2008, svazek 30, č. 4
Do čísla 4/2008 přispěli Medicinae universae doctores:Čermák
Seznam excerpovaných časopisů:
- Journal of Urology - J.Urol.
- Kidney International - Kidney Int.
- Prostate - Prostate
- Urology - Urology
Inkontinence, urogynekologie, urodynamika
GERTEN, K.A., RICHTER, H.E., BURGIO, K.L. a ost.: Vliv
inkontinence moči u morbidně obézních žen ve srovnání se ženami
vyhledávajícími urologickou a gynekologickou péči. /Impact of
urinary incontinence in morbidly obese women versus women seeking
urogynecologic care./ Urology, 70, 2007, č. 6, s. 1082-1085.
Inkontinence moči (UI) je častá, její výskyt se odhaduje na 56 % a
postihuje podle odhadu 13 milionů Američanů (Melville, J.L. a ost.,
Arch.Intern.Med., 165, 2005, s. 527-542; Hunskaar, S. a ost., Health
Publication, 2005, s. 255-312) a ovlivňuje negativně zdraví, osobní
spokojenost a celkovou kvalitu života. Je také významný ekonomický vliv
UI s celonárodními přímými výdaji 16 bilionů ročně; ženy se závažnou UI
vydávají ročně 900 dolarů ve spojitosti s ní (Subak, L.L. a ost.,
Obstet Gynecol., 107, 2006, s. 906-916 a 1 další citace).
Obezita je také častá se závratně vysokým výskytem a v Americe se
považuje za postižené nadváhou (BMI 25-29,9 kg/m2) nebo za obézní (BMI
> 30 kg/m2). V r. 2001 byl výskyt morbidní obezity (BMI > 40
kg/m2) 2,3 % (Mokdad, A.H. a ost., JAMA, 289, 2003, s. 76-79).
Účelem práce je zjistit vliv UI na kvalitu života morbidně obézních
žen, vyžadujících operaci k jejímu omezení ve srovnání se ženami
vyžadujícími urologickou a gynekologickou péči.
Ženy, které konzultovaly provedení operace ke ztrátě na váze, vyplnily
dotazníky, které zjišťovaly výskyt a závažnost UI (uvádějí se druhy
dotazníků). Byly také zkontrolovány záznamy žen s UI vyšetřených na
urologii a gynekologii. U těchto 2 vzorků byly vytvořeny podobné páry
vzhledem k závažnosti UI a ženy v těchto párech byly srovnávány s
ohledem na vliv UI.
Výsledky: Bylo srovnáváno celkem 93 podobných párů (ve věku od 20 do 52
let, bez rozdílů v průměrných hodnotách; morbidně obézní 41,7 ± 8,1
let, druhá skupina 43,2 ± 7,1 let, P = 0,17). Morbidně obézní ženy měly
nižší skóre dotazníku o vlivu UI (průměr 20,1 proti 42,0; P <
0,0001) a Urogenital Distress Inventory - 6 (průměr 30,4 proti 54,4, P
< 0,0001) ve srovnání s pacientkami v urologicko-gynekologické péči.
Průměrné hodnoty BMI obézních žen byly 49,6 ± 8,6 kg/m2 proti 29,9 ±
6,3 kg/m2.
Závěr: Tyto výsledky prokázaly, že u morbidně obézních žen má UI menší
vliv než u žen vyžadujících urologickou a gynekologickou péči.
Čermák
Laparoskopie
JONES, J.S.: Laparoskopická tříselná herniorhafie
komplikující radikální cystoprostatektomii. /Laparoscopic
inguinal herniorhaphy complicating radical cystoprostatectomy./
Urology, 70, 2007, č. 6, s. 1079-1081.
Různí výzkumníci ukazovali na to, že oboustranná laparoskopická
herniorhafie používající síťku k obliteraci Retziova prostoru může
bránit chirurgickému vynětí prostaty pro nepravidelné zjizvení a
obliteraci chirurgických prostor v pánvi (Katz, E. a ost., J.Urol.,
167, 2002, s. 637-638; Cook, H. a ost., BJU Int., 91, 2003, s. 729).
Naštěstí existují životaschopné alternativy radikální prostatektomie
(uvádějí se). Naproti tomu neexistuje obecně přijatá alternativa
pánevní lymfadenektomie a radikální cystoprostatektomie jako konečného
léčení pacientů s karcinomem měchýře s invazí do svaloviny.
Kazuistika 1 se týká 68letého nově znova ženatého a sexuálně aktivního
muže, který přišel se 4 cm velkým přisedajícím karcinomem urotelu (UC)
měchýře vysokého stupně s invazí do svaloviny. V anamnéze měl záznamy
pouze o dlouhodobém kuřáctví a kromě toho o oboustranné laparoskopické
tříselné herniorhafii s polypropylenovou síťkou před několika lety. Při
radiologické kontrole včetně CT hrudníku, břicha a pánve a kromě toho
při snímku kostí se neprokázala metastáza. S pacientem se konzultovala
možnost, že ačkoli by se mohlo uvažovat o alternativách se zachováním
měchýře, vyžaduje standardní léčení cystoprostatektomii s močovou
diverzí. Na základě publikací o nemožnosti přístupu do pánve nebo
vyjmutí prostaty u pacientů, kde se ponechává síťka na místě, byl
poučen, že může být chirurgická explorace neúspěšná, pokud síťka
obliterovala Retziův prostor a že nebude možné vyjmout prostatu pro
zjizvení, které zabrání ortotopní diverzi uretry.
Bezprostředně po otevření břišní dutiny infraumbilikální incizí ve
střední čáře byly zjištěny tuhé adheze k síťce a k přední břišní stěně.
Pacient byl atletické konstituce a měl málo tuku mimo měchýř, a tak
byla síťka spojena se svalem detruzoru. Proto bylo třeba uvolnit měchýř
od síťky v několika místech s odebráním malé části síťky, aby mohla být
oddělena od detruzoru. Retziův prostor byl obliterován, ale disekce
byla provedena obtížně na úroveň pánevní povázky. Ta byla otevřena,
podvázán komplex dorzálních žil a oddělen a prostata byla mobilizována
retrográdně po protětí uretry, tak jako během radikální retropubické
prostatektomie. Prostor v okolí prostaty pod povázkou v pánvi nebyl
příliš zjizven a bylo možno proto úspěšně provést výkon s oboustranným
šetřením nervů. Po disekci k vrcholu semenných váčků byla otevřena
dutina peritonea a byl vyňat měchýř a prostata. Oboustranná
lymfadenektomie byla mimořádně obtížná pro zjizvení a byly vyňaty pouze
2 uzliny na každé straně předtím, než bylo upuštěno od této části
operace. Byl vytvořen 1 nový ortotopní měchýř Studerova typu s
anastomózou k uretře přerušovanými absorbovatelnými stehy. Povázka a
síťka byly uzavřeny bez napětí po rozsáhlé irigaci roztokem antibiotik
pro riziko infekce síťky střevními bakteriemi po otevření střeva k
vytvoření nového měchýře. Výkon trval 6,5 hodiny se ztrátou krve 800
ml. Nebyla nutná transfuze. Hospitalizace trvala 6 dní. Neobjevily se
časné komplikace, i když byla upravena hernie v incizi nad síťkou 8
měsíců po operaci otevřeným způsobem. Patologické vyšetření zjistilo UC
vysokého stupně stadia T2b s negativními okraji a bez postižení uzlin
ve 4 vyňatých uzlinách. Během 8 měsíců byl pacient schopen dosáhnout
erekce nutné k penetraci přibližně 1x týdně. Za 58 měsíců po operaci
zůstává pacient bez známek onemocnění.
Kazuistika 2
71letý muž přišel s nebolestivou makrohematurií; v anamnéze kuřáctví,
kardiovaskulární onemocnění a laparoskopická oboustranná herniorhafie
se síťkou. Cystoskopie zjistila 9cm přisedající útvar zabírající
většinu pravé strany měchýře. Radiografické vyšetření zjistilo závažnou
hydroureteronefrózu vpravo bez známek metastázy. Po onkologické
konzultaci a s přihlédnutím k průvodním onemocněním se uvažovalo o
radikální cystoprostatektomii s diverzí průduchem z ilea s
neoadjuvantní chemoterapií předcházející místní potenciální adjuvantní
chemoterapii, podle patologických nálezů a zotavení se z operace.
Retziův prostor byl obliterován síťkou, ale jeho disekce byla podstatně
méně obtížná než u 1. pacienta. Nicméně přetrvávalo difuzní lehké až
středně těžké krvácení z bočních stěn břicha a pánve. Sval detruzoru
byl oddělen od síťky tukem v pánvi, pravděpodobně pro obezitu pacienta.
Provedena operace včetně rozsáhlé oboustranné pánevní lymfadenektomie
až do úrovně zevních iliakálních uzlin bez nehody za 6 hodin se ztrátou
krve 1800 ml. Pacient dostal transfuzi 4 U balených erytrocytů a
pooperační průběh byl bez příhod až na trombózu v. cephalica, která
byla léčena konzervativně bez antikoagulancií. Konečná patologická
zpráva zjistila karcinom urotelu stadia T3b s 22 negativními uzlinami.
Pacient se zotavil a odmítl adjuvantní chemoterapii. Zjistilo se ale,
že má několik plicních metastáz za 15 měsíců po operaci během běžné
radiografické kontroly. V téže době byly diagnostikovány chronické
oboustranné hluboké žilní trombózy. Pacient zůstává naživu, ale provádí
se chemoterapie pro metastazující UC za 26 měsíců po operaci.
Čermák
Operační metody
BOORJIAN, S.A., FRANK, I., INMAN, B. a ost.: Význam částečné
nefrektomie pro léčení sporadického angiomyolipomu ledviny.
/The role of partial nephrectomy for the management of sporadic renal
angiomyolipoma./ Urology, 70, 2007, č. 6, s. 1064-1068.
Angiomyolipom (AML) je benigní nádor ledviny, složený z tuku, krevních
cév a hladkého svalstva. Tyto léze mají sklon růst místně a vedou ke
komplikacím, jako je bolest v boku, hematurie, hypertenze a
retroperitoneální hemoragie. I když AMLs souvisí klasicky s komplexem
tuberózní sklerózy, přibližně 70-80 % se jich vyskytuje sporadicky,
především u žen mezi 40-70 roky (Nelson, C.P. a ost., J.Urol., 168,
2002, s. 1315-1325).
Vzhledem k benigní povaze těchto lézí dává se přednost léčení se
zachováním ledviny. Autoři hodnotili svoje zkušenosti s operací se
šetřením nefronu u AML ledviny.
Autoři provedli kontrolu registru nefrektomií na pracovišti, aby
zjistili pacienty léčené pro AML ledviny operací se šetřením nefronu v
době od r. 1970 do r. 2004. Byli vyloučeni pacienti s diagnózou
tuberózní sklerózy. Byly zaznamenávány demografické údaje pacientů,
komplikace v období operace a výsledky po operaci.
Výsledky: Autoři zjistili 58 pacientů léčených operací se šetřením
nefronu (NSS) pro sporadický AML, z toho 44 žen a 14 mužů (průměrné
stáří pacientů 57 let, rozpětí 26-84). Průměrná velikost nádoru byla
3,9 cm (rozpětí 0,8-12,5 cm). U 7 pacientů (12 %) byly resekovány různé
AMLs na téže straně, zatímco 2 pacienti byli léčeni NSS pro oboustranné
AMLs. Celkový počet včasných komplikací byl 12 %, včetně úniku moči u 3
(5 %) pacientů. Při průměrné době sledování po operaci 8 let (rozpětí
1-31 let), měli 2 pacienti (3,4 %) radiologicky zjištěnou recidivu, i
když se příznaky recidivy neprojevovaly u žádného pacienta. Průměrná
hladina kreatininu v séru před operací byla 1,0 mg/dl (rozpětí 0,5-3,9
mg/dl a průměrná hladina při poslední kontrole byla 1,1 mg/dl (rozpětí
0,6-3,6 mg/dl). U žádného pacienta nedošlo znovu k chronické
nedostatečnosti ledvin po NSS, včetně 4 pacientů léčených pro AMLs v
solitární ledvině.
Závěr: NSS pro sporadické AMLs nabízí zachování funkce ledviny a má
přijatelný počet komplikací a nízké počty místní recidivy. Výsledky
této studie podporují použití NSS u těchto lézí.
Čermák
Styčné obory
SUKI, W.N., ZABANEH, B., CANGIANO, J.L. a ost.: Vlivy
sevelameru a látek vážících fosfát na základě vápníku na úmrtnost
dialyzovaných pacientů. /Effects of sevelamer and
calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients./
Kidney Int., 72, 2007, č. 9, s. 1130-1137.
V USA je roční úmrtnost dialyzovaných pacientů téměř 25 %. Přibližně u
50 % z nich jde o úmrtí z kardiovaskulárních příčin. U dialyzovaných
pacientů jsou hyperfosfatemie a hyperkalcemie důležité nezávislé
rizikové ukazatele jak pro kalcifikaci v kardiovaskulárním systému
(Chertow, G.M. a ost., Nephrol.Dial.Transplant., 19, 2004, s.
1489-1496; Raggi, P. a ost., J.Amer.Coll.Cardiol., 39, 2002, s. 695-701
a další 2 citace), tak i pro kardiovaskulární nemocnost a úmrtnost
dialyzovaných pacientů (Block, G.A. a ost., J.Amer.Soc.Nephrol., 15,
2004, s. 770-779; Young, E.W. a ost., Kidney Int., 67, 2005, s.
1179-1187 a další 2 citace). Na rozdíl od látek vážících fosfor na
základě vápníku, snižuje sevelamer kalcifikaci tepen, ale není známo,
zda ovlivňuje úmrtnost nebo nemocnost.
Sevelamer hydrochlorid (Renagel) je neabsorbovatelný polymer vážící
fosfáty, snižuje hodnotu fosforu v séru, aniž by se podněcovala
kalcifikace tepen (Asmus, H.G. a ost., Nephrol.Dial.Transplant., 20,
2005, s. 1653-1661; Braun. J. a ost., Clin.Nephrol., 62, 2004, s.
104-115 a další 4 citace).
V rámci multicentrického, randomizovaného, otevřeného pokusu DCOR
(Dialysis Clinical Outcomes Revisited) srovnávali autoři především u
dialyzovaných pacientů, u nichž bylo použito látek vážících fosfáty na
základě vápníku a sevelameru úmrtnost ze všech příčin a specifickou pro
dané onemocnění (kardiovaskulární, infekci nebo jiné příčiny). Pro
tento způsob léčení bylo na počátku náhodně rozděleno celkem 2103
pacientů (1053 pro sevelamer a 1050 pro látky vážící fosfor na základě
vápníku); z nich dokončilo studii 1068 pacientů. Průměrné stáří
pacientů se sevelamerem bylo 59,9 ± 14,3 let a v další skupině 60,1 ±
15,2 let (= 60,0). Mezi oběma skupinami nebyl významný rozdíl v
úmrtnosti ze všech příčin a úmrtnosti specifické pro dané onemocnění.
Objevila se významná interakce věku s vlivem na léčení. Významný vliv
sevelameru na snížení četnosti úmrtnosti se objevil pouze u pacientů
starších než 65 let při celkové době sledování: u sevelameru v průměru
20,3 ± 13,9 měsíců a u další skupiny 19,6 ± 13,6 měsíců. Objevila se
představa, že při použití sevelameru je nižší celková úmrtnost, ale
nikoli úmrtnost ve vztahu ke kardiovaskulárním onemocněním u starších
pacientů. Autoři se domnívají, že je potřeba provést další výzkum, aby
se tyto výsledky potvrdily.
Čermák
PRIKIS, M., MESLER, E.L., WEISE, W.J.: Když se stane přítel
nepřítelem: Poznání a léčení laktoacidózy v souvislost s
metforminem. /When a friend can become an enemy: Recognition
and management of metformin-associated lactic acidosis./ Kidney Int.,
72, 2007, č. 9, s. 1157-1160.
Používání metforminu, jediného biguanidu běžně dostupného v USA bylo
schváleno oficiálně v r. 1995. Jeho obdoba phenformin byl stažen v r.
1977, protože po něm docházelo k fatální laktoacidóze.
Kazuistika 1
78letá pacientka přišla s anamnézou 3 dny trvající bolesti v břiše,
nauzeou, zvracením a anorexií. V její předchozí anamnéze byl diabetes
mellitus 2. typu, autoimunní hepatitida, hypertenze a ulcerativní
colitis s colectomií. Užívala metformin 1500 mg 2x/den (6 měsíců),
glyburid, refecoxib, furosemid, levothyroxin, prednison, azathoprin a
propanolol. Při přijetí měla hypotermii (34,4 oC), TK 115,51 mm Hg,
TF-104/min. a otok dolních končetin. Zbylé výsledky fyzikálního
vyšetření byly nezajímavé. Vyšetření krevních plynů prokázalo pH 7,0,
pCO2, 7 mm Hg, tCO2, 2 mEg/l. Byla přeložena na jednotku intenzivní
péče a intubována. Kreatinin v séru byl 8,9 mg/dl (výchozí hodnota 1,0
mg/dl), odhadovaná glomerulární filtrace (eGFT) 57 ml/min./1,732 podle
vzorce MDRDS /Modification of Diet in Renal Disease Study), laktát v
séru 9,6 mg/dl; metformin v séru 17 μg/ml (léčebná hodnota 1-2 μg/ml).
Jaterní enzymy v normě. Vyšetření moči: bílkovina 2+ a krev ±.
Vyšetření ledvin ultrazvukem vyloučilo obstrukci. Echokardiogram
prokázal normální funkci levé komory a všechny kultury tekutin byly
negativní.
Kazuistika 2
64letá žena přišla s nauzeou a zvracením. Z údajů v anamnéze: DM tpyu
2, hyperlipidemie a hypertenze. Užívala metformin 2x/den 500 mg (3
měsíce), lisinopril a ibuprofen pro artritidu; při přijetí měla
hypotermii (34,5 oC), hypotenzi (TK 85/38 mm Hg) tachypnoi (28
dechů/min.). Zbytek fyzikálního vyšetření bpn. Vyšetření krevních
plynů: pH 6,78, pCO2 15 mm Hg a tCO2 3 mEg/l. Byla přeložena na
jednotku intenzivní péče a intubována. Kreatinin v séru byl 5,9 mg/dl
(před 8 měsíci - 1,0 mg/dl a eGFR 59 ml/min./1,732 podle MDRDS); laktát
v séru 22 mg/dl; metformin v séru 31 μg/ml. Jaterní enzymy byly lehce
zvýšeny. Vyšetření moči: krev 3+ a bílkovina 0. Vyšetření CT bez
kontrastu neprokázalo abscesy v břiše nebo v pánvi. Srdeční enzymy a
EKG neukazovaly na poškození myokardu.
Závěr: U pacientů bez kontraindikací k používání metforminu trvá
riziko, že se vyvine potenciální fatální laktoacidóza, pokud mají
predispozici k akutní dysfunkci ledvin. K té patří interkurentní
onemocnění vyvolávající depleci objemu v souvislosti s léčením, které
alteruje hemodynamiku v ledvinách, jako např. pokročilé stáří,
hypertenze, DM, chronické onemocnění ledvin (CKD) a další. Zdá se, že
metformin snižuje riziko důsledků ve vztahu k DM u pacientů s DM a
nadváhou a dochází k menším přírůstkům na váze a k menšímu počtu atak
hypoglykemie než při izulinu, a proto je u těchto pacientů léčením
volby. Měl by se užívat s tím, že víme, že titíž pacienti mohou být
zranitelní při akutních nebo chronických změnách ve funkci ledvin a
jeho podávání by se mělo zastavit nebo by se měly jeho dávky při
podobných stavech upravit. U diabetiků by se měla kontrolovat funkce
ledvin nejméně 1x/rok, nebo častěji při proteinurii nebo CKD a kdykoli
je funkce ledvin ohrožena interkurentním onemocněním. Monitorování
hladin metforminu v séru se neukázalo být vhodné a nedoporučuje
se.
Čermák
ADEY, G.S., PEDROSA, I., ROFSKY, N.M. a ost.: Dolní hranice
detekce tuhých složek cystických neoplazmat ledviny pomocí zobrazení
magnetickou rezonancí. /Lower limits of detection using
magnetic resonance imaging for solid components in cystic renal
neoplasma./ Urology, 71, 2008, č. 1, s. 47-51.
Důsledkem širokého průřezového zobrazení během posledních 20 let,
zvláště počítačovou tomografií a zobrazením magnetickou rezonancí (MRI)
byla zvětšená detekce malých lézí ledviny (Israel, G.M. a ost.,
Radiology, 236, 2005, s. 441-450 a další 3 citace). Určení zvětšování
se je nesmírně důležité při rozlišení potenciálně maligních lézí od
benigních. Další výzvu představují komplexní cysty ledviny.
Autoři zjišťovali pozitivní predikční význam (PPV) malignity
komplexních cyst ledviny pomocí ložiskového nodulárního zvětšování
patrného při MR.
Byla provedena kontrola chirurgické databáze, aby se zjistili všichni
pacienti, u nichž bylo provedeno v období od ledna 2000 do dubna 2004
jak předoperační 3rozměrné (3D) MR ledviny a radikální nebo částečná
nefrektomie na pracovišti autorů (urologická a radiologická klinika
Harvardské LF Boston MA). Byla zjištěna skupina 21 pacientů s
ložiskovým nodulárním zvětšením v cystických útvarech ledviny. V každém
případě byla provedena patologická korelace.
Výsledky: Během období studie provedli autoři 286 nefrektomií. Z těchto
pacientů byla provedena vyšetření MR u 159 (56 %) před operací.
Zjistilo se 21 ze 159 pacientů (13 %) s komplexními cystickými lézemi,
u nichž bylo patrno ložiskové nodulární zvětšování. Z nich byla u 14
(67 %) naměřená velikost ≥ 10 mm. Z těchto 21 lézí bylo 20 (95 %)
karcinomů z ledvinných buněk. Jediná benigní léze byl cystický nefrom.
U většiny pacientů (80 %) se zjistily karcinomy Fuhrmanova stupně 1
nebo 2 a byly zjištěny 4 karcinomy bez stupně. Před operací bylo
provedeno u 15 pacientů také vyšetření CT a pouze u 4 těchto pacientů
bylo suspektní nodulární zvětšení (27 %). Nálezy MR zvyšovaly stupeň
těchto lézí u 11 pacientů (73 %).
Závěr: Průkaz zvětšování se tuhých nodulárních složek pomocí vysoce
výkonného 3D MR poskytuje vynikající pozitivní predikční hodnotu pro
diagnózu neoplastických cystických lézí ledviny včetně velkého procenta
lézí 10 mm nebo větších. Podle zkušeností autorů existuje 95 %
pravděpodobnost, že tyto léze je možno považovat za maligní.
Čermák
GOUICHARD, G., El AMMARI, J., Del CORO, C. a ost.: Přesnost
ultrasonografie při diagnóze ruptury varlete po tupém poranění
šourku. /Accuracy of ultrasonography in diagnosis of
testicular rupture after blunt scrotal trauma./ Urology, 71, 2008, č.
1, s. 52-56.
Tupé poranění šourku souvisí často se závažnými poškozeními obsahu
šourku, včetně ruptury, avulze a hematomu varlete, hematokély a
poraněními nadvarlete. Některé z nich vyžadují včasné chirurgické
ošetření, aby se zabránilo pozdním komplikacím nebo pozdější
orchitektomii. Klinické vyšetření poraněného šourku je nicméně obtížné
pro bolest a otok a může vést k chybné diagnóze závažných poranění.
Gross, M. zjistil v r. 1969 možnost záchrany až v 80 %, provede-li se
chirurgická explorace během 3 dní po poranění šourku. Cass, A.S. a
luxenberg, M. publikovali v r. 1988 a 1991 vysoký počet pozdních
orchiektomií pro nezjištěnou rupturu varlete (45 %) po konzervativním
léčení a navrhovali včasnou chirurgickou exploraci k záchraně varlete.
Na základě těchto výsledků se stala včasná explorace standardem
(Buckley, J.C. a ost., Urol.Clin.Norht.Amer., 33, 2006, s. 111-116).
Lékaři nicméně stále pátrali po pomůckách, které mohou odlišit mezi
závažnými poškozeními obsahu šourku, která vyžadují chirurgickou
exploraci a méně závažnými lézemi, které je možno léčit konzervativně
bez zbytečné operace.
Účelem práce je zjistit přesnost ultrasonografie při diagnóze ruptury
varlete po poranění šourku a její citlivost a specifičnost pro rupturu
varlete, zlomení tunica albuginea, hematom a avulzi varlete, poranění
nadvarlete a hematokélu.
V době od r. 1996 do r. 2006 byla provedena chirurgická explorace u
souboru pacientů (n = 33; průměrné stáří v době úrazu 30,2 let, rozpětí
14-86) pro tupé poranění šourku. U všech těchto pacientů bylo provedeno
okamžitě vyšetření šourku ultrasonografií pomocí lineárního převodníku
7,5 nebo 10 MHz. Ultrasonografické nálezy byly srovnávány s
chirurgickými nálezy, aby se vypočetla citlivost a specifičnost
ultrasonografie pro každý typ léze.
Výsledky: Ze 33 pacientů jich přišlo 16 s rupturou varlete. Ruptura
varlete byla ve všech případech ultrasonograficky suspektní podle
ztráty kontury varlete a heterogenního parenchymu. Pouze u 8 pacientů
byla vizualizována trhlina (zlom) tunica albuginea. Citlivost a
specifičnost UZ byla pro rupturu varlete 100 %, resp. 65 %. Kromě toho
umožnila ultrasonografie diagnózu hematokély (citlivost 87 % a
specifičnost 89 %), hematom varlete (citlivost 71 %, specifičnost 77 %)
a avulze varlete (specifičnost 97 %, citlivost 100 %). Výsledky
ultrasonografie byly pro poranění nadvarlete špatné. U 7 pacientů byly
3 léze nadvarlete chybně diagnostikovány vyšetřením UZ.
Závěr: Ultrasonografie může rozlišit různá poškození v šourku. Ruptura
varlete je pravděpodobně jedním z nejzávažnějších, která potřebují
včasné chirurgické léčení ke zlepšení počtu záchrany varlete. V této
práci je ultrasonografie vysoce citlivá při diagnóze ruptury varlete a
může poskytnout informaci o integritě obsahů varlete, která pomůže
lékaři zjistit optimální způsob léčení.
Čermák
HONG, Y.M., LOUGHLIN, K.R.: Ekonomický vliv nádorových
markerů při sledování karcinomu měchýře. /Economic impact of
tumor markers in bladder cancer surveillance./ Urology, 71, 2008, č. 1,
s. 131-135.
V USA je karcinom měchýře 6. nejčastější malignitou a podílí se
přibližně 8 % na karcinomech mužů a 2 % na Ca žen (National Cancer
Institute, 2006; dostupné na http://
seer.cancer.gov/csr/1975-2002/sections.html, od 31.1.2006). Úmrtnost
specifická pro Ca měchýře ale představuje mnohem menší podíl na
celkových úmrtích na Ca a to představuje pro kliniky značnou
odpovědnost monitorovat pacienty s Ca měchýře až do smrti. Ca měchýře
má nejvyšší náklady na pacienta od diagnózy do smrti a je při léčení 5.
nejnákladnějším Ca vůbec s náklady > 3,4 $ bilionu ročně. Běžné
způsoby dohledu vyžadují intenzivní sledování a to přispívá k vysokým
nákladům a emoční zátěži. Očekává se, že markery nádorů měchýře sníží
tyto náklady, ale nebyly dosud všeobecně přijaty v onkologické
praxi.
Autoři zjišťovali nákladnost nádorových markerů nádorů měchýře v
běžných způsobech sledování.
Byl proveden průzkum v databázi MEDLINE u veškeré dostupné literatury
vzhledem k nádorovým markerům nádorů měchýře a jejich nákladnosti.
Autoři zkontrolovali retrospektivní a prospektivní studie, přehledy,
hodnotící publikace, hodnocení rozhodování a hodnocení
nákladnosti.
Výsledky: Markery nádorů měchýře existují v různých stadiích vývoje a
účinnosti. Byly uváděny hodnoty citlivosti a specifičnosti ve velmi
širokém rozmezí; nádorové markery mají obecně vyšší citlivost a nižší
specifičnost než cytologie moči. Různá hodnocení nákladnosti prokázala
u nádorových markerů významně nižší náklady při dohledu na Ca měchýře,
než při použití modifikovaných postupů, které prodlužují intervaly mezi
cystoskopiemi. Mnoho z těchto studií se ale spoléhá na nadměrně
spolehlivé odhady citlivosti a specifičnosti a nevyužívá údajů
specifických pro recidivující Ca měchýře. Nebyla provedena žádná
obsáhlá studie se zaměřením na vhodnost hodnocení.
Závěr: Markery nádorů měchýře nemohou nahradit definitivně cystoskopii
v režimech dohledu vzhledem k současným poznatkům. Nedávné publikace
ukazují na schopnost nádorových markerů kontrolovat finanční a emoční
náklady při péči o karcinom měchýře a zlepšení kvality života. Dokud
nebudou provedena prospektivní hodnocení se zaměřením na výsledky
kvality života, nebude možno široce přijmout markery nádorů
měchýře.
Čermák
Urolitiáza
DHAR, N.B., HERNANDEZ, A.V., REINHARDT, K. a ost.: Výskyt
nefrolitiázy u pacientů s náhradami měchýře z ilea.
/Prevalence of nephrolithiasis in patients with ileal bladder
substitutes./ Urology, 71, 2008, č. 1, s 128-130.
Existují komplexní vzájemné vztahy mezi diverzí močového traktu,
metabolicku acidózou, hyperoxalurií, bakteriurií a nefrolitiázou. Je
známo, že u pacientů s určitými typy močové diverze je vyšší riziko
nefrolitiázy (Pfitzenmaier, J. a ost., J.Urol., 170, 2003, s. 1884-1887
a 1 další citace). Je ale jen málo informací o výskytu nefrolitiázy u
pacientů s náhradami měchýře z ilea a také méně údajů o metabolickém
prostředí konkrementu.
U pacientů s náhradami měchýře z ilea jsou 3 hlavní příčiny
nefrolitiázy: malabsorpce vedoucí k oxalátové nefropatii, reabsorpce
roztoků moči z rezervoáru vedoucí k acidóze, která může působit vznik
vápenato oxalátových konkrementů nebo z kyseliny močové a chronické
infekce bakteriemi produkujícími ureázu, a tak vznikají struvitové
kaménky.
Účelem práce je zjistit vliv náhrad měchýře z ilea se zachováním
ileocekální chlopně a distálních 25 cm ilea na nefrolitiázu.
Autoři zkontrolovali soubor po sobě jdoucích pacientů (n = 518; 44 Ž a
474 M) s orthotopní náhradou měchýře z ilea, u nichž byla provedena
resekce 55-65 cm ilea, ale se zachováním ileocekální chlopně a
distálních 25 cm ilea, aby se zjistil výskyt nefrolitiázy a také
hladiny bikarbonátu, base excessu, kreatininu a hodnoty pH moči v době
diagnózy konkrementu a 2 roky před ní.
Výsledky: Po náhradě měchýře z ilea došlo k vývoji nefrolitiázy u 4
mužských pacientů s průměrným stářím 66 let (rozpětí 50-70 let) s
celkem 5 konkrementy. Výskyt nefrolitiázy byl tudíž v tomto
retrospektivním souboru 1 % (5 z 518). K vývoji konkrementů došlo po
průměrné době sledování 8 let (rozpětí 4-17 let). U těchto 4 pacientů
byly diagnostikovány konkrementy za 2,3, 3, 10, 10,3 a za 14 let po
náhradě měchýře. Z těchto konkrementů byly 2 z kyseliny močové;
zbývající 3 pak byly z kalcium oxalátu. Žádný z těchto pacientů neměl
acidózu nebo zvýšené hodnoty kreatininu v době tvorby kaménku. U 2
konkrementů z kyseliny močové bylo pH moči zjišťované 1x ve spontánně
vymočené moči v době diagnózy kaménku pH 6,0 a u zbylých konkrementů
pak pH 7,0.
Závěr: Tato studie ukazuje nízký výskyt konkrementů v daném
souboru.
Čermák
DEVUYST, O., PIRSON, Y.: Genetika onemocnění tvořících
hyperkalciurický konkrement. /Genetics of hypercalciuric stone
forming diseases./ Kidney Int., 72, 2007, č. 9, s. 1065-1072.
V industrializovaných zemích je urolitiáza celosvětově závažným
zdravotnickým problémem; její výskyt je během života u muže až do 12 %
a u ženy do 6 % a stále se zvyšuje a četnost recidivy dosahuje těsně k
10 % za rok. Jak bylo nedávno uvedeno v tomto časopise v přehledu
(Taylor, E.N. a ost., Kidney Int., 70, 1006, s. 835-839), hrají při
tvorbě konkrementu v ledvině důležitou úlohu ukazatele životního stylu
a důležité stravovací návyky.
Přibližně 80 % konkrementů ledviny je složeno z vápníku buď oxalátu
nebo fosfátu) a až u 40 % osob tvořících konkrementy se zjistila
hyperkalciurie (Coe, F.L. a ost., J.Clin.Invest., 115, 2005, s.
2596-2608). I když jsou mechanizmy, vedoucí k precipitaci a růstu
vápenných krystalů mnohotné a nejsou zcela objasněny, je známo, že je
hyperkalciurie důležitým a reverzibilním rizikovým ukazatelem ve tvorbě
konkrementů.
V tomto krátkém přehledu autoři sumarizují údaje studií, které zjišťují
dědičnost hyperkalciurie a označují přesně nedávno zjištěné lidské
genetické poruchy a stejně tak i důležité modely na zvířatech, které
nám zprostředkovávají nové pohledy na zacházení s vápníkem ve
specifických segmentech tubulů a na patofyziologii hyperkalciurie
ledviny a konkrementů ledviny. Autoři také diskutují nové postupy,
které mohou napomoci rozluštit genetické náklady těchto komplexních
stavů.
Přehledná práce rozvádí uvedenou problematiku v těchto
kapitolách:
a) dědičnost kalciurie;
b) monogenní poruchy vedoucí k hyperkalciurii a nefrolitiáze:
- Dentovo onemocnění, dědičné hypofosfatemické nemoci s hyperkalciurií,
autosomálně dominantní hypokalcemie;
- rodinná hypomagnezemie s hyperkalciurií a nefrolitiázou;
- dědičná acidóza distálních tubulů ledviny;
- modely na hlodavcích: kvantitativní zvláštnost mapující místo a
označení genu; závěr a perspektivy.
Čermák
Uroonkologie
LUCAS, A., PETRYLAK, D.P.: Včasná chemoterapie při léčení
metastazujícího onemocnění. /The Case of Early Chemotherapy
for the treatment of metastatic disease./ J.Urol., 176, 2006, č. 6, s.
72-75.
Přibližně 70-80 % mužů, u nichž se použije léčení s ablací androgenů
při metastazujícím karcinomu prostaty (CaP) reaguje rychle, jak se
ukázalo tím, že se zmenšily příznaky ve vztahu k CaP a snížily se
hodnoty PSA v séru. Ablace androgenů při metastazujícím CaP vede
bohužel jen zřídka k dlouhodobému přežívání a je tudíž jen paliativní s
průměrným trváním reakce mezi 18 a 24 měsíci. I když se trvale
diskutuje o přednostech kombinované blokády androgenů ve srovnání s
medikamentózní kastrací agonisty LG-RH nebo oboustrannou orchiektomií
(Loblaw, D.A. a ost., J.Clin.Oncol., 22, 2004, s. 2827) nebude mít
pravděpodobně další zlepšení hormonální blokády za následek významné
výhody pro přežívání.
Na základě údajů Southwestern Oncology Group 99-16 a TAX 327 se
objevily různé zajímavé otázky: Jaké je optimální načasování
chemoterapie při metastazujícím CaP nereagujícím na hormony? Mají být
léčeni pacienti bez příznaků? Existuje teoretická výhoda pro přežívání
při léčení CaP citlivého na hormony? Autoři provedli kontrolu argumentů
pro včasné použití docetaxelu u stavů onemocnění citlivého na hormony a
u onemocnění s přirozeným vztahem k hormonům (hormon naive
disease).
Na CaP nezávislý na androgenech se tradičně pohlíželo jako na
chemorezistentní onemocnění. Při nejlepší paliaci je možno dosáhnout
kombinací mitoxantronu s prednisonem zlepšení bolestí v kostech, ale
nikoli zlepšení přežívání. Uvádělo se, že průměrné počty přežívání při
chemoterapii u tohoto onemocnění jsou mezi 10-12 měsíci. Studie II.
fáze, které aplikovaly docetaxel týdně nebo každé 3 týdny jako jedinou
látku nebo v kombinaci s extramustinem, prokázaly průměrné doby
přežívání 14-23 měsíců, které se zdály být zlepšením ve srovnání se
standardním způsobem léčení. Proto byly uspořádány 2 randomizované
pokusy Southwest Oncology Group 99-16 a TAX 327, aby potvrdily výsledky
předběžných pozorování o zlepšeném přežívání při léčení
docetaxelem.
Výsledky: TAX 327 a Southwest Oncology Group 99-16 léčily jak pacienty
bez příznaků, tak také s příznaky. Proto na rozdíl od léčení
mitoxantronem/prednisonem, které bylo schváleno pro muže s příznaky s
CaP necitlivým vůči hormonům, se stále diskutuje o přesném načasování
začátku chemoterapie u pacientů léčených docetaxelem.
Závěr: Je třeba provést další studie, aby se zkoumalo optimální
načasování chemoterapie a také sekvencování s ablací androgenů u
pacientů s vysokým rizikem progrese a úmrtí u metastazujícího CaP.
Prognostické ukazatele úmrtí, které byly zjištěny u pacientů s CaP
nezávislým na androgenech jsou hemoglobin, alkalická fosfatáza,
viscerální onemocnění a stav výkonnosti.
Čermák
Uroonkologie
- nádory prostaty
BRAND, T.C., TOLCHER, A.W.: Léčení vysoce rizikového
karcinomu prostaty: nové způsoby léčení. /Management of high
risk metastatic prostate cancer: The case for novel therapies./
J.Urol., 176, 2006, č. 6, s. 76-80.
Až donedávna neměla chemoterapie velký význam při léčení
metastazujícího karcinomu prostaty (CaP). Na konci devadesátých let
byly publikovány údaje o mitoxantronu a prednisonu, které vyvolávaly
reakce u pokročilého CaP, ale nealterovaly přežívání (Tannock, I.F. a
ost., J.Clin.Oncol., 1996, 14, s. 1756; Kantoff, P.W. a ost.,
J.Clin.Oncol., 1999, 17, 2506). V r. 2004 prokázaly dva velké,
randomizované pokusy (Petrylak, D.P. a ost., N.Engl.J.Med., 2004, 351,
s. 1513; Tannock. I.F. a ost., N.Engl.J.Med., 2004, 351, s. 1502)
výhodnost pro přežívání u chemoterapie založené na docetaxelu před
chemoterapií s mitoxantronem/prednisonem. Tím, že prokázaly výhodnost
chemoterapie u pokročilého onemocnění nereagujícího na hormony pro
přežívání, změnily tyto pokusy způsob léčení CaP.
Autoři zkontrolovali výsledky předběžných studií s vybranými novými
látkami pro léčení metastazujícího CaP a diskutují možnou výhodnost
těchto látek pro léčení včasnějšího stadia onemocnění, tj. u
biochemicky recidivujícího CaP s vysoce rizikovými
charakteristikami.
Byly získány existující údaje o vybraných výzkumných způsobech
imunoterapie a také o antagonistech receptoru endotelinu-A a
inhibitorech survivinu a byly zkontrolovány pomocí průzkumů databáze
PubMed, záznamů z jednání a nepublikovaných vlastních informací, pokud
byly k dispozici.
Výsledky: V různých stadiích vývoje je řada slibných látek. Výsledky
III. fáze byly publikovány o atrasentanu, antagonistovi receptoru
endotelinu-A. Různé druhy imunoterapií jsou v současnosti v pokusech
II/III. fáze, zejména GVAX-vakcína přenesených nádorových buněk GM-CSF
(granulocytemacrophage colony-stimulating factor), Provenge, vakcína
dendritických buněk s kyselou fosfatázou prostaty a PROSTVAC-VF,
vakcína s poxvirem antigenu specifického pro prostatu. Další
imunoterapie MLN 2704-prostate specific membrane antigen
immunoconjugate (Milenium Pharmaceuticals, Cambridge Mass.) je ve
studii fáze I/II. První klinické inhibitory survivinu jsou ve studiích
časné fáze I. Tyto různé látky, včetně atrasentanu prokázaly významné,
ale mírné účinky v podmínkách pokročilého onemocnění, v nichž byly
studovány.
Závěr: Uspořádání klinického pokusu s těmito novými druhy léčení
představuje jednotlivé požadavky, jelikož většina těchto látek může
vést ke stabilizaci onemocnění spíše než k jeho regresi. Existuje
riziko falešně negativních výsledků a neschopnosti poznat potenciálně
účinnou látku, studují-li se tato cytostatika pouze u mužů s pokročilým
a dříve rozsáhle léčeným onemocněním, u něhož se výhled na další život
měří v měsících. Autoři se přimlouvají za včasné odesílání a zařazování
mužů s vysoce rizikovým CaP do klinických pokusů.
Čermák
BJARTEL, A.: PSA a screening karcinomu prostaty: problém
nového tisíciletí. /PSA and prostate cancer screening: The
challenge of the new millenium./ Europ.Urol., 52, 2007, č. 5, s.
1284-1286.
Antigen specifický pro prostatu (PSA), člen rodiny proteázy serinu
kallikreinového typu, je vysoce specifický pro orgán a produkován
nadměrně sekrecí z benigních a maligních buněk epitelu prostaty. Bylo
použito měření různých molekulárních forem PSA a lidského kallikreinu 2
(hK2), jiného člena rodiny kallikreinů v séru jako individuálních
biomarkerů nebo v nomogramech k tomu, aby se získaly prognostické
informace po diagnóze nebo léčení karcinomu prostaty (CaP).
Účelem této práce je krátce diskutovat screening založený na PSA pro
CaP a některé z kritických problémů vzhledem k používání různých forem
PSA jako současného a budoucího biomarkeru k detekci a sledování mužů s
CaP.
Práce rozebírá podrobně uvedenou problematiku v těchto
kapitolách:
- různé aspekty PSA jako biomarkeru karcinomu prostaty;
- PSA dynamika - PSA kinetika;
- screening karcinomu prostaty založený na PSA.
Závěr a budoucí uspořádání: Měření různých forem PSA bylo popsáno v
mnoha článcích; je ale potřeba získat specifičtější analýzy séra k
diagnóze karcinomu prostaty. Různé studie se zabývaly různými
molekulárními formami PSA a hK2 v kombinovaných postupech, ale stále je
tPSA jediným sérovým markerem, který se běžně používá buď sám, nebo
jako jeden z různých ukazatelů v nomogramech k predikci výsledku
karcinomu prostaty. V záloze stále čekají nové molekulární testy
získané genomickým a nebo proteomickým výzkumem a toto nové tisíciletí
nám jistě poskytne nové testy v kombinaci s PSA, nebo takové, které je
nahradí při přesné diagnóze karcinomu prostaty. Očekávají se nové
neinvazivní testy, založené na močových markerech nebo semenné
tekutině, které budou velmi důležité. Zaručují se také nové testy pro
screeningové studie. I přes velké přísliby ze strany pracovníků
vyvíjejících nové testy budou stále potřeba nové velké randomizované
studie prováděné pečlivě v populaci a také hodnocení a standardizace
nových testů. Opravdový význam screeningu karcinomu prostaty založeného
na PSA se, jak doufáme, vyjasní během 1-2 let.
Čermák
MIKUZ, G., ALGABA, F., BELTRAN, A.L. a ost.: Karcinom
prostaty: jde o atrofii nebo nejde o atrofii? To je otázka.
/Prostate carcinoma: atrophy or not atrphy that is the question./
Europ.Urol., 52, 2007, č. 5, s. 1293-1296.
Nedávno se v tomto časopise objevil přehled údajů z databáze PubMed
(Sciarra, A. a ost., Europ.Urol., 52, 2007, s. 964-972) a původní
článek (Tomas, D. a ost., Europ.Urol., 51, 2007, s. 98-104), které se
zaměřovaly na možný vztah mezi proliferační zánětlivou atrofií prostaty
(PIA) a karcinomem prostaty (CaP). V tomto přehledu jeho autoři
uzavírají, že „zánět může podporovat růst buněk PIN a může zvýšit
zranitelnost prostaty tak, že se vyvine karcinom". V originální práci
hodnotili její autoři výskyt morfologicky různých typů atrofie prostaty
(De Marzo, A.M. a ost., Amer.J.Surg.Pathol., 30, 2006, s. 1281-1291) ve
vzorcích z prostatektomie pacientů s CaP a těch s BPH. V jejich
materiálu převažovala PIA před jinými typy atrofie v případech s CaP ve
srovnání s BPH. Autoři velmi opatrně uzavírají, že stále zůstává
nevyřešená otázka, zda zánět přímo ovlivňuje poškození tkáně a atrofii,
nebo některé jiné inzulty vedou přímo k atrofii a zánět je až
sekundární.
Patologové mohou jen vzácně objevit příčiny Ca mikroskopem; mohou
zjistit jeho předchůdce, které je možno rozdělit na pravé a
fakultativní prekancerózy a také na „preneoplastické poruchy".
Moderní „molekulární" metody umožnily patologům zjistit chaos v genomu
a mechanizmy buněčné proliferace, buněčné smrti, obnovy DNA atp.
Prekanceróza je pouze morfologicky zjistitelný důsledek tohoto zmatku.
Pomalu začínáme chápat mechanizmus, jak se preneoplastické poruchy
vyvíjejí na prekancerózy nebo přímo na CaP. Nejzávažnější poznatek je
alterace genu, ztráta 8p22 a zisk 8024, jak se zjišťuje u PIN a CaP
(Macoska, J.A. a ost., Urology, 2000, 55, s. 776-782; Yildiz-Sezer, S.
a ost., BJU Int., 98, 2006, s. 184-188).
S atrofií se můžeme setkat téměř ve všech (> 90 %) biopsiích
prostaty provedených k detekci CaP a v > 80 % vzorků z autopsie
(Posthma, R. a ost., Urology, 65, 2005, s. 745-749 a 1 další citace). U
tohoto typu atrofie jde o ložiskovou atrofii.
V oblasti 8p22 jsou lokalizovány 2 možné geny suprese CaP-LPL
(lipoprotein-lipase gene) a gen vnímavosti pro CaP, MSR1 (macrophage
scavenger receptor 1 gene). Mutace MSR1 byly pozorovány v rodinách s
vrozeným CaP (Rebbeck, T.R. a ost., Amer.J.Hum.Genet., 67, 2000,
2014-1019). MSR1 se také podílí na reakci hostitele na infekční agens.
Mutace tedy mohou zmenšit schopnost zničit infekční agens a to může
vést k chronickému zánětu (De Marzo, A.M. a ost., Lancet, 2003, 361, s.
955-964). Nakonec byly objeveny v atrofických oblastech významné
přírůstky celého chromozomu X (Yildiz-Sezer, S. a ost., Prostate, 2007,
67, s. 433-438). Gen receptoru androgenu lokalizovaný na chromozomu
Xq11-13 ovlivňuje bílkovinu receptoru androgenu, s jejíž pomocí
regulují androgeny nitrobuněčný růst prostaty a buněčnou diferenciaci.
I relativně malá dávka genu může mít biologický význam. (Linja, M.J. a
ost., Cancer Res., 2001, 61, s. 3550-3555); je známo, že růst CaP
závisí mimořádně na androgenech.
Může mít atrofie význam pro vývoj CaP? S velkou opatrností by se mohli
autoři odvážit říct (tj. spekulovat), že je dostatečně velké množství
poznatků o genetické nestabilitě buněk v atrofických oblastech
prostaty. Genetické aberace se liší v množství, ale nikoli v kvalitě od
těch, které se zjišťují u CaP. Při zmatku v genomu jsou buňky v
atrofických oblastech zranitelné a citlivé na jiná poškození, která
současně mohou vést ke karcinomu.
Čermák
LEIN, M., WIRTH, M., MILLER, K. a ost.: Sériové markery
kostního metabolizmu mužů s metastazujícím karcinomem prostaty léčených
kyselinou zoledronovou k detekci progrese kostních metastáz.
/Serial markers of bone turnover in men with metastatic prostate cancer
treated with zoledronic acid for detection of bone metastases
progression./ Europ.Urol., 2007, 52, č. 5, s. 1381-1387.
U karcinomu prostaty (CaP) mají kostní metastázy velký význam, protože
jsou důležitou příčinou nemocnosti a neschopnosti. Od doby, kdy se
zavedlo zjišťování antigenu specifického pro prostatu (PSA), se
zjišťovala diagnóza dříve a to vedlo k posunu k místnímu nebo
oblastnímu CaP (Jemal a ost., CA Cancer J.Clin., 2006, 56, s. 106-130).
I přes tuto příznivou situaci se objevují u 65-75 % mužů s pokročilým
onemocněním kostní metastázy. Při rozhodování, zda je indikováno místní
nebo systémové léčení CaP, je podstatné citlivé a specifické zjištění
kostních metastáz. Ukázalo se, že bifosfonáty (tj. kys. zoledronová)
omezují a možná odstraňují kosterní komplikace vlivem kostních metastáz
(Clarke, N.W.: Europ.Urol., 2006, 50, s. 428-438; Saad, F. a ost.,
Europ.Urol., 2006, 49, s. 429-440 a 1 další citace).
Tato studie zjišťovala vhodnost sériových měření markerů kostního
metabolizmu u mužů s metastazujícím CaP léčených kyselinou zoledronovou
k detekci progrese onemocnění.
U 77 pacientů s CaP s kostními metastázami a léčených kys. zoledronovou
(Zometa, Novartis Pharma, Norimberk, Německo) až 15 měsíců, byla
provedena v období od prosince 2002 do prosince 2005 měření těchto
ukazatelů v séru: celková alkalická fosfatáza (tALP); alkalická
fosfatáza specifická pro kost (bALP); telepeptidy kolagenu typu I
cros-linked C-terminal (CTx); aminoterminal prokolagenové propeptidy
kolagenu typu I (PINP); C-terminal telepeptidy kolagenu typu I (ICTP) a
PSA. Během léčení kys. zoledronovou byla u 50 pacientů (66,7 let,
64,8-68,7) zjištěna objektivně progrese kostní metastázy a u 27
zjištěna nebyla (70,6 let, 67,3-73,9).
Výsledky: Výchozí koncentrace kostních markerů se u obou skupin
významně nelišily. Ve srovnání s výchozím stavem došlo po podání kys.
zoledronové u všech kostních markerů s výjimkou ICT ke snížení.
Největší pokles vykazovala hodnota CTx. U pacientů s progresí kostní
metastázy byly významně vyšší hodnoty PINP, tALP, bALP a ICTP v týdnech
24, 36, 48 a 60 po začátku léčení kys. zoledronovou ve srovnání s
pacienty bez progrese. Kromě toho bylo možno podle informace o PSA jako
monitorujícího ukazatele, rozlišit mezi pacienty s progresí onemocnění
a bez ní.
Závěr: Vybrané markery kostního metabolizmu poskytují cennou informaci
o progresi kostní metastázy u mužů s metastazujícím CaP při léčení
bifosfonáty. Tento klinický vliv by měl být potvrzen v prospektivních
randomizovaných studiích.
Čermák
EBELT, K., BABARYKA, G., FIGEL, A.M. a ost.:
/Dominance of CD4+ lymphocytic infiltrates with disturbed effector cell
characteristics in the tumor microenviroment of prostate carcinoma./
Prostate, 68, 2008, č. 1, s. 1-10.
Problematika a účel práce: V západním světě patří karcinom prostaty
(CaP) k nejčastějším Ca mužů a po Ca plic a střev je 3. nejčastější
příčinou smrti na Ca u mužů. Ze všech maligních urologických nádorů je
nejčastější příčinou smrti (Jemal, A. a ost., CA Cancer J.Clin., 56,
2006, s. 106-130 a 1 další citace). I přes nadměrný výskyt antigenů
souvisejících s nádorem, jako je PSA nebo PSMA, je aktivace imunity
neúčinná.
Účelem tohoto výzkumu bylo zjistit charakteristiky infiltrujících
lymfocytů do CaP in situ, aby se zjistila jejich aktivace a efektorní
funkce.
Autoři srovnávali 17 tkání obsahujících karcinom, 4 tkáně benigní
hyperplazie prostaty a 8 zdravých tkání prostaty vzhledem ke složení
podskupiny lymfocytů, místní a oblastní distribuci a k funkčnímu stavu
pomocí imunohistologického barvení zmražených tkání. Ke zjištění
podskupiny leukocytů byly barveny sériové řezy protilátkami CD3, CD4 a
CD8. Byl studován stav aktivace efektorní funkce pomocí CD69,
interferonu-gamma (IFNγ), perforinu a zeta řetězce protilátek CD3. Bylo
provedeno zhodnocení repertoáru T-buněk receptoru (TCR), aby se
zjistila komplexnost infiltrujících lymfocytů.
Výsledky: Ve tkáních pacientů s CaP byly prominentní T- lymfocyty CD3+,
CD4+ a CD59+. Lymfocyty CD8+ byly významně méně časté než lymfocyty
CD4+. IFNγ a perforin byly regulovány směrem dolů při infiltraci
lymfocytů ve srovnání s buňkami tkání zdravé prostaty. Bylo objeveno
velmi málo lymfocytů v kancerózních lézích, zatímco v okolních tkáních
se tvořily rozsáhlé chomáče lymfocytů. Repertoár infiltrujících
lymfocytů TCR byl široký a podobný tomu u tkáně zdravé prostaty; to
neukazuje na získávání specifických lymfocytů.
Závěr: V mikroprostředí karcinomu prostaty dominovaly T-lymfocyty CD4+,
zatímco T-buněk CD8 bylo málo. U lymfocytů byly známky porušené
efektorní funkce. Proto je pravděpodobně imunitní odpověď proti
autologním nádorovým buňkám neúčinná při kontrole růstu nádoru.
Čermák
FREEDLAND, S.J., MAVROPOULOS, J., WANG, A. a ost.: Omezení
karbohydrátů, růst karcinomu prostaty a osa růstového faktoru podobného
inzulinu. /Carbohydrate restriction, prostate cancer growth
and the insulin-like growth factor axis./ Prostate, 2008, 68, č. 1, s.
11-19.
V západní společnosti je karcinom prostaty (CaP) epidemií, zatímco v
asijských zemích jsou jeho výskyt a úmrtnost na něj relativně nízké
(Hsing, A.W., Int.J.Cancer, 85, 2000, č. 1, s. 60-67). Jedním z
ukazatelů, o němž se předpokládá, že vysvětluje tuto rozdílnost, jsou
rozdíly v příjmu potravy (Wu, K. a ost., Cancer Epidemiol.Biomerkers
Prev., 15, 2006, č. 1, s. 167-171). V současnosti se zaměřovaly
epidemiologické studie většinou na příjem tuku ve stravě a poskytovaly
často různé výsledky (Walker, M. a ost., Int.J.Cancer, 116, 2005, č. 4,
s. 592-598 a další 3 citace). Jedním mechanizmem, o němž se
předpokládalo, že dieta ovlivňuje růst CaP, jsou alterace endokrinní
osy inzulinu a růstového faktoru podobného inzulinu (IGF). Jak inzulin,
tak i IGF-1 jsou ukazatelé růstu CaP, které byly epidemiologicky
spojovány s rizikem CaP (Hsing, A.W a ost., J.Natl.Cancer Inst., 93,
2001, č. 10, s. 783-789). Podle posledních poznatků může ovlivňovat
příjem karbohydrátů biologii CaP.
Autoři testovali hypotézu, zda ketogenní dieta bez karbohydrátů
(NCKD-no-carbohydrate ketogenic diet) by mohla oddálit růst karcinomu
vzhledem k západním dietám a dietě s nízkým obsahem tuku v
xenograftovém modelu.
Bylo získáno 75 samců myší SCID, starých 3-4 týdny; ti byli náhodně
rozděleni do 3 skupin po 25 tak, že dostávali 1 ze 3 druhů diet: 1. s
nízkým obsahem tuku (kcal: 12 % tuku, 16 % bílkovin, 72 %
karbohydrátů); 2. západní dietu (kcal: 40 % tuku, 16 % bílkovin, 44 %
karbohydrátů); 3. NCKD (kcal: 84 % tuku, 16 % bílkovin, 0 %
karbohydrátů). Myši skupiny 1 byly krmeny ad libitum a další skupiny
podle párového modifikovaného protokolu krmení. Po 24 dnech bylo myším
injikováno s.c. 0,1 ml 1x 105 buněk lidského CaP LAPC-4, Matrigel
(Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ); myši pak byly usmrceny, když
nádory dosáhly velikosti asi 1000 mm3.
Výsledky: I přesto, že myši zkonzumovaly stejný počet kalorií, myši
krmené NCKD ztratily na váze (až do 15 % tělesné váhy) oproti myším
skupiny 1 a 2 a potřebovaly dodat další kcal, aby vyrovnaly tělesnou
váhu. Za 51 dní po injekci byly objemy nádoru myší s NCKD o 33 % menší
než u myší skupiny 2 (rank sum test, P = 0,009). Nebyly rozdíly v
objemu nádoru u myší skupin 1 a 3. Aplikace různého druhu diety
souvisela významně s přežíváním (logrank, P = 0,006), kdy bylo nejdelší
přežívání u myší skupiny 3 - NCKD a po nich myší skupiny 1). U myší
skupiny 3 - NCKD byla nejvyšší hodnota IGFBP-3 v séru a nejnižší poměr
IGF-1:IGFBP-3, zatímco byly nejvyšší hladiny inzulinu v séru a hladiny
IGF-1 u myší skupiny 2. Ve vztahu k dalším skupinám byla u myší skupiny
3 - s NCKD významně nižší tuková infiltrace jater (Kruskal-Wallis, P =
0,01).
Čermák
ELLINGER, J., KAAN, K., HEUKAMP, L.C. a ost.: Hypermetylace
ostrůvku CpG v nebuněčné DNA v séru zjišťuje pacienty s lokalizovaným
karcinomem prostaty. /CpG island hypermmehylation in cell-free
serum DNA identifies patients with localized prostate cancer./
Prostate, 68, 2008, č. 1, s. 42-49.
Karcinom prostaty (CaP) patří k nejčastějším malignitám ve světě. Často
užívané pomůcky k včasné detekci CaP, testování PSA a vyšetření per
rectum (DRE) mají důležité nedostatky: DRE je málo citlivé; testování
PSA je velmi citlivé, ale 2/3 zvýšených hodnot PSA je vlivem
nemaligních poruch prostaty (Haese, A. a ost., J.Urol., 2002, 168, s.
504-508). Naopak se přehlédne řada CaP vysokého stupně, protože hodnoty
PSA pacientů jsou v normálním rozpětí (Thompson, I.M. a ost.,
N.Engl.J.Med., 2004, 350, s. 2239-2246).
Potenciální biomarker Ca, nebuněčná DNA v cirkulaci byla objevena již v
r. 1977. Pacienti s Ca mají významně zvýšené hladiny nebuněčné DNA ve
srovnání se zdravými jedinci a s nemaligními poruchami (Chang, H.W. a
ost., J.Natl. Cancer Inst., 94, 2002, s. 1697-1703). Jednou z
nejvčasnějších a nejčastějších somatických alterací a epigenetických
příhod v karcinogenezi prostaty je hypermetylace ostrůvku CpG (CGI)
DNA.
Záměrem autorů bylo zhodnotit diagnostické a prognostické možnosti
analýzy metylace několika genů v nebuněčné DNA v séru u pacientů s
CaP.
Autoři hodnotili vzorky séra od 226 po sobě jdoucích pacientů: z toho
168 s CaP (průměrné stáří 65,8 let, rozpětí 49-79), 42 s BPH (68,8 let,
55-83), 5 s náhodným CaP po TURP (68,0 let, 62-77) a 11 zdravých
jedinců (23,7 let, 20-29). Nebuněčná DNA byla uspořádána pomocí
restrikčních endonukleáz citlivých na metylaci (HpII a HinPII).
Následně byla pomocí PCR posouzena hypermetylace CGI na GSTP1, TIGS2 a
Reprimo.
Výsledky: U CaP byla častější hypermetylace na GSTP1, TIG1, PTGS2 a
Reprimo (42,3 %, 9,5 %, 2,4 % a 1,2 %) ve srovnání s BPH (7,7 %, 0 %, 0
% a 0 %) a zdravými jedinci (vždy 0 %) se statisticky významným
rozdílem u GSTP1 (P < 0,001) a TIG1 (P = 0,038). U 4 pacientů s
náhodným CaP byla také zjištěna hypermetylace GSTP1. Hypermetylace DNA
v séru u GSTP1 a hypermetylace na jakémkoli místě genu rozlišovala mezi
pacienty CaP a BPH vysoce specifickým (92 %), ale méně citlivým
způsobem (42-47 %). S patologickým stadiem, stupněm nebo biochemickou
recidivou po radikální prostatektomii nekorelovala ani CGI
hypermetylace na místě jednoho genu ani při kombinaci míst mnoha
genů.
Závěr: Detekce aberantní hypermetylace u nebuněčné DNA v séru umožňuje
vysoce specifickou diagnózu CaP. Test na základě hypermetylace GSTP1 ve
vzorcích séra pacientů se suspektním CaP může pomoci zjistit muže se
zvýšeným rizikem, že se vyvine CaP i přes negativní biopsii
prostaty.
Čermák
Uroonkologie - nádory močového měchýře
OJEA, A., NOGUIERA, J.L., SOLSONA, E. a ost.:
Multicentrický, randomizovaný prospektivní pokus srovnávající
tři způsoby adjuvantního intravezikálního léčení pro středně rizikový
povrchní karcinom měchýře: nízká dávka bacilu Calmette-Guerin (27 mg)
ve srovnání s velmi nízkou dávkou bacilu Calmette-Guerin (13,5 mg) ve s
rovnání s mitomycinem C. /A multicentre, randomized
prospective trial comparing three intravesical adjuvant therapies for
intermediate-risk superficial bladder cancer: low-dose bacillus
calmette-guerin (27 mg) versus very low-dose bacillus calmette-guerin
(13,5 mg) versus mitomycin C./ Europ.Urol., 52, 2007, č. 5, s.
1398-1406.
Nejúčinnějším adjuvantním léčením po transuretrální resekci (TUR)
středně rizikového nebo vysoce rizikového karcinomu měchýře je
instilace bacilu Calmette-guerin (BCG) do měchýře a je léčením prvního
sledu pacientů s carcinoma in situ. Instilace BCG do měchýře snižuje
riziko recidivy a oddaluje dobu recidivy ve srovnání se samotnou TUR
nebo jinými do měchýře aplikovanými léky. Zmenšuje také významně riziko
progrese po TUR u pacientů s tímto druhem nádoru s udržovacím léčením.
Nicméně není léčení BCG bez komplikací. Může se objevit dráždivá místní
symptomatologie až u 91 % pacientů a také další komplikace v různých
počtech (Shelley, M.D. a spol., BJU Int., 2004, 93, s 485-490 a další 4
citace).
Primárním cílem práce bylo zjistit nižší dávky BCG, které jsou účinné a
mají nižší toxicitu.
Byla srovnávána nízká dávka BCG 27 mg s dávkou BCG 13,5 mg, s použitím
mitomycinu C (MMC) 30 mg jako 3. možností srovnání. Bylo náhodně
rozděleno do 3 skupin celkem 430 pacientů (s průměrným stářím 64,5 ±
11,2 let) se středně rizikovým povrchním Ca měchýře. Instilace byly
opakovány 1x týdně po 6 týdnů a s následnými dalšími 6 instilacemi 1x
každé 2 týdny během 12 týdnů.
Výsledky: U BCG 27 mg byl významně delší interval bez onemocnění ve
srovnání s MMC 30 mg (p = 0,006). Nebyly statisticky významné rozdíly
mezi BCG 27 mg a BCG 13,5 mg (p = 0,165) nebo mezi BCG 13,5 mg a MMC 30
mg (p = 0,183). Coxova regrese proporcionálního rizika prokázala, že
interval bez onemocnění v multivariátním hodnocení byl významně lepší u
primárního onemocnění a léčení s BCG 27 mg.
Nezjistily se významné rozdíly mezi 3 skupinami vzhledem k době do
progrese a době přežívání specifické pro karcinom. Místní a systémová
toxicita byly vyšší u obou skupin léčení s BCG.
Závěr: Zdá se, že třetina standardní dávky BCG 27 mg je minimální
účinná dávka jako adjuvantní léčení u středně rizikového karcinomu
měchýře; je účinnější než MMC 30 mg. Jedna šestina standardní dávky BCG
13,5 mg je stejně účinná jako MMC 30 mg, je ale toxičtější.
Čermák
EISSA, S., ALI-LABIB, R., SWELAM, M. a ost.: Neinvazivní
diagnóza karcinomu měchýře pomocí detekce matrix metalloproteináz
(MMP-2 a MMP-9) a jejich inhibitoru (TIMP-2) v moči.
/Noninvasive diagnosis of bladder cancer by detection of matrix
metalloproteinases (MMP-2 and MMP-9) and their inhibitor (TIMP-2) in
urine./ Europ.Urol., 52, 2007, č. 5, s. 1388-1397.
Karcinom měchýře je celosvětově jedním z nejčastějších urologických
malignit (Jemal, A. a ost., CA cancer J.Clin., 2005, 55, s. 10-30). V
Egyptě se podílí 30 % na všech karcinomech (El-Mawla, N.G. a ost.,
Semin.Oncol., 28, 2001, s. 174-178) a souvisel s mnoha patogenními
ukazateli, nejčastěji s napadením bilharziemi (El-Sebaie, M. a ost.,
Int.J.Clin.Oncol., 2005, 10, 20-5). Konečný průkaz Ca měchýře vyžaduje
invazivní cystoskopická vyšetření. Tento výkon je ale nepříjemný a
náročný na práci laboratoře, zvláště při kontrole (Babjuk, M. a ost.,
Čas.Lék.Čes., 2002, 141, s. 723-728). Tkáňový inhibitor
metalloproteináz (TIMPs) kontroluje aktivitu metalloproteináz matrix
(MMPs) jedněch z klíčových molekul invaze a metastazování nádoru.
Účelem práce bylo zjistit vhodnost MMP-2 a MMP-9 ve vztahu k jejich
inhibitoru (TIMP-2) jako neinvazivních diagnostických testů na
bilharziový Ca měchýře.
Byly získány vzorky vymočené moči 244 osob (154 Ca měchýře, 136
bilharziových; 60 benigních urologických poruch; 30 zdravých
dobrovolníků). K cytologickému vyšetření bylo použito močového
sedimentu a tekutého zbytku k hodnocení MMPs a TIMP-2 pomocí ELISA a
gelatinové zymografie.
Výsledky: Nejlepší kritické hodnoty zkoumaných markerů byly určeny
křivkou ROC. U 3 zkoumaných skupin vykazovaly počty pozitivity a
střední hodnoty MMP-2, MMP-9, TIMP-2, MMP-2/TIMP-2 a MMP-9/TIMP-2
významný rozdíl (p < 0,001). MMP-9 a MMP-2/TIMP-2 byly ve vztahu k
patologickému typu MMP-2/TIMP-2 byly v nepřímém vztahu ke stupni a
MMP-9/TIMP-2 byly ve vztahu k bilharzióze (p < 0,05). Výsledky
zymografie MMP byly srovnatelné s výsledky ELISA.
Závěr: Ze všech zkoumaných ukazatelů byly nejvýhodnější citlivost a
specifičnost zymografie MMP, poměr MMP-9/TIMP-2 a poměr MMP-2/TIMP-2;
kromě toho kombinace testovací cytologie s nimi zlepšuje citlivost u
povrchních nádorů a nádorů nízkého stupně.
Autor komentáře vydavatele (M. Babjuk, urologická klinika LF UK Praha,
ČR) souhlasí s názory uvedenými v problematice práce, hodnotí současnou
situaci a nedostatky některých publikací a souhlasí s výhodností
sledování MMPs.
Čermák
BRAUSI, M.A., VERRINI, G., De LUCA, G. a ost.: Užití místní
anestezie N-DO injektorem (Physion) pro transuretrální resekci (TUR)
nádorů měchýře a mapování měchýře: předběžné výsledky a hodnocení
nákladnosti. /The use of local anesthesia with N-DO injector
(Physion) for transurethral resection (TUR) of bladder tumors and
cost-effectiveness analysis./ Europ.Urol., 52, 2007, č. 5, s.
1407-1413.
Standardní způsob léčení karcinomů z přechodných buněk (TCC) měchýře
Ta-T1 představuje úplnou transuretrální resekci (TUR) všech viditelných
nádorů u pacienta v anestezii. V resekovaném materiálu musí být sval,
aby to umožnilo patologovi stanovit korektně stadium nádorů. Adekvátní
TUR, jak ji popsali Brausi, M. a ost., Europ.Urol., 41, 2002, s.
523-531) by měla být běžnou urologickou praxí i u primárních,
papilárních nádorů s nízkým rizikem.
Autoři hodnotili proveditelnost TUR Ta-T1 TCC měchýře nebo mapování
měchýře v místní anestezii při užití nového endoinjektoru Physion
(systém N-DO), aby se zjistilo, zda bylo možné korektní stanovení
stadia nádoru, aby se ověřila snášenlivost pacienta a zhodnotila
nákladnost výkonu.
V podmínkách jednodenní hospitalizace bylo léčeno 30 pacientů s nádory
měchýře a 10 pacientů s hematurií a/nebo s podezřelými výsledky
cytologického vyšetření. Šlo o 25 mužů a 15 žen, s průměrným stářím
74,5 let, rozpětí 66-82. TUR nebo biopsie byly provedeny po injekci
lidokainu do zevní oblasti léze v měchýři na 2-3 místech pod mukózou.
Byla nezbytná jediná injekce na místě biopsie pro zmapování měchýře.
Při hodnocení nákladů se uvažovalo o délce hospitalizace, počtu
anesteziologických výkonů a komplikací. Autoři hodnotili snášenlivost
výkonů pomocí dotazníku VAS.
Výsledky: Stadium a stupeň po TUR byly 19 TaG1-2, 10 T1G2 a 1 papilární
hyperplazie. Po zmapování měchýře mělo 5 pacientů CIS a 5 mělo zánět.
Žádnou nebo lehkou bolest mělo 60 % pacientů, 30 % mírnou bolest
vyžadující lehkou sedaci nebo analgezii a 10 % mělo těžkou bolest
vyžadující spinální nebo celkovou anestezii. Průměrná délka
hospitalizace byla 9 hodin. Na makroskopickou hematurii si stěžovali 4
ze 40 pacientů; 1 byl znovu přijat na pozorování. Výkon stál 1097,07
euro na případ a bylo zrušeno 36 anesteziologických výkonů.
Závěr: V daném případě se jedná o jednoduchou a bezpečnou lacinou
techniku, umožňující TUR nádorů měchýře a zmapování měchýře u 60 %
pacientů a při lehké sedaci nebo analgezii, u 90 % pacientů s nízkým
počtem komplikací. Stanovení stadia nádoru bylo korektní u 90 %
případů. Průměrná doba hospitalizace byla 9 hodin.
Práce uvádí 1 barevný obrázek a je dokumentována 14 literárními
citacemi (z toho je 7 prací z let 2001-2006; 1 citovaná práce uvádí
použití lokální anestezie N-DO injektorem (Physion) pro TUR a mapování
měchýře. Brausi, M. a ost., J.Endourol., 2005, 19 (Suppl.), A
179.
K práci jsou uváděny 2 komentáře vydavatele. Autor 1 z nich (W.
Oosterlinck, urolog. klinika univerzity v Gentu, Belgie) uvádí, že se
často používá k odstranění nádorů elektřiny. Ale v r. 2006 nedošla
Evropská urologická společnost ve svých směrnicích ke shodě po obsáhlé
diskusi. Autor komentáře byl také autorem těchto směrnic. Komentář
uvádí 2 literární citace.
Autorem 2. komentáře je G. Jakse, Cáchy, Německo. Uvádí, že při první
diagnóze má 70 % pacientů povrchní nádory měchýře, které je možno léčit
TUR. TUR má 3 cíle: 1. vyjmout karcinom, 2. zjistit endoskopicky
hloubku invaze a 3. získat vhodné vzorky. V práci uváděné výsledky je
možno považovat za technickou zprávu. Aby byla tato technika podpořena,
je třeba znát onkologický výsledek - vzhledem k úplné resekci (druhá
TUR) nebo recidivu nádoru za 3 měsíce. Popsanou techniku je možno
použít u velmi pečlivě vybraných pacientů nebo u těch s malými
recidivujícími nádory. Neměla by se ale doporučovat jako alternativa k
TUR prováděné v celkové anestezii a řízené fluorescenční cystoskopii,
dokud nebudou publikovány zmíněné údaje.
Čermák
AGRAWAL, M.S., AGRAWAL, M., BANSAL, S. a ost.: Bezpečnost a
účinnost různých dávek bacilu Calmette Guerin u povrchního karcinomu
měchýře z přechodných buněk. /The safety and efficacy of
different doses of bacillus Calmette guerin in superficial bladder
transitional cell carcinoma./ Urology, 70, 2007, č. 6, s.
1075-1078.
Základem intravezikálního léčení povrchního karcinomu měchýře byla v
předchozích letech různá chemoterapeutika, jako např. thiotepa,
doxorubicin a mitomycin C. I když dosahovala krátkých remisí, byly
patrny trvalé výhody tohoto léčení pouze u 7-14 % pacientů. Kromě toho
byl při tomto léčení velký počet vedlejších účinků.
Trvale se prokazovalo, že intravezikálně aplikovaný bacillus Calmette
Guerin (BCG) je účinnou látkou pro intravezikální chemoterapii nádorů
měchýře.
Účelem práce bylo provést pokus se třemi různými dávkami BCG, aby se
zjistilo, zda může snížení dávky BCG zmenšit toxicitu, aniž by to
zmenšilo účinnost léčení povrchního karcinomu měchýře.
Metodika: V období od července 2002 do června 2005 bylo do tohoto
pokusu zařazeno 152 pacientů s povrchním karcinomem měchýře. Pacienti
byli náhodně rozděleni tak, že dostávali 3 různé dávky BCG: 40, 80 a
120 mg. Mezi těmito 3 skupinami nebyly významné rozdíly v klinických a
patologických charakteristikách. Až do konce studie nebylo možno
sledovat 24 pacientů. Při dokončení studie tak bylo možno hodnotit
celkem 128 pacientů (z toho 92 mužů a 36 žen, ve věku od 45 do 84 let):
ve skupině A to bylo 40 (40 mg), ve skupině B 48 (80 mg) a ve skupině C
40 (120 mg).
Výsledky: Po dokončení léčení byli pacienti hodnoceni během průměrné
doby sledování 36 měsíců (rozpětí 18-52 měs.). Nezjistily se významné
rozdíly v počtu recidiv (20 % proti 25 % proti 20 %; P > 0,05) mezi
jednotlivými skupinami a nebyla patrna progrese onemocnění. Mezi
skupinami A, B a C byly patrny rozdíly v místní toxicitě (30 % proti
41,7 % proti 70 %; P < 0,01). Systémová toxicita byla častější ve
skupině C ve srovnání se skupinami B a A (P < 0,01).
Závěr: Zmenšením dávky intravezikálně aplikovaného BCG je možno snížit
toxicitu léčení povrchního karcinomu měchýře, aniž by to ovlivnilo
účinnost léčení.
Čermák
Varia
ZELMER, J.L.: Ekonomické náklady na konečné stadium
onemocnění ledvin v Kanadě. /The economic burden of end-stage
renal disease in Canada./ Kidney Int., 72, 2007, č. 9, s.
1122-1129.
V Kanadě se věnuje na krytí výdajů zdravotnických služeb asi 10 %
hrubého národního produktu, ale tyto ekonomické náklady na onemocnění
se zvyšují, bere-li se v úvahu nemocnost a předčasná úmrtnost. To platí
hlavně pro chronická onemocnění, s nimiž jedinci žijí a pro důsledky
těchto onemocnění po řadu let.
Konečné stadium onemocnění ledvin (ESRD) je závažné onemocnění s
významnými zdravotnickými dopady a s vysokými náklady na léčení. Tato
studie odhaduje přímé a nepřímé náklady související s ESRD z
perspektivy společnosti. Uvádí se, jakých bylo použito zdravotnických a
ekonomických kritérií k hodnocení ESRD.
ESRD postihuje méně než 0,1 % Kanaďanů. Podle odhadu jí bylo postiženo
koncem r. 2000 24 921 osob. V tomto roce pečovala příslušná
zdravotnická pracoviště o 4515 nových případů ESRD a došlo ke 2675
úmrtím. Avšak v tomto roce činily přímé náklady na zdravotnickou péči o
toto onemocnění 1,3 bilionu dolarů. Objem přímých výdajů na osobu s
ESRD je mnohem vyšší než průměrné výdaje na osobu u všech dalších stavů
ve zdravotnické péči. Když se k tomu připočtou nepřímé náklady na
nemocnost a úmrtnost při ESRD, pak jsou celkové náklady na ESRD 1,9
bilionu.
Tento ekonomický vliv ESRD je vyšší než u kožních nebo infekčních
onemocnění, je ale nižší než u dalších stavů jako je rakovina nebo
mrtvice. Tato ekonomická závažnost je určována relativně malým počtem
postižených jedinců. Při rychlém zvyšování výskytu ESRD mohou být tyto
výsledky vhodným podkladem v podmínkách při určování priorit ve
výzkumu, u preventivních programů a při plánování léčení ESRD. Při
lepším pochopení rozsahu celkové ekonomické zátěže vlivem ESRD by to
pomohlo informovat pracovníky, kteří rozhodují o přístupech k tomuto
onemocnění.
Čermák
APODACA, G., BALESTREIRE, E., BIRDER, L.A.: Senzorická síť
související s uroepitelem. /The uroepithelial-associated
sensory web./ Kidney Int., 72, 2007, č. 9, s. 1057-1064.
Uroepitel je stratifikován a obsahuje tři typy buněk, včetně bazálních
buněk, intermediárních buněk a zastřešujících buněk, podobně jako jiné
druhy epitelu komunikuje s tkáněmi položenými pod ním (Birder, L.A.:
Amer.J.Physiol., 2005, 289, F489-495 a další 3 citace). Zevní
zastřešující buněčná vrstva je ve styku s močí a tvoří primární bariéru
obsahující mucin - vrstvu glykosaminglykanu, která může bránit napojení
bakterií a difuzi složek moči skrze epitel a apikální plazmatickou
membránu s nízkou propustností pro ureu a vodu.
Důležitá funkce epiteliálních buněk, která ale není dostatečně známa,
je jeho schopnost vnímat změny v jeho mimobuněčném prostředí a sdělovat
tyto změny níže uloženým tkáním nervovým, pojivovým a svalovým. Je
pravděpodobné, že je tato komunikace důležitá pro trubicové a vakovité
orgány, jako např. krevní cévy, plíce, střeva a měchýř, jejichž
normální funkce může být modulována stimuly, které začínají v
epitelu.
Autoři nabízejí představu, že uroepitel, který vystýlá pánvičku
ledviny, uretry a vnitřní povrch měchýře funguje jako integrální
součást „senzorické sítě". Uroepitel dostává skrze kanálky související
s uroepitelem a receptory senzorické „podněty", jako např. změny v
hydrostatickém tlaku a vazbě mediátorů, včetně adenosin trifosfátu
(ATP). Tyto signální podněty stimulují látkovou výměnu membrány v
nejzevnější vrstvě zastřešujících buněk a uvolňují senzorické „podněty"
z uroepitelu ve formě neurotransmiterů a dalších mediátorů, které
sdělují změny v prostředí uroepitelu pod ním ležícím tkáním a ovlivňují
jejich činnost/funkci. Celkovým důsledkem této senzorické sítě je
koordinovaná funkce měchýře během cyklů plnění a močení a porucha této
sítě vede pravděpodobně k dysfunkci měchýře.
Čermák
KALANTAR-ZADEH, A., KOOPLE, J.D., KAMRANPOUR, N. a ost.:
Zánětlivý index HDL koreluje se špatným stavem
hemodialyzovaných pacientů. /HDL-inflammatory index correlates
with poor outcome in hemodialysis patients./ Kidney Int., 72, 2007, č.
9, s. 1149-1156.
U jedinců s chronickým onemocněním ledvin (CKD) je velmi vysoká
úmrtnost a mají mnoho kardiovaskulárních onemocnění (Go, A.S. a ost.,
N.Engl.J.Med., 351, 2004, s. 1296-1305). V USA zemře každý rok nejméně
1 z každých 5 pacientů s CKD, kteří potřebují léčení dialýzou - běžně
je to asi 400 000 osob (National Institutes of Health, National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Am.J.Kidney
Dis., 2006, 47/Suppl.1, s. 1-286). Nezdá se ale, že by u dialyzovaných
pacientů byly ve vztahu k riziku kardiovaskulárního úmrtí takové
tradiční rizikové ukazatele, jako je hypercholesterolemie, hypertenze a
obezita. Ve vztahu ke špatnému přežívání těchto jedinců je ale nízká,
spíše než vysoká hladina cholesterolu v séru a lipoproteinu s nízkou
hustotou (LDL) - (Kalantar-Zadeh, K. a ost., Kidney Int., 2003, 63, s.
793-808).
Rizikovými ukazateli u pacientů s CKD, kteří se léčí hemodialýzou, jsou
oxidativní stres a kardiovaskulární onemocnění. Autoři použili
fluorescenčního a LDL jako indexu prozánětlivého potenciálu, aby
zjistili jakýkoli význam, který může mít lipoprotein s vysokou hustotou
(HDL) při vyvolání takového efektu. Byl změřen celkový tělesný tuk
pacientů a zjištěna jejich kvalita života pomocí dotazníků SF36. U 189
náhodně vybraných pacientů, sledovaných po dobu 30 měsíců, se zjistilo,
že je HDL významně protizánětlivý, ale s vysokou standardní odchylkou.
Plných 17 % těchto pacientů mělo rozhodně prozánětlivý index současně
se špatnými skóre SF 36. Pacienti byli rozděleni do procentuálních
přírůstků celkového tělesného tuku po 10 % až do 40 %. Zjistilo se, že
je HDL progresivně prozánětlivý, čím vyšší je obsah tělesného tuku.
Pacienti s vyšším prozánětlivým indexem HDL měli vyšší poměr rizika
úmrtí po 30 měsíců než ti, u nichž se zjistilo, že je HDL
protizánětlivý. Tyto výsledky ukazují na důležitý význam zánětlivého
HDL u pacientů s CKD, který vede ke špatnému stavu.
Čermák
NANGAKU, M., FLISER, D.: Látky stimulující erytropoezi:
minulost a budoucnost. /Erythropoiesis - stimulating agents:
Past and future./ Kidney Int., 72, 2007, S1-S3.
Dobře známou komplikací chronického onemocnění ledvin (CKD) je anémie
ledvin. I když k mechanizmům patogeneze anémie ledvin patří chronický
zánět, nedostatek železa a zkrácený poločas červených krvinek, je její
primární příčinou nedostatek erytropoetinu (EPO) - (Nangaku, M. a ost.,
Semin.Nephrol., 26, 2006, s. 261-268). Velké observační studie na
populaci prokazují stále vztah mezi nedostatkem hemoglobinu a špatnými
výsledky. Mnoho stavů, které jsou příčinou nemocnosti pacientů s CKD,
jsou kardiovaskulární komplikace a ukazuje se, že mezi sebou navzájem
na sebe působí selhání ledvin, kardiovaskulárního systému a anémie tak,
že jeden stav vyvolává druhý nebo jej zhoršuje; jde o tzv. syndrom
kardiorenální anémie (Silverberger, D.S. a ost., Semin.Nephrol., 2006,
26, s. 296-306). Na základě shromážděných epidemiologických údajů
uvádějí Iseki, K. a ost., (Kidney Int., 2007, 72, s. 4-9) obsáhlý
přehled významu anémie pro léčení CKD.
Anémii je možno úspěšně léčit látkami stimulujícími erytropoezu (ESAs -
erytropoesis - stimulating agents). Avšak z mechanického hlediska
nemusí představovat výhody léčení pomocí ESA ještě úpravu anémie. ESA
modulují široké spektrum buněčných pochodů, k nimž patří základ pro
vývoj kmenových buněk, buněčná integrita a angiogeneze. Ukázalo se, že
EPO má pleiotropní vliv na centrální nervový systém, na
kardiovaskulární systém a na ledviny. Zatímco nedávné výsledky
randomizovaných kontrolovaných pokusů zjistily, že existuje jen málo
podkladů, který by ukazovaly na normalizaci hemoglobinu u pacientů s
CKD, nepopírají ale výsledky těchto pokusů, že má EPO ochranný vliv na
ledviny. Pro velký počet pacientů s CKD může představovat velkou výhodu
včasné poznání anémie a také její vhodná korekce pomocí ESA.
Čermák
