylo dokumentováno
snížení úmrtnosti na tuto malignitu o 6,7 % v době od r. 1991 do r.
1995 (Ries, L.A. a spol., Bethesda, National Cancer Institute, 1998).
Avšak i přes potenciální vliv testování pomocí PSA se stala včasná
detekce a léčení CaP předmětem zvyšujících se sporů.
Účelem práce je zhodnotit retrospektivně diagnostickou účinnost eseje
kallikreinu 11 lidské tkáně v séru (hK11) předpovědět existenci CaP v
populaci, kde se provádí screening mužů pomocí hladiny PSA mezi
2,5-10,0 ng/ml.
Byla provedena retrospektivně kontrola zmražených vzorků séra 114 mužů
s celkovou hodnotou PSA mezi 2,5-10,0 ng/ml, u nichž byla provedena
transrektální biopsie prostaty řízená UZ s nejméně 10 jádry, na hK11.
Byly hodnoceny charakteristiky hK11, PSA, poměru hK11/PSA a hustoty
hK11 (hK11/objem prostaty) vzhledem k jejich schopnosti odlišit Ca od
nálezu bez Ca. Získané výsledky byly zhodnoceny pomocí Mann-Whitneyova
U testu, chí kvadrát testem a křivkami ROC.
Výsledky: CaP byl diagnostikován u 36 (32 %) ze 114 mužů, jejichž
vzorky séra byly analyzovány. Nezjistily se významné rozdíly mezi muži
s CaP a bez něho v hK11 (střed 0,71 ng/ml proti 0,69 ng/ml), hodnotě
PSA (střed 3,9 ng/ml proti 4,1 ng/ml), poměr hK11/PSA (střed 3,9 ng/ml
proti 4,1 ng/ml), poměru hK11/PSA (střed 0,15 proti 0,17), nebo denzitě
hK11 (střed 0,015 proti 0,016). Žádné významné rozdíly neprokázalo
srovnání oblastí pod křivkou na hK11 (0,491), PSA (0,540), poměr
hK11/PSA (0,505) a denzitu hK11 (0,589).
Závěry: V této retrospektivní studii neprokázaly diagnostickou
výhodnost hK11, poměr hK11/PSA a denzita hK11 ve srovnání s PSA pro
odlišení Ca od stavu bez Ca u mužů s celkovou hodnotou PSA v rozmezí
2,5-10,0 ng/ml.
Čermák
BERNEY, D.M., FISHER, G., KATTAN, M.W. a ost.: Velké posuny
v léčení a prognóze karcinomu prostaty vlivem změn v patologické
diagnóze a stanovení stupně. /Major shifts in the treatment
and prognosis of prostate cancer due to changes in pathological
diagnosis and grading./ Brit.J.Urol.Int. 100, 2007, č. 6, s.
1240-1244.
Optimální způsob léčení klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty
(CaP) není uspokojivě vymezen i přesto, že v r. 2001 bylo uvedeno do
registrů karcinomu v UK 30 142 nových případů. Volba léčení daného
pacienta je založena na různých klinických ukazatelích a také na volbě
pacienta (Patel, H.R. a spol., J.Urol., 169, 2003, s. 828-833).
Účelem práce je zkoumat údaje o změnách v přesnosti diagnózy CaP a v
Gleasonově určení stupně v moderním období.
Studie obsahovala patologický přehled v rámci multicentrické studie
pacientů s klinicky loaklizovaným CaP, diagnostikovaným v UK v období
od r. 1991 do 1996 (včetně) a léčeným pečlivým vyčkáváním nebo samotnou
hormonální terapií. Byly k dispozici údaje o klinickém sledování, byly
kontrolovány údaje o histopatologickém vzhledu a bylo srovnáváno
Gleasonovo skóre při diagnóze s Gleasonovým skóre, které bylo hodnoceno
panelem urogenitálních patologů pomocí mezinárodních kritérií, u nichž
bylo dosaženo shody. Bylo zkontrolováno celkem 1789 pacientů, u nichž
byl diagnostikován CaP v období od r. 1991 do r. 1996 a přežívání
specifické pro onemocnění se považovalo za hlavní údaj.
Výsledky: Znovu byla stanovena celkem u 133 pacientů (7 %) nemaligní
diagnóza. Došlo k významnému přehodnocení Gleasonova skóre pacientů s
karcinomem se zvýšením Gleasonova skóre v širokém spektru; při
multivariátní analýze bylo revidováno Gleasonovo skóre přesnějším
prediktorem prognózy než původní skóre.
Závěr: Chybná diagnóza a nové stanovení Gleasonova skóre při diagnóze
by mohly zavést kliniky k velké stupnici změn při léčení pacientů.
Současné počty chybné diagnózy nejsou známy. Při národní aplikaci by
mohly mít tyto změny hluboké důsledky na pracovní zatížení při
ošetřování karcinomu prostaty v UK.
Autor komentáře vydavatele (L. Egevad, mezinárodní agentura pro výzkum
karcinomu, WHO, Lyon, Francie) konstatuje, že autoři práce při moderním
přehledu expertů zvýšili stupeň u jehlových biopsií až v 77 % případů a
pouze u 14 % byl znovu potvrzen původní stupeň. Pro tyto změny existuje
mnoho vysvětlení. V Evropě se určoval po dlouhou dobu stupeň podle
arbitrárního systému třech pořadí, který se často omylem uváděl jako
systém WHO ke stanovení stupně. Když byl konečně přijat Gleasonův
systém, trvalo přirozeně patologům nějaký čas, než si jej plně
osvojili. Změnilo se ale také vnímání biologického významu některých
charakteristik, i u expertů v uropatologii. V poslední době se
patologové stále více zdráhají užít nižších skóre a většina uropatologů
nepoužije téměř nikdy skóre < 4. Někdy je problematičtější trend
zrušit skóre 4-5, který v praxi redukuje Gleasonův systém na systém tří
pořadí (Gleasonova skóre 6,7 a 8-10). Prognostický význam určitého
skóre bude oslaben a bude obtížné srovnávat výsledky dřívějších studií.
Systém ke stanovení stupně a stadia je třeba průběžně kontrolovat podle
toho, jak se vyvíjí naše znalosti o biologii nádoru. Jsou ale také
dobré důvody k tomu zachovat určitou stabilitu těchto systémů.
Rovnováha mezi vývojem a stabilitou vyžaduje dobrý posudek expertů,
kteří vedou lékařskou společnost.
Čermák
Hemodialýza, transplantace
KEMMER, H., SIEMER, S., STOCKLE, M.: Nefrektomie, operace na
pracovním stole, a autotransplantace: Případ solitární levé ledviny s
rozsáhlým centrálně uloženým karcinomem z ledvinných buněk a nádorový
trombus postihující vena cava. /Nephrectomy, work bench
surgery and autotransplantation: A case of a solitary left kidney with
an extensive centrally located renal cell carcinoma and a tumor
thrombus entering the vena cava./ Europ.Urol., 52, 2007, č. 5, s.
1518-1520.
U pacientů s imperativní indikací je operace nádoru ledviny se
zachováním orgánu uměním. Autoři publikují svůj způsob léčení
rozsáhlého centrálně lokalizovaného karcinomu z ledvinných buněk (RCC).
RCC u pacientů s imperativními indikacemi se obvykle excidují částečnou
nefrektomií. Bohužel je proveditelná operace se šetřením nefronu in
situ pouze u periferně lokalizovaných nádorů, které je možno excidovat
(Becker, F. a ost., Europ.Urol., 49, 2006, s. 1058-1064). Užití
mimotělní částečné nefrektomie a autotransplantace umožňuje operaci se
šetřením nefronu u pacientů se zlověstnými centrálně uloženými nádory.
Pokud je autorům známo, publikují první případ rozsáhlého centrálně
uloženého RCC s velkým nádorovým trombem postihujícím v. cava inferior
v solitární levé ledvině, kde byla provedena operace se šetřením
nefronu jako imperativní indikace.
Kazuistika se týká 49leté ženy, přijaté v dubnu 2005 s RCC bez
příznaků v levé solitární ledvině, který byl objeven náhodně při
vyšetření břicha UZ. Byla obézní (120 kg, 178 cm) s hypotyreózou, s DM
závislým na inzulinu, mnohotnou sklerózou, arteriální hypertenzí, s
chronickým obstrukčním plicním onemocněním s akutní extracerbací v době
přijetí.
Při vyšetření MR a angiografii magnetickou rezonancí zjištěn cystický
útvar 8x6x6 cm v průměru v centrální části levé ledviny, který
infiltroval dolní pól ledviny, hilus a tvořil velký nádorový trombus
postihující v. cava inferior. Nezjistily se metastázy nebo infiltrace
přilehlých orgánů.
Vzhledem k centrální lokalizaci a rozsahu nádoru nebylo možno provést
částečnou resekci ledviny uvnitř těla. Aby se zabránilo hemodialýze
pacientky, byla provedena levostranná nefrektomie s kavotomií a úplná
trombektomie, excize nádoru ex vivo a autotransplantace do pravé fossa
iliaca. Provedena rekonstrukce pánvičky ledviny monocrylem tak, aby
byla vodotěsná. Během operace byly všechny zmražené řezy
negativní.
Celková doba ischemie byla 4 hodiny, doba teplé ischemie 60 minut.
Patologické stadium nádoru bylo pT3b, pNO, RO. Během 17 měsíců následné
péče byla pacientka bez známek metastazujícího onemocnění a bez
stížností (současná hodnota kreatininu v séru 1,6 mg/dl).
Závěr: Hemodialýza zhoršuje kvalitu života na 30-40 %, průměrná
úmrtnost při hemodialýze je 13 %/pacient/rok. Aby se ochránili pacienti
před hemodialýzou, mělo by se uvažovat o nefrektomii a
autotransplantaci i u velkých centrálně uložených nádorů a u pacientů s
mnoha onemocněními, aby se zachovala jejich kvalita života a větší
očekávání dalšího života.
Čermák
TAGHIZADEH, A.K., DESAI, D., LEDERMANN, S.E. a ost.:
Transplantace ledviny nebo zvětšení měchýře jako první?
Srovnání komplikací a výsledků u dětí. /Renal transplantation
or bladder augmentation first? A comparison of complications and
outcomes in children./ Brit.J.Urol.Int. 100, 2007, č. 6, s.
1365-1370.
Až 20 % dětských pacientů, kteří potřebují transplantaci ledviny, může
mít nikoli bezpečné" měchýře, které jsou buď nespolehlivé, nebo mají
vysoký tlak (Capizzi, A. a ost., Transplantation, 77, 2004, s.
1113-1116). Jak transplantace ledviny i zvětšení měchýře jsou závažné
operace; diskutuje se o tom, která z těchto operací by se měla provést
jako první. Každý z těchto postupů má své výhody.
Účelem práce je zjistit, zda pořadí operací s provedením transplantace
a rekonstrukcí měchýře u dětí, které potřebují obě tyto operace,
ovlivňuje výsledek některé z těchto operací.
Byl proveden retrospektivní přehled případů dětí, které se zjistily v
databázi autorů a které prodělaly jak transplantaci ledviny tak
zvětšení měchýře v období od r. 1990 do 2005.
Výsledky: Celkem bylo provedeno u 16 dětí 18 transplantací (u 8 šlo o
živé ledviny); přitom bylo 10 transplantací provedeno po zvětšení
měchýře a 8 transplantací před zvětšením. U dětí, u nichž byla
provedena transplantace jako první, bylo průměrné stáří při
transplantaci 2,3 let (rozpětí 1,7-11,3) a u těch, kde bylo jako první
provedeno zvětšení měchýře 10,5 let (rozpětí 1,6-14,9). Střední stáří
při transplantaci bylo 7,5 roku a při zvětšení 7,0 let. Střední
interval mezi oběma operacemi byl 33,5 měsíců a střední doba sledování
byla po transplantaci 58,4 měsíců. Byly srovnávány výsledky operace u
obou skupin pacientů: u těch, kde byla provedena transplantace před
zvětšením měchýře, a pak u těch, kteří byli transplantováni po zvětšení
měchýře. Mezi oběma skupinami se nezjistily rozdíly v těchto
ukazatelích: velikost glomerulární filtrace odhadovaná před
transplantací, doba hospitalizace po transplantaci nebo po zvětšení
měchýře a výskyt infekce močového traktu za 3 měsíce po transplantaci
ledviny nebo po zvětšení měchýře. Nebyly statisticky významné rozdíly
ve ztrátě allograftu ledviny: k 1 selhání štěpu došlo u skupiny, kde
bylo jako první provedeno zvětšení a 4 selhání štěpu ve skupině, kde
byla jako první transplantace. Je ale třeba poznamenat, že selhání
jediného štěpu u pacienta, u nějž byla jako první operace zvětšení
měchýře, bylo způsobeno trombózou arteria renalis první den ve vztahu k
dvojité anostomóze tepny, zatímco ve druhé skupině byla 3 ze selhání
štěpu u transplantátů, které byly nejprve drénovány ureterostomií. U
třech pacientů ve skupině transplantované nejprve se objevila významná
patologie ureteru, přitom došlo v jednom případě ke ztrátě štěpu.
Závěr: Rekonstrukci měchýře je možno provést bezpečně před
transplantací; nezvyšuje se tím počet komplikací a je možno lépe
chránit štěp ledviny, zvláště pak transplantovaný ureter.
Čermák
EL-AGROUDY, A.E., SABRY, A.A., WAFA, E.W. a ost.: Dlouhodobé
sledování žijících dárců ledviny: dlouhodobá studie.
/Long-term follow-up of living kidney donors: a longitudinal study./
Brit.J.Urol.Int., 100, 2007, č. 6, s. 1351-1355.
Účelem práce je retrospektivně zhodnotit obecný zdravotní stav a
důsledky darování živé ledviny na ledviny a kardiovaskulární systém
dárců, protože je značný zájem o dlouhodobé důsledky jednostranné
nefrektomie pro darování ledviny při současné zvyšující se praxi
transplantace od živých dárců.
Velký soubor dárců živé ledviny (n = 1400), kteří darovali ledvinu v
letech 1976-2002, byl požádán, aby se dostavil na kliniku (urologickou
a nefrologickou, univerzity Mansoura, Egypt) ke sledování dárců
počínaje rokem 2004. Autoři se snažili kontaktovat všechny dárce, aby
zjistili dlouhodobý stav jejich zbývající ledviny. U všech dárců
ledviny, kteří odpověděli, bylo provedeno podrobné vyšetření a byli
dotázáni na rehabilitaci a jejich pocity z darování ledviny. Získané
údaje byly srovnávány se stejně starými kontrolami z obecné egyptské
populace.
Výsledky: Úplné zhodnocení bylo provedeno celkem u 339 dárců (jejich
průměrné stáří v době hodnocení -47,8 ± 11 let; průměrná doba sledování
-10,7 ± 4,9 let, rozpětí 5,3-30,3 let). Průměrná hodnota kreatininu po
darování ledviny byla 1,1 ± 1,2 mg/dl a clearance kreatininu 109 ± 33
ml/min. U 0,9 % dárců byla clearance < 60 mg/min. a proteinurie byla
> 300 mg/24 hod. u 1,5 % dárců. Hypertenze se objevila u 75 (22,1 %)
dárců a tento počet byl vyšší při intervalu > 25 let od darování.
Nadváha nebo obezita se objevila u 174 pacientů (51,3 %). Diabetes
mellitus se vyvinul u 23 (6,8 %) dárců a byl častější u pacientů s
významným přírůstkem na váze.
Závěr: Dárcovská nefrektomie měla minimální nepříznivé účinky na
celkový zdravotní stav dárců. Pravidelná kontrola dárců zjišťuje
rizkové populace a potenciálně modifikovatelné ukazatele.
Čermák
Inkontinence, urogynekologie, urodynamika
LORENZO, A.J., CHAIT, P.G., WALIS, M.C. a ost.: Minimálně
invazivní přístup při léčení inkontinence moči a stolice u vybraných
pacientů se spina bifida. /Minimally invasive approach for
treatment of urinary and fecal incontinence in selected patients with
spina bifida./ Urology, 70, 2007, č. 3, s. 568-571.
U populace dětí s neurologickými nebo funkčními překážkami, jako např.
meningomyelokéla, poranění páteře, nebo neperforovaný konečník bývá
často inkontinence moči a stolice; to jsou stigmatizující problémy,
které se někdy špatně léčí. Léčení těchto komplexních případů
zrevolucionalizoval Maloneho výkon, při němž se chirurgicky vytvoří
katetrizovatelný kanál do proximální části tlustého střeva, skrze nějž
je možno zavést velký objem antegrádního klyzmatu a vyprázdnit celé
tlusté střevo (Herndon, C.D. a ost., J.Urol., 172, 2004, s. 1689-1691 a
další 2 citace).
Na pracovišti autorů (dětská urologická klinika univerzity, Toronto,
Ontario, Kanada) se ukázalo být použití cékostomických cévek úspěšnou
metodou k léčení závažných obstipací u pacientů se spina bifida, s
dobrou následnou spokojeností pacienta a ošetřovatelů a s minimální
nemocností. Autoři vyvinuli modifikovanou techniku, aby se umožnilo
zavedení cékostomické cévky s přímou kontrolou zrakem během
laparoskopické appendikovezikostomie. Autoři prezentují svoji první
zkušenost a techniku.
Pacientům s normální kapacitou a snášenlivostí měchýře, u nichž se
uvažovalo o vytvoření apendikovezikostomie a kteří měli také
nereagující obstipaci, bylo nabídnuto současné zavedení cékostomické
cévky skrze břišní stěnu s přímou vizualizací. Následně byla provedena
disekce apendixu a jeho mezenteria. Byla provedena disekce svalu
detruzoru a vytvořen žlab pro apendix. Laparoskopická anastomóza
apendixu do mukózy měchýře a přiblížení detruzoru přes apendix
vytvořily nerefluxní kanál.
Výsledky: Při apendikovezikostomii byla u 3 pacientů zavedena současně
cékostomická cévka. Nedošlo vůbec k žádným komplikacím. Při kontrole
byla jizva po cékostomické cévce dobře skryta a zdálo se, že se neliší
od těch zavedených s radiologickým vedením. Pacienti využívali
katetrizovatelného kanálu k přístupu do měchýře a bez obtíží prováděli
za sucha intermitentní katetrizaci.
Závěr: U pacientů s neurogenním měchýřem, kteří nejsou vhodní pro
závažné výkony s rekonstrukcí měchýře, jak např. zvětšovací
cystoplastika nebo úprava hrdla měchýře, je možno dosáhnout sociální
kontinentnosti a nezávislosti pomocí minimálně invazivní operace.
Současná laparoskopická apendikovezikostomie a zavedení cékostomické
cévky může být vhodným chirurgickým postupem.
Čermák
CARUSO, S., RUGOLO, S., BANDIERA, S. a ost.: Změny v průtoku
krve poštěváčkem po operaci stresové inkontinence moči: pilotní studie
s výkony TVT ve srovnání s TOT. /Clitorial blood flow changes
after surgery for stress urinary incontinence: Pilot study on TVT
versus TOT procedures./ Urology, 70, 2007, č. 3, s. 554-557.
Močová inkontinence má pro kvalitu a život ženy obrovský význam. K
léčení stresové inkontinence moči (SUI) bylo popsáno mnoho
chirurgických intervencí. Pro léčení ženské SUI se stala v posledních
10 letech preferovanou technikou operace s kličkou. Úspěch s používáním
výkonů s kličkou bez napětí ve střední části uretry změnil přístup k
chirurgickému léčení SUI u žen (Roth, C.C. a ost., Curr.Opin.Urol.,
164, 2006, s. 234-239; Amrute, K.V. a ost., 162, 2006, s. 54-59); je
pro něj typická vysoká účinnost, bezpečnost a minimální
invazivita.
Účelem práce je studovat účinnost minimálně invazivní operace s
použitím poševní pásky bez napětí (TVT) a výkonu s transobturační
páskou (TOT) se změnou v krevním proudu poštěváčkem u žen postižených
SUI.
Prostředí pro otevřenou prospektivní klinickou studii bylo vytvořeno v
zařízení - Urogynecologic Service of the Department of Microbiological
and Gynecological Science, LF univerzity Catania, Italie. Operace byla
provedena celkem u 105 žen. Výkonem s TVT bylo léčeno 42 žen (průměrné
stáří 52,8 let) a výkonem s TOT pak 63 žen (53,9 let). U každé ženy
bylo provedeno translabiální vyšetření barevnou dopplerovskou
ultrasonografií ke změření indexu rezistence, pulzačního indexu,
nejvyšší systolické rychlosti a rychlosti na konci diastoly v arteriích
poštěváčku před operací a za 6 měsíců po ní.
Výsledky: Ve skupině žen s TVT byly zjištěny významně nižší hodnoty
průměru pulzačního indexu a průměrná hodnota indexu rezistence byla
významně větší ve srovnání s hodnotami před léčením (P < 0,05). Ve
skupině žen s TOT bylo každé měření barevným dopplerovským systémem
podobné výsledku získanému na začátku (P = n-s).
Závěr: Různý poševní přístup u těchto dvou chirurgických metod
ovlivnil průtok krve poštěváčkem. Údaje autorů mohou přinést novou
informaci o vlivu na sex po léčení inkontinence, zvláště o vlivu na
změny krevního proudu v poštěváčku.
Čermák
MARGEL, D., LIFSHITZ, D., BROWN, N. a ost.: Prediktory
kvality života při nočním močení před prostatektomií a krátce po
ní. /Predictors of nocturia quality of life before and shortly
after prostatectomy./ Urology, 70, 2007, č. 3, s. 493-497.
Podle definice Mezinárodní společnosti pro kontinenci se za noční
močení považuje stav, kdy si jedinec stěžuje, že se musí během noci
jednou až vícekrát vzbudit, aby se vymočil. U mužů starších než 18 let
se uvádí celkový výskyt nočního močení na 49 % a výskyt se zvyšuje ve
vztahu k věku, v rozmezí od 34,5 % u mužů mladších než 40 let, na 48 %
u 40-59letých a na 72 % u mužů starších 60 let (Irwin, D.E. a ost.,
Europ.Urol., 50, 2006, 1306-1314).
Účelem práce je zhodnotit prediktory kvality života ve vztahu k
nočnímu močení (N-QOL) u pacientů s příznaky z dolní části močového
traktu (LUTS), které ukazují na benigní obstrukci prostaty.
V práci byl sledován soubor po sobě jdoucích pacientů (n = 56) v době
od dubna 2005 do dubna 2006, u nichž se uvažovalo o prostatektomii jako
o způsobu léčení LUTS nereagujícím na medikamentózní léčení. Závažnost
nočního močení se zjišťovala před operací a pak za 2-3 měsíce po
operaci podle počtu nočního močení, podle doby od usnutí do prvního
probuzení k močení (hodiny nerušeného spánku (HUS-hours of undisturbed
sleep), podle nejdelšího intervalu mezi jednotlivými močeními a podle
skóre dotazníku zaměřeného na N-QOL (rozpětí 0-48).
Výsledky: Průměrné stáří sledovaného souboru bylo 69 ± 9 let. Skóre
N-QOL před operací korelovalo těsně s počtem příhod nočního močení, HUS
a nejdelším intervalem spánku mezi močeními (r = -069, r = 0,67, resp.
r = 0,69, P < 0,001). Z počtu 56 pacientů byla u 36 (65 %) provedena
transuretrální prostatektomie a u 20 (35 %) pak otevřená
prostatektomie. Po léčení bylo zaznamenáno významné zlepšení ve všech
ukazatelích (P < 0,001). Počet příhod nočního močení se snížil z 3,4
± 1,2 na 2,6 ± 0,99, HUS se zvýšily z 1,83 ± 0,55 na 2,74 ± 0,64 hodin;
nejdelší interval spánku mezi jednotlivými epizodami močení se zvětšil
z 2,36 ± 0,64 na 2,91 ± 0,6 hodin a skóre N-QOL se zvýšilo z 24,1 ± 7
na 34,4 ± 7,5. Při multivariátní postupné regresní analýze byly
ukazatele předpovídající zlepšení skóre N-QOL po prostatektomii - počet
příhod nočního močení a HUS.
Závěr: Po prostatektomii se záhy po operaci zlepšují indexy nočního
močení. Zvýšení intervalu do prvního močení a snížení až na méně než 1
příhodu nočního močení znamenaly významné zlepšení kvality života při
nočním močení.
Čermák
Laparoskopie
SOTELO, R., MIRANDOLINO, M., TRUJILLO, G: a ost.:
Laparoskopická úprava píštělí mezi konečníkem a uretrou po
operaci prostaty. /Laparoscopic repair of rectourethral
fistulas after prostate surgery./ Urology, 70, 2007, č. 3, s.
515-518.
Píštěle mezi konečníkem a močovým traktem (RUFs - recoturinary
fistulas) jsou málo časté. I když se mohou vyvinout u pacientů se
zánětlivým střevním onemocněním nebo při abscesech v okolí rekta,
objevují se nejčastěji jako komplikace exstirpačních a ablačních výkonů
na prostatě. Výskyt poranění konečníku po radikální prostatektomii (RP)
je 1-11 % (Zinman, L., Contemp.Urol., 2005, 17, s. 30-38 a 1 další
citace). Přehled komplikací po RP v populaci Medicaire (n = 25.561)
zjistil počet RUF 1 %.
Účelem práce je prezentovat zkušenost autorů s laparoskopickou úpravou
RUF. Jejich úspěšné léčení vyžaduje často agresivní přístup. Pro jejich
chirurgickou korekci byly popsány různé techniky.
V období od října 2004 do října 2005 byli léčeni pro RUF 3 pacienti.
Jejich průměrné stáří bylo 63 let (rozpětí 58-68); u 68letého diabetika
byla provedena resekce rekta pro collitis ulcerosa; u 58letého muže s
BPH s příznaky provedena TUR 80 g tkáně prostaty; u 62letého muže s
klinicky lokalizovaným Ca prostaty provedena otevřená RP. Krátké
kazuistiky těchto pacientů se uvádějí. K vývoji RUF došlo po otevřené
jednoduché prostatektomii, otevřené RP a po TUR. Kroky operace závisely
na lokalizaci traktu píštěle (měchýř - prostata - uretra).
Zahrnovala-li píštěl pouzdro prostaty, byla provedena kapsulotomie a
uretrovezikální anastomóza. Byl-li postižen měchýř, bylo použito
transverzálního přístupu, včetně disekce traktu píštěle, uzavření
rekta, interpozice tkáně a uzavření měchýře.
Výsledky: Průměrné trvání operace bylo 247 minut (rozpětí 230-270
min.). Průměrná doba hospitalizace byla 2,6 dní (rozpětí 2-3).
Nevyskytly se žádné komplikace. Při průměrné době sledování 12 měsíců
(rozpětí 7-19 měs.) nedošlo u těchto pacientů k recidivě píštěle.
Závěr: Laparoskopický přístup je při úpravě RUF proveditelný a je
atraktivní alternativou ke standardním přístupům. Laparoskopická
technika usnadňuje současnou kolostomii a interpozici tkáně, aniž by
bylo potřeba měnit polohu pacienta nebo provést další incizi.
Čermák
BASIRI, A., SIMFOROOSH, N., ABDI, H.R. a ost.: Význam
laparoskopické nefrektomie pro léčení nefrogenní hypertenze s
příznaky. /Role of laparoscopic nefrektomy for management of
symptomatic nephrogenic hypertension./ Urology, 70, 2007, č. 3, s.
427-430.
Zdá se, že je nefrogenní hypertenze častou příčinou sekundární
hypertenze. Význam nefrektomie při léčení hypertenze snížily nové
farmakologické látky. Tento výkon však zůstává jednou z možností při
léčení nefrogenní hypertenze, zvláště u pacientů, u nichž se neuvažuje
o endartektomii, angioplastice nebo o rekonstrukční operaci (Johal,
N.S. a ost., BJU Int., 95, 2005, s. 140-142 a další 1 citace). U
pacientů s minimálně fungující ledvinou nebyl vhodně zkoumán úspěch
laparoskopické nefrektomie při léčení nefrogenní hypertenze.
Hlavním účelem této práce bylo zkoumat účinnost laparoskopické
nefrektomie při ošetřování hypertenze v souvislosti s jednostrannou
špatně fungující ledvinou u dospělých a význam některých proměnných pro
predikci jejího výsledku při léčení nefrogenní hypertenze.
V rámci práce sledovali autoři skupinu hypertoniků (n = 22) v době od
března 2000 do března 2006 (v urologickém a nefrologickém výzkumném
středisku univerzity v Teheránu) s jednostrannou minimálně fungující
ledvinou. Do studie zařadili autoři také pacienty s dobře fungující
ledvinou na opačné straně, bez nádorů ledviny, bez renovaskulární
hypertenze a bez diagnózy konečného stadia onemocnění ledvin. Všichni
pacienti měli špatně kontrolovanou hypertenzi nebo dávali přednost
přerušení medikamentózního léčení. Bylo hodnoceno stáří pacientů při
objevení se hypertenze, jejich pohlaví, stáří při laparoskopické
nefrektomii a časový interval od stanovení diagnózy do intervence. Za
úplnou reakci se považoval stav při normalizaci krevního tlaku bez
medikamentózního léčení. Za částečnou reakci pak snížení spotřeby léků
a/nebo snížení diastolického tlaku o 10 mm Hg po operaci. V době studie
se v Iránu neprovádělo měření aktivity reninu v plazmě.
Výsledky: Po nefrektomii mělo úplnou reakci na operaci 12 pacientů
(54,5 %), částečnou 2 (9,1 %) a žádnou 8 (36,4 %). Nezjistil se
významný vztah mezi reakcí na laparoskopickou nefrektomii a stářím,
pohlavím a průměrným krevním tlakem. Významně souvisely s reakcí na
laparoskopickou nefrektomii pouze známky a příznaky hypertenze před
operací (P = 0,01) jak při univariátní a multivariátní analýze.
Závěr: Zdá se, že je nefrektomie účinná při léčení nefrogenní
hypertenze u pacientů, kteří si přejí přerušit medikamentózní léčení.
Autoři doporučují věnovat pozornost příznakům souvisejícím s hypertenzí
před operací pro predikci reakce na nefrektomii.
Čermák
Operační metody
MABJEESH, N.J., CHEN, J., STENGER, A. a ost.: Predikční
ukazatele retence moči před implantací po brachyterapii prostaty jodem
125. /Preimplant predictive factors of urinary retention after
iodine 125 prostate brachytherapy./ Urology, 70, 2007, č. 3, s.
548-553.
Během posledních 10 let se stala pro lokalizovaný karcinom prostaty
(CaP) přijímaným způsobem léčení transperineální trvalá brachyterapie
prostaty. Vedle akutních iritačních/obstrukčních příznaků při močení,
které se objevily u většiny takto léčených pacientů, po brachyterapii
uváděl podstatný počet těchto pacientů retenci moči, která vyžadovala
katetrizaci (Roach, M.: Urol.Clin.North.Amer., 31, 2004, s.
353-366).
Účelem práce je určit počet predikčních ukazatelů retence moči po
brachyterapii prostaty jodem 125 pro lokalizovaný CaP.
Na pracovišti autorů (urologická klinika LF, Tel Aviv, Izrael) bylo
léčeno brachyterapií prostaty v období od r. 1998 do r. 2006 celkem 655
pacientů s lokalizovaným CaP (T1-2, Gleasonovo skore d 7). Z toho bylo
použito u 42 % pacientů neoadjuvantního hormonálního léčení ke zmenšení
prostaty nebo při kombinaci brachyterapie se zevním ozařováním (10 %).
U pacientů byla provedena v dané době interaktivní implantace (79 %)
nebo předem plánovaná technika (21 %). Pro potřebu katetrizace při
retenci moči byly zhodnoceny ukazatele klinické, ve vztahu k léčení a
dozimetrické ukazatele. Všichni pacienti dostávali před léčením a pak
během nejméně 30 dnů po léčení alfa-1 blokátory.
Výsledky: Pro retenci moči byla nutná katetrizace u 21 pacientů (3,2
%). Průměrná doba do objevení se retence byl 1 den po implantaci. Při
univariátní a multivariátní analýze se ukázaly být významnými
nezávislými predikčními ukazateli retence moči: objem prostaty zjištěný
UZ před implantací a mezinárodní skóre příznaků prostaty (IPSS)
(hodnota OR-6,8 a 3,1, 95 % CI - 2,3-11,4 a 0,2-5,9; P = 0,02 a P =
0,03). Nechirurgickými prostředky bylo zbaveno nutnosti katetrizace 8
katetrizovaných pacientů a u 13 byla provedena minimální transuretrální
resekce prostaty (TUR-P) (channeling) - ne dříve než 6 měsíců po
implantaci. Průměrný objem resekované tkáně prostaty byl 9,9 ml
(rozpětí 4,5-15 ml). Průběh během operace a po ní byl bez příhod.
Neobjevila se inkontinence ve vztahu k TURP.
Závěry: Katetrizace pro akutní retenci moči po brachyterapii není
častá. Z údajů autorů vyplývá, že nejzávažnějšími prediktory
katetrizace byly objem prostaty zjištěný UZ před implantací a skóre
IPSS. U katetrizovaných pacientů, kteří nereagují na medikamentózní
léčení, je možno bezpečně provést minimální TUR-P.
Čermák
WONG, R.P. CARTER, H.B., WOLFSON, A. a ost.: Použití
spinální anestezie nesnižuje ztrátu krve během operace. /Use of spinal
anesthesia does not reduce intraoperative blood loss./
Urology, 70, 2007, č. 3, s. 523-526.
Účelem práce je zjistit, zda použití spinální anestezie (ve srovnání s
celkovou anestezií) bude mít za následek nižší ztrátu krve během
operace při radikální retropubické prostatektomii (RRP).
Byla provedena kontrola získaných záznamů pacientů jednoho urologa v
období od července 1999 do června 2005. Ze záznamů získané údaje
obsahovaly demografické údaje a o období kolem operace, včetně trvání
operace, odhadované ztráty krve a délky hospitalizace.
Výsledky: Bylo získáno celkem 1084 záznamů o pacientech s RRP a byla
provedena jejich kontrola. Nezjistily se žádné rozdíly mezi těmi, u
nichž byla použita spinální nebo celková anestezie vzhledem k
demografickým údajům nebo údajům v období operace. Pacienti, u nichž
bylo použito spinální anestezie, měli v dané době vyšší průměrnou
ztrátu krve během operace než ti, u nichž se použilo celkové anestezie
(1125,9 ± 576,0 ml proti 1005,7 ± 518,5 ml, P = 0,60).
Závěr: Výsledky autorů ukazují, že typ anestezie (spinální ve srovnání
s celkovou) neovlivňuje významně rozsah ztráty krve během
operace.
Čermák
ICHIOKA, K., KOHEI, N., YOSHIMIRA, K. a ost.: Vliv retrakce
vas deferens u tříselné kýly po radikální prostatektomii.
/Impact of retraction of vas deferens in postradical prostatectomy
inguinal hernia./ Urology, 70, 2007, č. 3, s. 511-514.
V současném období, kdy se využívá antigenu specifického pro prostatu,
se většina karcinomů prostaty (CaP) zjistí dříve. U mladých pacientů je
třeba se dívat na radikální retropubickou prostatektomii (RRP) jako na
referenční standard při léčení CaP ohraničeného na orgán; provádí se
zvyšující se počty RRPs. Proto je třeba pečlivě sledovat pooperační
komplikace po RRP.
Od doby, kdy v r. 1996 uvedli Regan a ost. po RRP výskyt tříselné kýly
ve 12 % případů, potvrdila řada výzkumníků zvýšený výskyt tříselné kýly
po RRP (Twu, C.M. a ost., Urology, 66, 2005, s. 814-818; Nielsen, M.E.
a ost., Urology, 66, 2005, s. 1034-1037 a další 3 citace).
Autoři uvažovali o tom, že retrakce vasa deferentia retraktorem může
způsobit poškození myopektineálního orificia z napětí a vést tak k
vytvoření tříselné kýly. Při testování této hypotézy prováděli autoři
RRP modifikovanou technikou a prospektivně tyto pacienty
sledovali.
V době od r. 1993 do 2002 byla provedena RRP u souboru pacientů (n =
171, průměrné stáří 65,9 ± 5,8 let) s retrográdním přístupem, při němž
byla vasa deferentia po konečné expozici prostaty a semenných váčků
proťata. V období od r. 2003 do r. 2005 byl prospektivně sledován další
soubor pacientů (n = 150; 67,0 ± 5,2 let), u nichž byla provedena RRP
modifikovanou technikou, při níž byla provedena disekce vasa deferentia
oboustranně a okolních tkání před umístěním retraktoru tak, že je
neretrahoval a nepoškodil myopektineální orificium. Byl pak srovnáván
počet tříselných kýl v obou skupinách. Kromě toho zjišťovali autoři
počty tříselných kýl u celého souboru 321 pacientů a určovali rizikové
ukazatele tříselné kýly po RRP pomocí multivariátní analýzy.
Výsledky: K vývoji tříselné kýly došlo během sledování po RRP u 22
(14,7 %) ze 150 pacientů, u nichž bylo použito modifikované metody a u
42 (24,6 %) ze 171 pacientů, kde byla použita předchozí metoda. Mezi
oběma skupinami se nezjistil významný rozdíl vzhledem k počtu bez kýly.
Při multivariátní analýze se zjistilo, že významnými rizikovými
ukazateli pro vznik tříselné kýly je index tělesné hmotnosti (BMI) <
23 kg/m2 a údaje o předchozí úpravě tříselné kýly v
anamnéze.
Závěr: Autoři zjistili, že retrakce vasa deferentia retraktorem
neovlivňuje vysoký výskyt tříselné kýly po operaci RRP.
Čermák
SHEN, C.H., CHENG, M.C., LIN, C.T. a ost.: Inovované kovové
dilatátory k perkutánní nefrostomii traktu: zpráva o 546
případech. /Innovative metal dialtors for percutaneous
nephrostomy tract. Report on 546 cases./ Urology, 70, 2007, č. 3, s.
418-422.
Nejdůležitějším krokem k vytvoření perkutánní nefrostomie traktu k
vynětí velkých nebo komplexních konkrementů v horní části močového
traktu je vytvořit korektní vstup do traktu. K tomu se používá systém
Amplatzovy teflonové pochvy, balonkové dilatátory a teleskopické kovové
dilatátory.
Účelem retrospektivní studie bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost
vytvoření perkutánní nefrostomie traktu k vynětí konkrementů
inovovanými kovovými dilatátory.
V době od ledna 2001 do prosince 2005 bylo provedeno v čínském
Christian Hospital (Chia-Yi, Taiwan) vcelku 546 perkutánních
nefrolitotomií. Bylo použito inovovaných kovových dilatátorů k
vytvoření 546 perkutánních nefrostomií traktu u 520 pacientů. Řada
pacientů absolvovala mnohotnou perkutánní nefrostomii traktu. pomocí
retrospektivní kontroly záznamů byly zaznamenávány údaje o stáří
pacienta, zátěži konkrementy, počtu bez kaménků, délce hospitalizace po
operaci, počtu infekce močového traktu po operaci a o počtu
transfuzí.
Výsledky: Doba dilatace byla kratší než 15 minut. Průměrné stáří
pacientů bylo 53,7 ± 13,1 let a průměrná velikost konkrementu byla 3,5
± 2,0 cm. Průměrná doba operace byla 100 ± 45 minut. Průměrná doba
hospitalizace po operaci byla 4,4 ± 2,6 dní. Celková četnost bez
konkrementu byla 84,4 % (461 z 546). Četnost bez konkrementu byla 99 %
(142 ze 143) u konkrementů v horním ureteru, 87 % (268 ze 305) u
konkrementů ledviny a 52 % (51 z 98) u úplných konkrementů tvaru
jeleních parohů. Četnost krevní transfuze byla 2,5 % (14 z 546).
Četnost infekce močového traktu po operaci byla 8,6 % (47 z 546). Z 520
pacientů mělo 6 efuzi do pleury a 1 měl pneumotorax.
Závěr: Inovované kovové dilatátory autorů šetřily čas, bylo menší
krvácení a úspěšně bylo provedeno vytvoření traktu v jednom stadiu.
Systém dilatace také umožnil použití ureteroskopu k ověření vstupu do
traktu k omezení komplikací.
Autor komentáře vydavatele (Gupta, M., Urologická klinika univerzity
New York) uvádí rozdíl mezi dilatátory používanými autory práce a
existujícím Alkenovým systémem. To může být výhodné pro země třetího
světa s omezenými zdroji pro využívání jiných systémů. Domnívá se, že
je třeba uvažovat o některých dalších bodech. Komentuje názor autorů na
balonkové dilatátory a uvádí vlastní zkušenosti. Závažným úskalím
systému balonkových dilatátorů je, že nejsou schopny dilatovat tuhou
jizevnatou tkáň - uvádí ještě další poznámky k nim, včetně možného
rizika při jejich použití.
I když jsou autoři práce velmi zkušení a provedli velký počet výkonů,
existuje obava, že méně zkušení chirurgové mohou být vystaveni riziku
perforace sběrného systému během výkonu.
Autorům je třeba blahopřát k jejich pokusu o jednoduchý, laciný a
opakovaně použitelný dilatační systém, jímž je možno ušetřit významně
výdaje. Je potřeba, aby s ním získala zkušenosti i další pracoviště než
bude moci být doporučen jako bezpečná a účinná alternativa k běžně
užívanému systému balonkové dilatace Amplatz, Alken.
Na komentář autoři odpovídají, že měli v úmyslu uvést nevýhody
dřívějších balonkových dilatátorů a srovnat je s jinými systémy, aby
ukázali na výhody svého systému a informovat o možných problémech při
užívání balonkových dilatátorů. Ke své odpovědi uvádějí další 4
literární citace.
Čermák
Styčné obory
PETERS, K.M., KILLINGER, K.A., CARRICO, D.J. a ost.:
Sexuální funkce a sexuální problémy u žen s intersticiální
cystitidou. /Sexual function and sexual distress in women with
interstitial cystitis: A case-control study./ Urology, 70, 2007, č. 3,
s. 543-547.
Intersticiální cystitida (IC) je chronický syndrom, pro nějž jsou
typické - bolest v pánvi, nucení k močení, časté močení, o jejichž
etiologii a dopadech je toho málo známo. Odhady jejího výskytu se
pohybují v rozmezí 30-300 případů/100 000 osob v populaci. (Leppilahti,
M. a ost., J.Urol., 174, 2005, s. 581-583 a další 2 citace); u žen je
přitom 9x vyšší pravděpodobnost, že u nich bude stanovena tato
diagnóza, než u mužů. Za ženskou sexuální dysfunkci (FSD) se pokládá
stav se změnami sexuální žádosti, vzrušivosti, orgasmu nebo s bolestí;
ty působí určitý stupeň osobních problémů (Basson, R. a ost.,
J.Sex.Med., 1, 2004, s. 40-48). V USA postihuje FSD přibližně 43 % žen
a objevují se při ní LUTS.
Účelem práce je zhodnotit FSD u žen s IC ve srovnání s kontrolní
skupinou, protože dosud nebyly publikovány speciální oblasti FSD u žen
s IC.
Poštou byly rozeslány dotazníky 5000 náhodně vybraným ženám v USA
(kontrolní skupina) a dále 407 ženám s IC z velkých referenčních
středisek (sledované případy). Dotazník obsahoval stupnici ženských
sexuálních problémů a otázky zaměřené na sexuální funkci, žádostivost,
orgasmus a na bolest. Ke zhodnocení průměrných hodnot v obou skupinách
bylo použito Studentova-t-testu a ke srovnání proporcí mezi oběma
skupinami pak chí kvadrát-testu.
Výsledky: Obě skupiny žen se významně nelišily v období dospívání (od
začátku menstruace do 18 let) v tom, kdy absolvovaly soulož, v úrovni
sexuální žádostivosti a ve frekvenci orgasmu. Avšak významně větší část
sledovaných případů (s IC) uváděla obavu z bolesti (P = 0,018) a bolest
při souloži (P = 0,001). V dospělosti uváděla významně větší část žen s
IC bolest v pánvi, obavu z bolesti během soulože a dyspareunii (p <
0,001). Kromě toho se po diagnostikování IC významně zmenšil počet žen
s IC, které uváděly středně velkou až vysokou žádostivost (P <
0,001) a častý až velmi častý orgasmus (P < 0,001). Průměrná hodnota
uvedená na stupnici FSD byla větší u známých případů s IC (18,5 + 14,3)
ve srovnání s kontrolami (8,3 ± 10,2; P < 0,001). Při hodnotě skóre
na stupnici FSD e 15 se jednalo o sexuální problémy.
Závěr: U žen s IC jsou významně častější FSD a sexuální problémy než u
žen bez IC. Je potřeba provést další studii, aby se objasnily mnohotné
ukazatele, které přispívají k projevům FSD při IC.
Čermák
LYNCH, M.F., GHANI, K.R., FROST, I. a ost.: Prevence
zapomenutého stentu v ureteru: zapojení registrace stentu na webových
stránkách s automatickým ohlášením. /Preventing the forgotten
ureteral stent: Implementation of a web-based stent registry with
automatic recall application./ Urology, 70, 2007, č. 3, s.
423-426.
Zapomenutý stent v ureteru představuje pro pacienta významný problém
pro jeho bezpečnost. Po zavedení stentu je urolog zodpovědný za jeho
bezpečné vynětí. Při inkrustaci a fraktuře stentu může dojít k
obstrukci a infekci, což vyžaduje komplexní endourologické výkony k
vynětí stentu.
Účelem práce je popsat a zhodnotit unikátní počítačový systém, který
sleduje stenty v ueteru a automaticky vysílá pomocí e-mailu zprávu,
pokud je třeba již stent odstranit.
Autoři vyvinuli elektronickou registraci stentu (ESR-electronic stent
register) a zařízení připomínající snadnou extrakci stentu (SERF -
stent extraction reminder facility); zařízení je lokalizováno po
počítačové síti nemocnice (St. George´s Hospital, Londýn, UK). Po
zavedení stentu je vytvořena v ESR epizoda" s maximální možnou
životností stentu (MSL - maximal stent life). SERF vyšle dotaz k ESR na
denní stav stentu a zjistí stenty, které již překročily svoji MSL a
vysílá denně zprávy personálu, dokud není stent vyňat a ESR znovu
nastavena. Zachycené údaje o epizodě byly zpočátku zpracovány manuálně
a to bylo změněno, aby se využily technologické možnosti kódování
údajů. Autoři zhodnotili úspěšnost zpráv o pacientovi a provedli
prospektivní zaslepený přehled, aby zjistili úspěšnost při získávání
údajů.
Výsledky: Během 2,4 let (29 měsíců) bylo vytvořeno celkem 203 epizod.
Z počtu 241 (86 %) uzavřených epizod jich 123 (51 %) překročilo MSL.
Průměrné zpoždění od oznámení MSL do vynětí stentu bylo 20,89 ± 19,71
dní. V 7 měsících před získáním kódovaných údajů bylo zařazeno do ESR
43 ze 71 stentů (četnost zachycení údajů 61 %). V 7 měsících po získání
kódovaných údajů bylo zachyceno 52 ze 60 stentů (četnost záchytu údajů
87 %, P = 0,0009).
Závěr: Výsledky této studie prokázaly, že jsou ESR a SERF velmi zdatné
a cenné pomůcky (nástroje) při léčení pacientů se stenty v ureteru.
Získání kódovaných údajů významně zlepšilo četnost záchytu zavedení
stentu. Tento systém zaručuje zlepšenou bezpečnost pacienta s prvkem
ochrany před možným soudním sporem.
Čermák
Urolitiáza
WENDT-NORDAHL, G., KROMBACH, P., HANNAK, D. a ost.:
Prospektivní zhodnocení akutního endokrinního poranění
pankreatu jako vedlejšího poškození při litotripsi nárazovou vlnou pro
konkrementy v horní části močového traktu. /Prospective
evaluation of acute endocrine pancreatic injury as collateral damage of
shock-wave lithotripsy for upper urinary tract stones./
Brit.J.Urol.Int., 100, 2007, č. 6, s. 1339-1343.
I když se považuje litotripse mimotělní nárazovou vlnou (ESWL) za
nejméně invazivní postup při intervenčním léčení močových konkrementů,
může vést ESWL k poškození tkáně ledviny a přilehlých orgánů. Závažné
akutní komplikace jsou řídké, nejčastější jsou hematomy v okolí
ledviny, ale byla také publikována akutní poranění okolních orgánů jako
je slezina, játra, tlusté střevo nebo plíce (3 citace). Někteří autoři
uváděli i akutní pankreatitidu ve spojení s léčením ESWL (Hassan, I. a
ost., 60, 2000, s. 1111 a další 3 citace).
Účelem práce je zjistit akutní poškození buněk pankreatu vlivem ESWL
se zaměřením na endokrinní funkci, protože nedávno se poukazovalo na
to, že může být vývoj diabetu mellitu pozdní komplikací léčení
konkrementů v horní části močového traktu a poranění tkáně pankreatu
ESWL, které vede k nedostatečné endokrinní funkci; to se navrhovalo
jako vysvětlení tohoto vlivu.
V rámci studie byla sledována skupina 12 po sobě jdoucích pacientů
léčených ESWL pro konkrementy v proximální části ureteru nebo v ledvině
pomocí elektromagnetického litotripteru 3. generace. Aby bylo možno
zhodnotit poranění tkáně pankreatu způsobené ESWL, zjišťovali autoři
krevní proměnné, o nichž je známo, že ukazují na exokrinní a endokrinní
poškození buněk pankreatu. Vzorky krve byly odebírány před ESWL, během
ní, okamžitě po ní a pak za 1 a za 24 hodin po ESWL, aby se zjistily
hladiny amylázy, lipázy, inzulinu, glukózy, c-peptidu a glukagonu v
séru. Stejným způsobem bylo zhodnoceno 8 pacientů léčených ESWL pro
konkrementy v distálním ureteru a ti sloužili jako kontrolní
skupina.
Výsledky: Žádná z proměnných, ukazujících na poškození ostrůvku buněk
(c-peptid, inzulin a glukagon), ani ty ukazující poškození exokrinních
buněk pankreatu (amyláza a lipáza) se významně nezměnily během času u
obou skupin.
Závěr: Autoři nezjistili okamžitý vliv na hladiny proměnných v séru,
ukazujících na poškození exokrinní a endokrinní tkáně pankreatu vlivem
ESWL pro konkrementy v močovém traktu. Hypotéza, že ESWL vede k
traumatizaci pankreatu s následným vývojem diabetu mellitu se tudíž zdá
nepravděpodobná.
Čermák
Uroonkologie
KARAM, J.A., LOTAN, Y., ASHFAQ, R. a ost.: Výskyt survivinu
u pacientů s karcinomem buněk urotelu měchýře bez invaze do
svaloviny. /Survivin expression in patients with
non-muscle-invasive urothelial cell carcinoma of the bladder./ Urology,
70, 2007, č. 3, s. 482-486.
Odhaduje se, že v USA postihne v r. 2006 karcinom měchýře 63 000 osob
a způsobí 13 000 úmrtí (Jemal, A. a ost., CA cancer J.Clin., 56, 2006,
106-130). Při počáteční diagnóze se jedná přibližně u 70 % pacientů s
karcinomem buněk urotelu měchýře (UCCB - urothelial cell carcinoma of
the bladder) o onemocnění bez invaze do svaloviny. Z těchto pacientů
dojde u 7 % případně k recidivě onemocnění a u přibližně 20 % k
progresi onemocnění. I když jsou pro léčení pacientů důležité
standardní patologické charakteristiky jako např. stupeň a stadium
nádoru, mají jen omezenou schopnost předpovědět, u kterých pacientů
dojde k recidivě a/nebo progresi.
Survivin je člen rodiny genu inhibitoru apoptózy, který kontroluje
progresi motozy a navozuje invazi nádorových buněk.
Snahou autorů bylo zhodnotit vztah mezi výskytem survivinu a
přítomností UCCB a klinickými výsledky u pacientů s UCCB bez invaze do
svaloviny.
Bylo provedeno imunohistochemické barvení na survivin u archivovaných
vzorků mikroaraye tkáně měchýře od 9 normálních kontrol a 74 po sobě
jdoucích pacientů s onemocněním stadia Ta, Tis a/nebo T1 při
transuretrální resekci (TUR). Barvení bylo také provedeno na vzorcích z
cystektomie od 22 těchto pacientů, u nichž byla provedena radikální
cystektomie pro progresi onemocnění. Za nadměrný výskyt survivinu se
považovalo, když více než u 10 % buněk byl prokázán survivin.
Výsledky: Survivin se nevyskytoval v normálním urotelu měchýře.
Nadměrný výskyt survivinu byl u 53 % nádorů měchýře bez invaze do
svaloviny. Nadměrný výskyt survivinu byl u vyššího stupně nádoru (p
< 0,001). Při multivariátních analýzách s přihlédnutím k stadiu TUR,
stupni a intravezikálnímu léčení souvisel nadměrný výskyt survivinu
nezávisle s recidivou Ca (poměr rizika (HR) 2,50, 95% interval
spolehlivosti (CI) 1,05-5,69, P = 0,02) a s progresí (HR 3,87, 95% CI
1,13-13,24, P = 0,03), ale nikoli s přežíváním specifickým pro
onemocnění (HR 1,88, 95% CI 0,90-6,46, P = 0,07). Byla zjištěna vysoká
souhlasnost u výskytu survivinu mezi 22 podobnými vzorky z TUR a
cystektomie (86 %).
Závěr: Hodnocení výskytu survivinu provedené u vzorků z TUR může
pomoci zjistit pacienty s UCCB bez invaze do svaloviny, kteří mohou
profitovat z těsnějšího sledování a agresivnějšího léčení.
Čermák
TÜRKÖLMEZ, K., TOKGÖZ, H., RESORLU, B. a ost.: Karcinom
měchýře s invazí do svaloviny: Pedikční ukazatele a prognostické
rozdíly mezi primárními a progresivními nádory.
/Muscle-invazive bladder cancer: predictive faqctors and prognostic
difference between primary and progressive tumors./ Urology, 70, 2007,
č. 3, s. 477-481.
Téměř u 30 % povrchních nádorů urotelu měchýře již došlo během jejich
sledování k progresi na nádory s invazí do svaloviny nebo k ní dojde.
Přibližně 15 % pacientů s nádory s invazí do svaloviny má v anamnéze
povrchní onemocnění, i když většina z nich přichází s primárním Ca
urotelu s invazí do svaloviny. Všichni tito pacienti by měli být léčeni
radikální operací a radioterapií a/nebo chemoterapií podle konečného
stadia nádoru při diagnóze. Avšak jen málo studií hodnotilo rozdíly v
prognóze mezi progresivními a primárními nádory s invazí do svaloviny.
(May, M. a ost., Urol.Int., 72, 2004, s. 103-111; Schrier, B.P. a ost.,
Europ.Urol., 45, 2004, s. 292-296 a 1 další citace).
Účelem práce je zjistit, zda existují rozdíly v klinických výsledcích
pacientů s progresivními a primárními karcinomy měchýře s invazí do
svaloviny.
Byla provedena kontrola záznamů pacientů, u nichž byla provedena
radikální cystektomie pro Ca urotelu měchýře v období od r. 1990 do
2005. Podle vstupních kritérií autorů bylo vybráno: do 1. skupiny 109
pacientů s primárním nádorem s invazí do svaloviny (průměrné stáří 59,8
let; průměrná doba sledování 77,8 měsíců) a do 2. skupiny 45 pacientů s
progresivními nádory (60,3 let, průměrná doba sledování 90,3 měsíců, P
> 0,05). Pomocí Coxova testu proporcionálních rizik byla zjišťována
korelace klinických a patologických proměnných s přežíváním. K odhadu
počtů progrese bylo použito Kaplan-Meierovy metody. Ke zkoumání možných
predikčních ukazatelů byla provedena multivariátní analýza pomocí
metody Coxovy regrese přežívání.
Výsledky: Četnost přežívání specifického pro Ca byla za 2,3 a za 5 let
72 %, 61 % a 43 % u pacientů s progresivním nádorem, resp. 75 %, 62 % a
54 % u pacientů s primárním nádorem (P > 0,05). Ve skupině 1 byly
odpovídající počty u nádorů s negativním nálezem na lymfatických
uzlinách (pNO) 77 %, 64 % a 56 % a u skupiny 2 pak 73 %, 60 % a 39 % (P
> 0,05). Při multivariátní analýze zůstávaly významnými nezávislými
prognostickými ukazateli přežívání specifického pro karcinom invaze do
lymfatických cév a stadium pT primárního nádoru. Detekce místní nebo
vzdálené metastázy během sledování zkrátila významně přežívání
specifické pro karcinom pacientů s Ca měchýře s invazí do
svaloviny.
Závěr: Výsledky studie autorů prokázaly, že pacienti s progresivními
nádory urotelu s invazí do svaloviny nemají horší prognózu než pacienti
s primárními nádory. Během prvních let po operaci měli i pacienti s
progresivními nádory lepší počty přežívání specifického pro onemocnění.
Zdálo se, že nezávislými prediktory zhoršeného přežívání specifického
pro karcinom jsou u obou skupin stadium pT a invaze do lymfatických
cév.
Čermák
