2008, svazek 30, č. 3

Do čísla 3/2008 přispěli Medicinae universae doctores: Čermák

Seznam excerpovaných časopisů:

• Urology - Urology

Andrologie

SIGMAN, M., BOYLE, K., JAROW, J.P.: Výskyt spermií v moči po ejakulaci u plodných mužů a mužů se sníženou plodností. /Prevalence of sperm in the post-ejaculatory urine of fertile and subfertile men./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 110-112.
Vyšetření moči po ejakulaci (PEU) se užívá při hodnocení neplodných mužů ke zjištění ejakulační dysfunkce. K nejčastějším indikacím vyšetření patří aspermie (bez antegrádní semenné tekutiny během orgasmu) nebo ejakulát s nízkým objemem. I když byla publikována doporučení k interpretaci PEU, neexistují běžná standardní kritéria podložená poznatky.
Účelem této studie bylo zjistit výskyt spermií v moči po ejakulaci jak u plodných, tak i neplodných mužů.
Na dvou akademických pracovištích bylo získáno 15 mužů s ověřenou plodností (průměrné stáří 36,7 let) a 66 mužů bez azoospermie, vyšetřovaných pro neplodnost (39,8 let, P = 0,17). Při laboratorních vyšetřeních bylo provedeno vyšetření semene a vyšetření moči po ejakulaci, aby se zjistila přítomnost spermií a jejich koncentrace.
Výsledky: Střední celkový počet spermií v moči u skupiny plodných mužů (26,6 milionů) nebyl významně větší než u skupiny neplodných mužů (8,3 milionu, P = 0,63). Průměrné procento celkových spermií (moč + semeno), zjištěný v moči plodných mužů (14,8 %) se nelišil od nálezu ve skupině neplodných mužů (15,2 %, P = 0,36). Spermie byly zjištěny v moči u 73 % plodných a u 65 % neplodných pacientů (P = 0,54).
Závěr: Výskyt spermií v moči po ejakulaci je u plodné populace podobný jako u neplodných pacientů; z toho plyne, že je potřeba získat více informací, aby bylo možno interpretovat tento test při léčení těchto pacientů.
Čermák

SAKAMOTO, H., OGAWA, Y., YOSHIDA, H.: Vztah mezi objemem varlete a varikokélou u pacientů s neplodností. /Relationship betweeen testicular volume and varicocele in patients with infertility./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 104-109.
Výskyt varikokél je v obecné populaci 15-20 % a u neplodných mužů pak 30-40 % (Jarow, J.P., Hum.Reprod.Update, 2001, 7, s. 59-64). Kromě toho se uvádí její vyšší výskyt u mužů se sekundární neplodností (69 % a 81 %, 2 citace z r. 1993). U dospívajících byl dobře zdokumentován zničující vliv varikokély na objem varlete (TV, - Cayan, S., a ost., J.Urol., 2002, 168, s. 731-734 a dalších 8 citací). U dospělých byl také popsán vztah mezi klinickou varikokélou a hypotrofií varlete (7 citací).
Autoři hodnotili vztah mezi varikokélou a TV zjištěným ultrasonografií u neplodných mužů.
V této studii byl sledován soubor neplodných mužů podobného stáří (n = 432; průměrné stáří 35,8 ± 5,3 let), dále 17 plodných mužů bez abnormalit šourku (33,9 ± 8,5 let). Bylo vypočteno procento rozdílu TV mezi pravými a levými varlaty (pravý TV - levý TV) x 100/pravý TV.
Výsledky: Ze 432 neplodných mužů jich bylo 91 s klinickou varikokélou vlevo, u 32 byla klinická varikokéla vlevo a subklinická vpravo, 9 mělo oboustranné klinické varikokély, 51 mělo levé subklinické varikokély, 22 mělo oboustranné subklinické varikokély, 8 mělo pravou klinickou varikokélu a 219 nemělo žádnou. Relativní úbytek TV vlevo ve srovnání s TV vpravo nebyl omezen na pacienty s varikokélou. Subklinická varikokéla vpravo neovlivnila absolutní procento rozdílů TV u pacientů s levou klinickou nebo subklinickou varikokélou. Plodní pacienti s levou klinickou varikokélou měli větší absolutní a procentuální rozdíly TV než pacienti s neplodností a plodní pacienti bez abnormalit šourku. Avšak u neplodných pacientů s levou klinickou varikokélou měli bez ohledu na existenci pravé subklinické varikokély větší absolutní a procentuální rozdíly TV než neplodní pacienti bez varikokély, a měli častěji 15-30% rozdíly TV než pacienti bez varikokély.
Závěr: Klinická varikokéla levého varlete souvisí s relativní hypotrofií varlete na téže straně u neplodných pacientů. Avšak subklinická varikokéla nebyla důležitá při zjišťování rozdílů mezi objemy varlete vpravo a vlevo.
Čermák

JUNG, J.H., KAM, S.C., CHOI, A.M. a ost.: Sexuální dysfunkce u mužských pacientů s mrtvicí: korelace mezi mozkovými lézemi a sexuální funkcí. /Sexual dysfunction in male stroke patients: Correlation between brain lesions and sexual function./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 99-103.
Sexuální funkce se stala důležitou součástí kvality života a v této oblasti se zvýšil zájem o ni v oblasti sociální a medicínské, zvláště v moderních a otevřených společnostech.
V USA je cerebrovaskulární onemocnění třetí hlavní příčinou úmrtí po onemocnění srdce a rakovině. U těchto onemocnění, která mají dlouhodobé důsledky, je také častost cerebrovaskulárního onemocnění největší (Barnett, H.J.M. a ost., Stroke, 3rd ed. Philadelphia, Churchil-Livinstone, 1998, s. 3-28). U pacientů, kteří přežili mozkovou mrtvici, jsou u > 60 % patrna zhoršení zdravotního stavu, jako hemoplegická paralýza, afázie, dysfagie a deprese. Podle statistik v USA prodělalo v r. 1998 více než 11 milionů lidí mrtvici. (Leary, M.C. a ost., Cerebrovasc.Dis., 16, 2003, s. 280-285).
Účelem práce je zjistit sexuální funkci u mozkových lézí a jejich lokalizaci a jejich význam pro sexuální funkci u pacientů s mrtvicí.
Autoři provedli přehled údajů u souboru pacientů s mrtvicí (n = 109; průměrné stáří 64,93 ± 8,8 let) a u 109 kontrol podobného stáří (64,7 ± 8,85 let). Autoři použili verze dotazníku s 5 položkami „International Index of Erectile Function" (IIEF-5) a s otázkami zaměřenými na změny v sexuální touze, funkci ejakulace a sexuální spokojenost po mrtvici. Autoři pak hodnotili korelaci mezi výsledky získanými dotazníkem a lokalizacemi mozkových lézí.
Výsledky: U skupiny pacientů s mrtvicí byla erektilní funkce výrazně zhoršena (IIEF-5, 5,89 ± 7,08) ve srovnání se skupinou kontrol (IIEF-5, 10,67 ± 7,10). U většiny pacientů se po mrtvici zhoršila frekvence soulože a sexuální touha a objevila se porucha ejakulace provázející soulož, ale obavy vzhledem k souloži nebyly značné. Nedostatek sexuální touhy byl největší příčinou (59,4 %) toho, že nedocházelo k souloži. Bylo pravděpodobnější, že se objeví význačná porucha ejakulace a omezení sexuální touhy v případech lézí lokalizovaných v pravé části mozečku a v levých bazálních gangliích.
Závěr: Po mozkové mrtvici došlo ke zhoršení sexuální touhy, erektilní funkce a ejakulační funkce. Hlavní příčinou chybění sexuálního styku byl nedostatek sexuální touhy. Specifické lokalizace lézí mrtvice, jako např. v levých bazálních gangliích a v pravém mozečku mohou souviset se sexuální touhou, resp. s poruchami ejakulace.
Čermák

EL-SAKKA, A.I.: Závažnost erektilní dysfunkce při prvním vyšetření: význam předčasné ejakulace a malé touhy. (Severity of erectile dysfunkction at presentation: Effect of premeture ejaculation and low desire./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 94-98.
Sexuální dysfunkce (SD) je celosvětově častý klinický problém s desítkami tisíc nových případů ročně. Jako nejčastější mužská SD se uváděla předčasná ejakulace (PE). Jako méně časté poruchy se uváděly erektilní dysfunkce (ED a malá touha.
Účelem práce je zjistit význam PE a malé touhy pro závažnost ED při prvním vyšetření pacienta.
V rámci této studie byl sledován velký soubor mužských pacientů (n = 1680; s průměrným stářím 56,8 ± 6,9 let) s ED s PE a bez ní nebo s malou touhou. Pacienti byli vyšetření se zaměřením na ED pomocí International Index of Erectile Function. U všech pacientů byl také proveden screening PE a malé touhy. Autoři specificky srovnávali závažnost ED (lehká, střední a závažná) a průměrné skóre oblasti EF, otázka 3 (dosažení erekce) a otázka 4 (zachování erekce) u pacientů s PE a bez ní a/nebo s malou touhou.
Nezjistily se významné rozdíly mezi pacienty s PE nebo bez ní nebo s malou touhou a současnou ED vzhledem k věku, kouření, obezitě nebo k průvodním onemocněním. Bylo pravděpodobnější, že pacienti s PE a s malou touhou budou uvádět spíše závažnou než lehkou ED; 52,4 % pacientů se závažnou ED uvádělo PE ve srovnání s 29,5 % pacientů s lehkou ED. U pacientů se závažnou ED byla větší než dvojnásobná pravděpodobnost, že uvedou menší touhu než pacienti s lehkou ED. Zjistily se významné vztahy mezi sníženým průměrným skóre v oblasti EF. otázka 3 a otázka 4, šlo-li o PE a/nebo malou touhu.
Závěr: Výsledky této studie prokázaly, že PE a malá touha, samotné nebo ve vzájemné kombinaci souvisely významně spíše s těžkou než s lehkou ED při prvním vyšetření pacienta.
Čermák

LEE, S.W.H., LIONG, M.L., YUEN, K.H. a ost.: Nepříznivý vliv sexuální dysfunkce u chronické prostatitidy - syndromu chronické bolesti v pánvi. /Adverse impact of sexual dysfunction in chronic prostatitis - chronic pelvic paun syndrome./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 79-84.
Chronická prostatitida (syndrom chronické bolesti v pánvi - CP/CPPS) je nejčastější a vysilující syndrom prostaty. Studie prokázaly, že 4-16 % mužů v různých populacích má příznaky CP/SPPS. Tyto příznaky vedou ke značné nemocnosti a značně snižují kvalitu života a zvyšují náklady na zdravotní péči. Pouze malý počet údajů ukazoval na to, že CP/CPPS může souviset se sexuální dysfunkcí (SD).
Účelem práce je zjistit výskyt, charakteristiky a vliv sexuální dysfunkce (SD) v populaci primární péče autorů.
Pacienti vyhledávající léčení pro CP/CPPS byli získáni na klinikách všeobecné urologie, v době od 1. 2. 2004 do 10.10. 2005 a vyplnili ověřené dotazníky: National Institutes of health - Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI), International Index of Erectile Function-5 (IIEF-5) a vybrané otázky z University of Washington Symptom Score. Byly také získávány další informace o demografických údajích a lékařská anamnéza ve vztahu k léčení. Za SD se považovaly vlastní údaje o ED nebo o obtížích s ejakulací nebo o obojím.
Výsledky: Z 296 účastníků s CP/SPPS (průměrné stáří 41,4 ± 10,6 let, rozpětí 20-69) jich uvedlo 214 (72,3 %) SD. Průměrné celkové skóre NIH-CPSI bylo 22,5 ± 6,9 u účastníků se SD ve srovnání s 20,4 ± 7,8 u účastníků, kteří neuvedli SD (P = 0,03). Z 214 účastníků se SD si stěžovalo 54 (25,0 %) pouze na ED, 71 (33,4 %) si stěžovalo pouze na obtíže při ejakulaci a 89 (41,6 %) si stěžovalo jak na ED a obtíže s ejakulací. Muži uvádějící jak ED, tak obtížnou ejakulaci uvedli horší příznaky CP/SPPS (variační analýza, P = 0,042) a horší kvalitu života (P = 0,006) než muži bez SD.
Závěr: Sexuální dysfunkci uvedly téměř ¾ pacientů s CP/CPPS. Pacienti s CP/CPPS a SD měli podstatně horší příznaky, hlavně horší kvalitu života než další pacienti s CP/CPPS. O SD je třeba uvažovat jako o důležitém aspektu CP/CPPS a potenciální míře výsledku.
Čermák

Diagnostika

TERADA, N., ARAI, Y., KINUKAWA, N. a ost.: Skutečná 10letá anamnéza jednoduchých cyst ledviny. /The 10-Year natural history of simple renal cysts./ Urology, 2008, 71, s. 7-12.
U starších pacientů jsou cysty ledvin časté a obvykle zůstávají bez léčení. Autoři studovali skutečnou anamnézu jednoduchých cyst ledvin tím, že zkoumali jejich výskyt, jejich postupné změny a jejich velikost a počet u jedinců s cystami v mnohafázovém zdravotnickém screeningu na svém pracovišti (Urologická klinika univerzity Kyota, Japonsko). Výskyt cyst byl asi 10 % a zvyšoval se s věkem, v rozmezí od 4 % ve 3. deceniu do 19 % v 6. deceniu. Časem se zvětšovala velikost a počet cyst u jedinců tvořících cysty. Zjišťovaly se rizikové ukazatele cyst ledvin a uvádělo se vyšší stáří a mužské pohlaví, dysfunkce ledvin a hypertenze (Tewrada, N. a ost., BJU Int., 2004, 93, s. 1300-1302).
Ve své předchozí práci publikovali autoři skutečnou anamnézu cyst ledvin při průměrné době sledování 6 let. Rozšířili ji až na 14 let a v této práci uvádějí výsledky sledování po dobu 10 let.
V době od ledna 1993 do srpna 2006 byly diagnostikovány cysty ledvin u souboru pacientů (n = 61; 46 M a 15 Ž, průměrné stáří 51 let, rozpětí 35-71), kteří byli sledováni až 14 let (průměr 9,9 let, rozpětí 3-14). Byly sledovány postupné změny velikosti cyst ledvin ve vztahu ke stáří a počet zvětšení cyst ročně byl vypočten u každého jedince. Byly hodnoceny ty zjištěné charakteristiky cyst, které předpovídají jejich agresivitu.
Výsledky: U většiny cyst se zvětšoval jejich počet a velikost. Průměrné zvětšení všech cyst bylo ročně 1,6 mm a průměrný počet zvětšení byl 3,9 %. Různé cysty, zvláště multilokulární cysty se zvětšovaly rychle během prvních 2-3 let, ale pak byla tendence ke zpomalení velikosti růstu časem. Při univariátních hodnoceních se zjistilo, že nejvýznamnějším prediktorem bylo stáří. Během období sledování se objevila u 2 pacientů neoplazmata ledvin, s původem v cystách ledviny. Zvětšování cyst s tvorbou neoplazií bylo podobné jako u benigních cyst ledviny v téže věkové kategorii.
Závěr: Jednoduché cysty ledvin se trvale zvětšují během 10 let a někdy se zvětšily rychle, zvláště u mladých pacientů. Zdálo se ale, že se počty jejich růstu snižovaly s věkem. Zdá se, že neexistují specifické pozorované modely u cyst ledvin, v nichž vznikají neoplazmata.
Autor komentáře vydavatele (A.K.Hemal, urologická klinika LF univerzity Winston-Salem, NC) potvrzuje, že se urologové setkávají často s pacienty s náhodně zjištěnými cystami ledvin a mají jim poradit, jak nejlépe postupovat na základě běžně dostupné literatury. Uvádí některé údaje z dosavadní literatury. Dilema, zda cysty léčit nebo ne musí řešit vždy ošetřující lékař. Komentář uvádí přehled 9 publikací z let 1983-2005. Zatím není jasno, zda se mají pacienti periodicky vyšetřovat zobrazovacími vyšetřeními. To zatím musí rozhodnout vždy ošetřující lékař.
Čermák

MISHRIKI, S.F., NABI, G., COHEN, N.P.: Diagnóza urologických malignit u pacientů s hematurií bez příznaků zjištěnou běžným laboratorním vyšetřením: prospektivní studie s 13letým sledováním. /Diagnosis of urologic malignancies in patients with asymptomatic dipstick hematuria: Prospective study with 13 years follow-up./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 13-16.
Běžně zjišťovaná asymptomatická hematurie je u dospělých častý nález. Její výskyt se udává na 0,19 %-21,1 % podle vyšetřované populace. Tvoří asi 6 % urologických odeslání k vyšetření. U většiny pacientů se provádí kompletní urologické vyšetření, včetně zobrazovacího vyšetření horního traktu UZ, s i.v. urografií (IVU) nebo bez ní a cystoskopie. Trvají spory a nejistota vzhledem k dlouhodobému výsledku a sledování pacientů, u nichž bylo počáteční negativní vyšetření a u těch, kde hematurie trvá (del Marc, C.: BMJ 2000, 320, s. 165-166). Neexistují směrnice pro sledování pacientů s přetrvávající nebo recidivující asymptomatickou běžně zjištěnou hematurií.
Účelem práce je zhodnotit výsledky, zjistit skutečnou anamnézu a nastolit racionální plán ke sledování pacientů s asymptomatickou běžně zjištěnou hematurií.
Bylo vyšetřováno a prospektivně hodnoceno vcelku 292 po sobě jdoucích pacientů s asymptomatickou běžně zjištěnou hematurií, kteří byli odesláni k vyšetření v době od ledna 1992 do prosince 1994. Při počátečním vyšetření bylo provedeno vyšetření moči, kultivace moči a její citlivost, cytologické vyšetření, IVU se sonografií nebo bez ní a cystoskopie. Po dobu 13 let byly zaznamenávány výchozí údaje a příhody během sledování, zvláště vývoj urologické malignity.
Výsledky: Při počátečním vyšetření se zjistily u 16 pacientů (5,4 %) urologické malignity. Z nich zemřelo 11. Během 13letého sledování nebylo možno dále sledovat 21 pacientů (7 %) a 42 jich zemřelo z jiných příčin (jiných než urologické malignity). Ze zbývajících 213 pacientů jich mělo postupně 180 (84,5 %) negativní vyšetření moči. U žádné z těch s negativním vyšetřením moči se během doby sledování nevyvinula urologická malignita. Běžně zjištěná hematurie přetrvávala u 33 pacientů. Z těchto 33 pacientů šlo u 10 o nefrogenní příčiny, u 8 to byla infekce močového traktu a u 15 byla provedena opakovaná vyšetření, aniž by se zjistila patologická příčina. Jeden pacient propuštěný s negativními výsledky úplného počátečního vyšetření přišel po 2 letech se zřejmou masivní hematurií a zjistilo se, že má nový nádor měchýře.
Závěr: Pacienti s asymptomatickou běžně zjištěnou hematurií, u nichž byla provedena důkladná počáteční negativní vyšetření, mohou být propuštěni z terciárních urologických zařízení.
Doporučuje se nefrologické vyšetření, přetrvává-li běžně zjištěná hematurie a proteinurie. Není třeba opakovat urologická vyšetření, dokud nepřijdou pacienti s příznaky nebo se nevyvine masivní hematurie.
Čermák

Farmakologie

NICKEL, J.C., KAUFMAN, D.M., ZHANG, H.F. a ost.: Doba do zahájení léčení pentosan polysulfátem sodným po diagnóze intersticiální cystitidy: vliv na zlepšení příznaků. /Time to initiation of pentosan polysulfate sodium treatment after interstitial cystitis diagnosis: Effect on symtpom improvement./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 57-61.
Intersticiální cystitis (IC) se někdy označuje jako bolestivý syndrom měchýře; jde o chronický stav projevující se příznaky nutkání k močení, častým močením a/nebo bolestí v pánvi. Jeho příčina není známa, i když byly navrženy různé teorie. Při diagnóze je třeba obvykle vyloučit jiné možné stavy, např. karcinom nebo infekci. IC je chronický vysilující stav a často bývá diagnostikována pozdě a to vede k oddálení zahájení vhodného léčení, specifického pro IC.
Účelem studie bylo zjistit, zda doba od počáteční diagnózy do zahájení léčení ovlivňuje následné zlepšení příznaků.
Bylo provedeno retrospektivní zhodnocení souboru pacientů (n = 128) s IC, kteří byli léčeni pentosan polysulfátem sodným (PPS-Elmiron, Ortho-Mc Neil Pharmaceutical, Inc. Titusville, New Jersey, 2007) dávkou 300 mg/den po dobu 32 týdnů v multicentrickém randomizovaném, dvojslepém klinickém pokusu s paralelními skupinami. Kritérii výsledku byly výsledky získané dvěma dotazníky se 4 položkami: O´Leary-Sant Interstitial Cystitis Symptom Index (ICSI) a O´Leary-Sant Interstitial Cystitis Problem Index. Za včasné léčení se považovalo zahájení léčení do ≤ 6 měsíců po diagnóze IC a za pozdní léčení to, které bylo zahájeno za ≥ 24 měsíců po diagnóze IC. Účinnost léčení byla hodnocena pomocí „intent-to-treat", „last observation-carried forward-population".
Výsledky: Na konci studie byly zjištěny průměrné hodnoty v celkových skóre ICSI a ICPI od začátku pro včasné léčení ve srovnání s pozdním léčením: 3,97 ± 0,59 proti 2,15 ± 0,70 (P = 0,0472) a 3,94 ± 0,56 proti 1,77 ± 0,63 (P = 0,0117). Byly pozorovány podobné trendy pro oba postupy, když se ověřovaly jiné doby od diagnózy IC (3 měsíce či méně proti ≥ 24 měsícům, ≤ 3 měsíce proti ≥ 36 měsícům, a ≤ 16 měsíců proti ≥ 36 měsícům).
Závěr: Při zahájení léčení PPS během 6 měsíců od zjištění diagnózy IC může dojít k většímu zlepšení v příznacích pacientů a v trápení s nimi spojeným.
Čermák

HILL, J.R., ISOM-BATZ, G., PANAGOPOULOS, G. a ost.: Pacienty vnímané výsledky použitých způsobů léčení intersticiální cystitidy. /Patient perceived outcomes of treatments used for interstitial cystitis./ Urology, 71? 2008, č. 1, s. 62-66.
Intersticiální cystitida (IC) je onemocnění s komplexem problémů. Pacienty vnímané výsledky po různých způsobech léčení mohou být nejlepším kritériem účinnosti léčení.
Tato studie se zaměřila na velký soubor žen s diagnózou IC, které uváděly jimi vnímané výsledky po invazivních způsobech léčení a po farmakologickém léčení jejich onemocnění.
Soubor 750 pacientek s diagnózou IC (průměrný věk 39,7 ± 12,5 let, z nich 94,2 % bělošek) vyplnilo počítačový dotazník (www.cystitispatientsurvey.com), který zjišťoval u každé pacientky demografické údaje, příznaky, souběžné diagnózy, způsoby léčení a jimi vnímané výsledky těchto léčení. U každé pacientky se zjišťoval způsob použitého léčení IC a zda vnímala zlepšení svého stavu, nebo nebyl ovlivněn nebo se zhoršil v průměrné době sledování 6 měsíců. Ke statistickým hodnocením bylo použito chí-kvadrát testu.
Výsledky: Byly zjišťovány výsledky invazivních a medikamentózních způsobů léčení. Nejčastějšími prováděnými výkony byly: hydrodistenze (61,9 %), intravezikální léčení (40,1 %) a dilatace uretry (26,5 %). Při těchto výkonech 24,4-49,8 % necítilo žádný účinek a 25,9-30,7 % se zhoršilo. Při srovnání počtu zlepšených pacientek s těmi, které se zhoršily při medikamentózním léčení se zjistilo, že se projevil významný vliv všech užívaných léků (P < 0,001). Většina pacientek uvedla, že medikamentózní léčení zřetelně zlepšilo jejich stav.
Závěr: Medikamentózní léčení se pociťuje jako výhodnější než invazivní léčení IC. U IC by se mělo považovat medikamentózní léčení prvního sledu. Různé způsoby léčení prokázaly velké procento zlepšení příznaků pacientek. Z medikamentózního léčení to byly kalcium glycerofosfát (Prelief, AKPharma Inc., Pleasantwille, NJ) omezuje kyselost stravy, phenazopyridin, oba byly nejlépe snášeny a pentosan polysulfát sodný.
Čermák

PETERSON, J., JAUL, S., KHASHAB, M. a ost.: Dvojslepé randomizované srovnání levofloxacinu 750 mg jednou denně po pět dní s ciprofloxacinem 400/500 mg dvakrát denně po 10 dní při léčení komplikovaných infekcí močového traktu a akutní pyelonefritidy. /A double-blind, randomized comparison of levofloxacin 750 mg once-daily for five days with ciprofloxacin 400/500 mg twice-daily for 10 days for the treatment of complicated urinary tract infections and acute pyelonephritis./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 17-22.
Komplikované infekce močového traktu (cUTI) a akutní pyelonefritida (AP) jsou časté a potenciálně závažné infekce, vyžadující účinné antimikrobiální léčení. Pro léčení UTIS se předepisují často ledvinami vylučované fluorochinolony, jako je levofloxacin a ciprofloxacin (Hooton, T.M.: Infect Dis.Clin.North.Amer., 17, 2003, s. 303-332). Běžně se doporučuje léčit cUTI až 14 dní a AP 7-14 dní (Sobel, J.D. a ost., Infekce močového traktu, in: Mandell, G.L. a ost. (Eds): Principy a praxe infekčních onemocnění, Filadelfie, Elsevier, 2005, s. 875-905 a další 2 citace).
Byla provedena klinická studie srovnávající účinnost a bezpečnost 750 mg levofloxacinu 1x/den po dobu 5 dnů s ciprofloxacienm 2x/den po 10 dní při léčení cUTI nebo AP.
Do multicentrické, dvojslepé, randomizované studie byly zařazeny osoby s AP nebo cUTI. Ty dostávaly buď levofloxacin 750 mg i.v. nebo per os 1x/den po 5 dní nebo ciprofloxacin 400 mg i.v. a/nebo ciprofloxacin 500 mg perorálně 2x/den po 10 dní a byly hodnoceny na konci léčení, po léčení a po studii vzhledem k miokrobiologické eradikaci a klinickému výsledku.
Výsledky: Bylo sledováno celkem 1109 pacientů; z nich 619 s potvrzenou diagnózou AP nebo cUTI a při vstupu do studie s uropatogeny s počtem kolonií 105 CFU/ml nebo vyšším a byli zařazeni do modifikované populace se záměrem k léčení. 506 osob splnilo všechna kritéria k zařazení a byly zařazeny do mikrobiologicky hodnotitelné populace. Na konci léčení byly počty eradikace v modifikované populaci se záměrem léčení 79,8 % u levofloxacinu a 77,5 % u osob léčeních ciprofloxacinem (95 % CI, -8,8 % - 4,1 %). V mikrobiologicky hodnotitelné populaci byly počty eradikace 88,3 % u levofloxacinu a 86,7 % u osob léčených ciprofloxacinem (95 % CI, -7,4-4,2 %). Výsledky byly srovnatelné u obou druhů léčení po ukončení léčení a po studii.
Závěr: Tato studie prokazuje, že oba režimy léků jsou bezpečné a účinné a že 5denní léčení levofloxacinem podávané v dávce 750 mg 1x denně není horší než 10denní léčení ciprofloxacinem při léčení AP a cUTI.
Čermák

Inkontinence, urogynekologie, urodynamika

O´CONNOR, R.C., LYON, M.B., GURALNICK, M.L. a ost.: Dlouhodobé sledování zapojení arteficiálního močového svěrače s jednou manžetkou ve srovnání s dvojitou při léčení těžké stresové inkontinence moči po prostatektomii. /Long-term follow-up of single versus double cuff arteficial urinary sphincter insertion for the treatment of severe postprostatectomy stress urinary incontinence./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 90-93.
Po dobu téměř 30 let zůstával arteficiální močový svěrač (AUS) zlatým standardem léčení stresové inkontinence moči (SUI po prostatektomii. Publikované počty kontinence po jeho zapojení byly v rozmezí 59-88 %. Uvádělo se, že použití tandemu manžetek (zapojených za sebou) zlepšuje závažné případy SUI (Di Marco, D.S. a ost., J.Urol., 170, 2003, s. 1252-1254 a dalších 5 citací).
Účelem práce je zjistit dlouhodobou účinnost a komplikace v souvislosti s implantací AUS s jednou a s dvojitou manžetkou při léčení těžké SUI po prostatektomii.
Autoři aktualizovali výsledky souboru mužů (n = 56) se SUI po prostatektomii, u nichž byl zaveden AUS s jednou manžetkou (n = 28) nebo s dvojitou (n = 28). Původně nebyly mezi muži v obou skupinách velké rozdíly vzhledem k užívání vložek před operací, rizikovým ukazatelům komplikací a k věku. Bylo provedeno zhodnocení kontinence, kvality života a komplikací podle „Incontinence Impact Questionnaire Short Form (IIQ-7), užívání vložek po operaci, přehledu záznamů a konzultace s pacientem/rodinou.
Výsledky: Aktuální výsledky byly k dispozici u 47 mužů (25 pacientů s jednoduchou a 22 s dvojitou manžetkou. Jejich průměrné stáří před implantací bylo v každé skupině 67 let. Průměrná doba sledování byla u pacientů s jednoduchou manžetkou 74,1 měsíců a s dvojitou manžetkou 58,0 měsíců (P < 0,001). Nezjistil se statisticky významný rozdíl ve zlepšení kontinence mezi oběma skupinami podle průměrného počtu denně použitých vložek a počtu suchosti. Po implantaci jediné manžetky se zlepšilo skóre IIQ7 ze 14,8 na 4,1 a ze 16,3 na 6,4 po zavedení dvojité manžetky (P = 0,34). Muži s jedinou manžetkou AUS uvedli 7 komplikací, vyžadujících další operativní intervenci. U pacientů s dvojitou manžetkou bylo provedeno 12 dalších operací vzhledem ke komplikacím.
Závěr: I přes dřívější nálezy autorů se nezjistil významný rozdíl v počtech suchosti, celkové kontinence nebo v kvalitě života při dlouhodobém sledování. U pacientů s jednoduchou manžetkou AUS ve srovnání s dvojitou. Kromě toho může být u mužů, kteří dostali implantáty s dvojitou manžetkou, vyšší riziko komplikací vyžadujících další operaci.
Čermák

ROCHA, F.T., GOMES, C.M., MITRE, A.I. a ost.: Prospektivní studie hodnotící účinnost arteficiálního svěrače AMS 800 při léčení inkontinence moči po radikální prostatektomii a korelace mezi urodynamickými nálezy před operací a chirurgickým výsledkem.
(A prospective study evaluating the efficacy of the arteficial sphincter AMS 800 for the treatment of postradical prostatectomy urinary incontinence and the correlation between preoperative urodynamics and surgical outcome./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 85-89.
Inkontinence moči po radikální prostatektomii (RP) ovlivňuje významně kvalitu života pacientů i při srovnání s impotencí. U velké většiny pacientů je příčinou inkontinence izolovaná nedostatečnost vnitřního svěrače (ISD) nebo v souvislosti s hyperaktivitou detruzoru. Za zlatý standard léčení tohoto stavu se považuje implantace arteficiálního močového svěrače (AUS).
Autoři hodnotili prospektivně dlouhodobou účinnost AUS AMS 800 při léčení pacientů s inkontinencí moči po RP (PRPUI). Autoři hodnotili také korelaci mezi urodynamickými nálezy před operací a chirurgickými výsledky.
V době od května 1997 do dubna 2003 bylo léčeno 40 po sobě jdoucích pacientů (průměrné stáří 68,3 ± 6,3 let, rozpětí 53-83) s PRPUI způsobenou ISD implantací AMS 800. Stav kontinence byl hodnocen podle počtu vložek, vlivu inkontinence na kvalitu života, komplikací a chirurgických revizí. Byly korelovány urodynamické nálezy před operací s chirurgickými výsledky.
Výsledky: Průměrná doba sledování pacientů byla 53,4 ± 21,4 měsíců (rozpětí 27-132 měs.). Významně se zmenšil počet vložek ze 4,0 ± 0,9 na 1,4 ± 0,93 (P < 0,001) na vizuální analogové stupnici. Bylo provedeno 20 % chirurgických revizí. Urodynamické nálezy před operací byly vhodné ke zjištění nedostatečnosti svěrače. S výjimkou tendence k horším výsledkům u pacientů se sníženou způsobilostí měchýře (RBC) nekorelovaly další ukazatele s horším chirurgickým výsledkem.
Závěr: AMS 800 nabízí dobrou dlouhodobou kontinenci většině pacientů s PRPUI. Předoperační nálezy, jako např. hyperaktivita detruzoru, zhoršená kontrakce detruzoru, nízký bod tlaku při úniku při Valsalvově pokusu, obstrukce výtoku z měchýře a lehká RBC nesouvisely s horšími chirurgickými výsledky.
Čermák

D´ANCONA, C.A.L., BASSANI, J.W.M., de OLIVEIRA QUERNE, F.A. a ost.: Nová metoda minimálně invazivního urodynamického vyšetření u mužů s příznaky z dolního močového traktu. /New method for minimally invasive urodynamic assessment in men with lower urinary tract symptoms./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 75-78.
Výskyt příznaků vlivem benigního zvětšení prostaty se zvětšuje s věkem a 20-25 % mužů potřebuje chirurgické léčení prostaty (Power, R.E. a ost., Europ.Urol.Update series, 2004, 2, s. 6-14). Operace prostaty je nepřekonané dlouhodobé léčení pacientů s příznaky z dolního močového traktu (LUTS) vlivem obstrukce výtoku z měchýře (BOO) působené BPH. Urodynamické vyšetření je nejlepší metodou a referenčním standardem pro diagnózu BOO. Tento výkon je ale invazívní, nákladný a časově náročný.
Účelem studie bylo zhodnotit model nového minimálně invazivního urodynamického vyšetření a srovnat výsledky s výsledky běžného urodynamického vyšetření.
V rámci studie byl sledován soubor 50 mužských pacientů, kteří přišli s LUTS. Jejich průměrné stáří bylo 62 let (rozpětí 34-82). Po běžném urodynamickém vyšetření u nich bylo provedeno minimálně invazivní vyšetření. Bylo k němu použito speciálně vyvinutého zařízení do uretry, tj. konického aparátu, který se přizpůsobí meatu uretry a fossa navicularis. Zařízení je originální a bylo vyvinuto na pracovišti autorů (urologická klinika univerzity Sao Paulo, Brazílie). Byl zaznamenávám izometrický tlak v měchýři a přerušovaný proud. Výsledky běžného vyšetření byly klasifikovány podle Abrams-Griffithova počtu a pro minimálně invazivní metodu bylo použito logistické regrese.
Výsledky: Pouze 2 proměnné prokázaly schopnost predikce: izometrický tlak a přerušovaný proud. Kromě toho je hodnocení logistickou regresí pro výběr významných proměnných vhodnější model, který poskytuje binární výsledky obstrukce a neobstrukce, užívané k predikci normálních a pochybných kategorií Abrams-Griffitovy klasifikace a považované za referenční standard. Citlivost a specifičnost nové metody byla 67, resp. 79 %.
Závěr: Ukázalo se, že zařízení do uretry je jednoduché a snadno se používá. Minimálně invazivní metoda byla schopna zjistit většinu pacientů s BOO; může se tedy vynechat běžné urodynamické vyšetření. Autoři se domnívají, že má tato metoda místo jako neinvazivní vyšetření prvního sledu.
Čermák

WHITE, W.M., DOBMEYER-DITTRICH, C., KLEIN, F.A. a ost.: Stimulace sakrálního nervu při léčení neústupné retence moči: dlouhodobá účinnost a trvanlivost. /Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary retention: Long-term efficacy and durability./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 71-74.
Pacienti s neobstrukční retencí moči představují při léčení pro urology jednu z nejobtížnějších a nejvíce znepokojujících populací pacientů. U těchto pacientů se projevují často nejen různé stupně inkontinence, ale může docházet i k recidivujícím infekcím močového traktu a ke zhoršení stavu horního močového traktu. Protože je při zlepšování těchto rizik medikamentózní léčení obecně neúspěšné, spoléhá se většina těchto pacientů na intermitentní anebo dlouhodobou katetrizaci; žádná z nich ale není zcela bez rizika.
Účelem práce je zjistit dlouhodobou účinnost a trvanlivost stimulace sakrálního nervu (SNS) při léčení vzdorující neobstrukční retence moči.
Byla provedena retrospektivní studie u všech pacientů, u nichž bylo použito SNS pomocí zařízení InterStim (Medtronic, Minneapolis, Minn.) pro vzdorující neobstrukční retenci moči. U všech pacientů byla zjištěna jejich anamnéza, provedeno fyzikální vyšetření a urodynamické vyšetření a všichni vyplnili dotazník o močení před léčením SNS ve stadiích. U všech pacientů se zlepšením jejich příznaků > 50 % bylo zavedeno implantovatelné zařízení s programem. Pacienti byli sledováni a zjišťovány pooperační komplikace, selhání zařízení a účinnost léčení. Byla provedena statistická zhodnocení.
Výsledky: V období od 1. 6. do 1. 2. 2007 bylo léčeno SNS 40 pacientů pro nereagující neobstrukční retenci moči. Jejich průměrné stáří bylo 50,7 let (rozpětí 18-78). Z těchto 40 pacientů jich mělo 29 úplnou retenci moči (užívali očistnou intermitentní katetrizaci) a u 11 šlo o neúplnou retenci (zvětšený objem reziduální moči po vymočení). Ze 40 pacientů jich prokázalo 28 (70 %) zlepšení příznaků > 50 % a bylo u nich implantováno zařízení s programem. Při průměrné době sledování 40,03 ± 19,61 měsíců (rozpětí 3-67 měs.) prokázalo 24/28 pacientů (85,7 %) trvalé zlepšení > 50 %. Z těchto 28 pacientů bylo vyňato zařízení InterStim u 4 (14,3 %) a u 6 (21,4 %) bylo třeba provést revizi. U pacientů s úplnou retencí došlo k významnému zlepšení v počtu katetrizací/den a objemu/katetrizaci (p < 0,001). U těch s neúplnou retencí došlo k významnému zlepšení v objemu reziduální moči po vymočení (p < 0,001).
Závěr: Při průměrné době sledování 40 měsíců prokázalo 85,7 % pacientů s nereagující neobstrukční retencí moči zlepšení příznaků > 50 % při SNS.
Čermák

Laparoskopie

KAOUK, J.H., HABER,G.P., GOEL, R.K. a ost.: Laparoskopická operace v urologii s jedním vstupem: první zkušenost. /Single-port laparoscopic surgery in urology: Initial Experience./ Urology, 71, 2008, s. 3-6.
Laparoskopická operace snižuje podstatně poranění břišní stěny ve srovnání s otevřenou operací. To se projevuje menší bolestí po operaci, rychlejším zotavením, menším počtem komplikací v ráně a zlepšenými kosmetickými výsledky.
Účelem práce je publikovat první zkušenost s laparoskopickou operací v urologii s použitím jediného vstupu. Tento laparoskopický systém s přístupem jediným vstupem Uni-X (Pnavel Systems, Morganville, NJ) používá jediného vstupu a mnohakanálové kanyly se speciálně upraveným zakřiveným laparoskopickým instrumentariem.
Autoři provedli laparoskopickou operaci s jediným vstupem u 10 pacientů v době od září 2007: z toho byly 4 kryoterapie ledviny, 1 klínová biopsie ledviny, 1 radikální nefrektomie a 4 abdominální sakrokolpopexe. Pro transperitoneální přístup byl zaveden mnohakanálový vstup transumbilikálně a pro retroperitoneoskopii byl vstup zaveden na vrcholu 12. žebra. Údaje byly shromažďovány prospektivně do registru údajů zavedeného na pracovišti autorů (pracoviště laparoskopické a robotizované chirurgie Glickmanova urologického institutu, Cleveland, Ohio).
Výsledky: V době od 25. září 2007 byla provedena vcelku u 10 pacientů laparoskopická operace s jediným vstupem pro různé patologické nálezy v pánvi a v nadbřišku. Všechny výkony byly úspěšně dokončeny bez konverze ke standardnímu laparoskopickému přístupu. Celkové trvání operace bylo u různých výkonů na ledvině 2,5 hod. (rozpětí 2-3,2 hod.), resp. 2,5 hod (rozpětí 2-3 hod.) u sakrokolpopexe. Průměrná ztráta krve byla u výkonů na ledvině 100 ml a u sakrokolpopexe 90 ml. Doba hospitalizace byla u výkonů na ledvině 2,8 dní (rozpětí 1-8) a u sakrokolpopexe 2 dny. Objevila se jedna komplikace u pacienta s výchozí kongestivní srdeční poruchou, u nějž byla provedena kryoablace a potřeboval po operaci ventilaci s kyslíkovou maskou, která oddálila jeho propuštění z nemocnice o týden. Tentýž pacient, který byl po operaci anemický, dostal transfuzi 3 U balených erytrocytů, když vyšetření CT po operaci zjistilo malý hematom v okolí ledviny.
Závěr: Laparoskopická kryoterapie ledviny s jediným vstupem, klínová biopsie ledvin, radikální nefrektomie a břišní sakrokopopexe jsou bezpečné a proveditelné. Je potřeba získat další zkušenosti a provádět trvalý výzkum.
Čermák

RICHSTONE, L., MONTAG, S., OST, M. a ost.: Laparoskopická částečná nefrektomie hilových nádorů: hodnocení krátkodobého onkologického výsledku. /Laparoscopic partia nephrectomy for hilar tumors: Evaluation of short-term oncologic outcome./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 36-40.
Technické a koncepční pokroky v urologické operaci uspíšily posun v léčení nádorů kurů ledviny. Dlouhodobé výsledky otevřené částečné nefrektomie při léčení klinicky lokalizovaného karcinomu z ledvinných buněk (RCC ověřily její onkologickou účinnost u elektivní operace se šetřením nefronu. Poté, co ji poprvé uvedli Mc Dougall, E.M. a ost. v r. 1993, objevila se laparoskopická operace se šetřením nefronu jako alternativa otevřeného přístupu, se zmenšenou ztrátou krve, kratší dobou operace, s menšími požadavky na analgezii a s rychlejší rekonvalescencí (Gill, I.S. a ost., J.Urol., 170, 2003, s. 64-68). Nedávno prokázaly údaje o 5letém současném přežívání a bez známek onemocnění po LPN u pacientů s RCC patologického stadia TINOMO, že jsou srovnatelné s údaji po otevřené částečné nefrektomii (Permongosol, S. a ost., J.Urol., 176, 2006, s. 1984-1988).
Účelem práce je publikovat zkušenosti autorů s LPN hilových nádorů ledviny a ukázat její proveditelnost a krátkodobou onkologickou účinnost.
Byli zjištěni pacienti, kteří prodělali LPN pro excizi hilového nádoru, za nějž se považuje ten, který byl v přímém styku s arteria a/nebo vena renalis. Byly hodnoceny klinicko-patologické ukazatele, pooperační průběh, komplikace a onkologické výsledky.
Výsledky: Elektivní LPN byla provedena celkem u 18 pacientů s útvarem v hilu ledviny (4,4 %). Průměrná velikost nádoru byla 3,24 cm (rozpětí 1,3-8), průměrné stáří pacientů 62,4 let (rozpětí 33-79), průměrná hodnota kreatininu před operací byla 1,04 mg/dl (0,6-1,8). Průměrná doba strávená na operačním sále byla 173 minut (93-337 min.) a doba teplé ischemie 29,4 minut (17-50 min.). Došlo k průniku do systému pánvičky a kalichů a ten byl upraven u 10 pacientů (55,6 %) a průměrná odhadovaná ztráta krve byla 394,4 ml (100-1500 ml). Průměrná doba hospitalizace byla 3 dny (2-5). Histopatologické vyšetření potvrdilo RCC u 13 pacientů (72,2 %). Ve všech případech byly negativní chirurgické okraje a řezy zmraženého nádoru. U 11 pacientů (85 %) bylo stadium nádoru pT1, pT2 u 1 pacienta (7,7 %) a ApT4 u 1 pacienta (7,7 %). Průměrná hodnota kreatininu po operaci byla 1,2 mg/dl (0,6-2,3). Pooperační transfuze byla třeba u 4 pacientů (22,2 %), včetně 1 pacienta s transfuzí během operace (5,5 %) a 1 potřeboval angioembolizaci (5,5 %).
Během průměrné doby sledování 12,3 měsíců (0,2-66 měs.) nebyly u žádného pacienta známky místní recidiy nebo metastazujícího onemocnění.
Závěr: Zkušení laparoskopičtí chirurgové mohou provést LPN hilových nádorů bezpečně. Krátkodobé onkologické výsledky byly slibné, je ale potřeba provést dlouhodobé sledování.
Čermák

HEMAL, A.K., KOLLA, S.B., WADHAWA, P. a ost.: Laparoskopická radikální cystektomie a mimotělní močová diverze: zkušenost jednoho pracoviště se 48 případy s tříletým sledováním. /Laparoscopic radical cystectomy and extracorporeal urinary diversion: A single center experience of 48 cases with three years of follow-up./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 41-46.
Otevřená radikální cystektomie je referenční standard pro invazivní karcinom měchýře z přechodných buněk (TCC) vysokého stupně, protože zajišťuje vynikající místní kontrolu Ca. Vynikající výsledky z období operace a dlouhodobé výsledky získané laparoskopickou operací pacientů s karcinomem prostaty povzbudily řadu urologů, aby zjistili význam laparoskopie i u jiných pánevních operací včetně radikální cystektomie. Proveditelnost a bezpečnost laparoskopické radikální cystektomie (LRC) byla prokázána pomocí různých metod močových diverzí (Gill, I.S. a ost., J.Urol., 68, 2002, s. 13-16 a další 2 citace). Výhodami LRC jsou nižší ztráta krve a pooperační bolest, lepší kosmetický vzhled a časnější návrat do práce (Cathelineau, X. a ost., Curr. Opin.Urol., 17, 2007, s. 93-97). Tyto výhody ale představují delší doby operace, zvýšené náklady a potřebu značné laparoskopické zkušenosti (Moinzadeh, A. a ost., Curr.Opin.Urol., 14, 2004, s. 83-87).
Účelem práce je publikovat zkušenost s LRC a mimotělní močovou diverzí pro Ca měchýře s invazí do svaloviny vysokého stupně u po sobě jdoucího souboru pacientů (n = 48) s 3letým sledováním.
V období od června 1998 do dubna 2006 byla provedena LRC a oboustranná disekce pánevních lymfatických uzlin u 48 pacientů (42 M a 6 Ž, průměrné stáří 59 let, rozpětí 24-80) s Ca měchýře na pracovišti autorů (urologická klinika, New Delhi, Indie). Močová diverze byla provedena mimotělně při extrakci vzorku incizí.
Výsledky: Průměrné trvání operace bylo 310 minut (rozpětí 240-480 min.) a průměrná ztráta krve 456 ml (200-1500). U 1 pacienta byla nutná konverze k otevřené operaci pro těžkou hyperkarbii. Během operace byly zjištěny 3 závažné komplikace (poranění konečníku u 2 a poranění v. iliaca externa u 1 pacienta). Všechny tyto komplikace byly ošetřeny laparoskopicky a operace byla dokončena laparoskopicky. Průměrná doba hospitalizace byla 10,2 dní (rozpětí 7-25). Zemřel 1 pacient v období po operaci na těžkou infekci respiračního traktu a septikemii. Histologické vyšetření prokázalo nádory ohraničené na orgán (stadia pT1/pT2/pT3a) u 34 pacientů (71 %) a onemocnění mimo měchýř (pT3b/pT4) u 14 (29 %). Ze 48 pacientů šlo o postižení lymfatických uzlin u 12 (25 %). Průměrný počet vyňatých uzlin byl 14 (rozpětí 4-24). Při průměrné době sledování 38 měsíců (10-72 měs.) bylo 35 pacientů naživu bez známek onemocnění (četnost přežívání bez onemocnění 73 %).
Závěr: Výsledky této studie prokázaly, že LRC je bezpečná, proveditelná a účinná alternativa k otevřené radikální cystektomii. Mimotělní močová diverze skrze malou incizi snižuje dobu operace, když zachovává výhody laparoskopické operace. Tříletá onkologická účinnost byla srovnatelná s účinností otevřené radikální cystektomie.
Čermák

Operační metody

ZIAEE, S.A.M., HALIMIASI, P., AMINSHARIFI, A. a ost.: Léčení 10-15 mm konkrementů v proximálním uretru: ureteroskopie nebo litotripse mimotělní nárazovou vlnou? /Management of 10-15 mm Proximal ureteral sones: Ureteroscopy or extracorporeal shockwave lithotripsy?/ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 28-31.
Velké konkrementy v proximální části ureteru jsou velkým medicínským problémem vzhledem k jejich zničujícím důsledkům, např. zhoršené funkci ledvin. Pro velké konkrementy v proximálním ureteru byly popsány různé možnosti léčení, od otevřené ureterolitotomie, dnes téměř již opuštěného výkonu, až po moderní endourologické výkony. I když se zjistilo, že litotripse nárazvou vlnou (SWL) má jako první léčebná možnost u konkrementů v proximálním ureteru < 10 mm vysoké počty úspěšnosti s minimální nemocností (Anagnostou, T. a ost., Eur.Urol., 45, 2004, s. 714-721 a 1 další citace), existuje obecná nechuť používat tuto minimálně invazivní možnost pro léčení větších kaménků v proximálním ureteru.
Účelem práce je zjistit vhodné poznatky k plánování léčení pacientů s konkrementem v horní části ureteru velikosti 10-15 mm tím, že se zhodnotí prospektivně léčebné výsledky pacientů, u nichž byla provedena semirigidní ureteroskopická litotripse holmiovým yttriovým aluminiovým laserem (URSL) a SWL.
Do studie, která probíhala v době od září 2004 do srpna 2006, bylo zařazeno 197 pacientů s 10-15mm konkrementem v proximálním ureteru. Byly hodnoceny údaje 166 pacientů. Pacientům byl nabídnut a vysvětlen jak výkon URSL i SWL a byl zvolen ten, jemuž dávali pacienti přednost. Pro URSL bylo použito 7F-8,9F semirigidního ureteroskopu a holmiového yttriového aluminiového laseru s 200 μm křemíkového vlákna pro litotripsi. Účelem studie bylo zbavit pacienta konkrementu při zobrazovacích vyšetřeních za 3 měsíce. V obou skupinách byly prospektivně hodnoceny demografické údaje pacientů, počet bez konkrementů, trvání operace, komplikace a potřeba použít jakéhokoli dalšího výkonu.
Výsledky: Ze 166 pacientů jich zvolilo 40 (24 %) URSL a 126 (76 %) zvolilo SWL. Po 3měsíčním sledování byl počet po URSL (29/40, tj. 72,5 %) a SWL (99/126, tj. 78,6 %) statisticky stejný (P = 0,42).
Mezi oběma skupinami byla také srovnatelná doba operace, potřeba použít záchranných výkonů a pooperačních komplikací.
Závěr: Autoři prokázali, že SWL má dostatečnou kapacitu léčit konkrementy v proximálním ureteru velikosti 10-15 mm. I když je u ureteroskopie tendence zbavit pacienty konkrementů rychleji, dávají pacienti stále přednost SWL před ureteroskopií pro její minimálně invazivní povahu.
Čermák

Uroonkologie - nádory prostaty

TERAKAWA, T., MIYAKE, H., MURAMAKI, M. a ost.: Rizikové ukazatele recidivy v měchýři po chirurgickém léčení karcinomu z přechodných buněk v horním močovém traktu. /Risk factors for intravesical recurrence after surgical management of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 123-127.
Jednou z nejdůležitějších charakteristik karcinomu urotelu je tvorba mnohotných ložisek nádoru v celém močovém traktu synchronně a/nebo metachronně. Předchozí publikace ukázaly, že přibližně u 15-50 % pacientů léčených chirurgicky pro karcinom z přechodných buněk (TCC) horního močového traktu (UUT) došlo k vývoji recidivujícího karcinomu měchýře během doby sledování (Zigeuner, R.E. a ost., BJU Int., 98, 2006, s. 1181-1186 a další 4 citace). Proto se řada výzkumníků zaměřila na možné rizikové ukazatele k predikci recidivy v měchýři (Matsui, Y. a ost., Urology, 65, 2005, s. 279-283 a dalších 6 citací). Většina těchto studií hodnotila ale srovnatelně malý počet pacientů a výsledky proto zůstaly sporné.
Účelem práce je zjistit rizikové ukazatele následného vývoje karcinomu měchýře po chirurgickém léčení TCC UUP.
Studie sledovala soubor pacientů (n = 177, průměrné stáří 69 ± 9,5 let), u nichž byl diagnostikován klinicky lokalizovaný TCC UUT a nato u nich byla provedena nefroureterektomie po vyloučení těch s předchozí a/nebo současnou anamnézou Ca měchýře. U těchto 177 pacientů byla provedena univariátní a multivariátní hodnocení jak modelem logistické regrese a modelem Coxových proporcionálních rizik, aby se zjistily rizikové ukazatele recidivy v měchýři po nefroureterektomii.
Výsledky: Ze 177 pacientů došlo k vývoji recidivujícího Ca měchýře u 63 (35,6 %) po průměrné době sledování 7,5 měsíců (rozpětí 2,0-51,0 měs.). U těchto 177 pacientů byly počty přežívání bez recidivy v měchýři za 1 rok 75,7 %, za 3 roky 63,7 % a za 5 let 54,1 %. Univariátní hodnocení prokázala, že je pravděpodobnější, že dojde k následné recidivě v měchýři u pacientů s nádory nízkého stupně a u těch s multifokálními nádory, neprokázal se ale významný vliv jiných ukazatelů na následnou recidivu v měchýři, jako je stáří, strana nádoru, jeho lokalizace, způsob operace, doba operace, ošetření distální části ureteru, stupeň nádoru, metastáza do lymfatických uzlin, mikrovaskulární invaze, invaze do lymfatického systému a stav okrajů. Kromě toho se ukázaly být nezávislými prediktory vývoje recidivujícího karcinomu měchýře při multivariátních hodnoceních patologický stupeň a multifokalita nádoru.
Čermák

WEIGHT, C.J., REUTER, A.M., GUNN, P.W. a ost.: Omezená disekce pánevních lymfatických uzlin nezlepšuje přežívání bez biochemického relapsu za 10 let po radikální prostatektomii u pacientů s nízkorizikovým karcinomem prostaty. /Limited pelvic lymph node dissection does not improve biochemical relapse-free survival a 10 years after radical prostatectomy in patients with low-risk prostate cancer./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 145-145.
Došlo ke značné diskusi o vhodnosti disekce pánevních lymfatických uzlin (PLND) při radikální prostatektomii (RP). Protože dochází vlivem antigenu specifického pro prostatu (PSA) k migraci stadia, uváděly nedávné velké soubory s RP v USA výskyt pozitivních lymfatických uzlin kolem 4-5 % (Masterson, T.A. a ost., J.Urol., 175, 2006, s. 1320-1324 a další 2 citace) ve srovnání s historickými počty kolem 40 %.
Účelem práce je srovnat počty nynějšího přežívání bez biochemického relapsu u současných souborů pacientů, u nichž byla provedena RP s PLND nebo bez ní.
Byla provedena kontrola záznamů souboru po sobě jdoucích případů RP (n = 806), provedených v období od ledna 1995 do června 1999. Celý podsoubor pacientů (n = 336) s nízkorizikovým onemocněním (tj. s hodnotou PSA ≤ 10 ng/ml, Gleasonovým skóre biopsie ≤ 6 a s klinickým stupněm T1 nebo T2a, u nichž nebylo použito adjuvantního nebo neoadjuvantního léčení) byl rozdělen do 2 skupin podle toho, zda byla provedena PLND (skupina PLND, n = 140) nebo byla vynechána (skupina bez PLND, n = 196). Bylo použito modelu Coxových proporcionálních rizik k hodnocení významu ukazatelů demografických, před léčením, chirurgických a patologických pro pravděpodobnost biochemického selhání. Byl proveden odhad přežívání bez biochemického relapsu podle Kaplan-Meierova hodnocení. Doba průměrného sledování PSA byla u celé skupiny 89,0 měsíců, s podobnou dobou sledování u obou souborů (skupina PLND 94,5 měsíců a skupina bez PLND 88,0 měsíců, Mann-Whitneyův test, P = 0,14).
Výsledky: Četnost dlouhodobého přežívání bez biochemického relapsu byla pro celý soubor za 10 let 86,1 %. Současný počet bez biochemického relapsu byl za 10 let pro skupinu PLND 83,8 % a pro skupinu bez PLND 87,9 % (log-rank test, P = 0,33). Při univariátním hodnocení nebyla PLND nezávislým prediktorem výsledku (Wald P = 0,33).
Závěr: Výsledky studie prokázaly, že vynecháním omezené PLND u pacientů s příznivými charakteristikami nádoru se neovlivní nepříznivě přežívání bez biochemického relapsu za 10 let. Tito pacienti mohou být ušetřeni nemocnosti a nákladů na PLND, aniž by se ovlivnila jejich šance na vyléčení.
Čermák

CHUNG, C.S., CHEN, M.H., CULLEN, J.: Doba do nejnižší hodnoty antigenu specifického pro prostatu po léčení se supresí androgenů pro selhání PSA po operaci a po ozařování a riziko úmrtí specifického pro karcinom prostaty. /Time to prostate-specific antigen nadir after androgen suppression therapy for postoperative or postradiation PSA failure and risk of prostate cancer - specific mortality./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 136-140.
Po radikální prostatektomii (RP) nebo radioterapii (EBRT) je zvýšení hladiny antigenu specifického pro prostatu (PSA) první známkou recidivy karcinomu prostaty (CaP). I když může dojít u 35 % pacientů ke zvýšení PSA po místním léčení klinicky lokalizovaného CaP, nemusí znamenat selhání PSA neodvolatelně úmrtnost specifickou pro CaP (PCSM).
Účelem práce bylo zjistit, zda doba do dosažení nejnižší hodnoty PSA souvisela s PCSM u mužů se selháním PSA po RP nebo radioterapii, kteří nedosáhli nezjistitelné hodnoty PSA (PSA 0,2 ng/ml či nižší) po 8 měsících léčení se supresí androgenu (AST).
V rámci práce sledovaný soubor měl 162 mužů s lokalizovaným CaP léčeným AST pro zvýšenou hodnotu PSA po RP nebo EBRT. Bylo použito Grayova hodnocení ke zjištění vztahu mezi dobou do nejnižší hodnoty PSA po 8 měsících AST a doby do PCSM, s přihlédnutím k zavedeným prognostickým ukazatelům. Průměrné stáří pacientů bylo po 8 měsících AST 71,2 let a průměrná doba sledování 1,8 let.
Výsledky: Po přihlédnutí ke Gleasonovu skóre, zdvojené době PSA před AST, PSA při AST, nejnižší hodnotě PSA, době do selhání PSA, počátečním léčení a věku souvisela doba do nejnižší hodnoty PSA významně s PCSM (poměr rizika 2,53, 95% interval spolehlivost 1,24-5,14, P < 0,01). Muži s nejnižší hodnotou PSA > průměrná hodnota 0,9 ng/ml v době do nejnižší hodnoty PSA delší než průměr 4 měsíců měli významně vyšší odhady PCSM (P 0,001) ve srovnání s muži s nejnižší hodnotou PSA < 0,9 ng/ml.
Závěr: Doby do nejnižší hodnoty PSA v kombinaci s nejnižší hodnotou PSA je možno použít ke zjištění mužů s vyšším rizikem PCSM po krátkém běhu AST pro zařazení do klinických pokusů používajících nových systémových látek při AST.
Čermák

UNO, H., NAKANO, M., EHARA, H. a ost.: Indikace k rozšířené biopsii prostaty se 14 jádry řízené transrektálním ultrazvukem. /Indications for extended 14-core transrectal ultrasound-guided prostate biopsy./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 23-27.
Karcinom prostaty (CaP) je možno diagnostikovat pouze potvrzením karcinomu ve tkáních prostaty. Různí výzkumníci dokázali, že metoda sextantové biopsie popsaná v r. 1989 Hodgem, K.K. a ost., tj. získání vzorků prostaty ze základu, střední části žlázy a apexu oboustranně v parasagitálních rovinách středního lobu nezjistí 20-30 % klinicky důležitých CaPs. Byly navrženy různé postupy při biopsii ke zlepšení četnosti detekce CaP, včetně sběru dalších jader z jiných oblastí prostaty, zvláště z bočních oblastí.
Autoři srovnávali četnost detekce CaP rozšířenou biopsií se 14 jádry s výsledky sextantové biopsie, aby zjistili, zda jsou vhodná další jádra biopsie k detekci CaP a k vyjasnění indikací k získání dalších jader.
V rámci studie byl sledován soubor pacientů (n = 313; průměrné stáří 69,9 let, rozpětí 45-88), u nichž byla provedena v období od ledna 2002 do dubna 2005 biopsie se 14 jádry řízená transrektálním UZ (TRUS) pro hladinu antigenu specifického pro prostatu (PSA) > 4,0 ng/ml a/nebo abnormality zjištěné při digitálním vyšetření per rectum (DRE). Kromě 6 standardních jader biopsie bylo získáno 6 laterálních jader a také 2 jádra z přechodné zóny. Byla určována denzita PSA (PSAD) jako celková hodnota PSA dělená objemem prostaty zjištěným pomocí TRUS.
Výsledky: CaP byl diagnostikován u 127 pacientů (40,6 %); nebylo by jej bývalo možno zjistit pouze samotnou sextantovou metodou. U 211 pacientů s normálním nálezem při DRE byla četnost detekce CaP biopsií se 14 jádry statisticky vyšší než při biopsii se 6 jádry u 141 pacientů s hodnotou PSA 4,01 ng/ml do 10,0 ng/ml a 14 (38,9 %) ze 36 Ca bylo diagnostikováno pouze přídatnými jádry, která nejsou ve standardní sextantové biopsii. U 141 pacientů s hladinou PSA v šedé zóně byla četnost detekce CaP rozšířenou biopsií statisticky vyšší než u těch s PSAD vyšší než o 0,13 ng/ml.
Závěr: Mělo by se použít laterální biopsie ve spojení se sextantovou biopsií u pacientů s hodnotou PSA 4,01 ng/ml do 10,0 ng/ml s normálním DRE nálezem, zvláště pak u těch s PSAD > 0,13 ng/ml.
Čermák

Uroonkologie - nádory ledvin

BANDI, G., HEDICAN, S.P., NAKADA, S.Y.: Současné příklady praxe používání ablační technologie při léčení malých útvarů v ledvině na akademických pracovištích ve Spojených státech. /Current practice patterns in the use of ablation technology for the management of small renal masses at academic centers in the United States./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 113-117.
Problematika práce: V USA se zvětšuje výskyt karcinomu z ledvinných buněk (Nguyen, M.M. a ost., J.Urol., 176, 2006, s. 2397-2400). Protože se častěji používá průřezového zobrazovacího vyšetření břicha, diagnostikuje se většina karcinomů ledviny náhodně v době, kdy je léze ještě malá. Zlatým standardem léčení těchto malých nádorů ledviny je částečná nefrektomie. Nedávno se objevila laparoskopická částečná nefrektomie jako minimálně invazivní alternativa otevřené částečné nefrektomie (Moinzadeh, A. a ost., J.Urol., 175, 2006, s. 459-462).
Účelem práce je zjistit běžné příklady z praxe při používání ablační technologie při léčení malých útvarů ledviny na akademických pracovištích USA.
Byl proveden přehled pomocí internetu a jeho prostřednictvím se autoři obrátili na 112 akademických urologů se subspecializací na minimálně invazivní léčení karcinomu ledviny. Dotaz měl 13 otázek a 4 klinické scénáře, které se týkaly použití ablační technologie. Odpovědi byly tabelarizovány a hodnoceny, aby se zjistily trendy v praxi.
Výsledky: Celkový počet odpovědí byl 62 %. Ablace se nabízela na 93 % akademických urologických pracovištích a kryoablace byla častější (79 %) než radiofrekvenční ablace (55 %). Nejčastější příčinou toho, že se ablace nenabízela (80 %), byl nedostatek účinných potřebných údajů. Maximální limit k nabízení ablace, pokud jde o velikost, byl 4 cm u 55 % respondentů a 3 cm u 34 %.
Nejčastěji se používalo spolupráce jak radiologa a urologa (51 %). Většina urologů (68 %) používala jak laparoskopickou tak perkutánní techniku, to záviselo na nádoru a lokalizaci vedlejších orgánů. Během laparoskopické techniky se v průběhu operace univerzálně používalo ultrazvuku a obvykle jej používal urolog (95 %). CT vyšetření bylo nejčastějším používaným zobrazovacím vyšetřením při perkutánní ablaci (78 %) pro kontrolu recidivujícího onemocnění (81 %). U mladších zdravých pacientů doporučuje většina urologů exstirpační přístup při léčení malých útvarů ledviny, zatímco laparoskopicky asistovaná ablace byla nejčastěji doporučována stárnoucím pacientům s přidruženými onemocněními.
Závěr: Přehled autorů ukazuje, že většina akademických pracovišť nabízí laparoskopickou a perkutánní ablaci pečivě vybraným pacientům.
Čermák

KHURANA, V., CALDITO, G., ANKEM, M.: Statiny mohou u lidí zmenšovat riziko karcinomu z ledvinných buněk: studie u 500 000 veteránů. /Statins might reduce risk of renal cell carcinoma in humans: Case-control study of 500 000 veterans./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 118-122.
V USA se podílí karcinom z ledvinných buněk (RCC přibližně 2 % na všech nových případech diagnostikovaného primárního karcinomu se 30 000 odhadovanými novými případy každoročně a s tím souvisejícími 11 000 úmrtími (Moore, L.E. a ost., Cancer Invest., 23, 2005, s. 240-255). RCC se diagnostikuje náhodně při zobrazovacím vyšetření břicha z jiných příčin. Po jeho kurativní resekci je odhadovaná 5letá četnost přežívání asi 81,3 % (Ficara, V. a ost., J.Urol., 175, 2006, s. 1235-1239). Hlavní příčinou úmrtí je metastazující onemocnění. Radioterapie, chemoterapie a imunoterapie mají jen omezený význam v léčení pokročilého RCC. RCC je vzácný před 30. rokem, jeho výskyt se ale exponenciálně zvyšuje s vrcholy ve 4. a 6. deceniu. U mužů je výskyt (2:1) a úmrtnost vyšší než u žen celosvětově. Ke 3 známým pravděpodobným rizikovým ukazatelům RCC patří kuřáctví, obezita a rodinná anamnéza.
Zjistilo se, že statiny, léky používané běžně ke snížení hladiny cholesterolu, potlačují růst nádorových buněk v různých modelech in vitro a u zvířat.
Autoři studovali vztah mezi RCC a statiny u veteránů. Byla provedena retrospektivní kontrolní studie, při níž se použily prospektivně sebrané údaje z databáze „Veterans integrated service network 16 veterans affairs" z let 1988-2004. Autoři tak hodnotili údaje 483 733 pacientů z 8 států lokalizovaných v jižní centrální části USA (Florida, Alabama, Mississippi, Louisiana, Arkansas, Missouri, Oklahoma a Texas). Primární sledované ukazatele byly RCC a užívání statinů před diagnózou RCC. Byla provedena mnohotná logistická regrese s přihlédnutím k dalším ukazatelům, včetně stáří, pohlaví, hodnoty BMI a kuřáctví. Bylo použito software systémů statistického hodnocení ke statistického počítačovému zpracování.
Výsledky: Ze 483 733 pacientů sledovaných ve studii (průměrné stáří populace 61,2 ± 15,1 let; 91,7 % mužů) jich užívalo statiny 164 441 (34 %) před diagnózou RCC a u 1 446 (0,3 %) šlo o primární diagnózu RCC. Při užívání statinů bylo významně nižší riziko RCC o 48 % (poměr odds 0,52, 95% interval spolehlivosti 0,45-0,60). Kromě toho byl patrný ochranný účinek statinů v různých věkových skupinách a skupinách s různým pohlavím, bez ohledu na obezitu a kuřáctví.
Závěr: Zdá se, že statiny působí protektivně proti vývoji karcinomu z ledvinných buněk po kontrolu stáří, pohlaví, kuřáctví a obezity.

Čermák